흉부 방선균증은 주로 Actinomyces israelii의 흡인으로 생기 는 만성 화농성 및 육아종성 감염으로 많은 양의 농양과 육아 조직, 배농관(draining sinus)을 형성하는 것이 특징이다(1-9).
Actinomyces israelii는 그람양성의 혐기성 박테리아로 구강에 정상적으로 존재하며 구강의 위생이 불량한 경우 구인두로부 터 흡인되어 폐렴을 형성한다(2-6, 10, 11). 이 균은 단백분해 효소를 형성하여 흉막 및 근막을 뚫고 파급하는 능력을 가지고 있어 흉막 삼출 및 흉벽 침습으로 인한 흉벽의 종창과 늑골의 파괴가 특징이다(5, 8, 10, 12). 그러나 실제로 이러한 소견은 근래에는 항생제의 사용으로 말미암아 흔하지 않다(1, 2, 5, 11). 흉벽의 침범이 없을 때 폐 방선균증의 진단은 어렵고 놓 치기 쉽다(1, 11). 따라서 폐병변의 다양한 방사선학적 소견을 인지하는 것이 폐 방선균증을 진단하는데 있어 중요하다. 또한, 이제까지 항생제 사용 후와 폐병변의 절제 후에 폐 방선균증의 임상 경과를 CT 추적 관찰하여 영상을 보고한 연구는 별로 없
었다. 이에 저자들은 본 연구에서 폐 방선균증으로 진단된 환 자를 대상으로 진단 소견과 치료 후 영상 소견을 CT로 알아보 고 이에서의 CT의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상과 방법
이 연구는 본원에서 2001년에서 2007년 사이에 조직학적으 로 폐 방선균증으로 진단된 환자 중 CT를 시행한 10명의 환자 를 대상으로 하여 임상기록과 CT 소견을 후향적으로 분석하였 다. 폐 방선균증의 진단은 수술적 절제(n=8) 또는 경피적 세 침 조직검사(n=2)로 얻어졌다. 수술적 절제는 쐐기 절제술 4 예, 엽 절제술 3예, 폐 절제술이 1예였다. 9명이 남자였고 1명 이 여자였으며, 평균 나이는 51세(34-77)였다. 10명의 환자 중 7명(70%)이 알코올중독자였다. 임상증상으로는 객혈 (n=4), 혈담(n=1), 기침(n=6), 호흡곤란(n=2), 흉막통(n=3) 이 있었으며 무증상이 1명 있었다. 폐 방선균증의 임상 소견은 Table 1과 같다.
폐 방선균증: 전산화단층촬영을 이용한 진단 및 치료 후 영상 소견의 연구1
김수정・송선화・황보설・박현진・김현숙・김기준・김효림・박석희
목적: 흉부 전산화단층촬영(Computed Tomography, 이하 CT)으로 폐 방선균증의 진단 소견과 치료 후 영상 소견을 알아보고 이에서의 CT의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 폐 방선균증으로 병리 진단된 환자 중 CT를 시행한 10명의 임상기록과 CT 소견
을 후향적으로 분석하였다. 내원 당시 CT에서 폐병변의 분포와 양상, 흉막과 흉벽의 침범 여부, 림프절염 여부를 알아보았다. 추적 CT에서 항생제 치료 후 폐병변의 변화와 새로운 병소의 유 무, 수술 후 재발 병소의 유무를 알아보았다.
결과: 10명 중 7명이 알코올중독자였고 9명이 남자였다. 진단시 모두 단일 폐병변이었고 흉벽 침범은 없었으나 20%에서 폐병변의 엽간을 통한 확장이 보였다. 폐 주변부가 70%였고 폐병변 주위의 흉막비후가 70%에서 보였다. 기강 경화(n=6)나 종괴(n=4) 형태로 보였으며 내부에 중 심성 저음영과 주변부 조영증강이 70%에서 보였다. 항생제 사용 후 추적 CT(n=7)에서 4예가 폐병변의 경미한 호전이나 악화를 보였으며, 3예가 폐병변의 소실이나 호전을 보였다. 내부의 저음영 부위의 호전은 기강 경화나 종괴의 호전 정도와 관계가 있었으며, 폐병변의 소실(n=2) 뒤 섬유화 소견을 보였다. 한편, 항생제 치료 기간과 치료 반응은 상관관계가 없었다. 폐 수술 후 추적 CT(n=4)에서 1예가 흉벽 침범을 보였으며 두꺼운 흉막비후를 동반하였다.
결론: 이러한 소견은 폐 방선균증의 진단과 항생제 치료 반응 평가, 합병증 발생 여부 및 수술 후 재발 평가에 CT가 유용함을 알 수 있었다.
1가톨릭대학교 의과대학 영상의학과교실
이 논문은 2008년 1월 29일 접수하여 2008년 3월 27일에 채택되었음.
내원 당시 CT에서 폐병변의 분포와 양상, 흉막의 비후와 흉 수 여부, 흉벽의 침범 여부, 폐문 또는 종격동 림프절염 여부를 알아보았다. 기강 경화는 엽성 또는 반점상의 병변을, 종괴는 원 형에 가까운 병변으로 구분하였으며, 병변 내 중심성 저음영 부 위와 주변부 조영증강 부위가 있는지를 알아보았다. 침범한 폐 엽의 위치를 기록하여 병변의 수직 분포를 알아보았으며, 수평 분포는 중심성 기관지 주위와 폐 주변부로 구분하였다. 종격동 림프절염의 진단기준은 횡경 1 cm 이상을 기준으로 하였다.
10명 중 7명이 항생제를 53-840일(평균 256일) 사용한 후 에 추적 CT 검사를 받았으며, 병변의 폐 절제를 받은 8명 중 4명이 수술 후 약 3-7개월(평균 4개월) 후에 추적 CT검사를 받았다. 항생제 사용 후 추적 CT에서는 폐병변의 크기와 양상 의 변화와 새로운 병소의 유무를 알아보았다. 또한 항생제 치 료 기간과 치료 반응과의 관계를 알아보았다. 수술 후 추적 CT 에서는 폐나 흉벽의 재발 병소의 유무를 알아보았다.
사용된 CT 기종은 Somatom Volume Zoom(Siemens medial
A B
Fig. 1. A 47-year-old man with right pleuritic chest pain and dyspnea. He was a alcoholic.
A, B. Contrast-enhanced CT scan (A) and lung window setting image (B) show consolidation in the right middle lobe with transfissural extension to the right lower lobe. Small amount of right pleural effusion and pleural thicken- ing are noted. Subsegmetnal atelecta- sis in the right lower lobe is noted.
C, D. Follow-up contrast-enhanced CT scans in 3 months after lobectomy show right lung cavitation (arrows) with circumferentially thickened pleu- ra and extensive right chest wall ab- scess (short arrow) with rib destruc- tion (arrowhead). Later, right pneu- monectomy was done.
C D
Table 1. Clinical Findings in Ten Patients with Pulmonary Actinomycosis
Case Age/Sex Alcoholism Hx Symptom Patholologic Confirmation
01 47/M + Rt. pleuritic chest pain, Dyspnea Lobectomy
02 59/M + Lt. chest pain, Cough Lobectomy
03 40/M + Hemoptysis, Cough, Lt. chest pain Lobectomy
04 42/F - Cough Pneumonectomy
05 34/M + Blood tinged sputum PCNA
06 64/M + Asymptomatic Wedge resection
07 58/M - Hemoptysis Wedge resection
08 77/M + Hemoptysis, Cough Wedge resection
09 51/M + Cough, Dyspnea PCNA
10 38/M - Hemoptysis, Cough Wedge resection
Note ─ PCNA: percutaneous needle aspiration
system, Forchheim, Germany) 4 channel MDCT였고 절편 두 께는 5-7 mm였다. 모든 환자에게 90mL의 Ultravist 370(Schering Co., Germany)을 정맥 투여하였다.
결 과
폐 방선균증의 내원 당시 CT 소견은 Table 2와 같다. 폐 방 선균증의 발생 위치는 폐상부가 4예(40%), 폐하부 또는 중하 부가 6예(60%)였다. 진단시 모두 단일 병변으로 보였고 흉벽 이나 종격동 침범은 없었다. 이중 7예는 폐 주변부(70%)에서 보였고, 3예는 중심 기관지주위(30%)에서 보였다. 6예(60%) 에서 기강 경화로 보였고(Fig. 1-3), 4예(40%)에서 종괴로 보
였다(Fig. 4). 기강 경화는 5예가 반점상으로 보였고 1예가 엽 상으로 보였다(Fig. 1). 기강 경화나 종괴 내에 중심성 저음영 과 주변부 조영증강이 7예 (70%)에서 보였다(Fig. 3, 4). 폐병 변 내부의 저음영 부위는 7예 중 4예가 한 개였고 3예가 다수 였다. 흉막비후가 7예(70%)에서 보였는데 두께는 1-2 mm였 고, 전 예에서 폐병변의 주위에 국한된 매끈한 비후로 보였다 (Fig. 1-4). 흉막삼출이 4예(40%)에서 보였으며 모두 소량이 었다(Fig. 1). 폐문이나 종격동의 림프절염이 6예(60%)에서 보 였다. 내원 당시 CT에서 기강 경화의 엽간을 통한 확장이 2예 (20%)에서 있었는데, 한 예는 우중엽의 기강 경화가 우하엽으 로 확장된 경우였고(Fig. 1) 다른 한 예는 설상엽의 기강 경화 가 좌하엽으로 확장된 경우였다. 이 두 예는 단순흉부촬영 소
A B
C D
Fig. 2. A 40-year-old man with hemoptysis, left chest pain and cough. He was a alcoholic.
A, B. Contrast-enhanced CT scan (A) and lung window setting image (B) show central patchy consolidation in the left upper lobe and adjacent pleural thickening.
C, D. Follow-up CT images with lung window setting in 68 days after antibiotics therapy show increased extent of consolidation in the left upper lobe and newly noted nodules (arrows) in the superior segment of the left lower lobe and right upper lobe.
견에서도 기강 경화의 확장이 확인되었다.
항생제 사용 후 추적 CT 검사(n=7)에서 내원 당시 CT와 비 교할 때 기강 경화의 크기 감소는 경미하면서 내부의 저음영 부위도 호전되지 않은 경우가 2예에서 있었고(Fig. 4), 기강 경 화의 크기가 증가한 경우가 2예에서 있었다(Fig. 1, 2). 항생 제 사용 후 주 병변 외에 다른 곳에도 경계가 불분명한 작은 결 절성 병변들이 새로 보인 경우가 2예 있었는데, 한 예는 주 병 변인 기강 경화는 커지고 다른 엽에 양측성으로 결절들이 생긴 경우고(Fig. 2) 나머지 한 예는 주 병변인 기강 경화는 경미한 크기 감소를 보였는데 같은 엽의 기저부에 새로 결절들이 생긴 경우였다. 항생제 사용 후 기강 경화나 종괴가 거의 다 소실된 2예에서는 모두 선상의 음영과 기관지 확장증이 보였는데, 이
중 1예에서는 폐엽의 용적 감소를 동반하였으며 얇은 벽의 작 은 공동이 한 개 남고 다른 저음영 부위는 모두 소실되었고(Fig.
3), 나머지 1예에서는 내부의 저음영 부위가 모두 소실되었다.
기강 경화의 크기가 감소하고 내부의 저음영 부위가 많이 소실 된 경우도 1예에서 있었다. 기강 경화나 종괴 내부의 저음영 부 위를 항생제 사용 후 추적 CT 검사(n=5)한 결과 종괴의 소실 과 함께 소실된 경우가 1예, 기강 경화의 소실 후 작고 얇은 벽 의 공동이 한 개 남은 경우가 1예(Fig. 3), 기강 경화의 크기가 감소하고 내부의 저음영 부위는 소실된 경우가 1예, 종괴의 크 기 감소가 경미하면서 내부의 저음영 부위는 비슷하거나(Fig.
4) 커진 경우가 2예 있었다. 폐병변 내부의 저음영 부위의 호 전은 기강 경화나 종괴의 호전 정도와 관계가 있었다. 한편, 저
A B C
Fig. 3. A 51-year-old man with cough and dyspnea.
A, B. Contrast-enhanced CT scan (A) and lung window setting image (B) show peripheral consolidation with multiple cavities in the right upper lobe and adjacent pleural thickening.
C. Follow-up lung window setting image in 135 days after antibiotics therapy shows resolved consolidation with linear opacities, bronchiectasis (arrows), and a small thin walled cavity (arrowheads). Decreased lobar volume, linear opacities and bronchiectasis in the right upper lobe suggest the process of fibrosis.
A B C
Fig. 4. A 58 year-old-man with hemoptysis for 1 month. He was a alcoholic.
A, B. Contrast-enhanced CT scan (A) and lung window setting image (B) show a mass-like lesion with a central round low density area (arrow) and peripheral rim enhancement in the right lower lobe. Adjacent pleural thickening is noted.
C. Follow-up contrast-enhanced CT scan in 11 months after antibiotics therapy shows a little decreased mass size and no remark- able improvement of a central low density area (arrow). Later, he had wedge resection.
음영 부위가 없었던 2예는 항생제 사용 후 추적 CT 검사에서 기강 경화의 크기가 증가하였지만 저음영 부위는 생기지 않았 다. 항생제 치료 기간은 치료 반응이 좋았던 증례 5, 9, 10이 각각 840일, 135일, 53일이고 치료 반응이 좋지 않았던 증례 1, 3, 7, 8이 각각 287일, 68일, 330일, 90일이었는데 항생제 치료 기간과 치료 반응은 상관관계가 없었다.
본 연구에서 폐 방선균증의 수술적 치료는 10명 중 8명에서 행해졌는데 진단부터 수술까지의 기간은 다양했으며, 수술을 받 지 않은 2명은 항생제 치료로 완치된 경우였다. 항생제 치료 후 수술적 치료의 이유로는 감염균의 병리조직학적 진단을 목적 으로 하거나, 종양의 가능성을 배제하려고, 항생제 치료 후 병 변의 호전 정도가 경미하거나 악화한 경우, 항생제 치료와 수 술적 치료의 병합으로 좀 더 빠른 임상적 호전을 기대하여 조 기에 수술적 치료를 한 경우, 흉벽 침범의 합병증이 생긴 경우 등 다양했다. 병변의 폐 절제 후 추적 CT 검사(n=4)에서 3예 는 재발이나 합병증이 없었지만, 1예에서는 전에 기강 경화가 있던 부위와 근접하여 2 cm의 두꺼운 환형의 흉막비후와 함께 흉벽 침범이 새로 보였는데 이는 흉벽 농양으로 늑골의 파괴도 동반하였다(Fig. 1). 이 흉벽 농양은 병리 조직학적으로 방선균 증에 의한 것으로 확진되었다. 항생제 사용 후와 폐병변의 절
제 후의 추적 CT 소견은 Table 3과 같다.
고 찰
흉부 방선균증은 구인두를 통한 감염물질의 흡인에 의해 생 기며 만성 화농성 감염을 일으킨다(1, 4, 5, 7, 10, 11). 폐병변 은 알코올중독자와 만성 폐쇄성 폐질환을 가진 환자에서 가장 흔히 발생하며, 남자가 여자보다 3-4배 더 잘 생기는 것으로 알려졌다(1, 2, 5, 11). 주로 폐 주변부와 하엽에 생기는데 이 는 발생과정이 흡인에 의한 것임을 반영한다(2, 5, 7, 9, 10, 13). 본 연구에서는 90%가 남자였으며 70%가 알코올중독자 로 이전 연구에서보다 알코올중독 남자에서의 발생률이 높았 다. CT에서 폐하부가 60%로 폐상부보다 좀 더 많이 생겼고 폐 주변부가 70%로 중심부보다 더 많이 생겼다. 폐병변이 다발성 으로 보일 수도 있으나(2, 5) 본 연구에서는 진단시 모든 증례 에서 단일 병변을 보였다. 이 균은 일차적으로 기관지 주위 조 직과 세기관지, 폐포를 침범하며, 정상적인 해부학적 장벽과 상 관없이 폐에서 흉막, 흉벽 등으로 퍼져 나간다(1, 2, 8, 10). 이 는 균의 단백 분해 효소 생성 능력에 기인하는 것으로 알려졌 다(2, 5, 10, 14). 흉벽의 침범은 늑골의 골막염이나 파괴, 척
Table 2. Initial CT Findings in Ten Patients with Pulmonary Actinomycosis
Case Location Peripheral Consolidation Central low Pleural Pleural
vs Central vs Mass density(No) thickening effusion LN
01 RML,RLL Peripheral Consolidation - + + -
02 LLL Peripheral Mass +(S) - + -
03 LUL Central Consolidation - + - +
04 LML, LLL Peripheral Consolidation +(S) + - +
05 RUL Peripheral Mass +(M) + - +
06 RUL Central Mass - - - -
07 RLL Peripheral Mass +(S) + - +
08 RLL Peripheral Consolidation +(S) + + +
09 RUL Peripheral Consolidation +(M) + - -
10 LLL Central Consolidation +(M) - + +
Note ─ No: number, LN: lymphadenopathy, RML: right middle lobe, RLL: right lower lobe, LLL: left lower lobe, LUL: left upper lobe, LML: lingular division, RUL: right upper lobe, S: single, M: multiple
Table 3. Follow-up CT Findings in Ten Patients with Pulmonary Actinomycosis
Case CT findings after antibiotic therapy CT findings after lung resection
01 Enlarged consolidation in RML & RLL R chest wall abscess with a rib destruction and RLL cavitation
02 - -
03 Enlarged consolidation in LUL, New nodules in LLL & RUL -
04 - -
05 Resolved mass with linear opacities and bronchiectasis in RUL No lung resection
06 - -
07 Minimally decreased mass size without change of a central low density in RLL No recurrence 08 Minimally decreased consolidation with a enlarged central low density in RLL,
New nodules in RLL base No recurrence
09 Resolved consolidation with linear opacities, bronchiectasis and
a small thin walled cavity in RUL No lung resection
10 Decreased consolidation with resolved central low densities in LLL No recurrence
Note ─ RML: right middle lobe, RLL: right lower lobe, LUL: left upper lobe, LLL: left lower lobe, RUL: right upper lobe, -: no follow-up CT
추체의 파괴로 보일 수 있다(13). 종격동 침범은 드문 것으로 알려져 있는데 대부분 폐병변이 인접한 심장막을 침범한 경우 로 보고되며, 횡격막을 통해 복부까지 침범을 보이기도 한다(1, 2, 8, 10, 13, 14). 주변부에 생긴 폐렴은 흉막을 침범하여 농 흉, 흉막삼출 또는 흉막비후를 보인다(1, 8). 그러나 많은 양의 흉막삼출은 드물다(1, 14). 농흉은 흉벽을 따라 광범위하게 생 길 수 있고 이는 결국 루(fistula)를 형성할 수 있다(9). 농흉이 생기면 환자의 이환율이 증가하므로 흉관삽입 배액술이나 수 술적 치료가 필요할 수 있다(9). 본 연구에서는 내원 당시 CT 에서 모든 예에서 종격동이나 흉벽 침범은 없었으나 2예에서 기강 경화의 엽간을 통한 다른 엽으로의 확장이 보였다. 횡격 막이나 복부의 침범은 없었다. 흉막 비후는 70%에서 있었는데 1-2 mm 두께로 모두 얇고 매끈하였으며 폐병변과 인접한 흉 막에 제한된 점이 Kwong 등(2)의 연구와 일치하였다. 흉막삼 출이 40%에서 있었는데 모두 소량이었으며 폐병변과 동측에 서 보였다. 방선균은 유독성이 낮아 증상이 늦게 나타나는 것 으로 알려졌다(8). 주된 증상으로 초기에는 기침, 미열을 보일 수 있으나 증상은 미미하다가 점차 질환이 흉막과 흉벽으로 퍼 지게 되면 통증이 나타나게 된다(4-6, 8, 10). 본 연구의 경우 는 10명 중 9명에서 내원 당시 증상이 있었으며 객혈이 4예, 기침이 5예, 호흡곤란이 2예, 흉막통증이 3예였다.
만성적 폐렴은 흉막염, 농양, 섬유화의 소견을 보일 수 있다 (1, 7). 흉벽의 침범은 연부조직 종괴나 늑골의 골막염, 늑골이 나 척추체의 파괴로 나타난다(7, 10). 폐변화와 함께 만성적 흉 수와 늑골의 골막 침범은 진단 삼징후에 속한다(1, 8, 11). 그 러나 근래에는 항생제의 사용으로 인하여 폐 방선균증에 동반 된 흉벽의 침범이 흔하지 않다(2, 11, 14). 본 연구에서 내원 당시 CT 검사에서는 흉벽의 침범이 전 예에서 보이지 않았으 나 폐 절제술 후 3개월에 시행한 추적 CT 검사에서 수술 후 약 2cm의 두꺼운 흉막비후와 함께 흉벽에 농양이 생겨 늑골이 파 괴된 경우가 1예 있었으며 방선균에 의한 것으로 병리조직학 적 확진이 되었다. 이것은 수술 전 우중엽의 기강 경화가 우하 엽으로 엽간을 통한 확장이 있었던 경우인데, 우중엽의 엽절제 술 후 우하엽의 기강 경화는 크기가 증가하고 인접한 우측 흉 벽에는 농양이 생긴 예였다. 환자는 후에 우측 폐 절제술을 받 았다. 따라서 수술 후 추적 CT로 폐나 흉벽에서의 방선균증의 경과를 관찰하거나 재발 여부를 관찰하는 것이 중요함을 알 수 있었다. 흉벽의 침범은 초음파나 단순촬영보다는 CT와 MR로 가장 잘 관찰할 수 있다(5, 9, 15). CT는 MR보다 피질골 침범 과 골막반응을 더 잘 볼 수 있다(9).
폐 방선균증은 숙련된 임상의들 사이에서도 진단이 지연되 거나 다른 원인에 의한 감염이나 폐암으로 오진되는 경우가 흔 하다(5). 또한, 임상적으로 의심이 되더라도 방선균은 균의 배 양이 50% 미만에서만 가능하므로 과거에는 수술적 절제술 후 진단되는 경우가 많았으나 최근에는 CT 등 영상의학적 검사 및 경피적 생검술의 발전으로 수술 전 진단이 가능하게 되었다 (2, 5, 7). 영상의학적 소견은 질환의 단계에 따라 다르게 보인 다(2). 급성기에는 다른 폐렴과 구분이 잘되지 않는 비분절성 폐실질의 침윤으로 보인다(2, 10, 13). 만약 이 시기에 적절한
항생제 치료를 한다면 대개 완치가 되나, 치료 시기가 늦어지 게 되면 괴사와 공동이 형성되어 그 결과 농이 형성되고, 섬유 화가 진행되며 감염이 폐에서 흉막, 흉막강, 흉벽으로 퍼진다 (2, 5, 10). 폐 방선균증은 만성으로 진행하면 수개월에서 수년 까지 지속하는 만성의 기강 경화나 종괴의 소견을 보이게 된다 (3, 13). 만성 종괴로 보이는 경우 폐암과 감별이 필요하다(4).
경화를 보이는 부분은 대개 반점상 또는 분절성으로 보이는데 이는 질환의 기관지성 분포를 나타내며(1) 나중에는 엽성으로 진행될 수도 있다(6). 폐 방선균증은 대부분 단일한 기강 경화 나 종괴 형태로 보고되는데(1, 6) 이것은 초기에는 폐 주변부 에 단일한 소결절로 보이기도 한다(6). 다발성 결절성 경화도 보고된다(2, 5). 한 증례보고에서 폐에 다발성 소결절로 보이 는 방선균증이 있었는데 이는 간의 방선균증이 간정맥을 통해 폐로 혈행성으로 퍼진 예였다(16).
본 연구에서는 내원 당시 CT에서 모두 단일한 기강 경화나 종괴로 보였는데 이 중 반점상의 기강 경화가 5예, 엽상의 기 강 경화가 1예, 종괴 형태가 4예였고, 기강 경화의 엽간을 통한 확장은 2예에서 보였다. 기강 경화는 내부에 저음영 부위와 함 께 주변부로 환형의 조영증강을 보일 수 있는데(1, 6), 본 연구 에서는 70%에서 중심성 저음영과 주변부 조영증강이 보였다.
조직학적으로 주변부 조영증강을 보이는 부위는 다양한 정도 의 섬유화를 동반한 만성 염증을 반영하며, 내부의 저음영 부 위는 늘어난 기관지 내에 포함된 미세농양이나 괴사성 물질을 나타낸다(1, 6). 폐 방선균증의 조직학적 확진은 중성 다형구 내에 유황과립이라는 1-2 mm 크기의 균사로 뭉쳐진 집락을 확인하는 것이다(1, 4, 6). 주위 폐조직은 다양한 정도의 섬유 화와 만성적 비특이적 염증으로 구성되어있고 이는 CT에서 실 질의 조영증강과 관련된다(1). 그 밖의 CT소견으로 폐문이나 종격동 림프절 비대가 보일 수 있다(2, 4-6).
항생제 치료는 페니실린(penicillin)이 일차 선택약이다. 페니 실린 치료가 실패하거나 알러지 환자에서는 설파제 (Sulfonamide)나 다른 항생제(Clindamycin, Tetracyclin, Erythromycin, Chloram-phenicol)가 효과적이다(2, 4, 5). 폐 방선균증은 감염 병소의 무혈관성과 경결 때문에 고용량의 항 생제로 오랜 치료를 요구하며 재발 위험을 최소화하기 위해 더 오랜 치료기간을 가지기도 한다(5). 초기에 고용량의 정맥 내 항생제 치료를 2-6주간 지속하고 그 후 경구용 항생제로 바꾸 는 방법이 전통적으로 추천된다(5, 14, 17). 일반적으로 폐 방 선균증은 다른 부위를 침범한 방선균증보다 더 오래 치료를 해 야 한다(5). 그러나 실제로 짧은 기간 정맥 내 항생제를 사용 한 경우나 경구용 항생제만 사용 한 경우에도 완치되기도 하고 (14), 역으로 질환의 폐 침범 범위나 기간, 환자마다 반응속도 의 차이에 따라 더 오랜 치료 기간을 요구하기도 한다(2). 따 라서 치료 반응을 CT 추적검사로 평가하는 것이 중요하며 항 생제 치료가 안 될 때에는 동반된 암의 가능성도 생각해보아야 한다(5).
본 연구에서는 항생제 사용 후 추적 CT를 시행한 7예 중 2 예에서 내원 당시 CT에서는 기강 경화나 종괴 내에 괴사나 공 동이 형성되어 있었지만 항생제 치료 후 기강 경화나 종괴가
거의 완치되고 선상의 음영과 기관지 확장증이 보였으며 이중 1예에서는 폐엽의 용적 감소를 동반하였는데, 선상의 음영과 기관지 확장증, 폐엽의 용적 감소는 섬유화의 소견으로 생각하 였다. 추적 CT를 시행한 7예 중 다른 1예에서는 기강 경화의 크기가 감소하고 내부의 저음영 부위가 많이 소실되었다. 기강 경화나 종괴 내부의 저음영 부위를 항생제 사용 후 추적 CT 검 사(n=5)한 결과 폐병변 내부의 저음영 부위의 호전은 기강 경 화나 종괴의 호전 정도와 관계가 있었다. 항생제 사용 후 추적 CT를 시행한 7예 중 4예에서는 폐 병변의 호전이 미미하거나 오히려 악화하였다. 주 병변인 기강 경화와 다른 곳에 소결절 들이 2예에서 새로 보였는데, 이는 폐의 주병소에서 다른 폐로 혈행성으로 퍼진 것으로 생각된다. 7예에서 항생제를 53-840 일(평균 256일) 사용한 후에 추적 CT 검사를 받았는데 치료 반응이 좋았던 군(3예)과 치료 반응이 좋지 않았던 군(4예)을 비교했을때 항생제 치료 기간과 치료 반응은 상관관계가 없어 보였다. 이처럼 본 연구에서 항생제 치료 기간이 다른 것은 항 생제 치료에 의한 병변의 호전 정도가 환자마다 각각 달랐고 수술적 치료를 시작한 시기가 각각 달랐기 때문으로 생각된다.
수술은 병변이 항생제에 반응을 잘하면 필요하지 않다. 수술 은 농흉, 만성 동 분비물(sinus discharge), 각혈 등의 합병증 이 생긴 경우나 폐 조직이 심하게 손상된 경우, 그리고 항생제 치료에 반응하지 않는 경우, 악성 종양을 배제하기 위한 경우 에 필요하다(2, 4, 5). 수술 직후에는 적절한 항생제를 써서 합 병증과 재발을 예방해야 한다(4, 5). 본 연구에서는 1예에서 우 중엽 엽절제술 후 3개월에 우하엽의 공동성 폐경화와 두꺼운 흉막 비후, 늑골의 파괴를 동반한 흉벽 농양이 새로 생겼으며 방선균에 의한 것으로 확진되었다. 수술 후 추적 CT에서 나머 지 3예에서는 재발이 없었다.
흉부 방선균증과 감별해야할 질환들로는 결핵, 노카르디아증 (norcardiosis), 분아진균증(blastomycosis), 효모균증 cryptococcosis), 다른 세균성 질환과 림프종(Lymphoma), 기 관지원성 암종(bronchogenic carcinoma), 악성 중피종 (malignant mesothelioma), 그 밖에 폐를 침범한 드문 흉벽암 등이 있다(1, 4, 9, 10).
본 연구에서의 제한점으로는 첫째, 통계학적 결과를 얻기에 는 연구 대상 군이 적었다는 점이며 둘째, 모든 환자에서 항생 제 사용 후와 수술적 절제 후의 추적 CT를 얻지는 못했다는 점 이고 셋째, 항생제 사용 후의 추적 CT 2예에서 주 병소 외의 다른 곳에 새로 생긴 소결절들을 방선균에 의한 것으로 보았는 데 실제로 이들 결절성 병변의 병리조직학적 확진은 얻지 못했 다는 점이며 넷째, 항생제 치료 기간이 다양했다는 점이다.
이번 연구에서 폐 방선균증의 CT 소견은 폐 주변부에서 많 이 보이는 단일 기강 경화 또는 종괴 형태였으며, 내부에 중심 성 저음영 부위와 주변부로 조영증강을 잘 보이고 주위에 얇고 매끈한 흉막 비후를 잘 동반하였다. 알코올중독의 남자에서 이 러한 CT 소견이 보일 때 폐 방선균증의 가능성을 우선으로 고 려해야 함을 알 수 있었다. 항생제 사용 후의 추적 CT에서 폐
병변의 호전이 경미하거나 악화한 경우가 있었다. 폐병변 내부 의 저음영 부위의 호전은 기강 경화나 종괴의 호전정도와 관계 가 있었으며, 내부의 저음영을 동반한 기강 경화나 종괴의 소 실 뒤에는 섬유화의 소견이 보였다. 한편, 항생제 치료 기간과 치료 반응은 상관관계가 없었다. 폐 방선균증의 임상적, 영상의 학적, 치료의 특성을 잘 이해하고 조기에 진단하여 적절한 치 료를 시작하면 좋은 치료 예후를 도모할 수 있으리라 생각한다.
본 연구에서 폐 방선균증을 진단하고 항생제 치료 반응 평가나 합병증 및 수술 후 재발 평가 등 임상경과를 관찰하는데 CT가 유용함을 알 수 있었다.
참 고 문 헌
1. Cheon JE, Im JG, Kim MY, Lee JS, Choi GM, Yeon KM. Thoracic actinomycosis: CT findings. Radiology 1998;209:229-233
2. Kwong JS, Muller NL, Godwin JD, Aberle D, Grymaloski MR.
Thoracic actinomycosis: CT findings in eight patients. Radiology 1992;183:189-192
3. 임정기, 이경수. 제 5장 감염성 폐질환. 흉부 방사선과학.일조각.
2004;120-121
4. Hsieh MJ, Liu HP, Chang JP, Chang CH. Thoracic actinomycosis.
Chest 1993;104:366-370
5. Mabeza GF, Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J 2003;21:545-551
6. Kim TS, Han J, Koh WJ, Choi JC, Chung MJ, Lee JH, et al.
Thoracic actinomycosis: CT features with histopathologic correla- tion. AJR Am J Roentgenol 2006;186:225-231
7. Allen HA 3rd, Scatarige JC, Kim MH. Actinomycosis: CT findings in six patients. AJR Am J Roentgenol 1987;149:1255-1258
8. Flynn MW, Felson B. The roentgen manifestations of thoracic actinomycosis. AJR Am J Roentgenol 1970;110:707-716
9. Wand A, Gilbert HM, Litvack B, Markisz JA. MRI of thoracic actinomycosis. J Comput Assist Tomogr 1996;20:770-772
10. Webb WR, Sagel SS. Actinomycosis involving the chest wall: CT findings. AJR Am J Roentgenol 1982;139:1007-1009
11. Frank P, Strickland B. Pulmonary actinomycosis. Br J Radiol 1974;47:373-378
12. James R, Heneghan MA, Lipkansky V. Thoracic actinomycosis.
Chest 1985;87:536-537
13. Morgan DE, Nath H, Sanders C, Hasson JH. Mediastinal actinomy- cosis. AJR Am J Roentgenol 1990;155:735-737
14. Schwarz J, Baum GL. Actinomycosis. Semin Roentgenol 1970;5:58- 63
15. Sharif HS, Clark DC , Aabed MY, Aideyan OA, Haddad MC, Mattsson TA. MR imaging of thoracic and abdominal wall infec- tions. AJR Am J Roentgenol 1990;154:989-995
16. Parker JS, de Boisblanc BP. Case report: Actinomycosis: multin- odular pulmonary involvement. Am J Med Sci 1994;307:418-419 17. Russo TA. Actinomycosis. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et
al. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York:
McGraw-Hill, Medical Pub. Division 2005;937-939
18. Kotoulas C, Foroulis C, Letsas K, Papamichalis G, Lioulias A.
Thoracic actinomycosis as a cause of superior vena cava syn- drome: report of a case. Surgery Today 2004;34: 447-449
J Korean Radiol Soc 2008;58:487-494
Address reprint requests to : Sun Wha Song, M.D., Department of Radiology, Uijeongbu St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 65-1 Gumo-dong, Uijeongbu-shi, Gyeonggi-do 480-130, South Korea Tel. 82-31-820-3138 Fax. 82-31-846-3080 E-mail: [email protected]
Pulmonary Actinomycosis: CT Studies of Diagnostic and Post-treatment Findings1
Su Jung Kim, M.D., Sun Wha Song, M.D., Seal Hwang-bo, M.D., Hyun Jin Park, M.D., Hyeon Sook Kim, M.D., Ki Jun Kim, M.D., Horrim Kim, M.D., Seog Hee Park, M.D.
1Department of Radiology, College of Medicine, the Catholic University of Korea
Purpose: To investigate the value of the computed tomography (CT) in the study of diagnostic and post-treat- ment findings of pulmonary actinomycosis.
Materials and Methods: Clinical data and CT findings were retrospectively analyzed in 10 patients with histopathologically confirmed pulmonary actinomycosis. We analyzed the initial CT findings in search of pat- terns and distributions which suggest possible lung abnormalities and found the pleura, chest wall, and lym- phadenopathy to be involved as part of the indicators of lung abnormalities. We analyzed follow-up CT find- ings for changes in the lungs after antibiotic therapy and recurrence after surgery.
Results: Of the 10 patients analyzed by CT for lung lesions, seven had been diagnosed with alcoholism and nine were male. The initial CTs (n=10) indicated that all the pulmonary lesions were solitary without chest wall involvement. However, a transfissural extension was observed in 20% of the study population (n=2).
Furthermore, peripheral lung distribution and adjacent pleural thickening was observed in 70% of the study population (n=7). Within the consolidation (n=6) or mass (n=4), a central low density with peripheral en- hancement was seen in 70% of the study population (n=7). A follow-up CT of the seven cases following antio- biotic therapy revealed that four cases showed minimal improvement or aggravation of their lung lesions, whereas three cases showed resolution or improvement. The improvement of the central low density was re- lated to the improvement of consolidation or mass. Furthermore the presence of fibrosis was observed after the resolution of pulmonary lesions (n=2). No relationship was found between the duration and response of antibiotic therapy. A follow-up CT (n=4) subsequent to a lung resection revealed the onset of chest wall actin- omycosis and a thickened pleura in one case.
Conclusion: The results of this study highlight the value of the CT in pulmonary actinomycosis in order to di- agnose and evaluate antibiotic responses, complications, or post-surgical recurrences of lung lesions.
Index words :Actinomycosis Lung diseases Thoracic diseases
Tomography, X-Ray Computed
