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위장관 상피하종양의 진단과 치료를 위한 tips
경희대학교 의과대학 내과학교실
장 재 영
Essentials of Primary Care: 소화기 Ⅰ
서 론
상부위장관 내시경을 시행하는 동안, 우연히 정상 점막으 로 덮여있지만 내강으로 돌출한 혹, 덩어리, 종양을 종종 관 찰할 수 있다. 과거에 점막하종양(submucosal tumor)으로 언 급되었던 병변이지만, 단어 자체가 위장관벽의 점막하층에 서만 기원한 종양으로 오인할 수 있어 최근에는 점막 외에 모든 층에서 기원한 종양이란 의미로 상피하종양(subepi- thelial tumor)으로 언급되고 있다. 식도에 국한된 상피하종양 의 유병률은 보고된 바 없으나 위 상피하종양의 유병률은 약 0.36%로 보고되었다.1 대부분 증상이 없어 상부위장관 내시 경 도중에 우연히 발견되고, 특성상 병변이 점막아래 존재하 기 때문에 조직검사를 시행하더라도 정확한 진단을 내릴 수 없고, 병변의 자연 경과가 알려져 있지 않기 때문에 내시경 의가 치료방침을 세우기 어려운 경우가 많다. 본고에서는 위 장관 상피하종양의 진단 방법, 감별 진단, 치료방법의 선택 에 대해서 기술하고자 한다.
진단 방법
1. 내시경
내시경 검사에서 상피하병변을 발견하면 크기, 모양, 이동 성, 경도, 색조, 연동 운동시 종괴와 점막의 분리 여부, 덮여 있는 점막의 형태를 관찰한다. 벽외 압박에 의한 병변인 경 우에는 공기를 흡입하거나 송출함으로써 종양의 변화하는 양상이 감별에 도움을 준다. 상피하종양의 형태적 특징은 주 위 점막과 동일한 점막으로 덮여 융기를 이루고 있으며, 일 반적으로 내시경 육안 소견은 거의 동일하므로 감별 진단은 매우 어렵다. 크기가 큰 병변일 경우, 정상 점막으로 덮인 곳 에서 중심부 함몰이나 궤양을 보이는 경우가 많다.
1) 색조
대부분의 상피하종양은 점막과 동일한 색조를 띠지만, 병 변의 색조를 잘 관찰하면 감별 진단에 유용한 경우가 많다.
낭성 병변은 다소 투명하게 관찰되며, 지방종은 노란 색조를 띠며, 혈관성 병변은 정맥류처럼 푸르스름한 색조를 보인다.
2) 크기
내시경으로 크기를 재는 것은 실제 병변보다 작게 측정되 는 경향이 있다. 그러나 병변에 따라 악성화를 예측할 수 있 고, 추적검사에서 크기의 변화는 치료를 결정할 수 있는 인 자이기 때문에 육안으로 측정하기보다는 겸자를 이용해 정 확하게 측정하는 것이 중요하다.
3) 이동성 및 경도
겸자로 병변의 이동성 및 경도를 측정하는 것이 감별 진 단에 도움이 된다. 단단하고 이동성이 별로 없는 경우, 평활 근종, GIST (gastrointestinal stromal tumor), 과립세포종 (granular cell tumor)을 의심할 수 있다. 부드럽고, 이동성이 있으며, pillow sign이 관찰되는 경우에는 지방종으로 진단할 수 있다.
4) 조직검사
일반적으로 시행하는 조직검사로는 점막층과 일부 점막 하층의 조직만을 얻을 수 있으므로, 상피하종양에서는 조직 검사의 정확도가 높지 않다. 그러나 조직검사로 상피층 기원 의 용종을 진단할 수 있으므로 감별을 위해 상피하종양이 관 찰될 경우 조직검사를 시행해야 한다.2
2. 내시경초음파
내시경초음파 검사는 상피하종양과 외부 압박 병변을 가 장 정확히 구별할 수 있으며 상피하종양의 크기, 기원 층, 에 코 양상, 내부 성상, 변연, 주위의 림프절 종대 등을 관찰하여 병변을 감별할 수 있는 가장 정확한 진단법이다.3 또한 추가
－ 장재영. 위장관 상피하종양의 진단과 치료를 위한 tips －
- 151 - 적 검사의 필요성이나 치료 방침을 결정하는데 도움이 된다.
위장관 벽은 내시경초음파 영상으로 5층으로 구분되는데 조 직학적으로 점막층과 점막근층, 점막하층, 고유근층, 장막층 의 구분과 대개 일치하여 병변의 기원 층을 파악하는데 매우 유용하다. 점막근층에서 원발한 평활근종이 있으며, 점막하 층에서 원발한 점막하 종양은 낭종, 림프관종, 염증성 섬유 양 용종, 지방종, 섬유종 등이 있고, 고유근층에서 원발한 점 막하 종양에는 평활근종, GIST 등이 있다.4 병변의 에코양상 은 주위의 정상 장기의 에코와 비교하여 고에코, 동일에코, 저에코, 무에코로 구별되어서 병리 조직학적 진단을 유추할 수 있는데, 무에코를 보이는 경우는 낭종, 림프관종, 혈관성 병변, 저에코를 보이는 경우는 GIST, 평활근종, 유암종 (carcinoid tumor), 섬유종, 림프종 등이 있으며 고에코를 보이 는 경우는 지방종이 있다.5 그러나 내시경초음파가 매우 유 용하더라도 상피하종양의 진단에 있어서 아직까지는 조직학 적인 진단을 대치할 수는 없다. 한 연구에 의하면 병변에 따 라 내시경초음파를 시행하는 관찰자 간의 진단 일치도가 다 른 것으로 보고되었다.6 낭성병변, 지방종, 벽외 압박은 진단 의 일치도가 높았으나, 혈관병변, 평활근종, GIST 등은 낮았 고, 유암종, 전이암 등은 매우 낮아 감별하기 어려운 것으로 보고 되었다. 또한 내시경초음파에서 3층이나 4층에 위치하 는 저에코성 병변에서 병리학적 진단과 비교하여 43%의 낮 은 진단율을 보였다.7
3. 다른 영상진단법
복부 초음파검사, 전산화단층촬영, 자기공명영상, 양성자 단층촬영 등이 있다. 이들 검사법으로는 위장관벽을 관찰하 기 어렵기 때문에 상피하종양의 기원층을 관찰하는 데 유용 하지 않으며, 벽외 압박, 큰 지방종의 진단, 악성 GIST의 전 이 유무를 진단하는 데 도움이 된다.2
감별 진단
1. 벽외 압박과의 감별
상피하종양은 정상 점막으로 덮여있기 때문에 점막 외의 위장관벽에서 기원한 종양인지, 위장관 외부의 정상 또는 비 정상 기관에 의한 압박인지 감별해야 한다. 그러나 내시경 소견만으로 상피하종양과 벽외 압박을 감별하는 것은 어려 워, 민감도는 98%, 특이도는 64%로 보고되었다.7 한 연구에 의하면 상피하종양으로 의심되었던 병변의 30%가 내시경초
음파 검사 후에 벽외 압박에 의한 것으로 보고되었다.8 식도는 위와 비교하여 고정된 길쭉한 관 구조이므로 정상 구조물(대동맥궁, 좌기관지, 척추)에 의한 벽외 압박을 진성 혹은 벽내 병변으로 오인하는 경우는 상대적으로 드물다. 식 도에서 벽외 압박이 의심된다면 오히려 종격동의 양성, 악성 병변(악성 림프절 종대, 발암의 침윤, 육아종성 질환, 감염성 질환, 낭성 병변)을 먼저 고려해야 하며 매우 드물게 대동맥 이나 그 가지의 혈관기형을 의심해 볼 수 있다.9
2. 평활근종
평활근종은 식도에서 가장 흔하게 관찰되는 상피하종양 이다. 점막근층 또는 고유근층에서 기원하며 분화된 평활근 세포로 구성되어 있다. 매우 천천히 자라므로 악성 가능성은 매우 드물며, 대개 원위 또는 중부식도에서 관찰된다. 80%는 고유근층에서 기원하며, 13%는 환상으로 발견된다.10 내시경 초음파 소견은 대부분이 2층 또는 4층에서 기원한 균일한 경 계를 갖는 균등한 저에코성 병변이다. 증상이 없고 작은 병 변이고 내시경초음파에서 림프절 이상 소견이 관찰되지 않 으면 내시경 또는 내시경초음파로 1-2년마다 추적검사를 추 천한다. 증상이 있거나, 과거보다 커지거나 악성이 의심될 때는 수술적 절제를 시행한다. 내시경적 절제는 내시경초음 파에서 점막근층에서 기원한 것이 확인되고, 2 cm보다 작은 경우 안전하게 시행할 수 있다.11
3. GIST
가장 흔하게 관찰되는 위장관 상피하종양으로 전체 종양 의 1%를 차지하는 것으로 알려져 있다.12 위에서는 가장 흔 한 상피하종양이지만, 식도에서는 평활근종보다 적은 빈도 로 관찰된다. 내시경초음파 소견은 다른 중간엽 종양과 동일 하게 4층인 고유근층에 위치한 저에코의 타원형 병변으로 관찰되지만 때로는 다분엽상 또는 유경성 종양의 형태로도 보일 수 있다. GIST의 감별 진단을 위해서는 내시경초음파 검사에서 종양의 변연, 내부의 낭성 부분, 고에코 영역, 에코 의 불균질성, 크기 등을 면밀히 관찰하여야 한다.13 병변의 변연이 불규칙적이고, 내부에 무에코 영역과 고에코 영역을 포함하며 크기가 3 cm 이상인 경우 악성화의 가능성이 높다.
GIST는 발생하는 기관에 따라 악성화 정도가 다른 것으로 보고되었다. 식도에 발생한 GIST는 일반적으로 악성이며, 꽤 진행된 상태에서 진단되는 경우가 많으며 나쁜 예후를 보 인다.14
－ 2016년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 152 - 4. 과립세포종
과립세포종은 Schwann 세포에서 기원한 드문 종양이다.
8%가 소화관에서 관찰되며,15 소화관 과립세포종의 1/3은 식 도에서 발생한다(65% 원위부식도, 20% 중부식도, 15% 근위 부식도). 대개 발견 당시 무증상으로 양성인 경우가 대부분 이나, 악성인 경우(크기가 4 cm 이상, 급격한 크기 증가, 절 제 후 재발 소견)도 2-4%를 차지한다.16 1 cm보다 큰 경우에 는 연하곤란을 초래할 수 있다. 내시경 소견은 약간 융기되 고 하얗거나 노란색의 부드러운 종양으로 관찰된다. 내시경 초음파 소견에서 2층 또는 3층에 위치하고 주변과 경계가 잘 지워지는 균일한 저에코성 병변으로 관찰된다. 정해진 치료 지침은 없지만, 병변이 1 cm 이하이고 악성화 소견이 관찰되 지 않는 경우 1년마다 추적 관찰하기를 권고한다.15 증상이 있거나, 크기가 2 cm 이상인 경우, 악성화가 의심될 경우 수 술을 권유하며, 크기가 2 cm 이하이고 고유근층을 침범하지 않은 경우에는 내시경 절제가 가능한 것으로 보고되었다.17
5. 낭종성병변
소화관의 낭종성병변은 중복 낭종(duplication cyst)과 같은 선천성 낭종이나 염증 후 반응으로 발생하기도 한다. 낭종의 전형적인 내시경초음파 소견은 3층에 원형, 혹은 타원형의 무에코 병변이다.18 낭성 림프관종(cystic lymphangioma)은 선 천적으로 림프계의 국소 확장에 의해 발생한다. 내시경초음 파 소견으로는 역시 3층에 무에코의 낭포로 관찰되며 내부 에 격막이 있는 경우가 많다. 그러나 이 자체만으로 단순 낭 종과의 구별은 어렵다. 중복 낭종은 장벽이 장내로 함몰되면 서 발생하는 선천적으로 드문 질환이며 대부분은 소아에서 통증과 출혈, 폐쇄 증상 등으로 발현할 수 있다. 중복 낭종의 전형적인 내시경초음파 소견으로는 낭종을 둘러싸는 벽구조 가 점막층, 점막하층, 고유근층의 2겹 겹침으로 인하여 특징 적인 저에코, 고에코, 저에코, 고에코, 저에코의 5층 구조를 관찰할 수 있다.19
6. 지방종
지방종은 위 상피하 종양의 1%를 차지하나, 결장에서도 흔하게 관찰되며, 위장관 어디에도 발생할 수 있다. 내시경 소견에서 부드러워 보이며 황색조를 띄고, pillow sign이 관 찰될 경우에는 어느 정도 진단이 가능하다. 그러나 내시경으 로 진단이 불명확한 경우 내시경초음파 검사에서 3층 내에
경계가 뚜렷한 균일한 경계의 균일한 고에코의 종양으로 관 찰되어 비교적 쉽게 진단이 가능하다.
7. 유암종
장기에 존재하는 신경내분비세포 밀도에 따라 유암종의 호발 부위가 차이를 보인다. 모든 유암종의 25%는 소장에서 발견되며, 위는 9%, 식도에서는 매우 드물게 관찰된다.20 내 시경초음파 소견에서 2층과 또는 3층에서 비교적 균일하고 경계가 명확한 저에코의 병변으로 관찰된다. 내시경적 절제 는 1형과 2형에서 크기가 1 cm 미만이고 갯수가 3-5개일 경 우 시행할 수 있지만, 식도에 발생한 유암종은 극히 드물고, 예후가 나쁘기 때문에 정해진 치료 방침은 없는 실정이다.21
상피하종양의 진단적 접근
모든 상피하종양을 진단하는 데 있어서 내시경초음파가 필요한 것은 아니다. 크기가 1 cm 미만인 경우에는 종양의 성상과 무관하게 악성화 가능성이 매우 낮으므로 내시경초 음파를 통해 감별 진단이 꼭 필요한 것은 아니며, 내시경으 로 진단이 가능한 낭성 병변, 지방종, 혈관 병변일 경우에도 내시경초음파를 시행할 필요가 없다. 내시경초음파는, 낭성 병변, 지방종, 혈관 병변을 제외한 크기가 1 cm 이상인 상피 하종양일 경우 추천된다. 1 cm 이상인 상피하종양에서 내시 경초음파 검사로 낭성 병변, 지방종, 혈관 병변이 진단될 경 우에도 더 이상의 검사는 시행하지 않는다. 1-3 cm 크기의 3층과 4층에 위치한 저에코성 병변은 악성화 가능성에 대한 정확한 빈도가 보고되고 있지 않아, GIST일 경우를 염두에 두고 조직을 얻는 것을 권고하고 있다. 큰 생검겸자를 이용 한 같은 부위를 여러 번 반복 생검하는 bite-on-bite 방법이나 내시경점막절제술, 내시경초음파 유도하 세침 흡인술을 이 용하여 조직을 얻도록 노력해야 한다. 3 cm 이상의 3층 또는 4층의 저에코성 병변은 성상과 무관하게 증상을 유발할 수 있고, 악성화 가능성이 높으므로 수술적 절제를 시행해야 한다.5
치 료
위장관 상피하종양은 다른 종양에 비해 유병률이 낮고, 자 연 경과가 잘 알려져 있지 않아 정해진 치료 지침이 없은 현 실이다. 낭성 병변, 지방종, 혈관 병변이 내시경 또는 내시경
－ 장재영. 위장관 상피하종양의 진단과 치료를 위한 tips －
- 153 - 로 진단될 경우에는 더 이상의 검사나 치료, 추적 검사는 필 요 없으나, 증상을 동반할 경우에는 내시경 또는 수술적 절 제를 하는 것이 원칙이다. 그 외의 상피하종양에서는, 여러 보고를 종합할 때 크기가 작고(1 cm 미만), 증상이 없고, 합 병증이 없고, 악성화 가능성이 없는 경우는 1-2년에 한번 내 시경 또는 내시경초음파로 추적관찰을 권고한다. 크기가 크 거나(2 cm 이상), 출혈, 폐쇄 등의 증상을 동반하고, 악성화 가 의심될 경우에는 수술적 치료가 우선이다. 내시경적 절제 는 보고마다 공통된 크기는 없으나, 대개 2 cm 미만이고 고 유근층을 침범하지 않은 경우는 안전하게 시행할 수 있는 것 으로 보고되었다.17
결 론
위장관 상피하종양은 상부위장관 내시경 동안 우연히 발 견되고 증상이 없는 경우가 대부분이다. 현재까지의 병변의 성상과 크기에 따른 치료적 접근을 숙지하고 감별진단 한다 면 과도한 검사로 인한 치료 비용을 줄이고, 보다 정확한 감 별 진단으로 치료 효과를 높일 것으로 생각한다.
REFERENCES
1. Hedenbro JL, Ekelund M, Wetterberg P. Endoscopic diag- nosis of submucosal gastric lesions. The results after routine endoscopy. Surg Endosc 1991;5:20-23.
2. Hwang JH, Kimmey MB. The incidental upper gastrointestinal subepithelial mass. Gastroenterology. 2004;126:301-307.
3. Yasuda K, Cho E, Nakajima M, Kawai K. Diagnosis of submucosal lesions of the upper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1990 M;36:S17-S20.
4. Chak A. EUS in submucosal tumors. Gastrointest Endosc 2002;56:S43-S48.
5. Eckardt AJ, Wassef W. Diagnosis of subepithelial tumors in the GI tract. Endoscopy, EUS, and histology: bronze, silver, and gold standard? Gastrointest Endosc 2005;62:209-212.
6. Gress F, Schmitt C, Savides T, et al. Interobserver agree- ment for EUS in the evaluation and diagnosis of submucosal masses. Gastrointest Endosc 2001;53:71-76.
7. Hwang JH, Saunders MD, Rulyak SJ, Shaw S, Nietsch H,
Kimmey MB. A prospective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI subepithelial masses.
Gastrointest Endosc. 2005;62:202-208.
8. Motoo Y, Okai T, Ohta H, et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of extraluminal compressions mimicking gastric submucosal tumors. Endoscopy 1994;26:239-242.
9. 송호준. Esophageal lesions. 대한소화기내시경학회지 2007;34(Suppl. 1):170-173.
10. Hatch GF 3rd, Wertheimer-Hatch L, Hatch KF, et al. Tumors of the esophagus. World J Surg 2000;24:401-411.
11. Lee LS, Singhal S, Brinster CJ, et al. Current management of esophageal leiomyoma. J Am Coll Surg 2004;198:136-146.
12. Morrissey K, Cho ES, Gray GF Jr, et al. Muscular tumors of the stomach: clinical and pathological study of 113 cases.
Ann Surg 1973;178:148-155.
13. Chak A, Canto MI, Rosch T, et al. Endosonographic differ- entiation of benign and malignant stromal cell tumors.
Gastrointest Endosc 1997;45:468-473.
14. Miettinen M, El-Rifai W, H L Sobin L, Lasota J. Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tu- mors: a review. Hum Pathol 2002;33:478-483.
15. Voskuil JH, van Dijk MM, Wagenaar SS, van Vliet AC, Timmer R, van Hees PA. Occurrence of esophageal granular cell tumors in The Netherlands between 1988 and 1994. Dig Dis Sci 2001;46:1610-1614.
16. Orlowska J, Pachlewski J, Gugulski A, Butruk E. A con- servative approach to granular cell tumors of the esophagus:
four case reports and literature review. Am J Gastroenterol 1993;88:311-315.
17. De Ceglie A, Gatteschi B, Blanchi S, Scotto F, Pellecchia A, Conio M. Esophageal granular cell tumor treated by endo- scopic mucosal resection. A case report and review of the literature. Dig Dis Sci 2005;50:1875-1879.
18. Van Dam J, Zuccaro G, Sivak MV Jr. Endosonographic di- agnosis of a submucosal gastric cyst. J Ultrasound Med 1992;11:61-63.
19. Geller A, Wang KK, DiMagno EP. Diagnosis of foregut du- plication cysts by endoscopic ultrasonography. Gastroenter- ology 1995;109:838-842.
20. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003;97:934-959.
21. Chuah SK, Hu TH, Kuo CM, et al. Upper gastrointestinal carcinoid tumors incidentally found by endoscopic examinations. World J Gastroenterol 2005;11:7028-7032.
