62세 남자 환자가 우측 고관절의 동통과 우측 서혜부의 종물을 주소로 내원하였다. 환자는 9년전 무혈성 괴사로 우측 고관절 전치환술을 시행 받았다. 검사 결과상 우측 비 구컵의 현저한 무균성 해리와 고관절 활액 낭종이 발견되었으며 이것은 고관절강과 연결 되어 있었다. 저자들은 고관절 전치환술후 발생한 비 구 컵의 무균성 해리와 이에 동반된 활액 낭종을 치험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
핵심 단어 : 고관절, 활액 낭종, 무균성 해리, 고관절 전치환술
서 론
고관절 전치환술의 합병증으로 조기에는 신경 마 비, 혈관절증 및 혈전 색전증이, 후기에는 해리, 성 분 파손 및 골용해가 있으며 이외에도 감염, 탈구, 대퇴 골절등이 있다.
저자들은 고관절 전치환술 후 발생한 비구 컵의 해리와 이에 동반된 고관절 활액 낭종 1례를 치험하 였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
6 2세 남자 환자가 6개월전부터 발생한 우측 고관절 동통을 주소로 내원하였다. 과거력상 9년전 F i c a t와 Arlet 분류 제4도의 우측 고관절의 무혈성 괴사로 고 관절 전치환술을 시행 받았다. 3개월전부터는 우측 고관절 동통과 더불어 동측 서혜부에 종물이 촉지되
었으며 이후 3개월간 동통의 악화로 내원하여 촬영한 방사선 소견상 비구컵의 해리 소견이 관찰되었으며 종물 크기의 지속적인 증가로 인공관절 재치환술 및 종물의 제거를 위해 입원하였다.
이학적 소견상 Patrick 검사 양성 소견 보였으며 운동 범위의 심한 제한 소견을 보였다. 하지 부동은 환측이 1 cm 단축된 소견을 보였고 연부 종물은 서 혜부에서 촉지 되었으나 전신적으로 임파절은 촉지 되지 않았으며 환측 하지의 종창 및 혈행 장애 소견 은 보이지 않았다. 술전 Harris 점수는 4 4점, 혈구 침강 속도는 3 mm/hr, CRP는 0 . 5로 측정되었다.
방사선학적 소견상 비구컵의 상방 전위 및 D e L e e 와 Charnley 분류에 따른 제 1, 2, 3 전 구역에 이 르는 골용해 소견(Fig. 1)을 보였다. 측방 도달법을 통해 실시한 관절 조영술(Fig. 2) 및 골반 컴퓨터 단층 촬영(Fig. 3)상 대퇴 경부 전방에서 고관절막 을 통해 서혜부로 연결되는 4×5 cm 크기의 낭종성 병변 및 이와 서로 연결되는 6 . 7×7.5 cm의 골반내 장요근 점액낭의 팽대 소견이 관찰되었다.
연부 종물의 흡인 세포학 검사상 수개의 중성구와 미세한 이물질을 포함한 단핵구성 염증 세포의 소견을 보였으며 연갈색의 체액이 포함된 만성 염증을 보이는 양성 낭종성 병변에 합당하는 소견을 보였다(Fig. 4).
수술은 무균성 해리를 보이는 비구 컵에 대해 고
※ 통신저자 : 성 열 보
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Fig. 1. Preoperative X-ray shows superior migration and aseptic loosening of acetabular cup in zone I, II, III according to Charnley and DeLee.
Fig. 2. Arthrogram shows synovial cyst communicating with hip joint.
Fig. 3. Sequential CT(3-hours after arthrogram) shows enhanced iliopsoas bursa which was distended and connected with synovial cyst.
A B
관절 재치환술을 시행하였으며 수술 소견상 고관절 막과 통하는 서혜부의 낭종성 병변을 통해 혈청 혈 성의 체액이 배출되었고 비구 컵의 이완, polyeth- ylene liner의 마모 및 여러 개의 공동성 결손이 비 구의 후방 및 상방에서 발견되었고 p o l y e t h y l e n e 마모 조직편에 의해 형성된 육아종성 병변이 발견되 었다.
수술 소견상 삽입되어진 기구는 비구측은 P M ( A e s - c u l a pⓇ, Tuttlingen, Germany)컵 이였으며 골두의 크기는 32 mm, 대퇴 주대는 근위부 1 / 3이 환상형피 복(circumferential coating)된 plasmapore 주대 ( A e s c u l a pⓇ, Tuttlingen, Germany)로 비구의 후방 과 상방은 심한 공동성 골 결손 소견을 보였으며 p o l y- ethylene liner는 외상방에 심한 마모 소견을 보였으 나 대퇴주대는 견고히 고정되어 있어 재치환이 불필요 하였다. 고관절 재치환술은 경전자 도달법에 의해 해리 를 보이는 비구 컵의 제거, 비구 결손에 대해 확공 및 3개의 대퇴 동종 골두를 이용한 분쇄 골 이식 및 이식 골의 보강을 위해 Kerboul 십자금속판(Kerboul cru- ciate plate)을 이용하였다.
이와 함께 금속판 위에 골 시멘트를 가하여 대퇴 골두와 관절을 이루는 polyethylene liner(C형, Z i m m e rⓇ, Warsaw USA)를 고정하였다. 술후 1 년에 환자는 호소하는 동통은 없었으며 Harris 점수 는 8 5점이었고 방사선 추시상 대퇴 및 비구측의 골 융해와 해리등의 소견은 보이지 않았다(Fig. 5).
치한 장요 점액낭은 평균 6 cm×3 cm의 크기로 정 상인의 15% 및 골관절염이 있는 환자의 4 0 %에서 고관절과 통하는 것으로 보고되었고 이 경우 관절염 으로 인한 관절액의 과형성 및 관절내압의 상승으로 인해 팽대될 수 있다. 또한 팽대된 점액 낭종은 서혜 부 및 후복막내의 장기를 압박하여 이로 인한 증세 가 유발되기도 한다. 이렇게 형성된 점액 낭종은 전 방으로는 근육들을, 후방으로는 후복막강내 골반을 분리시키기고, 또는 두 가지 모두를 유발하기도 하 며 서혜부나 후복막강 골반에 이웃하는 구조물인 대 퇴 혈관, 요관, 방광, 대장 등이 압박될 수 있다.2 ) polyethylene 파편과 관련된 골반 해리는 시멘트- 골 경계나 세공 내성장(porous ingrowth) 비구 경 계면에서 발생하는 것으로 보고되었다. Schmal- zried 등8 )은 시멘트형 비구 부품(cemented aceta- bular component)의 시멘트-골 경계면에서 발생한 것과 유사한 골 흡수 과정이 증례에서 본 것처럼 무 시멘트형 부품의 골-삽입물 경계에서도 발생할 수 있다고 하였다. 그들은 세공 내성장(porous ingro- w t h )은 관절액과 polyethylene 파편의 삽입물-골 경계로의 유입을 감소시키지만 경계부위가 아닌 다 른 부위를 통하여 유입된다고 하였다. polyethyl- e n e은 골반 용해와 정맥 압박을 유발하는 낭종 형성 에 가장 대표적인 원인이다. McGraw 등6 )은 별다른 증세없이 좌측 서혜부에 5 cm×8 cm 크기의 낭종 성 연부 종물을 주소로 하는 류마티스성 관절염을 지닌 3 5세 여자 환자를 보고하였다. 이 무통성 종물 은 좌측 고관절 전치환술 시행후 7년째 발생한 것으 로 종물의 흡인 천자상 감염이나 악성의 소견은 없 었다. 조영제의 낭종내 주입 후 촬영한 컴퓨터 단층 촬영상 관절강 내부와의 연결 소견을 보였다. 이 환 Fig. 4. Microscopic finding of specimen obtained from
synovial cyst shows chronic inflammation with a few monocytes, fibrosis and granulation tissue including foreign body (H&E stain ×100).
자의 경우 낭종의 흡입을 제외한 어떠한 치료도 이 루어지지 않았다. 국내에서는 문 등7 )이 고관절 전치 환술 후 비구 컵 해리와 동반된 장요 점액낭의 팽대 를 보고한 바 있으나 고관절과의 연결 여부는 입증 되지 못하였다.
관절 외상 또는 염증성 및 퇴행성 관절 질환은 점액 낭종에 선행하는 것으로 알려져 있으며 세심한 이학적 검사, 임상적인 의심 그리고 비침습적인 검사는 대퇴 혈관 외측에 위치하는 비박동성 낭종성 서혜부 종물로 의 진단을 암시한다. 낭종의 원인은 정상적인 낭 또는 관절의 교통, 비구 또는 관절막 파열, 숙주 조직과 대 치물간의 반응과 관련된다. Cobalt-chromium- molybdenum 고관절 대치물에 대한 과민 반응은 관 절 주위 연부 조직의 낭성 가성 종양을 유발한다고 보 고 되었다.9 )서혜부 종물의 존재하에서 고관절의 일반 방사선 촬영은 퇴행성 관절 질환의 진행과 관절 성형 술 대치물의 구조적인 변화를 보여 줄 것이다.
초음파는 대퇴 혈관과 인공 대치물의 관계 및 종 물의 낭성 여부를 알려 준다. 동통, 운동 범위의 감 소, 고관절 전치환술 대치물의 해리에 합병된 골반 용해 및 점액 낭종과 이웃하는 구조물의 압박은 절
제를 요한다. 이학적 검사나 비침습적 검사중 우연 히 발견하게 된 무증상의 낭종의 치료는 논란의 대 상이다. 관절 조영술은 관절내 병변의 확인을 위해 중요하다. 대퇴 신경 및 혈관 주위의 낭종은 예방적 인 수술적 절제를 요한다. 저자들은 천자에 의해 발 견되었으며 컴퓨터 단층 촬영에 의해 확진된 낭종의 결찰 및 폐쇄된 정맥의 해소가 적절한 치료로 사료 되며 수술적인 치료는 본 증례와 같이 비구컵의 polyethylene 마모에 대한 재치환술처럼 낭종 형성 의 근본적인 원인에 대해 이루어져야 할 것으로 사 료되어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
01) Berry DJ, Barnes CL, Scott RD, Cabanela ME, Poss R : Catastrophic failure of the polyethylene liner of uncemented acetabular component. J Bone Joint Surg, 76B:575-578, 1994.
02) Bystrom S, Adalberth G, Milbrink J : Giant syn - ovial cyst of the hip an unusual presentation with compression of the femoral vessles. Canadian Jour of Surg, 38(4):368-370, 1995.
Fig. 5. A. Because of aseptic loosening of acetabular cup, acetabu- lar component was revised using Kerboul plate and morsel- lized impaction graft but femoral component was left because it was stable due to solid bone ingrowth. B. At 1 year later, there were no evidence of osteolysis and loosen- ing of components on both acetabular and femoral sides.
A
B
hip replacement arthroplasty. A case report. Can J Surg, 34:267-269, 1991.
report. J Bone Joint Surg, 70-A:1238-1242, 1988.
Synovial Cyst with Acetabular Loosening following Total Hip Arthroplasty
(Case Report)
Yerl-Bo Sung, M.D., Kook-Jin Chung, M.D., Soo-Chul Park, M.D., Jin-Ho Kim, M.D., Hyung-Jin Chung, M.D., Jae-Kwang Hwang, M.D., Jae-Kwang Yum, M.D., Byung-Hyun Jung, M.D. and Jong-Guk Ahn, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Sang-Gye Paik Hospital Inje University College of Medicine, Seoul, Korea
A 62-year-old man presented at our clinic with right hip pain and an inguinal mass. He had under- gone total hip arthroplasty on the right side 9 years previously. On examination, aseptic loosening of the acetabular component and a synovial cyst communicating with right hip joint cavity was found in the right inguinal area. We report a synovial cyst complicated with aseptic loosening of the acetabular component following total hip arthroplasty.
Key Words : Hip joint, Synovial cyst, Aseptic loosening, Total hip arthroplasty ABSTRACT
