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― F-163 ―
중재적 방사선 Stenting 으로 치료성공한 Hemosuccus Pancreaticus 1례 Hemosuccus Pancreaticus: Successful Interventional Radiological Stenting
중앙대학교 의과대학 내과학교실, 외과학 교실, 영상의학과교실
*설혜령, 차성재, 곽병국, 이현웅, 도재혁, 정선주, 정승문, 황승재, 최창환, 김형준, 장세경
배경/목적: hemosuccus pancreaticus (HP)는 췌관을 통해 십이지장 유두부로 활동성 출혈을 유발하는 질병으로 간헐적인 위장 출혈의 드문 원인이다. HP의 가장 흔한 원인은 만성 췌장염이 동반된 비장 동맥의 가성동맥류의 파열로 인한 출혈로 발생하며 다른 원인은 드물다. 활동 적인 출혈 동안에 위 내시경 검사 및 혈관 조영법이 진단에 유용하다. 치료료는 외과적 수술 또는 중재적 방사선 혈관색전술이며 대부분의 경우 혈관색전술로 치료가 된다. 저자들은 만성 췌장염의 기왕력 및 영상학적 소견상 만성 췌장염의 증거가 없는 환자에서 HP를 진단하였고 기존의 치료적 혈관색전술이 아닌 stenting으로 치료 성공한 환자를 경험하였기에 보고하고자 한다. 증례: 48세 남자 환자가 6개월전부터 시작된 흑색변 주소로 내원하였다. 환자는 급성 및 만성 질환의 기왕력이 없는 만성알콜중독자로 6개월 전 금주를 위해 신경정신과 병원에 입원하였다가 처음으로 흑색변을 경험하였으나 단발성으로 그쳐 검사 없이 지내던 중 내원 3개월 전부터 흑색변, 혈변, 토혈이 5일간격으로 4회 있어 대장내시경, 위내시경, 복부단층촬영 시행하였으나 원인을 밝히지 못하여 본원으로 전원되었다. 내원당시 활력증후는 혈압 120/70 mmHg, 맥박수 78회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.7o으로 생체징후는 안정적이었다. 신체검진상 다소 창백한 결막이 관찰되었으나 복부검진 상 이상소견은 관찰되지 않았다. 검사 상 혈색소 9.8 g/dL, 헤마토크리트 30.1%, 말초혈액 도말검사상 만성 실혈에 합당한 소견을 보이고 있었으며 다른 검사 소견은 정상이었다. 내원 당일 위내시경 및 대장내시경 검사를 시행하였으나 오름창자의 다발성 게실이외에는 이상소견 이 관찰되지 않았고 복부단층촬영상 비장에 5mm의 가성동맥류가 관찰되었으나 만성췌장염의 소견은 보이지 않았다. 입원 9일째 다량의 흑 색변이 있어 다시 위내시경을 시행하였다. 위내시경 검사상 십이지장 유두부를 통한 활동성 출혈이 확인되어 HP 의심하에 혈관조영술을 시행하였다. 혈관조영술상 비장동맥의 가성동맥류 파열이 관찰되었다. 환자는 기존의 혈관색전술이 아닌 방사선적 stenting 으로 치료 성공 하였으며 현재 2개월간 경과관찰 중으로 재발없이 지내고 있다. 결론: 저자들은 급성 및 만성췌장염의 소견이 없는 환자에서 발생한 HP 1예를 기존의 혈관색전술이 아닌 중재적 방사선 stenting으로 성공적 치료를 경험하였기에 보고하는 바이다. 중재적 방사선 stenting이 HP의 효과적인 치료방법이 될 수 있을 것으로 생각된다.
― F-164 ―
Multi-transgastric endoscopic necrosectomy for infected pancreatic necrosis with posterior and anterior gastric extension
Department of Internal medicine, Asan Medical Center, College of Ulsan University, Seoul, Korea
*Ja Eun Koo, Do Hyun Park, Sang Soo Lee, Dong Wan Seo, Sung Koo Lee, Myung-Hwan Kim
Introduction: Infection of pancreatic necrosis is one of the most serious complication of acute pancreatitis. Surgical necrosectomy has been considered as the standard treatment of infected necrotizing pancreatitis. However, surgical management of pancreatic necrosis is associated with high morbidity and mortality. Recently transmural endoscopic necrosectomy was introduced as safe and effective treatment modality for infected necrotizing pancreatitis. Necrosis that is closely applied to the posterior wall is often suitable for endoscopic necrosectomy.
Transgastric approach through posterior gastric wall may be difficult if the pancreatic necrosis extend to anterior abdominal cavity. This case is the report of a simultaneous multi-transgastric approach to treat infected pancreatic necrosis with posterior and anterior gastric extension.
Case: A 44-year-old man was admitted for abdominal pain and fever. He had heavy alcoholic history. An abdominal computed tomography (CT) demonstrated diffuse pancreatic swelling and large areas of septated necrosis extended to anterior to stomach, suggestive of infected pancreatic necrosis. The patient was fasten and broad spectrum antibiotics was administered him. The patients did not want open surgery. We performed endoscopic necrosectomy. Under endoscopic ultrasound (EUS) guidance, necrotic cavities were punctured with 19-gauge EUS needle through posterior wall of stomach body and anterior wall of antrum, followed by balloon dilatation (6mm for 30 seconds). A 7F nasocystic catheter and three 7cm, 10F double pigtail stents were placed to drainage. Irrigation with 1500ml saline per day was done using nasocystic catheter. After necrotic tissue matured, necrotic tissue was removed using a forcep, basket, and snare. Large amount of saline was used to irrigate necrotic cavity using the water-jet pump. The procedure was repeated every 2 to 3 days for a total of 9 sessions. A follow-up CT showed near resolution of infected pancreatic necrosis. Conclusion: Simultaneous multi-transgastric necrosectomy is feasible for management of infected pancreatic necrosis with posterior and anterior gastric extension
