어지럼증의 평가 및 치료

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어지럼증의 평가 및 치료

신 경 균

CHA 의과학대학교 분당차병원 가정의학교실

서 론

어지럼증(Dizziness)은 노인들이 호소하는 가장 흔한 증상 중 하나이며 주관적인 호소로서 환자들은 ‘어지 럽다’, ‘몸이 붕 뜬 것 같다’, ‘눈이 흐리다’, ‘눈앞이 캄캄하다’, ‘물건이 두 개로 보인다’, ‘빈혈이 있다’는 등 다양한 표현을 사용한다. 또한 어지럼증은 그 정도를 측정할 수 없으며 발생 기전이 매우 많기 때문에 환자의 표현 그대로에 의존하기 보다는 문진 시부터 의사가 스스로 구분하고 알아내야 이후의 진단과 치료 가 용이해진다.

어지럼증은 65세 이상에서 남성보다 여성에 흔하고 유병률은 4∼30%에 달한다. 연령이 5세 증가하는데 따라 어지럼증을 호소하는 비율은 10%씩 증가하는 정도로 연령이 증가할수록 어지럼증의 유병률은 증가한 다.

어지럼증은 낙상에 대한 두려움을 증가시키고 이에 따라 우울증상을 더 악화시키며 전반적인 건강상태 의 악화를 초래하는 원인이 될 수 있다고 하며 또한 실제적으로 낙상, 기립성 저혈압, 실신, 뇌졸중, 장애의 위험도와 관련성이 높아 삶의 질을 저하시킨다고 한다.

위험인자 및 병태생리

어지럼증은 신체의 자세, 운동상태, 안정성과 연관되어 느껴지는 다양한 비정상적이거나 안정성을 저해 하는 불편한 감각을 의미한다. 자세의 안정성을 유지시키는데 있어서 대뇌 피질, 뇌간, 소뇌, 안구 및 시각경 로, 심혈관계, 전정기관, 근육 및 말초부위의 고유감각 등 신체의 여러 기관들이 복합적으로 관련되어 있으 므로, 어지럼증은 이 중 어느 한 부위의 비정상적인 상황만으로도 발생할 수 있고 따라서 감별 진단하는 과정에 상당히 많은 노력이 들어가야 하는 것 또한 사실이다.

노인에서의 어지럼증은 젊은 성인에서와 달리 한 질환의 증상으로 나타나기 보다는 복합적 다 기관 질환 및 장애로 인해 나타나고 만성적이기 때문에 만성 어지럼증이라고 표현하며 노인성 증후군(Geriatric syndrome)의 개념으로 인식해야 한다.

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어지럼증의 분류

1. 아형(Subtype)에 따른 분류 1) 현훈/현기(vertigo)

현훈이란 신체 운동에 대한 착각 또는 지각이상이라고 볼 수 있다. 환자는 흔히 자신이 또는 세상이 회전 한다고 하거나 움직인다고 하는데 실제로는 선형 위치이동, 기울어짐에 대한 감각 이상이며 전정기관 혹은 중추신경계의 전정회로의 이상으로 양측 균형이 깨져있음을 의미한다. 가장 흔한 원인들로는 급성 미로염, 재발성 전정 증후군, 양성 체위성 돌발현훈(BPPV) 등이 있다. 현훈이 있을 때는 안진(nystagmus), 안구 편위, 운동실조, 낙상, 오심, 구토 등이 동반되어 있는 경우가 많다.

2) 실신감(presyncopal lightheadedness)

의식을 잃을 것 같은 느낌의 감각을 의미하며 불안정성, 낙상과 연관이 많다. 대뇌 피질로의 당이나 산소 공급이 일시적으로 불충분한 상태, 즉 뇌 혈류량 감소를 의미하며 앉아있거나 누운 상태에서 갑자기 일어설 때 흔히 느낄 수 있는 증상이다. 악화요인으로는 햇빛에 오래 누워있었을 경우, 약물이나 음주 등이 있다.

노인에서 흔히 있을 수 있는 질환으로는 기립성 저혈압, 부정맥, 심질환, 혈관성 미주신경 발작(vasovagal attack), 경동맥동증후군(Carotid Sinus Syndrome), 빈혈, 바이러스 감염, 약물 복용에 의한 어지럼증 등이 있다.

3) 불균형감(imbalance, disequilibrium)

불균형감은 앉거나 누워있을 때보다 서있거나 걸을 때 중심을 잡지 못하는 감각으로서 환자들은 머리의 감각이라기보다 주로 몸의 감각으로 느낀다. 다감각계 이상으로 인해 올 수 있어 관절염, 경추 척추굳음증 등의 근골격계 질환이나 시각 질환, 청력 질환, 파킨슨병과 같은 신경퇴행성 질환들이 복합적으로 원인이 될 수 있다. 전정척수반사, 고유수용체 감각, 소뇌 혹은 전두엽, 기저핵 같은 운동조절을 담당하는 곳에 이상이 있을 경우 나타나며 현훈성 어지럼이 동반된다면 전정계의 질환일 가능성이 높고 만일 어두운 경우 악화된다면 고유수용체 감각 기능 이상을 생각해볼 수 있으며 당뇨병성 신경병증 등의 감각장애, 근력약화, 방광기능장애 등 말초신경 이상 증상이 있는지 확인하여 진단에 접근하여야 한다. 특히 물체들이 상하 또는 좌우로 계속 움직이는 동요시나 청각 소실과 동반된다면 이독성 약제 등에 의한 것으로 생각해볼 수 있고, 사지의 운동실조가 동반된다면 소뇌 이상을, 행동이 느리거나 연합운동(associated movement)이 소실된 경우 에는 전두엽이나 기저핵의 이상을 생각해야 한다. 가장 흔한 경우는 양측 전정기관 병증이다.

4) 애매모호한 감각(floating, tingling, giddiness, lightheadedness): 심인성

어지럼증에 대한 표현이 현훈, 실신감, 몸의 균형을 잡기 힘들다는 아형에 속하지 않으면서 물이나 공기 중에 붕 떠있는 느낌이라거나 정신을 차리기 어려운 느낌, 넘어질 듯한 느낌, 머리 안이 돌고 있는 느낌 등으로 불안장애, 우울증, 신체형장애(somatoform disorder), 신체화장애(somatization disorder) 등에서 흔히 나타 난다. 하지만 노인에서는 젊은 성인에 비해 순수하게 심인성으로만 어지럼이 발생하는 경우는 적은 편이고 반대로 어지럼증이 지속되어 이차적으로 불안장애나 우울증이 발생하는 경우는 흔하다.

5) 복합성 어지럼증(multisensory/mixed dizziness)

시각계, 전정계, 고유감각계, 근골격계, 신경계 등의 이상이 복합적으로 원인이 되어 나타나는 경우로 노인이나 당뇨 등의 경우가 많다. 노인의 경우는 젊은 성인의 경우와 달리 이처럼 복합성으로 잘 나타나 42∼56% 정도에서는 아형(subtype) 중 어느 한 아형으로 국한하여 표현하기 어려워한다.

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6) 기타

이외에 안경을 새로 바꾼 경우, 시력 저하 등과 같이 갑자기 시각계와 전정계가 불일치되어 오는 안성 어지럼(ocular dizziness)도 있고 가성 어지럼(pseudo-dizziness)라고 하여 두통, 기억력 감소, 피로 등을 제대로 표현하지 못하여 어지럽다고 표현하는 경우를 분류하기도 하나 이 경우는 엄밀하게는 어지럼증이 아닌 경우이다.

2. 지속 시간에 따른 분류

발생한 이후 경과된 시간에 따라 2개월 이내인 경우 급성 어지럼증, 2개월 이상이 지난 경우 만성 어지럼 증이라고 분류한다.

급성인 경우 한 계통만 침범된 경우가 많으며 원인으로는 감염, 외상, 뇌혈관질환, 자가면역질환 등 다양 하지만 말초성인 경우에는 급성 전정신경염, 중추성인 경우에는 소뇌를 포함한 뇌간 혈류부전이 가장 흔한 편이다. 이 경우는 치료 등에 있어서 젊은 성인에서의 경우와 크게 다를 바 없겠다.

하지만 만성 어지럼증은 여러 기관이 동시에 혹은 이차적으로 연달아 침범 받게 된 경우 즉 복합성 어지 럼증이 흔하며 따라서 노인에서 흔한 경우이고 장기간 지속되면서 다양한 문제를 유발할 수 있고 다양한 수준으로 관리하고 치료하려는 노력이 필요하다.

어지럼증의 지속되는 패턴에 따라 삽화적(episodic)인지 지속적(continuous)인지 구분하게 되며, 삽화적인 경우 지속시간과 빈도를 확인해야 한다. 현훈의 경우 지속시간이 1분도 안되는 초 단위로 나타나며 안진이 관찰된다면 BPPV를 생각해야 하며, 적어도 5분 이상에서 수 시간 정도 지속시간을 가지는 경우라면 일과성 허혈발작이나 편두통일 가능성을 염두에 두어야 한다. 또 현훈이 수 시간 이상 수 일까지 지속된다면 전정 신경염의 경우가 많으며, 여기에 이명이나 청력소실 등이 동반된다면 메니에르 병을 생각해보아야 할 것이 다. 특히 메니에르 병에서는 현훈이 30분 내에 최고조에 달했다가 서너 시간 내에 소멸하게 되는 특징적 소견을 보인다. 전정신경염이나 뇌경색에선 수 일 이상 어지럼이 지속되며 염증, 종양, 심인성 어지럼에서 는 수개월 정도 지속될 수도 있다고 한다.

평가 및 감별진단

1. 병력 청취

어지럼증을 주소로 온 경우 병력청취는 쉽지 않다. 어지럼증이 있다고 온 환자에 대해 환자가 느끼는 증상이 진짜 어지럼인지, 어지럼이 맞는다면 특성과 경과를 통해 분류하여 원인을 유추하는 것이 우선적으 로 해야 할 일이다. 따라서 이 중 어지럼증을 분류하는 것이 진단 시 취해야할 첫걸음이다.

어지럼증은 그 증상적 특성에 따라 ① 현훈/현기(vertigo), ② 실신감(presyncopal lightheadedness), ③ 불균형 감(imbalance, disequilibrium), ④ 애매모호한 감각(floating, tingling, giddiness, lightheadedness)의 4가지로 나누어 접근하는 것이 보편적이지만 이외에 ‘복합성 어지럼증’, ‘안성 어지럼증’, ‘가성 어지럼증’에 속하는지 확인 해 보아야 하며 노인에서는 ‘복합성 어지럼증’일 가능성이 흔하므로 더욱 자세한 아형을 확인해보려는 노력 이 필요할 것 같다. 환자에게 ‘그냥 어지럽다.’거나 ‘빈혈이 있다.’고 한 문장으로만 표현하려 하지 말고, 환자 자신이 괴롭던 상황을 묘사해 달라고 하거나 의사가 직접 아형의 특징을 가르쳐주며 확인하는 방법을 취해야 확실한 정보를 얻을 수 있다. 혹은 반복적인 경우 맨 처음 발생했던 어지럼증의 경험에 대해 물으면 기억에 오래 남아있을 수 있어 자세한 정보를 얻기가 쉽다.

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둘째, 발생양상이 일시적인지 지속적인지 구분하여야 한다. 일시적인 경우라면 BPPV, 재발되는 전정기관 질환, 메니에르 병, 일과성허혈발작(TIA) 등을 생각해볼 수 있고 지속적인 경우라면 약물 및 정신적 문제가 흔하다. 말초성 현훈은 갑자기 시작하는 경우가 많으며 서서히 시작된 경우에는 중추신경에서 비롯된 경우 일 가능성이 높다.

셋째, 어지럼증과 동반하여 오는 증상은 없는지 확인한다. 귀속이 꽉차있는 느낌이나 이명, 일측성 청력 소실, 복시(diplopia), 말더듬증(dysarthria), 경부 경직이나 통증 등 흔히 동반되는 증상 유무를 확인해야한다.

어지럼에 동반된 두통이 있다면 척추동맥의 이상이나 두개강 내 출혈, 중추신경계의 감염 등을 생각해 보아 야 한다. 또한 반대로 편두통의 경우 변형된 형태로 두통이 없이 현훈만 나타나는 경우도 있다. 의식의 소실이 있다면 실신이 동반될 수 있는 원인들을 생각해야 하며 숨이 차거나 심계항진이 있다면 심장질환이 나 호흡기 질환과 같은 비전정계 질환을 생각해야 한다. 간혹 물체가 흔들려 보이거나 흐리게 보이는 동요 시(oscillopsia)가 있을 경우 말초성 전정계 병변, 중추성 전정계 혹은 소뇌 병변, 시각 연합 피질(visual association cortex)의 손상 등을 생각해볼 수 있다.

넷째, 어지럼증을 유발시키거나 악화시키는 요인을 확인하는 것이다. 몸의 전신적 자세 변화에 따라 심해 지는지, 단지 목을 들어올리는 것만으로 어지럼증이 유발되는지에 따라 병변의 위치를 감별할 수도 있으며, 앉았다 일어설 때 어지럼증이 나타난다면 단순한 기립성 저혈압, 식후에 어지럼증이 나타난다면 식후 발생 하는 기립성 저혈압에 의한 것을 생각해볼 수 있다. 눈을 감으면 어지럼이 감소되는 경우에는 급성 전정계 질환인 경우가 많다. 운동에 의해 증상이 악화된다면 비전정계 질환일 가능성이 높고 운동에 의해 증상이 감소한다면 정신적 요소가 많다고 볼 수 있다. 운동은 스트레스를 감소시키므로 그렇게 판단할 수도 있으나 이것이 심인성 어지럼이라고 속단해서는 안 된다. 큰 소리를 들을 때 어지럼이 유발되거나 심해진다면 말초 성 전정계 질환 중에서도 외림프 누공(perilymphatic fistula)를 시사한다.

어지럼증 환자를 대하면서 위의 4가지 과정을 거쳐 문진을 진행하는 것은 시간이 다소 소요되더라도 원칙적으로 필요한 과정이며 가급적 신속한 문진을 할 수 있는 테크닉을 갖출 필요가 있을 것이다. 또한 어지럼증 환자를 감별하면서 반드시 생각하고 있어야 할 것은 고혈압, 당뇨병, 심혈관 질환, 내분비 질환 등 어지러움을 발생시킬 수 있는 다른 내과적 질환이 잠재되어 있지 않은지를 확인해야 한다는 것과 노인에 서는 다약복용 및 약물과 연관된 경우가 흔하므로 우선적으로 복용하는 약물에 대해 알아보는 것은 간단하 면서도 중요하다.

2. 약물 복용

흔히 어지럼증을 일으키거나 악화시킬 수 있는 약물로는 아미노글리코사이드(Aminoglycoside), 항히스타민 제, 항불안제, 항우울제, 항정신제, 항고혈압제, 항간질제, 화학요법제, NSAID 등이 있다. 아미노글리코사이 드(Aminoglycoside), NSAID, loop형 이뇨제 등은 고용량이나 장기간 사용 시 내이독성(ototoxicity)을 유발시켜, 항히스타민제, TCA계 항우울제, 항고혈압제는 기립성 저혈압을 통해 어지럼증을 발생시킨다.

진찰 및 검사

어지럼증의 원인을 파악하는데 있어 중추 신경계, 전정신경계, 말초신경계, 시각 등 다양한 항목이 포함 되어 검사하는 것이 원칙적이나 이를 모든 환자에게 일률적으로 시행한다는 것은 비효율적일 수 있다. 따라 서 각각의 환자에 따라 필요한 필수적인 진찰과 검사를 선택적으로 시행하여야 할 것이다. 하지만 어지럼증

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이 있는 환자들에게서 시행해야할 항목으로 병적 안진에 대한 검사, 안저검사, 청력선별검사, 이경검사, 말초신경 검사, 뇌신경 검사, 경추의 운동 제한 여부, 관상동맥 등 말초혈관 이상, 혈압, 심장에 대한 검사들, 자세 관찰, 보행검사 맟 GDS (Geriatric Depression Scale)는 반드시 시행해보아야 한다. 기립성 저혈압은 환자를 누운 상태에서 혈압을 측정하고 일어서게 한 뒤 3분 이후 혈압을 측정하여 수축기 혈압이 20 mmHg 이상, 확장기 혈압이 10 mmHg 이상 저하되면 진단할 수 있으며 전정척수로의 이상은 자세관찰이나 지시검사(past pointing), 롬버그검사(Romberg test), 발끝붙여걷기(tandem gait), 제자리 보행검사(Stepping test) 등을 시행하여 알아볼 수 있다.

복잡한 장비를 이용한 전정기능검사나 영상적 검사들은 객관적인 진단 근거를 제시할 수 있으나 비용과 시간이 많이 드는 단점이 있는데 비해 문진 및 이학적 검사는 효과적인 패턴 인식 접근이 가능하고 충분한 지식과 신속한 이학적 검사를 시행할 수 있는 조건을 갖춘 의사의 경우, 간단한 장비만으로도 비교적 빠른 시간 내에 어지럼증의 원인을 유추해낼 수 있는 장점이 있다. 시간이 흐름에 따라 원인 요소가 약해지거나 중추신경계 등의 보상에 의해 어지럼에 어느 정도 적응이 되면 그 강도가 약해질 수 있어 이학적 검사를 먼저 시행하고 이어 장비 검사를 시행하는 편이 좋다. 또한 이학적 검사는 필요에 따라 반복해서 검사할 수 있으므로 매우 유용하다.

1. 자발 안진(Spontaneous Nystagmus)

어지럼 환자에서 가장 중요한 검사 중 하나이다. 안진이 발생하였다는 것은 일단 전정계 혹은 안구운동 조절경로에 이상이 발생했다는 의미이다. 안진의 특성을 관찰하면 말초성/중추성인지, 전정성/비전정성인 지 구분하여 여러 정보를 알 수 있다. 안진은 크게 자발 안진과 유발 안진으로 나누며 자발 안진은 전정계의 불균형으로 발생된 안구 편위 상태를 중추신경계가 교정하려 하면서 편위된 안구를 정상적 위치로 보내기 위해 교정성 단속운동을 만들게 되어 발생한다. 말초성 자발 안진은 대개 수평-회선 복합 안진의 양상을 보이고 중추성 안진은 다양하여 순수 수직성, 순수 회선성, 방향이 불규칙한 안진, 편심위치에서 중앙으로 눈을 되돌리면 원래 안진과 반대방향으로 향하는 반동성 안진 등의 양상을 보인다.

안진을 검사할 때 보아야 할 것은 안진의 방향, 정도, 주시방향에 따른 변화 등을 관찰하여야 한다. 이에 의해 확인할 수 있는 대표적 경우가 중추성/말초성 현훈을 안진의 특성으로 구분하는 것이다. 또한 급성 현훈을 보이는 경우 중추성 현훈의 경우 치명적 손상과 장애를 남길 수 있으므로 말초성 현훈과 감별하는 것은 예후 및 치료에 매우 중요하다. 중추성 현훈은 오심, 구토, 안진, 균형장애 등에서 말초전정장애와 유사한 경우가 많은데 중추성 현훈의 경우 말초성 현훈에 비해 현훈 정도보다 균형장애 정도가 더 심해 서 있기도 힘들 경우가 많으며 증상이 더 오래 지속되고 회복도 느리다는 점이다. 이와 달리 안진의 정도가 심해지면 이에 비례해 어지럼이 심해지는 말초성 현훈과 달리 중추성 현훈에서는 안진이 심해도 환자가 느끼는 어지럼은 경미할 수도 있다. 중추성이든 말초성이든 모두 안진이 나타나지만 말초성인 경우에는 정상 쪽을 볼 때 안진 정도가 증가하고 병변 쪽을 보면 안진 정도가 감소하는 Alexander's law에 따르는 경향 이 있으나 안진의 방향이 바뀌지는 않는다. 중추성 안진은 시각고정에 영향을 받지 않을 뿐 아니라 주시하 는 방향에 따라 안진의 방향이 바뀌는 경향이 있고 순수하게 수직성으로만 또는 순수 회선성으로만 나타나 기도 한다. 또한 말초성 현훈에서는 안진이 시각고정에 의해 감소되거나 없어지며 주시하는 방향이 있더라 도 안진의 방향이 항상 일정하다. 전정신경염 환자의 어지럼은 처음엔 심하고 지속적이나 며칠이 지나면 보상작용에 의해 어지럼증이 더해져 일상생활이 가능해지기도 한다. 만일 지속적인 급성 어지럼증이 며칠 이 지나도 변화가 없다면 중추성 병변을 의심해야 한다.

시선고정을 제거하고 안진의 양상을 더 정확히 관찰하기 위해서 Frenzel 안경을 사용할 수 있다. Frenzel

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안경은 20 디옵터 볼록 렌즈를 이용한 특수제작 안경으로 시선 고정을 막는 역할을 하고 볼록렌즈이므로 안진 관찰이 더 용이한 장점도 있다. 따라서 Frenzel 안경을 착용한 후 안진이 발생하거나 심해진다면 말초성 안진일 가능성이 높다.

동요시(oscillopsia)가 발생한 경우 자발안진(spontaneous nystagmus)이 있는 경우 일반적 어지럼증과 같이 접 근하면 되는데 일시적이면 말초성 전정장애를, 지속적이면 중추성 장애를 시사하게 된다. 자발안진이 없는 데도 동요시를 호소하는 경우에는 두부를 움직이도록 해보아 움직임이 있을 때만 동요시를 호소하는 경우 엔 소뇌나 양측 말초 전정계 병변을 의미하며 두부의 움직임과 무관하게 동요시가 나타나면 시각 연합피질 을 의미한다.

어지럼증은 급성 시기가 지나면 중추신경계의 보상으로 인해 경미한 이상소견만 보이는 경우가 많다.

특정 유발 상황이 존재할 때에는 이러한 상황을 재현하여 현훈이 발생하는지를 관찰하여야 한다.

2. 눈기울임반응(Ocular Tilt Reaction)

이석안반사로(utricular pathway)나 수직 전정안반사로(vestibulo-ocular pathway)의 이상에 의해 발생하며 머리 기울임(head tilt), 사편위(skew deviation), 안구회선(cyclotorsion)의 3가지 증후를 보이는 현상이다.

3. 동적 전정 불균형 검사(Dynamic Vestibular Imbalance test)

머리충동검사(Head Thrust Test)는 전정안반사(vestibulo-ocular reflex)를 확인하는 것으로 환자를 마주보고 환자에게 검사자의 코를 보게 한 상태에서 환자의 머리를 양손으로 잡고 고개를 한쪽으로 10∼20도 정도 돌린 다음 짧고 빠르게(1 Hz, 100도/초 이상) 중앙을 향해 돌리면서 눈의 움직임을 관찰하는 방법이다. 전정 기능이 정상이면 환자는 눈을 움직이지 않은 상태로 검사자의 코를 계속 응시할 수 있지만 한쪽 전정기능에 문제가 있을 경우 그 쪽으로 머리를 돌릴 때 눈이 머리의 회전과 같은 방향으로 움직이므로 다시 검사자의 코를 보기 위해 따라잡기 단속운동(corrective saccade)이 발생하는 것을 관찰할 수 있다. 따라서 대부분 일측성 또는 양측성 반고리관 마비가 있을 경우 나타날 수 있으나 뇌졸중의 경우에도 있을 수 있다.

머리흔듬검사(Head Shaking Test)는 Frenzel 안경을 씌우고 초당 2회 정도로 45도 정도 크기로 20∼30번 정도 머리를 좌우 혹은 상하로 흔든 뒤 멈추고 안지이나 어지럼증이 나타나는지 관찰하는 것이다. 5초 이상 빠른 안진이 발생하면 이는 말초성이거나 중추성으로 전정계의 상하좌우 균형에 이상이 있음을 의미한다.

동적시력검사(Dynamic Visual Acuity Test)도 전정안반사를 측정하는 방법으로 환자의 얼굴을 수평면에서 60도 정도 1∼2 Hz의 빈도로 좌우로 회전하면서 Snellen Chart를 이용하여 시력을 측정한다. 전정안반사가 정상이면 망막의 상이 안정된 편이어서 1단계 정도만의 가벼운 시력저하가 발생하지만 이상이 있으면 환자 는 망막의 상이 흐려지고 어지럼을 느끼게 되면서 일측 전정 병변에서는 2∼4단계, 양측 병변에서는 5∼6단 계 정도의 시력 저하가 나타난다.

과호흡(forced hyperventilation)은 불안장애나 우울증이 있을 경우 사용할 수 있는 검사법이다. 2∼3분간 분당 20∼30회 과호흡을 시키면 손끝이나 입주변이 저리면서 환자가 느끼던 같은 양상의 어지럼증, 특히 실신성 어지럼이 유발된다. 하지만 전정질환이 있는 경우 안진과 함께 전정성 현훈이 유발되기도 하므로 주의해서 해석해야 한다.

4. 지시검사(Past Pointing)

양측 전정계의 불균형이 있으면 팔다리가 편측으로 쏠리는 현상을 보는 것인데 환자에게 팔을 뻗어 검지 로 검사자의 검지를 맞추게 한 다음 뻗은 상태의 팔을 눈을 감고 그대로 들어올렸다가 다시 검사자의 검지

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에 맞추게 하는 것이다. 한쪽 전정 손상 환자의 경우 손상된 쪽으로 편측 가리킴이 일어난다. 그러나 검사의 신뢰도가 낮은 단점이 있어 진단을 내리는 과정에 도움이 될 수 있는 정도라고 생각하면 된다.

5. 자세불균형과 보행불안정검사

자세의 불균형과 보행의 불안정은 중추성 혹은 말초성 전정질환뿐 아니라 시각성 어지럼, 실신성 어지럼, 심인성 어지럼, 소뇌, 기저핵, 이나 전두엽의 이상 등 모든 질환에서 나타날 수 있다. 따라서 자세 보행에 대한 검사는 대부분 비특이적이어서 병변의 위치를 정확히 알아낼 수 없다는 점에서 유용하지 않지만 도움 이 될 수 있는 경우가 많으므로 꼭 검사해 보도록 한다. 롬버그검사(Romberg test)에서는 환자에게 두발을 모으고 서게 한 후 환자가 균형을 잘 유지하는지, 쓰러지는 경우 어느 쪽으로 쓰러지는지를 관찰한다. 환자 가 눈을 감으면 균형을 잃고 쓰러지는 경우 고유감각계의 이상이 있음을 의미하며 눈을 뜨고 있어도 자세가 불안하거나 쓰러지면 소뇌기능의 이상을 의미한다. 증상이 경미한 경우에는 양쪽 발을 앞뒤로 붙인 상태에 서 검사하는 tandem Romberg test를 시행한다. 일반적으로 한쪽 전정 또는 소뇌 기능 장애나 외측연수증후군 (Wallenberg syndrome)에서는 병변 쪽으로 쓰러진다. 양측성 전정병증, 양성 체위성 돌발 현훈, 수직성 안진 증후군에서는 몸이 앞뒤로 흔들린다. 또는 베개나 스폰지 등에 올라서서 눈을 감은 채 롬버그검사를 시행하 면 체성 감각이나 시각 정보를 제거한 상태에서 오직 전정계 기능만 볼 수 있는 검사방법이 된다.

6. 제자리 걷기검사(Fukuda Stepping Test, Unterberger Test)

환자에게 눈을 감고 양 팔을 앞쪽으로 들어올리게 한 상태로 30초 이상 제자리걸음을 시켰을 때 어느 한 쪽 방향으로 돌아가게 되는 경우 30도 이상 돌아가게 되면 양성이라고 한다. 한쪽 전정 기능 이상을 확인하는데 민감한 측정법이며 점차 병변 쪽으로 돌아가게 되지만 국소화할 수 있는 가치는 그리 높지 않다. 시각적, 청각적 지남력이 없도록 조용하고 어두운 곳에서 실시하는 것이 좋다.

7. 두위변환검사(Dix-Hallpike maneuver)

후방 반고리관의 회전성을 증가시켜 BPPV에서 현훈을 유발시키는 검사방법이다. 환자를 검사 침대 편안 히 걸터앉아 있도록 한 후 몸에 힘을 뺀 채 검사자가 유도하는대로 빠르게 뒤로 누운 자세로 하면 현훈과 회선성 안진(torsional nystagmus)이 몇 초 후 강하게 반응이 나타나고 반복되면 반응증상의 정도가 약해지는 현상이 특징적으로 나타나게 된다.

검사소견

어지러움의 원인은 매우 다양하고 검사실 검사가 반드시 필요치는 않다. 따라서 검사는 환자가 호소하는 어지럼증의 양상, 정도, 지속시간 등의 특성과 생명에 지장을 줄 수 있는 질환이 의심되거나 과거력 상 존재할 경우 다음 검사들 중에서 선택적으로 시행한다.

① 혈액학적, 생화학적 검사: 빈혈, 갑상샘 질환, 매독 등의 감별

② 청력검사(Audiometry): 청신경 종양이나 메니에르 병 등에 대한 선별검사 ③ EKG: 부정맥 등

④ Brain stem Auditory Evoked Potential

⑤ Doppler sonography: carotid/cranial a. 혹은 뇌혈관 조영술

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⑥ Brain MRI

⑦ ENG (Electronystagmography)

치 료

어지럼증을 치료는 진단이 올바로 이루어졌는가에 따라 결정된다. 약물에 의한 어지럼, 귀지, 빈혈, 부정 맥, 우울증 등 많은 원인이 치료가 가능한 것들이며, BPPV, 혈관성 미주신경 발작 등은 양성질환이며 자가 치유되는 질환이다. 어지럼증이 치료 불가능한 경우라면 어지럼 증상이 최대한 완화되도록 노력해야 하며, 이로 인한 새로운 장애가 발생하지 않도록 해야 한다.

1. 노인에서의 어지럼증 치료에 대한 일반적 원칙

① 환자가 호소하는 어지럼증을 설명할 수 있는 주요한 진단을 하고 가능한 치료법이 있다면 치료를 시행한다.

② 약물치료보다 증상을 감소시킬 수 있는 다른 방법이 있고 필요하다면 이 방법을 우선적으로 시행한다.

약물은 어지럼증을 더 유발할 수도 있고 낙상을 초래할 수도 있다.

③ 어지럼증에 영향을 미치는 감각이상이 존재한다면 관리하고 치료한다. 예를 들어 시력은 전정기능 고유감각기능의 저하에 대해 강력한 보상작용을 가지는 기관으로서 백내장 시술 등의 방법으로 시력 을 보강시켜주거나 어두운 곳에선 반드시 전등을 사용하도록 하는 등의 방법들을 이용하도록 한다.

④ 운동 또는 물리치료는 양성 체위성 돌발현훈이나 균형이상의 치료에 도움이 되고 전정기관 장애에 대해 보상이 일어나게 하며 악화된 근육의 강도를 증진시켜 낙상의 위험을 감소시킨다.

⑤ 불안장애나 우울증이 있으며, 이로 인해 기능이 저하된다면 치료를 시작한다.

⑥ 환자가 낙상의 위험이 있다면 보행 보조기구를 고려하며 위험을 줄이기 위해 집안 환경 평가를 고려한 다.

⑦ 환자와 시간을 많이 보내도록 하고 작은 적응방법이라도 지속적으로 제공하도록 한다.

2. 약물 치료

노인 환자의 어지럼증을 치료하는데 있어 항히스타민제나 진정제는 분명히 과다 처방되고 있다. 이들 약물들의 일반적 부작용으로 진정작용, 불균형감, 기립성 저혈압이 있으며 이들 부작용은 어지럼증 자체보 다도 더 위험한 편이다. 하지만 소량의 약물치료는 도움이 될 수도 있다. 말초성 전정신경염, 메니에르 병 등과 같은 급성 말초성 전정기관 병변들의 경우 Meclizine, dimenhydrinate 또는 다른 항히스타민제제들은 증상감소를 유도하는데 도움을 준다. benzodiazepine계 약물들은 중추성 예민도를 억제하여 중추성 어지럼증 을 완화시키지만 진정작용과 이들로 인한 낙상의 위험성을 항상 조심해야 하며, 따라서 oxazepam이나 temazepam 등의 반감기가 짧은 약물들이 더 유용하게 쓰인다. 도한 급성 현훈의 경우 benzodiapine계 약물의 장기간 사용은 중추성 보상기전을 억제하여 환자의 기능적 회복을 늦추므로 급성기에만 제한적으로 사용 하여야 한다. 또한 항구토제는 연수의 구토중추 또는 위장관의 도파민 신경 전달을 억제하여 오심, 구토를 조절하며 어지럼증으로 인한 구토가 심한 경우에는 항구토제가 더 적절한 치료이다.

전정신경염의 바이러스 원인설에 근거를 둔 스테로이드제 치료나 acyclovir등의 항바이러스제 치료는 아 직 효과 및 근거가 확립되지 않은 상태이다.

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3. 전정재활치료

최근 노인에 있어 어지럼증과 불균형감의 경우 물리적 치료인 전정재활치료가 통계적으로 유의한 기능 회복을 가져온다는 보고가 늘고 있으며, 가능한 한 빠른 시일 내에 전정보상을 유도하면 더 빠른 회복과 완전한 회복에 도움이 된다고 한다. 따라서 전정재활훈련은 구역(nausea)이 호전 되는대로 시작한다.

전정재활치료는 머리, 목, 눈 운동을 혼합하여 사용하며 어지럼과 불균형감을 유발시키도록 고안되어 있다. 전정재활치료는 환자를 부조화하고 불안정한 자세에 지속적으로 노출시키는 것으로 대부분 전정재활 운동을 시작하게 되면 환자가 느끼는 어지럼은 악화되어 힘들어 하지만 중추신경계에 의한 재보정(re- calibration)을 유도하고 촉진시키는 감각 부조화(sensory mismatch)를 일으켜 결국 중추성 적응과 탈감작 (desensitization)이 일어나면 보상이 촉진된다. 또한 특정 부위의 동적인 균형 운동도 하는데 이를 통해 환자의 안정화를 유도할 수 있는 특정근육을 강화시키면 이로 인해 낙상의 위험도 줄고 환자의 낙상에 대한 두려움 도 감소된다.

환자는 치료를 견디기 힘들어하기 때문에 일상생활로 빨리 돌아갈 수 있도록 충분히 격려해 주어야 한다.

또한 환자마다 개별적으로 증상 정도, 회복기간도 다르고 전정재활치료에 나타나는 반응도 차이가 있기 때문에 재활 프로그램을 환자마다 다르게 구성해주어야 한다.

전정재활치료는 특히 BPPV에 효과적인 편이며, Modified Epley's Canalith Repositioning Maneuver는 특이도가 높은 치료법으로 사용된다.

4. 수술

어지럼증은 수술적 요법의 적응증이 아니다. 수술이 반드시 필요한 경우로는 ① 소뇌교 뇌각(cerebel- lopontine angle) 종양 ② 증상이 심한 메니에르 병 ③ 반응이 없는 심한 증상의 만성적 BPPV의 경우 이외에는 고려치 않는다.

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