복시 환자의 병력 청취와 검진
허영은·김지수
서울대학교 의과대학 분당서울대병원 신경과
General Approach to Diplopia
Young Eun Huh, MD, Ji-Soo Kim, MD
Department of Neurology, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea
Double vision may arise from ocular, neurologic, or extraocular muscle disorders. Evaluation of diplopia requires a systematic ap- proach to the history and physical examination. Many challenges may be encountered when evaluating double vision since ocular misalignment is sometimes subtle, requiring more meticulous assessement. In this article, we provide a practical guide to the his- tory taking and physical examination of the patients with double vision.
Keywords: Diplopia; Ocular motility; Maddox rod; Bielschowski head tilt test
서 론
복시는 비교적 흔한 증상이나, 복시를 정확하게 평가하는 것은 숙 련된 신경과 의사에게도 어려운 일이다. 복시는 안구의 굴절이상에서 부터 외안근마비, 핵상마비에 이르기까지 광범위한 부위의 병변에 의 해 다양한 양상으로 발생하므로, 병변 부위의 감별 진단에는 체계적 인 검사가 필요하다. 복시 환자의 진찰에는 안위이상(ocular misalign- ment)과 안구운동 범위에 대한 검사뿐만 아니라 동공과 눈꺼풀의 기 능, 단속운동, 원활추종운동, 전정안반사, 이명성 안구운동 등에 대한 평가가 포함되어야 한다.
본 론
1. 병력청취
복시 환자의 문진에서는 우선 복시가 단안성(monocular)인지 양안 성(binocular)인지에 대해 확인해야 한다. 한쪽 눈씩 가려서 보았을 때
지속되는 복시(단안성)는 광학적 원인이나 대뇌 병변, 또는 심인성이 다. 이와 달리 양안성 복시는 양안의 위치이상이나 외안근 마비에 의 해 발생한다.
1) 단안성 복시
단안성 복시의 가장 흔한 원인은 광학적 원인에 의한 굴절이상이 다. 굴절이상에 의한 복시는 대부분 물체가 겹쳐 보이거나 서로 붙어 있는 경우가 많으며, 물체의 경계가 불분명하게 여러 겹으로 보이기도 한다. 두 물체 사이의 거리는 주시 방향에 상관없이 일정하다. 미세한 구멍(pinhole occlude)을 통해 바라보면 굴절이상이 교정되어 복시가 사라지는 점이 진단에 중요하다. 성인에서 단안성 복시의 가장 흔한 원인은 백내장이며, 그 외에도 렌즈 굴절률의 이상, 각막과 망막의 병 변 등이 있다.
시연합영역(visual association cortex)의 병변에서는 양쪽 눈에서 모 두 복시를 호소할 수 있다. 영상의 전이로 인해 같은 물체가 중복되어 보 이거나(visual allesthesia), 이전에 보았던 물체의 상이 남아 있어 서로 다
Correspondence to: Ji-Soo Kim, MD
Department of Neurology, College of Medicine, Seoul National University, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea Tel: +82-31-787-7463; Fax: +82-31-719-6828; E-mail: [email protected]
Received: Aug. 23, 2013 / Accepted: Sep. 15, 2013
REVIEW
른 물체가 겹쳐서 보이기도 한다(palinopsia).1 시연합영역의 종양, 외상, 뇌졸중, 감염 등에 의해 복시가 발생할 때는 복시만 단독으로 발생하는 경우는 드물고 시야장애나 실독증(alexia), 얼굴인식불능증(prosopag- nosia), 시각실인증(visual agnosia) 등을 동반하는 경우가 많다.
2) 양안성 복시
한쪽 눈씩 가려서 볼 때 복시가 호전되는 경우 안위이상에 의한 양 안성 복시이고, 눈을 가릴 때 사라지는 상이 일치하는지 여부를 확인 해야 한다. 두 개의 상 중 하나는 흐리게 보이고(허상, false image), 흐리 게 보이는 상이 시야의 주변부에 위치한다.
양안성 복시의 경우 몇 단계 질문과 검사를 통해 병변 부위를 결정 할 수 있다. 우선 환자에게 보이는 상들이 수평, 수직 또는 사선 방향 으로 위치하는지 물어본다. 또한 두 상 사이의 거리가 시선 방향에 따 라 변하는지를 확인한다. 시선 방향에 따라 변하는 것을 비공동성(in- comitant)이라 하고, 벌어진 정도가 일정한 것을 공동성(comitant)이 라 한다. 비공동성 사시는 대개 안구운동로의 핵간, 핵성 또는 핵하 병 변에 의하며, 급성 마비성 사시(paralytic strabismus)의 특징이다. 공동 성 사시는 눈모음(convergence) 또는 눈벌림(divergence)장애로 나타 날 수 있고, 특히 수직 복시에서 공동성 사시를 보이는 경우 핵상 병변 에 의한 스큐 편위를 고려해야 한다. 안구운동신경마비에서도 질병 초기에는 비공동성 양상을 보이다 시간이 경과하면서 공동성으로 바뀔 수 있다(spread of comitance). 비공동성 사시인 경우, 어떤 방향으 로 바라보거나 고개를 기울일 때 상들이 떨어진 거리가 최대 또는 최 소인지를 확인한다.
그 외 복시 정도의 일중 변동, 두통 및 안구 통증, 두부 외상의 병력, 선행하는 상기도 감염이나 설사 등의 병력을 통해 복시의 원인을 추 정할 수 있다.
2. 복시의 검사
복시환자를 진찰할 때, 안구운동검사는 물론 안위이상과 함께 나 타날 수 있는 다른 이상소견에 대한 검진이 필요하다. 복시환자는 복 시 정도를 최소화하기 위해 이상 두위를 취할 수 있는데, 대개 마비된 외안근의 작용 방향으로 머리가 돌아간다.2 즉, 외전신경마비에서는 마비안 방향으로 머리 회전을 보이고, 활차신경마비에서는 정상안 방 향으로 머리 기울임이 나타난다. 눈꺼풀 기능에 대한 평가도 필요하 며, 눈꺼풀의 위치, 상하 눈꺼풀 사이의 거리(palpebral fissure), 눈꺼풀 올림(lid excursion)을 측정한다. 이외 동공 크기와 반응, 시력 및 시야, 안구 돌출, 결막 충혈, 안동맥 잡음 등을 검진해야 한다. 안진을 비롯 한 불수의적 눈의 움직임 여부와 신속보기, 부드런따라보기, 전정안 반사, 눈모음 운동의 이상 여부도 함께 평가한다.
안위이상의 검사는 객관적 검사와 주관적 검사가 있다.3 객관적 검 사에는 안구 운동 범위 평가를 포함하여, 눈가림 검사(cover test), 교 차눈가림 검사(alternate cover test), 프리즘 눈가림 검사(prism cover test)가 있고, red glass 검사, Maddox rod 검사, Lancaster 검사, Hess 스크 린 검사 등 주관적 검사가 있다.
1) 정면 주시 시 안위이상
우선 환자가 정면을 주시한 상태에서 대략적으로 안위이상을 판단 할 수 있다. 또는 Hirschberg 검사(corneal light reflex 검사)로 안위이상 을 반정량적으로 측정할 수 있다. 환자에게 불빛을 쳐다보게 한 후, 불 빛이 각막에 반사되는 위치를 통해 양안의 배열에 이상이 있는지를 판단한다. 안위가 정상이면 불빛이 반사되는 부위는 각막의 중앙에 서 코 쪽으로 1 mm 정도 떨어진 곳에 위치하나, 환자의 눈이 어느 한 쪽으로 쏠려 있다면, 반사 부위는 각막에서 반대편으로 이동할 것이 다(Fig. 1). 9개의 기본 안위(cardinal position)에서 안위이상을 평가할 수 있는데, 이때 불빛은 고정시키고 환자의 머리를 움직이는 것이 정 확하다. 이 검사는 비교적 간단하고 객관적이라는 장점이 있으나 미 세한 안구 배열이상을 찾아내기 어렵다는 단점이 있다.
2) 안구운동 범위 평가
안구운동 범위는 단안 운동과 양안 운동을 모두 평가해야 하며, 역시 9개의 기본 안위에서 검사한다. 단안 운동을 평가할 때는 반 대편 눈을 가리고 안구운동 범위를 측정해야 한다. 양안 운동은 양
Fig. 1. Hirschberg test. Angle of deviation can be measured semiquantitatively using corneal light reflex test.
정상
15° 내사시
30° 내사시
45° 내사시
측 눈이 같은 방향으로 움직이는 동향운동(version)과 반대 방향으 로 움직이는 이향운동(vergence)을 모두 평가한다. 안구운동 범위 가 감소된 경우, 마비성(paralytic)인지 제한성(restrictive)인지를 구 별해야 하는데, 이때 강제눈돌림 검사(forced duction test)가 도움 이 된다. 점안 마취제로 마비안의 결막을 마취하고, 환자가 마비가 있다고 생각되는 방향(또는 제한이 있다고 생각되는 반대 방향)으 로 최대한 쳐다보게 한다. 유구포셉(tooth forcep) 또는 면봉을 이용 하여 결막을 집어 마비가 있다고 생각되는 방향(또는 제한이 있다 고 생각되는 반대방향)으로 당긴다. 이때 저항 없이 안구가 움직이 면 마비성 사시이고, 안구가 당기는 방향으로 움직이지 않으면 제 한성 사시를 의미한다.
3) 눈가림 검사
일반적으로 사시 환자들은 한쪽 눈으로 물체를 주시하므로, 환자 가 주시하고 있는 눈을 가리면, 중심에서 벗어나 있던 비주시안이 물 체를 보기 위해 주시점으로 움직인다. 이 원리를 이용한 것이 눈가림 검사이다. 검사 방법은 환자에게 물체를 바라보게 한 후, 한쪽 눈을 가 리면서 반대편 눈의 움직임을 관찰한다. 한쪽 눈에서 검사가 끝나면 약 5초 정도 기다린 후에 반대편으로 옮겨 검사하며, 검사 결과가 동일 하게 나올 때까지 반복해서 시행한다. 같은 검사를 정면뿐만 아니라 기본 안위에서 시행하며, 멀리 떨어진 물체(6 m)와 가까운 물체(35 cm) 를 보면서 실시한다. 주시운동(fixational movement)이 일정한 방향으
로 반복해서 관찰되면, 사시(tropia)가 있는 것으로 판단한다. 가린 쪽 의 반대편 눈이 바깥쪽으로 움직이면 내사시(esotropia), 안쪽으로 움 직이면 외사시(exotropia), 아래로 움직이면 상사시(hypertropia), 위로 움직이면 하사시(hypotropia)로 판정한다(Fig. 2). 이 검사는 객관적이 면서 비교적 경미한 사시를 찾아내는 데 예민하다는 장점이 있으나, 물리적 원인에 의해 외안근의 움직임에 제한이 있을 경우는 음성으 로 나타날 수 있다. 또한 주시운동이 발생하기 위해서는 시력이 어느 정도 남아 있어야 하고, 외안근 자체도 눈을 주시점으로 움직일 수 있 는 힘이 있어야 하며, 환자가 검사에 협조적이어야 하는 제한점이 있 으므로 결과의 해석에 주의하여야 한다.
4) 교차눈가림 검사
눈가림 검사로는 발견되지 않는 잠복성 사시(phoria, 사위)를 찾아 내기 위한 검사이다. 원리는 눈가림 검사와 비슷하며, 양쪽 눈을 번갈 아 가려 양안 융합을 차단한 상태에서 융합기전에 의해 억제되어 있 는 잠복성 사시를 유도해낸다. 검사 방법은 환자의 한쪽 눈을 1-2초 정 도 가린 후 반대편으로 신속하게 옮겨 가는 동작을 반복하면서 가리 는 반대편 눈의 움직임을 관찰한다. 눈가림 검사에서는 관찰되지 않 았던 주시운동이 일정하게 나타나면 사위가 있는 것으로 판단한다 (Fig. 3). 정상안으로 주시하는 동안 가려진 마비안의 편위를 일차 편위 (primary deviation), 반대로 마비안으로 주시하는 동안 가려진 정상안 의 편위를 이차 편위(secondary deviation)라 한다(Fig. 4). 일차 편위가 이차 편위에 비해 크기가 작으므로 교차눈가림 검사 동안 양안의 편 위되는 정도를 비교하여 마비안을 찾을 수 있다. 교차눈가림 검사에
Fig. 2. Cover test.
내사시 (esotropia)
외사시 (exotropia)
상사시 (hypertropia)
하사시 (hyportropia)
Fig. 3. Alternate cover test.
내사위 (esophoria)
외사위 (exophoria)
상사위 (hyperphoria)
하사위 (hypophoria)
서 관찰되는 주시운동은 사위와 사시에서 모두 나타나므로 교차눈 가림 검사 전에 눈가림 검사를 실시하여 사시의 유무를 우선 확인하 여야 한다. 사위, 특히 외사위(exophoria)는 정상인에서도 흔히 관찰되 는 소견으로 사위의 정도가 주시 방향에 따라 바뀌지만 않는다면 정 상으로 생각한다.
5) 프리즘 눈가림 검사
눈가림 검사와 교차눈가림 검사를 통해 마비안과 편위된 방향을 결정한 후에 프리즘을 눈앞에 위치하고 눈가림 검사를 시행하여 편위 된 정도를 측정한다. 프리즘의 꼭지점이 안구의 편위 방향을 향하도 록 하여 낮은 도수에서 높은 도수로 바꿔가면서 눈가림 검사를 시행 한다. 마비안의 편위 정도와 프리즘의 도수가 일치하면 눈가림 검사에 서 교정성 주시운동은 더 이상 관찰되지 않는다. 프리즘을 이용한 안 구 편위의 정량적 검사는 진단, 임상경과 추적, 광학적 교정의 측면에 서 중요하다.
6) Red glass 검사
주관적이지만 아주 예민한 검사로 환자의 오른쪽 눈을 유리나 플 라스틱 같은 투명한 붉은색의 물체로 가린 후 전방의 불빛을 주시하 게 한다. 양안의 위치가 정상이면, 환자는 붉은색의 불빛만을 보게 되
나, 사시가 있으면 붉은색과 흰색의 불빛이 서로 떨어져서 보인다. 정 면 및 각 기본 안위에서 검사하며, 복시가 있으면 주시 방향에 따른 불 빛들의 위치와 두 불빛 사이의 거리를 기록한다. 우안의 내사시에서 는 붉은빛이 바깥쪽에, 상사시에서는 아래쪽에 위치하며, 외사시, 하 사시에서는 반대 양상으로 관찰된다. Red glass 검사는 미세한 안구의 배열이상도 알아낼 수 있는 아주 예민한 검사이나 환자가 검사에 협 조를 잘 할 수 있어야 하며, 복시 여부와 정도를 표현할 수 있어야 한다 는 단점이 있다. Red glass 검사에 의한 검사 결과가 일정하지 않을 때 는 Maddox rod 검사를 시행하여 검사의 객관성을 높일 수 있다.
7) Moddox rod 검사
Moddox rod는 붉은색의 투명한 플라스틱 원통을 연속해서 배열해 놓은 것으로, Maddoxrod를 통해 불빛을 보면 불빛은 원통의 축과 90°
의 각도를 이루는 붉은색 직선으로 보인다. 따라서 Maddox rod를 수 평 방향으로 오른쪽 눈에 대고 불빛을 보면 환자는 오른쪽 눈으로는 수직 방향의 붉은색 직선을, 왼쪽 눈으로는 흰색 불빛을 보게 되므로, 두 상 사이의 떨어진 정도를 좀 더 명확하게 느낄 수 있다. 수평 방향의 복시를 검사하기 위해서는 원통을 수평 방향으로, 수직성 복시의 검 사에서는 수직 방향으로 위치시킨다. Maddox 검사에서는 정상적인 융합이 이루어질 수 없으므로, 사위와 사시를 모두 검사할 수 있다.
이차 편위(2° deviation) 일차 편위(1° deviation) Fig. 4. Primary and secondary deviation during alternate cover test.
8) 수직 복시의 평가
수직근과 사근의 마비에 의한 수직 복시에서는 네 단계의 검사를 이용하여 마비된 외안근을 찾을 수 있다. 좌측 활차신경마비를 예로 설명하면 다음과 같다(Fig. 5). 1단계에서는 환자가 정면을 주시한 상 태에서 어느 쪽 눈이 위에 있는지 확인한다. 왼쪽 눈의 상사시는 왼쪽 눈을 아래로 당기는 외안근(좌측 하직근과 상사근) 또는 오른쪽 눈 을 위로 올리는 외안근(우측 상직근과 하사근)의 마비를 의미한다. 2
단계에서는 좌우측 주시에 따른 수직 방향 편위의 변화를 관찰한다.
우측 주시에서 정도가 증가하면, 우측 주시 상태에서 양안의 수직 운 동을 담당하는 외안근의 약화를 의미하는 것이므로 좌측 상사근과 우측 상직근의 마비임을 알 수 있다. 3단계에서는 상하 주시에 따른 수 직 방향 편위의 변화를 관찰한다. 하방 주시에서 정도가 증가하면 눈 을 아래로 당기는 외안근의 약화를 의미하는 것이므로 좌측 하직근 과 상사근의 마비임을 알 수 있다. 4단계 검사(Bielschowsky’s head tilt test)에서는 환자의 머리를 좌우측으로 기울인다. 좌측 상사근에 이상 이 있을 때는 왼쪽으로 머리를 기울였을 때 수직 편위가 증가한다. 정 상적으로 머리를 좌측으로 기울이면, 눈기울임반사(ocular tilt reac- tion)에 의해 왼쪽 눈은 내회선되어야 하는데, 상사근이 약하면 다른 내회선 근육인 상직근이 과도하게 작용하여 눈이 더욱 위로 향하기 때문이다. 결론적으로 좌측 활차신경마비는 정면 주시에서 좌안의 상사시가 있고, 우측과 하방 주시, 좌측으로 머리를 기울일 때 수직 편 위가 증가되는 양상으로 요약할 수 있다. 마비가 오래된 경우에는 길 항근의 비후, 단축 또는 경축으로 인해 공동성 사시 양상으로 바뀔 수 있고, 특히 마비안으로 주시하는 경우에는 반대편 길항근을 오인할 수 있으므로 반드시 고개기울임 검사를 해야 한다.
REFERENCES
1. Meadows JC. Observations on a case of monocular diplopia of cerebral origin. J Neurol Sci 1973;18:249-253.
2. Campos EC. Ocular torticollis. Int Ophthalmol 1983;6:49-53.
3. Leigh RJ, Zee DS. The neurology of eye movements. 4th ed. New York:
Oxford University Press, 2006.
Fig. 5. The diagnosis of vertical ocular misalignment. The steps in the diagnosis of a left superior oblique muscle palsy are presented.
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