결 과

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목 적 :자가 슬괵건을 이용한 관절경하 전방 십자 인대 재건술에 있어서 경골 부착부를 분리(II군) 및 분리하지 않은(I 군) 술식을 임상 및 동물 실험 결과를 토대로 양군을 비교 분석하는데 있다.

대상 및 방법 :1998년 2월부터 1999년 4월까지 자가 슬괵건을 이용한 관절경하 전방 십자 인대 재건술을 시행한 환자 중 1년 이상 추시 가능했던 22예(I군; 10예, II군; 12예)를 대상으로 하였고, 추시 기간동안 Lysholm 슬관절 득점, KT-2000 관절계측기, Clancy의 평가 기준을 이용한 평가를 시행하였다. I군의 술식시 구심성 및 원심성 가닥의 인장 강도를 알기 위 해 6개의 돼지 뒷다리를 이용해 인장 강도 측정기(Instron^�-Model No.5509, Mass, U.S.A.)를 통한 하중 변형 곡선의 측정 을 하여 등장력 여부를 실험하였다.

결 과 :KT-2000 관절계측기를 이용한 20 lb 부하시 전방 전위 검사 상 I군에서 2.9 mm, II군에서 1.9 mm이었고, Lysholm 슬관절 득점은 I군에서 82.5점, II군에서 87.8점이었으며, Clancy의 평가 기준은 I군에서 7예(70%), II군에서 11예(91.6%)에 서 양호 이상의 결과를 보였다. I군 술식에 대한 동물 실험 결과 양 가닥 사이에 전환점 마찰 저항이 발생함을 알았다.

결 론 :경골 부착부로부터 분리되지 않은 자가 슬괵건을 이용한 군의 경우 전환점 마찰 저항에 의한 구심성과 원심성 가 지의 인장 강도에 차이가 있어 술 후 전방 불안정성이 많았으나, 분리된 자가 슬괵건을 이용한 군의 경우 W-형 이식물 걸 개를 이용해 등장력을 얻을 수 있었다.

색인 단어 : 슬관절, 전방 십자 인대, 관절경적 재건술, 자가 슬괵건

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분리 및 분리되지 않은 자가 슬괵건을 이용한 관절경하 전방 십자 인대 재건술의 결과

김민기∙조인식

전주예수병원 정형외과교실

서 론

전방 십자 인대 재건술에는 다양한 이식물과 수술 방법 등이 있으며 그 결과도 다양하게 보고되고 있으나, 자가 이식을 이용 한 재건술이 슬관절의 재안정성을 얻을 수 있는 방법으로 여러 장점이 있어 많이 이용되며, 자가 골-슬개건-골 이식은 우수한 장력 및 고정력으로 과거 전방 십자 인대 재건술의 표준 이식물 로 사용되었으나, 술 후 전방 슬관절의 동통, 대퇴 사두근의 약 화, 슬개건 염, 슬개건 파열 등 합병증의 문헌 보고^2,4,8,17)와 자가 슬괵건의 여러 장점 등으로 현재 자가 슬괵건도 전방 십자 인대 재건술의 이식물로 사용되고 있다^5,6,16,19).

본 연구의 목적은 관절경적 전방 십자 인대 재건술에 있어서 경골 부착부에서 분리(II군) 및 분리되지 않은(I군)자가 슬괵건 을 이용한 양 군간의 임상적 결과 및 동물 실험을 통해 분리되 지 않은 이식건의 원심성 및 구심성 가닥의 등장력을 비교 분석 하는데 있다.

연구 대상 및 방법

1998년 2월부터 1999년 4월까지 자가 슬괵건을 이용한 관절 경적 전방 십자 인대 재건술을 시행 받은 28예 중, 1년 이상 추 시 가능했던 22예(I군; 10예, II군; 12예)를 비교 분석하였다.

수술은 모두 동일 술자에 의해 시행되었으며, 추시 기간은 평균 18개월(12-26개월)이었다.

술 후 추시 기간 동안 Lysholm 슬관절 득점를 이용하여 임 상적 평가를 하였으며, 이학적 검사는 KT-2000 관절계측기를 이용한 전방 전위 검사, Clancy의 평가 기준을 통한 기능적 평 가를 시행하였다. 또한 I군 술식에 대한 구심성 및 원심성 가지 각각의 인장 강도를 알기 위해 6개의 돼지 뒷다리를 이용해 인 장 강도 측정기를 통한 하중 변형 곡선의 측정을 통해 이식물의 등장력 여부를 실험하였다.

1. 성별 및 연령 분포

I군의 10예 중 남자가 9예, 여자는 1예였고, 평균 연령은 33 세로 24세부터 43세의 분포를 보였고, II군의 12예 중 남자가 11예, 여자는 1예였고, 평균 연령은 31세로 23세부터 44세의 분 543

543 통신저자 : 조 인 식

전북 전주시 완산구 중화산동 1가 300 전주예수병원 정형외과

TEL: 063-230-8249∙FAX: 063-230-8463 E-mail: [email protected]

포를 보여 양 군간의 연령은 유의한 차이가 없었으나, 성별에 있어서는 양 군 모두 남자의 비율이 높았다.

2.수상 요인 및 동반 손상

수상 요인은 교통 사고 4예, 추락 사고 2예, 스포츠 손상 14 예, 미끄러짐 6예였으며, 동반 손상은 22예중 14예가 있었는데, 내측 반월상 연골 손상 6예, 외측 반월상 연골 손상 2예, 내외 측 반월상 연골 손상 3예, 내측 측부 인대 손상 2예, 외측 측부 인대 손상 1예였으며, 후방 십자 인대 파열을 동반한 예는 대상 에서 제외하였다.

3.수술 방법

환자의 전방 십자 인대의 파열을 관절경을 통해 확인한 후 관 절경하에서 활액막 일부와 대퇴골 및 경골 부착부를 포함한 전 방 십자 인대를 절제하였다.

경사진 전내측 절개법으로 피부 절개를 하여 건의 박리 후 개 공 건 박리 기구를 이용하여 이식물을 채취하였다. 이식물의 준 비는 I군의 경우 슬괵건의 경골 부착부를 분리하지 않은 상태에 서 이식건의 근위부에 붙어있는 연조직 및 근육을 제거한 후 끝 부분 4-5 cm를 No. 2 Ethibond를 이용하여 편형 매듭으로 봉 합 후, 이식건의 봉합사 끝을 매듭으로 연결하였다. II군의 경우 슬괵건의 경골 부착부를 완전 분리 후 이식건에 붙어있는 근육 을 제거하고 반건양건과 박건을 접어 네 겹의 슬괵건을 만들고 양건의 끝부분 4-5 cm를 No. 2 Ethibond를 이용하여 편형 매 듭으로 봉합 후, 이식건의 봉합사 끝을 2개씩 매듭으로 연결하 고 각 건의 등장력을 얻기 위해 W-형 이식물 걸개를 사용하였 다. 또한 흡수성 나사의 삽입이 예상되는 부위에 PDS 봉합사로 회전 봉합을 시행하였다.

관절경하에서 경골측에 각도 계측기를 이용하여 경골측의 등 장점에 9 mm 확공기를 이용하여 경골 터널을 만들고, 이 터널

을 통해 대퇴골측 등장점을 찾아 9 mm 확공기를 이용하여 대 퇴골 터널을 30 mm 깊이로 만들었고, 대퇴 피질골까지의 남은 길이를 4.5 mm 확공기로 확공하고 대퇴골 터널의 전 길이를 깊이 계측기를 이용해 측정하였다. 이때 확공기가 통과된 길이 를 계산하고 여기에 8 mm를 더 하여 Mersilene tape의 길이로 정하였다.

I군의 경우 이식건의 종지부를 이식건의 고리를 통과시켜 접 은 후 네 겹의 슬괵건을 만들어 경골 및 대퇴 터널에 통과시킨 후 대퇴부에 Endobutton으로 고정했고, 건의 끝에 봉합한 실의 끝부분에서 매듭으로 연결하고 이 실을 잡아 당겨 팽팽하게 한 후 두 겹의 슬괵건만 buckle 꺽쇠로 고정하였다(Fig. 1A). 이 후 대퇴골 터널에는 7×20 mm, 경골 터널에는 8×25 mm의 흡수성 간섭 나사로 추가 고정하여 미세 운동(bungee effect) 을 줄이도록 노력하였다.

II군의 경우 이식물 준비후, 네 겹의 슬괵건의 접힌 부위에 이 중 고리 Mersilene tape로 연결하고 Endobutton으로 고정하였 고, 경골 및 대퇴 터널을 통과 시킨 후 대퇴 피질골에 Endobu- tton으로 고정하였다. 경골부에서는 네 겹의 슬괵건 끝에 봉합 된 Ethibond를 서로 묶어서 매듭을 만든 후 잡아당겨 네 겹의 슬괵건 모두를 buckle 꺽쇠로 고정하였다. 이후 대퇴골 터널에 는 7×20 mm, 경골 터널에는 8×25 mm의 흡수성 간섭 나사 로 추가 고정한 후, 관절경으로 전방 십자 인대의 위치 및 안정 성을 재확인 후 피부 봉합을 하였다(Fig. 1B).

4. 동물 실험

I군 술식에 대한 구심성 및 원심성 가닥의 인장 강도를 알기 위해 6개의 돼지 뒷다리를 이용하여 인장 강도 측정기를 통한 하중 변형 곡선을 통해 이식물의 등장력 여부를 실험하였다. 6 개의 돼지 뒷다리의 연조직 및 근육을 박리하였고 길이 및 질량 을 동일하게 만든 장지 신건을 준비한 후 경골 및 대퇴골에 9 mm의 터널을 만들고, 대퇴부는 Endobutton을 이용하여 고정

Fig. 1.Diagramatic representation of arthroscopic reconstruc- tion of anterior cruciate ligament with (A) and without (B) it’s tib- ial detachment technique.

Turning point resistance

Afferent limb

Efferent limb

Fig. 2.The experimental animal study for tension strength be- tween afferent and efferent limbs.

Tension strength measure by Instron^�

Afferent limb

Efferent limb Turning point

resistance

A B

하였고, 경골부에는 구심성 및 원심성 가닥 모두 나사못을 이용 하여 고정하였다. 이후 인장 강도 측정기를 이용하여 먼저 구심 성 가닥의 인장 강도를 측정하고, 이어서 강도 측정 시 늘어난 인대를 교체 후 원심성 가닥의 강도를 측정하였다(Fig. 2).

5. 통계적 검정

통계적 검정은 SPSS 프로그램(SPSS for Windows^�, Ver- sion. 10.0)을 이용하여, 비모수 검정 방법을 사용하였다. 각 변 수와의 상관 관계 분석은 Kolmogorov-Smirnov 검정법을 이용 하였고, 유의 계수는 p값으로 표현하였으며, p값이 0.05 미만을 유의성이 있는 것으로 판정하였다.

결 과

KT-2000 관절계측기을 이용한 20 lb 전방 전위 검사 상, I군 에서 평균 2.9 mm (1.92-5.4), II군에서 평균 1.9 mm (0.5- 3.5)로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.049).

술 후 임상 평가 상 Lysholm 슬관절 득점은 I군에서 평균 82.5점, II군에서 87.8점, Clancy의 평가 기준은 I군에서 7예 (70%), II군에서 11예(91.6%)에서 양호 이상의 결과를 얻었다 (Table 1).

동물 실험을 통한 구심성과 원심성 가닥의 하중 변형 곡선을 통한 인장 강도 측정 상, 평균 초기치는 구심성 가닥은 0.83

kg/mm, 원심성 가닥은 1.25 kg/mm로 통계적으로 유의한 차 이를 보였으며(p=0.019), 양 가닥 사이의 전환점 마찰 저항에 의한 차이가 있음을 알 수 있었다(Fig. 3). 또한 수술중 합병증 으로 I군에서 대퇴 터널에 흡수성 간섭 나사를 삽입시 건의 마 모가 1예에서 관찰되었다.

고 찰

십자 인대 재건술에 사용되는 이식물로는 골-슬개건-골, 반건 양건, 박건 등의 자가 이식물 및 신선 동결된 아킬레스 건 등의 동종 이식물, 이종 이식물, 인공 합성 이식물 등의 다양한 이식 물과 수술 방법 등이 있으며, 전방 십자 인대의 재건술에 있어 서 자가 이식을 이용한 재건술이 슬관절의 재안정성을 얻을 수 있는 방법으로 여러 장점이 있어 많이 사용되고 있다. 자가 골- 슬개건-골 이식은 장력 및 고정력이 우수한 반면, 술 후 전방 슬관절 동통, 대퇴 사두근 약화, 슬개건 염, 슬개건 파열 등의 합병증이 보고되고 있으며^2,4,8,17), 이러한 합병증과 관련하여 자 가 슬괵건 이식은 신전 기전에 영향을 주지 않으며, 전방 십자 인대와 유사한 강도 및 경도를 가지며 재 혈관화를 위한 넓은 표면적을 지니고, 장력 조절의 용이함 및 전방 슬관절 동통이 적은 점 등의 장점으로 최근 시술되고 있다^5,6,16,19).

Noyes 등¹⁴⁾에 의해 보고된 생역학적 강도를 살펴보면 전방 십자 인대는 1,725±269 N, 골-슬개건-골(중간 1/3)은 2,900±

260 N, 반건양건은 1,216±50 N, 박건이 838±30 N이었고, 정 상 활동시 전방 십자 인대에 가해지는 부하는 약 450 N이라 하 였으며, 이 연구 결과는 골-슬개건-골 자가 이식 방법이 전방 십자 인대 재건술의 대표적 방법으로 주장하는 근거가 되어 왔 으나, 그후 Sapega 등¹⁸⁾은 반건양건과 박건을 함께 사용한 경 우, 11 mm 골-슬개건-골 이식물의 강도와 유사하고, Marder 등¹²⁾과 Brown 등³⁾은 두 겹의 반건양건과 박건을 함께 사용한 경우와 네 가닥 반건양건의 강도는 4,108 N으로 Noyes 등의 실험 결과로 추정해보면 정상 전방 십자 인대 강도의 250%를 얻을 수 있음을 실험적으로 증명하였다.

생역학적 고정 방법으로는 티타늄 및 흡수성 간섭 나사, Semi- fix 나사못 및 bone mulch 나사못, tie over screw post, End- obutton, Mitek anchor, staple, 인대 고정 나사못 등이 이용되 고 있다¹⁰⁾.

슬괵건의 일부인 반건양건를 전방 십자 인대 재건술에 사용한 것은, Macey¹¹⁾에 의해 처음 시도 되었는데, 이는 건을 경골에 붙여둔 채, 경골과 대퇴골에 터널을 뚫어 통과시킨 다음, 슬관절 을 완전 신전 시킨 상태에서 골막에 봉합하는 방법이었으나 결 과는 잘 알려져 있지 않으며, McMaster 등¹³⁾은 박건을 이용한 전방 십자 인대 재건술을 기술하였는데, 박건을 경골에 붙여 놓 은 상태에서 경골에 터널을 뚫어 통과시키고 대퇴 외과 위에 위 치시킨 뒤, 나사못으로 대퇴골에 고정시키는 방법으로 운동 선 Result Group I (%) Group II (%)

Excellent 2 (20.0) 4 (33.3)

Good 5 (50.0) 7 (58.3)

Fair 3 (30.0) 1 (8.4)

Failure 0 (0.0) 0 (0.0)

Total 10 (100) 12 (100)

Table 1. Overall results by Clancy’s Criteria

Fig. 3.Load-Deformation Curve between afferent and efferent limbs in the animal study.

20

15

10

5

0

Afferent limb Efferent limb

Elongation (mm)

0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25

20

15

10

5

0

Load(kg)

수 및 주부 등에게 일상 생활로의 완전한 복귀을 보고하였고, Aglietti 등¹⁾은 경골 종지부를 분리하지 않은 한가닥의 박건 및 반건양건을 이용하여 과간 절흔의 정상을 지나 대퇴골 외측에 고정하는 전방 십자 인대 재건술을 보고하였고, 약 10%의 이식 건 실폐를 보고하였다.

Fu⁷⁾는 슬괵건을 이용한 전방 십자 인대 재건술시 대퇴부와 경골부의 고정 거리가 정상 해부학적 거리에 비해 연장됨으로 조기에 낮은 이식물의 강도와 터널에서 이식물의 미세운동이 발 생한다고 하였으며, 따라서 치유기간의 연장 및 터널의 확장으 로 결국 이식물의 실패를 초래한다 하였고, 이의 개선을 위해 대퇴골과 경골 터널내에 흡수성 간섭 나사의 고정을 이용한 술 식을 발표하였다. 김 등⁹⁾은 경골 종지부를 분리하지 않은 자가 슬괵건을 이용한 전방 십자 인대 재건술의 장점으로 이식물의 손상이 보다 적고, 보다 생존력이 있는 이식물을 얻을 수 있다 하였으나, 슬괵건의 경골 부착부를 분리하지 않은 상태에서 편 형 매듭의 어려움 및 미세운동에 의한 이식물의 전방 전위의 단 점을 보고 하였고, 이의 개선을 위해 대퇴골과 경골 터널내에 흡수성 간섭 나사의 고정을 이용해 이식건에 보다 균일한 압력 이 가해진다 하였다.

이에 저자들은 분리되지 않은 전방 십자 인대의 구심성 및 원 심성 가닥의 인장 강도를 측정하고자 실시한 동물 실험 및 수술 환자의 KT-2000 관절계측기에 의한 전방 전위 정도의 측정 결 과 전환점 마찰 저항에 의한 인장 강도 차이의 존재 및 이에 의 한 전방 불안정성이 발생함을 알았으며, 이후 분리된 슬괵건을 이용한 전방 십자 인대 재건술에서 보다 좋은 결과를 얻었다.

그러나 일반적인 전방 십자 인대 재건술의 성공률에 대하여 Odensten 등¹⁵⁾은 수술 후 2년에 80-90%의 성공률을 보이나, 수 술 후 5년에 40-50%로 떨어져 재건술의 결과를 평가하는데 적 어도 5년 이상의 원격 추시가 요한다 하였으므로 보다 정확한 결 과를 평가하려면 장기간의 추시 관찰이 필요할 것으로 사료된다.

결 론

더 많은 증례의 경험과 충분한 추시 관찰이 요하겠지만, 경골 부착부로부터 분리되지 않은 자가 슬괵건을 이용한 군의 경우 편형 매듭의 어려움 및 전환점 마찰 저항에 의한 구심성 및 원 심성 가닥의 인장 강도에 차이가 있었고, 대퇴 터널에 흡수성 간섭 나사 삽입 시 건의 마모가 1예에서 있어, 술 후 전방 불안 정성이 많았으나, 경골 부착부로부터 분리된 자가 슬괵건을 이 용한 군의 경우 W-형 이식물 걸개를 이용하여 이식물의 등장 력을 얻을 수 있었고, Endobutton 및 흡수성 간섭 나사를 동시 에 사용함으로써 보다 견고한 고정과 짧은 고정점에 의한 미세 운동을 줄여 실패율을 낮춤으로써 보다 좋은 결과를 얻은 것으 로 사료된다.

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Purpose :To analyze comparatively the results of arthroscopic ACL reconstructions using auto- genous hamstring tendon with (group II) and without (group I) it’s tibial detachment.

Materials and Methods :A retrospective study of 22 patients (group I; 10, group II; 12) treated with arthroscopic reconstruction using autogenous hamstring tendon was performed. The average follow-up period was 18 months. Functional and clinical results were evaluated according to Clan- cy’s criteria and the Lysholm knee scoring scale. Postoperative anterior laxity was measured using a KT-2000 arthrometer. Using the group I technique, an animal study was done to compare the tension strengths of the afferent and efferent limbs of the graft material.

Results : The mean Lysholm knee score was 82.5 points in group I and 87.8 points in group II at the last follow up. Anterior laxity was 2.9 mm in group I and 1.9 mm in group II at the last follow up.

Functional evaluation using Clancy’s criteria, showed that 7 patients (70%) in group I and 11 patients (91.6%) in group II had an excellent or a good result. In the animal study, a difference was found between the tension strengths of the the afferent and efferent limbs.

Conclusion :The results of ACL reconstruction in group II were better than those of group I, and the group II technique had the advantage of an graft even tension.

Key Words : Knee, Anterior cruciate ligament, Arthroscopic reconstruction, Autogenous ham- string tendon

The Result of Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Autogenous Hamstring Graft with and Without it ’ s Tibial Detachment

Min Ki Kim, M.D. and Ien Scik Zou, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Presbyterian Medical Center, Jeonju, korea

Abstract

Address reprint requests to Ien Scik Zou, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Presbyterian Medical Center P.O.BOX 77, Jeonju, Korea

Tel : +82.63-230-8249, Fax : +82.63-230-8463 E-mail: [email protected]

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