*울산대학교 의과대학 서울아산병원 흉부외과학교실
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine 논문접수일：2009년 6월 4일, 논문수정일：2009년 11월 18일, 심사통과일：2009년 11월 24일
책임저자：김용희 (138-736) 서울시 송파구 풍납동 388-1, 서울아산병원 흉부외과 (Tel) 02-3010-3580, (Fax) 02-3010-6966, E-mail: kimyh67@amc.seoul.kr 본 논문의 저작권 및 전자매체의 지적소유권은 대한흉부외과학회에 있다.
좌측 폐암 환자에서 동반 시행한 비디오 종격동경 림프절 절제술과 흉강경 폐엽 절제술의 안정성과 유용성
정희석*ㆍ김용희*ㆍ박승일*ㆍ김동관*
The Safety and Usefulness of Combined Video-Assisted Mediastinoscopic Lymph Adenectomy and Video-Assisted Thoracic Surgery
Lobectomy for Left-sided Lung Cancer
Hee Suk Jung, M.D.*, Yong Hee Kim, M.D.*, Seung-Il Park, M.D.*, Dong-Kwan Kim, M.D.*
Background: The use of video-assisted thoracic surgery (VATS) to perform major pulmonary resection with system- atic node dissection (SND) for lung cancer by is commonly used in clinics. However, the feasibility of SND by VATS remains controversial. Video-assisted mediastinal lymphadenectomy (VAMLA) increases the quality of media- stinal lymph node staging in lung cancer. The video-mediastinoscope allows systematic lymphadenectomy by bima- nual preparation. This study was conducted to assess safety and usefulness and clinical feasibility of VAMLA ex- panding Linder-Dahan mediastinoscope with VATS lobectomy for left sided lung cancer. Material and Method:
Between February 2004 to April 2008, a total 50 patients who underwent VATS lobectomy for left sided lung can- cer were analyzed retrospectively. Thirty patients (group A) underwent VAMLA followed by VATS lymphadenectomy and 20 patients (group B) underwent VATS lymphadenectomy for SND. Result: There were no statistical differ- ences in operation times, chest tube indwelling times, or hospital days between the 2 groups. The number of dis- sected total nodes (p=0.001) and N2 nodes (p=0.013) were higher in group A than in group B, but there was no difference in N1 nodes. Postoperative complications included 2 prolonged air leakages (≥10 days) in each group, one pneumonia in group A, and one vocal cord palsy in group B. There were no early operative mortalities.
Conclusion: Mediastinal staging of resectable lung cancer is performed by VAMLA. This new technique is the ba- sis for VATS lobectomy particularly for left-sided lung cancer, because a higher percentage of mediastinal lymph nodes undergo complete resection using VAMLA.
(Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:33-38) Key words: 1. Lung neoplasms
2. Mediastinoscopy
3. Mediastinal lymph nodes 4. Staging
5. Video-assisted Thoracoscopy
서 론
폐암 환자의 폐엽 절제술시 종격동 림프절의 정확한 병
기 결정은 매우 중요하다. 종격동 림프절의 치료 전 병기 결정은 컴퓨터 단층촬영과 양전자방출단층촬영(PET)을 주로 이용하지만 임상적으로 실제보다 낮은 병기로 평가
되는 경우가 있어 신뢰성이 충분하지 못하여 아직 폭 넓 게 이용할 수는 없다[1,2]. 그에 반해 종격동경은 정상 크 기의 림프절에서도 종격동 침범을 배제하기 위해 시행되 고 있고, 민감도는 절제된 림프절의 양과 림프절 부위의 개수에 달려있다[3]. 종격동경은 1959년에 도입이 되었고 [4], 이후 진단 내시경의 수준에서 복잡한 외과적 술기의 수준까지 발달하기 위한 기초가 되었다[5,6]. 이후에 많은 연구자들이 비디오 시스템과 연결할 수 있는 렌즈가 부착 된 전통적 종격동경을 제공했다. 이러한 변형은 시야를 개선시키고 외과의사의 훈련에 도움을 주었으나 외과적 술기는 변화시키지 못했다. 1992년에 양날을 펼칠 수 있 고 양손을 모두 이용할 수 있는 비디오 종격동경이 개발 되었다[6]. 종격동경의 기술적 진보가 이루어지면서 동시 에 3기 폐암환자의 신 보조 치료요법이 도입되었고, 치료 전 종격동 병기의 정확성은 더욱 중요하게 대두되었다.
이후 비디오 종격동경은 시야를 개선하고 보다 완전한 절 제가 가능하며 지혈이 용이하기 때문에 종격동의 외과적 병기 결정을 위한 표준방법으로써 받아들여지고 있으며 최근의 연구에 따르면 비디오 종격동경을 통하여 위음성 치와 정확성이 개선되는 경향을 보이고 있다.
폐암에 대한 폐엽 절제술의 경우 개흉을 통한 방법과 흉강경을 이용한 방법이 있으나 피부와 근육의 최소한의 절제가 가능하고 늑골 절단의 필요성이 없으며 통증을 감 소시키고, 사이토카인 생산의 감소, 환자의 조기 회복 등 의 이점이 있어 흉강경을 이용한 수술이 증가하고 있는 추세이다[7,8]. 하지만 흉강경을 이용한 수술은 림프절 절 제가 불완전하게 이루어질 가능성이 있어 조기 재발을 유 발할 수 있고 이로 인하여 생존율에 영향을 미칠 수 있는 단점이 있다. 특히 좌측 폐암 환자에서 흉강경을 이용한 폐엽 절제술을 시행할 때 종격동 림프절의 위치와 대동맥 궁, 폐동맥 등의 해부학적 장애로 인하여 종격동 림프절 절제술이 불완전하게 이루어질 가능성이 있다. 비디오 종 격동경 림프절 절제술은 이러한 구조물을 확인하고 절제 술을 시행할 수 있기 때문에 보다 쉽고 완전하게 종격동 림프절 절제술이 가능하다는 장점이 있다. 이에 본 연구 에서는 좌측 폐암 환자에서 비디오 종격동경 림프절 절제 술을 시행 후 흉강경을 이용하여 폐엽 절제술을 시행한 결과에 대해 알아보고, 흉강경만을 이용하여 폐엽 절제술 과 림프절 절제술을 시행했던 결과와 비교해 보고자 하였 다.
대상 및 방법
2004년 2월부터 2008년 4월까지 좌측 원발성 폐암으로 입원하여 흉강경으로 폐엽 절제술을 시행한 50명을 대상 으로 하였다. 이 중 비디오 종격동 림프절 절제술을 시행 한 후 흉강경으로 폐엽 절제술을 시행한 환자 30명(A군) 과 흉강경으로 림프절 절제술 및 폐엽 절제술을 시행한 환자 20명(B군)으로 분류하였다. 의무기록을 검토하여 환 자의 나이, 성별, 수술 소요시간, 수술 후 합병증, 재원기 간, 수술 후 배액량, 수술 후 흉관 거치일 등에 대하여 후 향적으로 조사하였으며, 폐암의 재발유무는 외래 기록지 검토를 시행하였으며 추적이 불가능한 환자는 마지막 외 래 방문 날짜까지를 추적기간으로 정하였다. 통계방법은 SPSS 14.0k을 이용하여 t-검정과 교차분석을 시행하였고 p
＜0.05인 경우를 의미 있는 것으로 정의하였다. 마취방법 은 이중 기도 삽관을 이용한 일측 폐 환기를 사용하였고 양와위에서 비디오 종격동경을 시행하였다. 흉강경을 이 용한 폐엽 절제술은 마취방법, 수술 시 체위 및 수술 방법 은 동일하였고, 술 후 관리 등은 양 군 모두 동일하게 이 루어졌다.
결 과 1) 환자 비교
환자들의 평균 나이는 A군은 60.1±12.1세, B군은 58.5±
12.5세로 두 군간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 성 별을 보면 A군에서는 남자가 많았고, B군에서는 여자가 많았다. 폐기능 검사 결과에 따르면 FEV1, DLCO는 두 군 간의 차이가 없었으며, FEV/FVC (%)는 A군(71.8±14.1)이 B군(80.1±7.6)에 비하여 낮은 수치를 보였다(p=0.021). 과 거 병력상으로는 고혈압(6 vs. 1), 당뇨병(3 vs. 2), 폐결핵 (7 vs. 1), 천식(1 vs. 0) 등이 있었고, 양 군간에 차이는 없 었다(Table 1).
2) 수술의 적응증
임상적으로 I기 환자가 A군과 B군에서 각각 24명, 20명 이었다. A군에서 IIA, IIIA 환자가 각각 1명씩 있었고, IIB 환자가 4명이 있었다. B군의 경우 임상적으로 I기로 진단 된 환자들이 대상이 되었고, A군의 경우는 임상적 병기가 IIIA 이하의 환자 중 흉강경 및 종격동경으로 완전한 림프 절 절제술 및 폐엽 절제술이 가능할 것으로 판단되는 환 자를 대상으로 하였다(Table 2).
Table 1. Characteristics of the patients
Group A Group B p-value
Age (yr) Sex (M/F) FEV1 (L) FEV1 (%) FEV/FVC DLCO HTN Pul. Tb Coronary Hx.
Asthma DM
60.1±12.1 16/14 2.55±0.85 93.7±19.4 71.8±14.1 19.0±5.3
6 7 0 1 3
58.5±12.5 8/12 2.57±0.80 104.0±15.9 80.1±7.6 19.6±5.5
1 1 1 0 2
NS NS NS NS .021
NS NS NS NS NS NS
Table 2. Clinical staging
Group A Group B Primary tumor (T)
T1 T2
Regional lymph nodes (N) N0
N1 N2 Clinical stage I
IIA IIB IIIA
12 (40%) 18 (60%)
24 (80%) 5 (16.7%) 1 (3.3%)
24 (80%) 1 (3.3%) 4 (13.3%) 1 (3.3%)
16 (80%) 4 (20%)
20 (100%) 0 0
20 (100%) 0 0 0
Table 3. Operative data
Group A Group B p-value Location
LUL LLL
Operation time (min) Histology
Squamous Adenoca.
BAC
Duration of tube (day) Drainage of tube (cc) Hospital stay (day) Total node N1 node N2 node LN #2 LN #3 LN #4 LN #7
11 19 150.0±36.7
5 20 2 4.6±2.6 1,083.5±787.7
6.3±3.5 24.3±10.1
10.9±3.9 13.4±7.9 1.8±0.9 1.3±0.7 6.3±5.0 4.7±3.4
8 12 153.4±38.0
1 15 4 5.3±2.4 1,351.5±841.5
6.9±2.4 15.6±5.4 11.0±4.1 4.6±3.1
0 0 1.9±1.4 3.0±1.9
NS NS NS
NS NS NS NS NS NS .001
NS .013 .028 .035 .001 .044 BAC=Bronchioalveolar carcinoma.
Table 4. Pathological staging
Group A Group B Primary tumor (T)
T1 T2
Regional lymph nodes (N) N0
N1 N2
Pathologic stage IA
IB IIA IIIB IV
12 (40%) 18 (60%)
27 (90%) 2 (6.7%) 1 (3.3%)
11 (36.7%) 16 (53.3%) 1 (3.3%) 1 (3.3%) 1 (3.3%)
18 (90%) 2 (10%)
19 (95%) 1 (5%) 0
15 (75%) 4 (20%) 1 (5%) 0 0 3) 수술의 결과 비교
수술 부위는 좌상엽이 A군에서 11명, B군에서 8명이었 고, 좌하엽은 각각 19명과 12명이었다. 평균 수술 소요시간, 수술 후 흉관 거치일, 흉관 배액량 및 수술 후 재원일수는 모두 통계적으로 두 군간의 유의한 차이가 없었다. 림프절 절제 부위는 B군에서 절제가 힘들었던 #2, #3 림프절의 절 제가 A군에서 가능하였고, 전체 림프절(A군=24.3±10.1 vs.
B군=15.6±5.4, p=0.001) 및 N2 림프절(A군=13.4±7.9 vs. B군
=4.6±3.1, p=0.013)의 절제 개수는 A군이 B군에 비해 많았 으나 N1 림프절 절제 개수의 차이는 없었다(Table 3).
4) 수술 후 병리 결과
선암종이 양군에서 각각 20예와 15예로 가장 많았다.
최종 병리 검사 후 병기는 IA가 각각 11예와 15예였고, IB 가 16예와 4예, IIA가 각각 1예였으며, IIIA가 A군에서 1예
가 있었다. A군에서 수술장 소견상 두 개의 엽에서 종양 이 발견되어 IV로 진단받은 환자가 1예 있었다(Table 4).
5) 수술 후 합병증
10일 이상의 지속적인 공기누출이 A군은 2예, B군은 2 예가 발생하여 각각 한차례의 흉막 유착술을 시행하였으 며 그 중에서 다량의 공기 누출에 대하여 흉강경을 이용 하여 흉곽 내 관찰(exploration)후 흉막 유착술을 시행한 경
Table 5. Compications
Group A Group B p-value Air leakage (≥10 days)
Pleurodesis Vocal cord palsy Pnemonia
2 1 0 1
2 1 1 0
NS NS NS NS
우가 A군에서 1예가 있었다. 그 외 되돌이 후두신경 손상 으로 인한 성대 마비가 B군에서 1예, 수술 후 폐렴이 발 생한 경우가 A군에서 1예가 있었다(Table 5).
6) 수술 후 재발
수술 후 폐암이 재발한 경우는 A군은 없었으며 B군에서 2예(10%)가 있었다. 각각은 좌상엽의 선암종(pT1N0M0)으 로 폐엽 절제술을 시행하고 869일 경과 후에 좌측 흉막, 우측 종격동 림프절, 복강내 림프절 그리고 좌측 대동맥 주변 림프절에 재발한 경우와 좌하엽의 선암종(pT1N0M0) 으로 폐엽 절제술을 시행한 후 568일만에 다발성 소결절 이 발생한 경우였다.
고 찰
비디오 종격동경을 이용한 림프절 절제술은 흉강 내 종 양의 병기 결정에서 개흉을 통한 림프절 절제술과 동일하 게 근치적이고 고도의 정확성을 보이는 방법으로 기능적 으로 수술이 불가능한 환자에서 신 보조 요법 전략을 구 상하는데 있어서 중요하며, 특히 좌측 폐암에 대한 흉강 경 폐엽 절제술시에 종격동 림프절 절제에 유용하게 이용 될 수 있다[9]. 흉강경에 의한 림프절 절제는 수술 시야가 전통적인 개흉술에 비하여 매우 제한될 수 있으며 폐엽의 효과적인 견인이나 카메라 각도의 적절한 변화가 다소 어 렵고 해부학적인 요인도 있기 때문에 기관 주위와 분기부 아래 부위는 절제가 쉽지 않다. 특히 좌측 폐암 환자에서 종격동 림프절의 위치와 대동맥궁, 폐동맥 등의 해부학적 장애로 인해 주요한 종격동 혈관이나 기관지의 손상, 기 흉의 발생 그리고 되돌이 후두신경(recurrent laryngeal ner- ve) 손상과 같은 합병증의 위험이 있기 때문에 종격동 림 프절 절제술이 불완전하게 이루어질 가능성이 있다.
Sagawa 등[10,11]은 좌측 폐암에서 흉강경을 이용한 림프 절 절제술시 약 2∼3%의 잔여 림프절이 발생한다고 보고 하였고, 이로 인해 국소적인 종양 재발이나 전체 생존율 에 영향을 줄 수 있다고 언급하였다. 이에 반하여 비디오
종격동경은 수술 시야를 개선하여 종격동 림프절의 안전 하고 완전한 절제가 가능하게 하였고 합병증의 위험이 낮 기 때문에 종격동의 외과적 병기 결정의 표준으로써 받아 들여지고 있으며, 최근의 연구에서 위음성치와 정확성이 개선되는 경향을 보이고 있다. 연구에 의하면 되돌이 후 두신경으로 인해 28%만이 절제된 좌측 기관주위 림프절 을 제외하고 모든 다른 림프절은 92%에서 100%까지 절제 가 가능하였다[12,13]. 본 연구에서도 좌측 폐암수술 시 흉 강경으로 림프절을 절제할 경우 박리하기 힘든 #2, #3 림 프절의 경우 종격동경을 이용하여 절제가 가능하였으며 주위 구조물로 인한 시야확보의 어려움이나 장애로 완전 히 절제하는데 어려움이 있는 #7 림프절에 있어서 종격동 경을 이용하여 좀 더 완전하게 절제할 수 있었다. 종격동 경 검사 결과의 위음성 가능성은 병리검사를 위해 이용할 수 있는 림프절 조직이 많아진다면 뚜렷하게 감소될 수 있다. 최근의 연구가 비록 환자 수가 작은 상태에서 이루 어졌지만, 기존의 종격동경에 비하여 비디오 종격동경의 진단 결과는 정확도가 높은 편이다. 이런 형태의 치료 방 법은 작은 크기의 종양과 림프절 전이로서 N0 또는 N1가 의심되는 환자에게 적용할 수 있으며, 진행된 병기의 환 자, 특히 N2에서 신 보조 치료에 대한 치료 전략을 제시 하고 생존율을 향상시킬 수 있다는 결과를 보이고 있다 [14,15]. 흉강경을 이용한 림프절 절제술과 폐엽 절제술의 적응이 되는 환자는 림프절 절제에 대한 부담 때문에 I기 환자로 제한이 되는 경향이 있으나, 비디오 종격동경을 이용한 림프절 절제술의 경우는 병리 결과를 확인 후 폐 엽 절제술이나 신 보조 요법으로 진행이 가능하기 때문에 진행된 폐암 환자에서도 적응이 가능할 것이다.
결 론
Linder-Dahan의 비디오 종격동경을 이용한 수술은 좌측 폐암 환자의 폐엽 절제술에서 종격동 림프절 절제의 범위 를 안전하게 확장시킬 수 있어 유용하게 이용되고 있다.
본 연구에서 흉강경을 이용한 폐엽 절제술에 앞서 비디오 종격동경을 이용하여 림프절 절제술을 시행한 결과를 보 면 기존의 흉강경을 이용한 림프절 절제술 및 폐엽 절제 술과 비교하여 볼 때 수술시간, 수술 후 합병증이나 재원 기간 등에서 차이를 보이지 않았다. 아직 환자수가 적어 보다 많은 연구가 이루어져야 하겠지만, 종격동경을 이용 한 림프절 절제술은 특히 좌측 폐암수술 시 N2 림프절에 있어 흉강경을 이용한 절제술보다 완전한 절제가 가능할
것으로 생각된다. 따라서 이러한 수술 방법이 앞으로 N0 환자뿐만 아니라 N1, N2 환자에서도 폐암의 병기를 결정 하는 진단적인 목적뿐만 아니라 치료에 있어서도 안전하 고 유용하게 이용될 것으로 기대된다.
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=국문 초록=
배경: 폐암에 대한 수술적 치료 시 흉강경을 이용한 폐엽 절제술과 림프절 절제술이 증가하고 있지만 흉강경 림프절 절제술의 유용성은 여전히 논란거리로 남아있다. 최근에 비디오 종격동경을 이용한 림프절 절제술이 폐암 환자의 종격동 병기를 결정하는데 있어서 우수한 결과를 보이고 있다. 이 연구 는 좌측 폐암 환자에서 비디오 종격동경을 이용한 림프절 절제술과 흉강경 폐엽 절제술의 안정성과 유용성 등의 임상적 가능성에 대해 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 2004년 2월부터 2008년 4월까 지 좌측 원발성 폐암으로 흉강경을 이용한 폐엽 절제술을 시행한 50명의 환자를 대상으로 하였다. 그 중 30명(Group A)은 비디오 종격동경과 흉강경으로 림프절 절제술을 시행받았으며, 나머지 20명 (Group B)은 흉강경만으로 림프절 절제술을 시행받았다. 결과: 수술 소요시간, 흉관 거치일수 및 재 원일수에 있어서 두 군간의 통계학적인 차이는 없었다. 총 림프절 절제수(p=0.001) 및 N2 림프절 절 제수(p=0.013)는 A군이 B군에 비하여 많았으나 N1 림프절 절제수에서는 차이가 없었다. 수술 후 각 각 2명의 환자에서 10일 이상의 지속적인 공기누출이 있었고 A군에서 폐렴이 1예, B군에서 성대마 비가 1예 있었다. 수술 후 단기 사망률은 없었다. 결론: 폐암 환자에서 종격동 병기결정을 위해 비디 오 종격동경을 이용한 림프절 절제술(VAMLA)이 이용되고 있다. 이번 연구를 통하여 VAMLA는 좌 측 폐암수술에서 종격동 림프절 절제 시 흉강경을 이용한 림프절 절제술과 비교하여 보다 완전한 절 제가 가능하다는 것을 확인하였다. 따라서 앞으로 VAMLA는 최소절개수술의 한 방법으로서 폐암의 진단 목적뿐만 아니라 치료의 수단으로 유용하게 이용될 것으로 생각된다.
중심 단어：1. 폐암 2. 종격동경 3. 종격동 림프절 4. 병기
5. 비디오 흉강경
