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통신저자：정 창 훈
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소아에서 간과된 몬테지아 골절의 치료
(Treatment of Neglected Monteggia Fracture in Children)
정 창 훈ㆍ박 인
가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원 정형외과학교실
서 론
몬테지아 골절은 요골 두 탈구를 동반한 척골 근위부 골 절과 그 유사골절 (equivalent)을 말한다2). 소아에서의 몬 테지아 골절의 경우 수상 초기에 척골의 골절이나 요골 두 의 탈구를 발견하지 못하여 진단이 간과되는 경우가 종종 발생하는데, 진단이 누락되는 원인으로 Giustra 등11)은 골 절이 드물고 연부조직의 종창, 요골 두의 불완전한 골화 등을 들며 진단이 어렵다고 하였다28). 성인에서와는 달리 소아에서의 몬테지아 골절은 조기에 발견되면 대부분 비수 술적 치료방법으로도 만족할만한 결과를 얻을 수 있으나 방치된 경우에는 심각한 합병증을 초래할 뿐 아니라 그 치 료 또한 어려워질 수 있다. 간과된 몬테지아 골절의 치료 로서 요골 두의 개방성 정복술 및 윤상 인대 재건술, 척골 절골술 등이 있다5). 그러나 치료 방법을 결정함에 있어서 아직 논란이 많으며 수술적 치료의 결과에 있어서도 연구 가 부족한 실정이다. 본 논문에서는 소아 정형외과 의사에 게 해결 과제 중의 하나인 간과된 몬테지아 골절의 치료에 대해 알아보고자 한다.
분 류
Bado2)는 몬테지아 골절을 4가지 형태로 분류하였다. 제 1형은 요골 두의 전방 탈구 및 척골 골절이 전방 각 형성 된 경우, 제2형은 요골 두의 후방 탈구 및 척골 골절이 후 방 각 형성된 경우, 제3형은 요골 두의 외측방 탈구 및 척 골 골절의 외측방 각 형성이 된 경우이며, 제4형은 요골 두의 탈구와 함께 척골 및 요골 간부의 골절이 있는 경우 이다. 또한, Bado2)는 네 가지의 유사골절을 따로 분류하였
는데, 제1형은 요골 두의 단독탈구로 경미한 척골의 소성 변형 (plastic deformation)이 있는 경우가 많다. 제2형은 근위척골의 골간단부 골절이 있으면서 요골 두의 전방탈구 및 요골 경부 골절 또는 근위 요골 성장판 손상이 있는 경 우이다. 제3형은 요골경부 단독골절 제4형은 주관절 탈구 (ulnohumeral dislocation) 및 요골 두 탈구가 있는 경우이다.
성인의 몬테지아 골절과 달리 소아에서는 척골의 소성변 형 (plastic deformity)이나 녹색줄기골절 (greenstick frac- ture)과 함께 요골 두 아탈구 또는 탈구가 동반된 변형 (variants)이 있을 수 있어 소아에서 척골 골절이 있으면 요골 두의 아 탈구 또는 탈구 유무를 반드시 평가하여야 한다. Letts 등19)은 소아에서의 몬테지아 골절을 분류하였 는데, 척골의 소성변형이 있으면서 전방 요골 두 탈구가 있는 경우 제A형, 척골의 녹색줄기골절 및 전방탈구가 있 는 경우를 제B형, 전방 요골 두 탈구 및 척골 근위부 골간 단부의 완전골절이 있는 경우를 제C형, 척골 근위 골간단 부 골절 및 후방 요골 두 탈구가 있는 경우 제D형 그리고 척골 근위부 녹색줄기골절 및 외측 요골 두 탈구가 있는 경우를 제E형으로 분류하였다 (Fig. 1).
발생빈도
Olney와 Menelaus24)는 102예의 몬테지아 골절을 Bado 분류에 따라 발생빈도를 조사하였는데, Bado 분류 제1형이 59%로 가장 많았으며, 제3형이 26%로 두 번째였고, 제2형 이 세 번째 (5%), 제4형이 1%로 가장 드문 것으로 나타났 다. 반면 Theodorou 등32)은 척골 골절과 연관된 요골 두 의 탈구에 있어 외측방 탈구가 50%, 후 외측방 탈구가 28%, 전 외측방 탈구가 17.4%이며 전방 탈구가 4.3%였다
Fig. 1. Classification of pediatric Monteggia fracture-disloca- tions. Redrawn from the article of Letts M, Locht R, Weins J19). (A) Anterior plastic deformity (bending).
(B) Anterior greenstick fracture.
(C) Anterior complete fracture.
(D) Posterior.
(E) Lateral.
고 보고한 바 있었다.
수상기전
Bado2)는 몬테지아 골절에서 수상기전과 치료 결과를 소 아와 성인 간에 구별 없이 보고하였으나 최근 소아에서는 저에너지성 외상에 의해 발생하는 반면, 성인에서는 고에 너지성 외상에 의해 발생하며 소아에 비해 성인의 경우 개 방성 골절 및 분쇄 골절이 동반되는 경우가 흔하다고 보고 되고 있다24,25).
가장 흔한 수상 기전은 팔을 바깥으로 쭉 뻗은 상태에서 전완부는 약간의 회내전이 된 상태로 떨어지면서 수상하는 경우로 이 경우 척골 주상돌기가 상완골에 잠기게 (locking) 되며 외력이 근위 요척골 관절에 집중되게 된다. 주과절이 과신전 상태에 있게 되면서 이두박근건이 요골을 전방으로
당겨 요골 두 탈구가 발생한다. 이후 근위 척골의 골절이 발생하게 된다7,20).
진 단
소아에서의 몬테지아 골절은 성인에서와는 달리 초기에 정확한 진단이 되지 않아 간과되는 경우가 많다. 몬테지아 골절이 간과되는 경우는 척골의 골절이 간과되는 경우와 요골 두의 탈구가 간과되는 경우로 나누어 생각해볼 수 있 다. 먼저 척골의 골절이 간과되는 경우는 소아의 경우 척 골의 전위된 골절보다는 외상성 소성변형이나 녹색줄기 골 절이 되는 경우가 많기 때문이라고 생각하며 실제로 Lincoln 과 Mubarak20)은 소아에서 요골 두의 단독 탈구로 여겨지 는 많은 예에서 척골의 외상성 소성변형이 동반되어 있었 다고 보고하였다. 척골의 소성변형을 간과하지 않기 위해 서는 측면 방사선 사진이 중요하다. 정상적으로 척골의 후 방 경계선이 주두골 (olecranon)에서부터 원위 척골의 골간 단부까지 완전히 일직선이어야 소성 변형이 없는 것이라고 하였고, 1 mm 이상의 변형이 있는 것을 ulnar bow sign 이라 한다. 두 번째로 요골 두의 탈구가 간과되는 경우는 소아는 요골 두의 골화가 불완전하기 때문으로 생각하며 이에 대해 Smith27)와 Storen30)은 측면 방사선 사진상 요골 경부와 요골 두의 중심을 지나는 선이 소두 (capitellum)의 중심을 정확히 지나야 요골 두의 탈구가 없는 것이라고 하 였으며 이는 주관절의 신전 및 굴곡에 상관없이 일정해야 한다고 하였다. 그러므로 회내전 상태로 손을 뻗어 낙상한 경우 주관절의 통증과 운동 제한이 있으면 몬테지아 골절을 의심해 보고 방사선 사진을 면밀히 관찰해보아야 한다13,14,17).
임상 증상
몬테지아 골절이 간과되어 있는 경우 요골 두의 만성 탈 구와 관련된 여러 합병증 및 증상이 나타날 수 있다.
Kalamchi16)에 따르면 이는 지속되는 통증, 관절의 불안정 성, 관절운동제한, 특히 회내전과 회외전 시 제한을 보이며 추후에 주관절의 외반 변형이 일어날 수 있다고 하였다.
오랜 기간 간과된 몬테지아 골절에서는 진구성 척골신경마 비 (radial nerve palsy) 또는 후골간신경마비 (posterior in- terosseous nerve palsy)가 발생할 수도 있다1,9,18). 요골 두 탈구가 지속되면 방사선학적으로 관절면의 오목함 (concavity) 이 소실되고 커지며 소두도 점점 편평해진다. 신체검사상 주관절의 굴곡 및 신전 제한이 나타난다. 따라서 많은 저 자들이 간과된 몬테지아 골절의 경우 진단됨과 동시에 관 혈적 정복술 등의 적극적인 치료를 권하고 있다.
치 료
1. 수술적 치료 시 고려해야 할 사항
간과된 몬테지아 골절의 경우 환자의 나이, 수상 후 경 과된 시간 및 요골 두의 변형 및 요골 경부의 외반 변형 등의 유무에 따라서 치료결과에 영향을 줄 수 있다. Hira- yama 등12)과 Stoll 등29)은 10세 이하의 환자에서 요골 두의 변형이나 요골 경부의 외반 변형이 없는 경우 관혈적 정복 을 권장하였다. Horii 등13)과 Nakamura 등22)은 요골 두의 변형이 없는 12세 이하의 환자에서 관혈적 정복술을 시행 하는 경우 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다. 수상 후에 관혈적 정복술까지 경과된 시간에 따른 수술가능 여부에 대하여는 매우 다양하게 보고되고 있다. Wang과 Chang33) 은 수상 후 경과된 시간이 3년까지 가능하다고 하였고, Stoll 등29)은 4년, Best4)는 6년까지도 가능하다고 하였으나 어느 저자들도 통계학적으로 증명하지는 못하였다.
최근 Nakamura 등23)은 22명의 환자를 관혈적 정복술 및 윤상인대 재건술 및 척골절골술로 치료하고 평균 7년간 추 시하여 그 치료결과를 보고였는데 12세 이하에서 수상 후 3년 이내에 진단되고 수술적으로 치료한 경우 만족할만한 결과를 얻을 수 있었다고 하였다. 반면 Seel과 Peterson26) 은 간과된 몬테지아 골절의 치료에 있어 환아의 나이나 진 단이 간과된 기간은 중요하지 않으며 요골 두 관절면이 정 상적인 형태를 갖고 있으며 척골과 요골이 변형이 없는 경 우 가능하다고 하였으며 5∼13세 소아 환자에서 수상 후 3개월에서 7년 경과된 환자를 대상으로 수술적 치료 4년간 추시한 결과 모든 환자에서 주관절의 동통이나 불안정은 없었다고 보고하였다.
2. 수술방법
관혈적 정복술로 간과된 요골 두 탈구의 정복을 유지하 기 위하여 윤상인대 재건술 (annular ligament reconstruc- tion), 척골교정 절골술 (ulnar corrective osteotomy), 척골 굴곡 절골술 (ulnar bending osteotomy), 척골굴곡연장 절 골술 (ulnar bending and lengthening osteotomy), 척골 절골술과 요골 단축술 (radial shortening ostetomy)을 동시 에 시행하는 여러 가지 술식이 제시되고 있다.
관혈적으로 요골 두를 정복하고 나면 요골 두 관절면과 소두의 관절면의 조화 (congruity)를 면밀하게 평가해야 한 다. 만일 충분한 조화를 얻을 수 있으면 윤상인대의 봉합 술 또는 재건술을 시행한다. 만일 정복이 불가능하거나 관 절면의 조화가 충분치 않을 경우 척골 절골술을 시행한다.
그럼에도 불구하고 정복상태가 불충분한 경우에는 척골 연
장술 또는 요골 단축술도 고려해야 한다. 이런 술식으로 정복을 얻을 수 있다면 윤상인대 재건술을 시행하고 척골 의 절골부를 고정한다. 또는 절골부를 먼저 고정한 후 윤 상인대 재건술을 시행하는 저자들도 있다.
1) 윤상인대 재건술
윤상인대 재건술의 필요성에 대하여 다소 논란이 있는 데, Devnani7)는 요골 두의 개방성 정복술 및 상완골 소두 와의 K 강선 고정만으로 좋은 결과를 얻을 수 있으며 윤 상 인대 재건술은 불필요한 시술로 오히려 주관절의 강직 을 초래할 수 있다고 하였다. 또한, Tajima와 Yoshizu31)는 윤상인대 재건술 없이 척골 개방성 쐐기절골술 (opening wedge osteotomy)만으로 23예의 환자를 치료하여 좋은 결 과를 보고하기도 하였다.
그러나 대부분의 경우 요골 두의 정복을 유지하기 위해 서는 윤상인대의 봉합술 또는 재건술이 필요하다14,15). Wiley 등34)은 요골 두의 안정성을 유지하는 구조 중 윤상 인대가 가장 중요한 구조물이라 하였다. Kalamchi16)는 요 골 두 정복 후 남아있는 윤상인대의 봉합술 또는 보강술 (reefing)으로 요골 두의 안정을 얻을 수 있었다고 보고하 였으며 많은 경우 봉합술이 가능하였다고 하였다. Nakamura 등23)은 윤상인대의 척측 (ulnar side) 일부가 남아 있는 경 우가 많으며 요측 (radial side) 결손부위는 palmaris lon- gus를 이식하는 부분 재건술을 고안하였다.
그러나 요골 두 탈구가 오래 지속된 경우 봉합이 불가능 하여 윤상인대 재건술 (reconstruction)이 필요한 경우가 많 다. 여러 저자에 의해 윤상인대 재건술에 대한 다양한 방 법이 소개되었다. Bell Tawse3)는 삼두박근건의 원위 중앙 부 건을 이용하여 윤상인대를 재건술을 처음 고안하였고, 이는 이후 Lloyd-Roberts와 Bucknill21)에 의해 삼두박근건의 외측건을 이용하는 방법으로 수정되었다. 얻어진 삼두박근 건을 요골경부에 감싸는 방법이 중요한데 Bell Tawse3)는 요골 경부를 감싼 후척골에 구멍을 뚫어 이를 통해서 삼두 박근건을 통과시키고 삼두박근건 부착부에 봉합하는 방법 을 사용하였다. 그러나 이 방법은 요골두를 후외측 방향 (posterolatral direction)으로 당기게 되므로 전내방 (anter- omedial) 요골두 탈구에는 유용하나 전방, 전외방, 외측 또 는 후외측 탈구에는 부적합한 면이 있다. 그리고 재건된 인대가 요골경부를 조이는 힘으로 작용하게 되어 요골경부 에 절흔 (notching)현상이 일어나는 경우가 많다. 이를 보 완하기 위해 Seel과 Peterson26)은 정복된 요골 두가 근위 요척골관절의 중앙부로 힘이 작용하게 하기 위해 척골에 두개의 구멍을 뚫고 삼두박근건을 통과시키는 방법을 이용 하여 좋은 결과를 보고하였다 (Fig. 2).
Fig. 2. Drawings of transverse cuts of proximal right radius and ulna (viewed distally) at the level of the radial head.
Redrawn from the article of Seel MJ, Peterson HA (Fig. 1)26). (A) Route of triceps tendon in Bell Tawse reconstruction.
Direction of stability is posterior (large arrow).
(B) Drill hole placed obliquely to exit ulna at site of medial annular ligament attachment. Direction of stability is postero- medial (large arrow).
(C) Two drill holes exit the ulna at sites of medial and lateral annular ligament attachments. Direction of stability is anatomic (arrow).
Fig. 3. Revised from the article of Hirayama T, Takemitsu Y, Yagihara K, Mikita A (Fig. 1, 2)12). (A) Ulnar bending elonga- tion osteotomy, (B) ulnar valgus elongation osteotomy.
2) 척골 절골술
간과된 몬테지아 골절에서 척골 절골술의 필요성에 대하 여 저자들마다 다른 의견이 제시되고 있다. 일반적으로 척 골의 변형이 심하지 않은 요골 두 탈구가 있는 몬테지아 골절은 척골 절골술이 필요치 않다16). 그러나 요골 두의 정복을 용이하게 하며 윤상인대 재건술 후 재탈구 또는 아 탈구를 방지하기 위해서 여러 종류의 척골 절골술이 권장 되고 있다6,12,17,23)
. 척골 절골술에는 척골교정 절골술, 척골 굴곡 절골술, 척골굴곡연장 절골술, 척골 절골술과 요골 단 축술 동시에 시행하는 경우 및 외고정기를 통한 척골의 점 진적 굴곡 연장술 등이 있다.
척골 절골술은 골간막 (interosseous membrane)의 긴장 도를 향상시켜 요골 두를 후방으로 당겨서 정확한 해부학
적 위치할 수 있게 하는 효과가 있다. 또한, 척골 절골술 을 시행하면 골간막의 긴장도를 일정하게 유지하여 전완부 의 회전운동을 향상시킬 수 있는 부가적 장점이 있다. 최 대한 골간막의 긴장도를 높이기 위해서는 절골부를 척골의 근위부에서 시행해야 하며, Nakamura 등23)은 척골 근위부 1/4에서 시행하는 것이 좋다고 하였다.
Hirayama 등12)은 척골굴곡 연장 절골술을 권하였는데 이는 골간막의 긴장도를 높여 요골두의 정복 및 해부학적 위치에 유지할 수 있게 할 뿐 아니라 요골상완관절 (radio- humeral joint)에 가해지는 압력을 줄일 수 있는 장점이 있 다고 하였다. 연장의 정도는 요골상완관절 간격이 0.5∼1.0 mm로 유지될 수 있게 하는 것을 권장하고 있다 (Fig. 3).
척골 절골술의 굴곡 및 연장 정도가 수술결과에 영향을 주는 요인이 될 수 있다. 이에 대해서는 정확이 정립되어 있지는 않다. 대체로 수술시야에서 요골 두가 충분히 정복 될 수 있는 위치에서 그 정도를 정한다. Nakamura 등23)은 수술 전에 방사선사진을 이용하여 절골부위 각도와 위치 등 을 미리 정하여 수술하면 절골술의 정확도를 높일 수 있다 고 하였다 (Fig. 4). 척골 절골술과 함께 요골 단축술을 시 행하는 경우는 요골의 변형이 있는 경우에 적응이 된다10,29).
3) 요골 두 안정화 술식 (stabilization of the radial head) 및 수술 후 처치
여러 가지 술식을 통한 요골 두의 완전한 (concentric) 정복을 얻을 수 있었다면 주관절 90도 굴곡시키고 전완부 는 60도에서 90도 회외전 상태에서 Steinman 핀을 이용하 여 경소두 (transcapitellar) 핀고정을 한다 (Fig. 5). 이 방 법은 종종 금속핀 파괴 (brerakage)가 발생할 수 있어 주 관절을 신전시킨 상태로 근위 요-척골 간 금속핀으로 횡적 으로 고정하는 방법을 쓸 수 있다. 수술 후 6주간 장상지 석고고정 후 금속핀과 석고를 제거하여 능동적 관절운동을 시작한다.
Fig. 4. Pre-operative paper tracing for ulnar bending elongation osteotomy (modified Hirayama osteotomy). Point a: Anterior portion of the spherical surface of the capitellum. Point b: Center of the radial head. Redrawn from the article of Nakamura T, Yabe Y, Horiuchi Y (Fig. 1A, B, C)23).
(A) A seven-hole plate was applied to the dorsal cortex of the ulna. The most proximal screw was positioned at the level of the coronoid process. The osteotomy line was in the center of the plate.
(B) Both the distal part of the ulna (gray) and the radius (gray) were mobilized to localize point b opposite point a. The distance between point a and point b was at 0.5 to 1.0 mm to avoid excessive pressure on the radiohumeral joint after radial head reduction.
(C) The osteotomized ulna was fixed with a plate.
Fig. 5. A 5-year-old boy reported that he had fallen from a bar 6 months earlier. At the time of the injury, the fracture had been treated nonsurgically, and the dislocation had been missed. Approximately six months after the injury, open reduction with ulnar corrective osteotomy, anular ligament repair, and transcapitellar pin fixation was performed.
(A) Pre-operative radiographs of the elbow.
(B) Operative radiograph.
(C) Post-operative radiograph.
결 론
소아에서 몬테지아 골절은 수상 초기에 진단이 간과되기 쉬우므로 모든 척골 골절 환자에서 요골 두 탈구 유무를 확인하여야 한다. 또한 요골 두 탈구가 있는 환자에서도 척 골의 소성변형 및 녹색줄기 골절의 유무를 진단하여야 한
다. 수상 후 상당기간 경과된 간과된 몬테지아 골절의 경우 만성통증, 주관절 운동제한, 불안정성 및 지연성 척골신경 마비 등이 나타날 수 있어 12세 이하의 환자에서는 요골 두와 소두 관절면의 변형이 심하지 않은 경우 요골 두의 관혈적 정복 및 척골 절골술 및 윤상인대 재건술로 좋은 임상결과를 얻을 수 있어 보다 적극적인 치료가 권장된다.
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