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KISEP Case Report J Rhinol 14(1), 2007
진균성 부비동염이 합병된 구강 상악동 누공 1예
한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
양선모·박찬흠·이준호
A Case of Oroantral Fistula Complicating Fungal Sinusitis
Sun Mo Yang, MD, Chan Hum Park, MD and Jun Ho Lee, MD
Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea
ABSTRACT
Maxillary sinusitis of dental origin is a rare entity when compared to sinus diseases of rhinogenic origin. It may be caused by the following：oroantral fistula, foreign bodies, periapical granulomas or small inflammatory cysts, and odontogenic cysts occu- pying the maxillary sinus. In rare cases, antral aspergillosis, following tooth extraction or endodontics, results in symptoms of localized pain, tenderness, and nasal discharge. However, unlike most fungal diseases, aspergillosis is often found without pre- disposing systemic factors. In such cases, local factors usually predispose patients to this opportunistic infection. More recently, many cases are reported to have been discovered inadvertently after an endoscopic sinus surgery. We experienced a case of fungal sinusitis subsequent to an oroantral fistula following a tooth extraction that was repaired with a simple closure and treated via an endoscopic approach. So we are reporting it with the review of the literature.
KEY WORDS：Oroantral fistula·Fungal sinusitis·Foreign body·Maxillary sinusitis.
서 론
부비동염의 원인은 다양하나 그 중 치과적인 문제로 인한 치성 부비동염은 진단을 제대로 하지 못해 실제 발병률보다 적게 보고되고 있는 경향이 많으며, 그 발병률이 10~24%로 다양하게 보고되고 있다.1)2) 그 원인으로는 구강 상악동 누공, 치관(root canal)이나 구강 상악동 누공을 통해서 부비동내로 들어간 이물질, 치근단 육아종(periapical granuloma)이나 낭 종, 상악동을 채우는 거대한 치성 낭종 등이 있다.1-3) 발치 등 치과 치료 후에 드물게 진균성 부비동염이 발생하기도 하는 데, 이는 대부분의 진균성 감염과는 달리 동반되는 전신 질환 없이 발생되며 국소적 요인이 이러한 기회 감염을 조장시킬 수 있는데 특히 상악동 후반부에서의 발치가 진균이 상악동 으로 들어가는 통로가 될 수 있는 것으로 알려져 있다.4)5)
저자들은 10년 전에 발치 후 별 문제없이 지내온 36세 여
자 환자에서 최근 구강 상악동 누공과 상악동내 남아 있는 치 아로 인해 합병된 진균성 부비동염을 발견하고 내시경적 부비 동 수술로 진균과 잔존 치아를 제거하고 누공폐쇄술을 시행 하여 좋은 결과를 얻었기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
36세 여자 환자로 내원 1주일 전부터 시작된 좌측 급성 안 면 협부 통증과 치통, 구취를 주소로 본원 외래에 내원하였다.
환자는 이비인후과 및 치과 개인 병원에서 약 1주일간 치료를 받았으나 증상호전이 없었다. 과거력상 약 10여년전 중국에 서 좌측 상악 1번째 대구치를 발치했으나 치근이 남고 염증이 생겨서 다시 발치한 경험과 1년 전부터 일측성 화농성 비루 및 후비루로 간헐적으로 약물치료 받은 것 이외에는 특이사 항이 없었다. 외래에서 시행한 이학적 검사상 비내시경 검사 에서 좌측 하비갑개 비대 및 화농성 비루가 관찰되었으며 구 강 검사에서 좌측 상악 제 1 대구치 발치 부위에 금속 소식 자를 삽입하여 1×1 mm의 작은 누공과 누공에서 약간의 분 비물을 확인할 수 있었다. 단순 비부비동 촬영상 좌측 상악동 논문접수일：2006년 9월 4일 / 심사완료일：2006년 11월 17일
교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153 한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 전화：(033) 240-5181·전송：(033) 241-2909 E-mail：[email protected]
양선모 등：진균성 부비동염이 합병된 구강 상악동 누공 / 57
에 혼탁한 음영이 보이고 있었고, 부비동 전산화 단층 촬영 에서 좌측 상악동과 전사골동에 연부조직 음영과 상악동내 기 저부의 후반부에 치근으로 보이는 골음영 소견, 구강 상악동 누공을 확인하였으며 치과에서 촬영한 파노라마사진에서 상 악 제 1 대구치 일부가 상악동내로 전위된 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 환자는 구강 상악동 누공으로 인한 급성 부비 동염 진단 하에 약 2주간의 항생제 치료로 증상을 완화시킨 후 수술을 시행하기로 하였다.
환자는 전신 마취하에 좌측 내시경적 부비동 수술과 구강 상악동 누공 폐쇄술을 시행하였다. 전산화 단층 촬영상 치근 이 상악동 전하방에 위치하고 있어 상악동 개구부 확장 부위 로는 치근을 확인하기 어려울 것으로 생각되어 치근의 위치 및 상태를 확인하고자 먼저 상악동 전벽에 투관침(trochar)으 로 구멍을 낸 후 비내시경을 삽입하여 염증성 부종 상태를 보 이는 상악동 점막과 상악동 기저부에 남아 있는 치근을 확인 하였다. 그리고 비내시경을 이용하여 좌측 구상돌기 절제술 과 전사골동 절제술을 시행한 후 다량의 진균 조직을 발견하 여 제거하였고 그 후 상악동의 자연 개구부를 확장시키고 이 를 통해 다량의 생리식염수 세척을 하여 이물질인 치근과 남 아있는 진균 조직을 제거할 수 있었다(Fig. 2). 누공부위는
직경 1.0 mm의 소식자가 들어갈 정도로 크기가 작아 구강 쪽에서 주변 육아 조직을 제거한 후 흡수성 봉합사로 단순 봉 합하였다.
환자는 수술 후 1주일 간 입원하여 항생제 치료와 수술후 투관침 삽입 부 주위에 약간의 안면부 부종이 있어 2일간 주 사용 스테로이드 치료를 받았으며 현재 수술 후 10주째로 잘 치유된 비부비동 소견과 누공 소견 없는 구강 점막 상태를 보 이고 있어 향후 지속적으로 외래 추적 관찰할 예정이다.
고 찰
부비동염은 환자의 과거력과 부비동 전산화 단층 촬영상 원 인 부위에 따라서 크게 비부비동성(rhinosinogenic) 원인과 치성(odontogenic) 원인으로 나눌 수 있다.6) 치성 부비동염 은 드물지 않게 발병하지만 진단적인 오류로 인해 실제 발병 률은 더욱 많을 것으로 생각되며 이로 인해 보고자마다 큰 차 이를 보이고 있다.1-3) 치성 부비동염의 주요 발병 원인인 구 강 상악동 누공은 30대 이상의 성인에서 많이 발생하며 보고 자마다 차이는 있지만 대체적으로 성별의 차이는 없는 것으 로 생각된다.4-6) 상악 제 1 대구치 부위에서 가장 호발하는 것
Fig. 1. Preoperative coronal PNS CT scan. A：It shows residual tooth root in left maxillary sinus floor (arrow). B：
It shows oroantral fistula between left
maxillary sinus and oral cavity (arrow). A B
A B
Fig. 2. Intraoperative finding. A：After middle meatal antrostomy, many fun- gal debrises (arrow) were found from maxillary sinus. B：Residual tooth root removed from left maxillary sinus.
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으로 알려져 있으며 이는 상악동 바닥과 가장 근접한 치아이 며 또한 치과영역에서 가장 많은 발치가 행해지기 때문이다.3-6) 구강 상악동 누공으로 인한 치성 부비동염은 안면부 압통, 후비루, 비폐색 등의 일반적 부비동염 증상과 치아 염증으로 인한 치통 및 구강악취, 구강에서 이상한 맛의 분비물 등의 치과적 증상을 나타낸다.2)3)5)
세균학적 동정에서는 치아와 관련 있는 혐기성 세균, 호기 성 세균, 혼합세균이 발견되며 S. pneumoniae나 H. influ- enza가 주로 발견되는 비부비동성 원인과는 균주 자체가 크 게 다르다. 또한 혐기성 세균이 자주 발견되며 이는 구강악 취의 증상을 나타낸다.3)5) 본 증례에서는 세균 검사상 호기성 세균인 Streptococcus viridans가 발견되었다.
임상적 진단은 단순 방사선 촬영상 누공을 통해 상악동으 로 삽입된 금속 소식자로 확진할 수 있으며 부비동 전산화 단층 촬영으로 누공이나 상악동내의 이물의 위치를 진단할 수 있다.4)5) 본 증례에서는 발치의 과거력에 비추어 촬영한 부 비동 전산화 단층 소견상 상악 제 1 대구치 부위의 누공 소견 및 상악동내 치근을 발견할 수 있었으며 구강쪽 제 1 대구치 발치 부위에서 소식자를 삽입하여 1×1 mm의 작은 누공과 누 공에서 약간의 분비물을 확인할 수 있었다.
구강 상악동 누공으로 인한 치성 부비동염의 수술적 치료는 크게 2가지로 나뉜다. 먼저 상악동 질환에 대해서는 Caldwell- Luc 수술 또는 내시경적 부비동 수술을 시행하는데 Caldwell- Luc 수술은 치은 점막을 절개해야 하므로 구강상악동루를 막 기 위한 수술에 장애를 초래할 수 있어 가능하면 비내 접근을 통한 상악동 수술을 시행하는 것이 좋다. 최근에는 최소 침습 으로 내시경적 부비동 수술과 Caldwell-Luc 수술시 시행하 던 nasoantral window를 통해 내시경을 보면서 누공을 통 해 회전식 흡입기를 삽입해 치조와 주위 용종과 육아조직을 제거하고 누공을 막아주는 수술(combined endoscopic sha- ver-assisted approach to the maxillary sinus)을 시행하 여 94.3%의 성공률을 보였다는 보고도 있다.1) 특히 상악동 내 큰 이물로 인한 경우에는 Caldwell-Luc 창으로 비내시경 을 삽입하여 이물을 제거하는 변형된 Caldwell-Luc 접근법 이 선호되고 있다.8) 본 증례에서는 비내시경 부비동 수술로 진균 조직을 제거하였고 구부러진 겸자로 확장된 상악동 자 연 개구부를 통해 치근을 제거하려 했지만 용이하지 않았다.
그래서 다량의 생리식염수 세척을 하여 치근을 배출시킬 수 있었으며 상악동내 남아 있는 다량의 진균 조직까지 제거할 수 있었다. 수술후 얻은 조직의 Hematoxylin-Eosin 염색상 Aspergillus의 특징적인 소견인 격막과 45°예각으로 분지하 는 균사를 관찰할 수 있었으나 주위 점막으로 침범하는 소견 은 관찰할 수 없었다.
치근, 치아충전물, 부러진 치과용 기구의 일부분 등의 부비 동내 이물은 화농성 염증과 뼈, 점막의 괴사 등을 일으키므로 반드시 제거해야 한다. 또한 치아 충전물은 크기가 큰 경우 도 정상적인 점막 섬모 제거 기전에 의해 상악동 개구부로 이 동될 수 있어서 즉각적인 처리가 필요하지 않을 수 있으나, 시간이 지나면서 진균의 성장을 조장시킬 수 있어 반드시 제 거해야 한다.1)3) 본 증례는 부비동내 이물 중에 잔존 치아가 오랫동안 제거되지 않아 진균 조직이 동반된 드문 경우로 생 각되며 문헌 고찰상 보고된 예가 없었다.
누공의 처치는 그 시기 및 부비동염의 동반 여부에 따라 달 라진다. 3주 이내의 누공 크기가 2~3 mm 이하인 경우나, 상악동염이 없는 급성 누공은 3주 지나서 저절로 치유되는 경 우가 많다. 5 mm까지의 누공도 안정된 혈괴(blood clot)가 형성되고 창상 치유가 일어나서 상악동으로부터 점막이 자라 나면 자연적으로 막히기도 하지만, 크기가 작은 급성 누공일 지라도 상악동염이 동반된 경우 자연히 막힐 가능성이 낮아 서 수술적 재건의 적응이 된다. 3주 이상 경과되어 누공이 상 피화되고 누공 크기가 5 mm 이상이거나 상악동염이 동반된 만성 누공인 경우 수술적 치료로 누공을 적극적으로 막아주 는 치료가 필요하다.2) 누공의 폐쇄 방법으로 상악동염 없이 발 치 후 생긴 급성 누공에 대해서는 gelfoam, hydroxylapatite, gold foil 등이 사용되며 만성 누공에 대해서는 협부 점막 전 진피판이나 경구개 점막 회전피판, 복합피판, 설피판을 이용 할 수 있으며 피판 이용이 어려울 경우 조직 이식까지 고려 할 수 있다.7-9) 본 증례에서는 1×1 mm의 작은 누공으로 3주 이상 항생제를 사용하여 부비동내 염증을 완화시킨 후에 구 강쪽에서 주변 괴사조직을 제거한 후 흡수성 봉합사로 단순 봉합하였다.
저자들은 발치 후 10년 동안 별 문제없이 지내오다가 갑자 기 발생한 급성 부비동염에서 구강 상악동 누공을 발견하여 단순 일차 봉합으로 누공을 폐쇄하였으며 비내시경 부비동 수 술로 상악동내 잔존 치아를 제거하고 드물게 합병된 진균성 부비동염도 치료하였다. 이는 국내 문헌에서는 보고된 바가 없는 증례라 사료되어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
중심 단어：구강 상악동 누공·진균성 부비동염·이물·상 악동염.
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