신 재이식 환자들의 임상성적

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Vol. 13, No. 1, June, 1999 □ 원 저 □

신 재이식 환자들의 임상성적

봉생병원 내과, 1외과 및 2비뇨기과

박용기・윤대현・신용훈・임권조・서경덕・감복규 장익득・김미선・김중경・이시래・허 길1

김현성1・윤철수2・박영수2

= Abstract =

Clinical Outcome of Kidney Retransplantation

Yong Ki Park, M.D., Dae Hyeon Yoon, M.D., Yong Hun Shin, M.D., Kwon Jo Im, M.D.

Keong Duk Suh, M.D., Bok Kyoo Gam, M.D., Ik Deuk Jang, M.D., Mi Sun Kim, M.D.

Joong Kyoung Kim, M.D., Si Rhae Lee, M.D., Kil Huh, M.D.1, Hyeon Sung Kim, M.D.1 Chul Soo Yoon, M.D.2 and Young Soo Park, M.D.2

Departments of Internal Medicine, 1General Surgery and 2Urology, Bong Saeng Hospital, Pusan, Korea

Renal transplantation is the optimal treatment for end stage renal disease and it has been improved through the development of operative methods and immunosuppressants. However some patients must receive dialysis or undergo retransplantation after a loss of the primary graft due to rejection or other causes. Recently the frequency of retransplantation has begun to increase gradually. Some articles have reported that retransplantation results do not significantly differ in comparison with initial transplantation results when living related donor kidneys are used. Our study focused on the outcome of 445 first transplantation and 12 retransplantation cases. The sex distribution of retransplanted patients was 11 male and 1 female. The mean age (yrs) for recipients was 32.3 at the first transplantation and 39.1 at the retransplantation. The underlying causes of end stage renal disease were presumed to be chronic glomerulonephritis in all retransplantion patients; the mean duration of graft survival (mo) for first transplantation was 77.92. The causes of previous graft failure were as follows: 10 due to chronic rejection, 1 due to recurrent glomerulonephritis, 1 resulted from a graft rupture due to a motorcar accident.

The interval (mo) between graft failure and retransplantation averaged 6.7 and 9 out of 12 patients underwent regrafting within 1 year of their previous graft loss. Recipient-donor relationships in first transplantations were as follows: 9 were living related and 3 were living non-related. Recipient-donor relationships in second transplantations were as follows: 4 were living related and 8 were living non-related. Acute rejection within 1 month of transplantation occurred in 4 primary transplantation patients and 2 retransplantation patients. The incidence of acute rejection within 1 month was as follows:

23% of 445 first renal transplantation patients, 16.7% of 12 second transplantation patients. The 1 year and 2 year graft survival rate was 100% and the mean survival duration (mo) was 33 for retransplantation.

In conclusion, among the 445 patients who had undergone kidney transplantation, 12 patients also underwent retransplantation. The percentage of retransplantation was 2.7%. There were no significant differences between retransplantation and primary transplantation recipients in age, relation with donor, or incidence of early rejection within 1 month. The previous graft was not removed in the 11 retransplantation patients except in the case of the rupture of a previous graft due to a motorcar accident. The 2 year second graft survival rate was 100%; it was not lower than that (90%) for the 445 first transplantation patients.

Key Words: Kidney, Retransplantation, CsA

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서 론

신장 이식은 말기 신부전증의 치료에서 가장 좋은 수단으로 평가되면서 수십년 전부터 활발히 시행되 고 있으며 근래에 면역 억제제 및 수술 수기의 개발 로 이식신의 생존율은 더욱 향상되고 있다.

그러나 여러 가지 원인으로 일부 환자에서 이식신 의 기능이 소실되어 혈액 투석 및 복막 투석으로 전 환되거나 또는 재이식이 시행되고 있다. 과거 Imuran 을 주 면역억제제로 사용한 시기에는 일차 이식신의 생존 기간, 재 이식사이의 기간, 수혜자의 나이, 사 체 신이식 등이 재이식신의 생존율에 영향을 미친다 고 하나,1～3) 일부 보고에서는 제한된 조건하에서의 재이식의 성적이 일차 이식에 비해 큰 차이가 없다 고 하며,4,5) 최근에는 재이식의 빈도가 증가하는 추 세이다.

본원에서는 신장 재이식 환자 12예를 대상으로 과 거 이식력 및 재 이식의 임상 경과를 관찰하였으며 일차 이식군과 비교하였다.

대상 및 방법

1992년 4월부터 1998년 4월까지 6년 동안 3개월 이상 추적 관찰이 가능한 12예의 신장 재이식 환자 를 대상으로 일차 및 이차 이식신의 생존 기간, 수 혜자와 공여자의 관계 및 연령, 성별 분포, HLA 적 합성 정도, 면역 억제제의 종류, 급성 거부 반응의

빈도 및 발생 시기, 과거 이식신의 실패 원인, 재 이식까지의 기간 및 일차 이식신과의 비교 분석을 조사하였다.

통계처리는 Window-Spss program을 사용하였다.

임상평가 지표차이를 비교하기 위해서 T-test 및 Chi- square test를 사용하였으며 유의 수준 0.05 이하로 검증하였고 각 군간의 생존율의 산출과 비교는 Kaplan- Meier 방법 및 Log-rank test를 사용하였다.

결 과

1) 수혜자와 공여자의 성별 및 연령

평균 연령은 일차 이식때는 수혜자가 32.3세, 공여 자가 44.5세이며 이차이식때는 수혜자가 39.1세, 공 여자가 33.3세로 이차 이식시 공여자의 평균 연령이 일차 이식에 비해 의미있게 적었다. 성별 분포는 일 차 이식때 남여비가 수혜자 11：1이었고, 공여자가 7：5이었으며 이차 이식때는 공여자가 9：3이었다 (Table 1).

2) 수혜자와 공여자의 관계와 이식신의 생존기간

재이식 환자의 일차 이식때는 혈연 관계가 9예, 비혈연 관계가 3예였고 이차 이식 12예 모두 생체 이식이었으며 그 중 혈연 관계가 4예, 비혈연 관계 가 8예였다. 일차 이식신 평균 생존기간은 77.9개월 이였으며, 이차 이식신 평균 관찰기간은 33개월로서 전예 모두 이식신은 기능을 유지하고 있다. 일차 이 식신 소실 후 평균 6.7개월 이후에 이차 이식을 시

Table 1. Characteristics of the patient

First graft Second graft

Recipient Donor Recipient Donor

Age (year) 32.3 44.5 39.1 33.3*

Sex (M/F) 11/1 7/5 11/1 9/3

% of male 92 58 92 75

First graft survival (months) 77.9

Duration of follow-up (months) 33.0

Transplant interval (months) 6.7

*p=0.02: first vs second graft in donor age

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행하였다(Table 1).

3) HLA 항원의 적합성

재이식 환자에서 HLA 항원은 일차 이식때는 haplo- identical (HID)이 8예, identical (ID)이 1예, A, B, DR 항원중 DR항원 1개를 포함한 3개가 일치하는 경우 가 1예, 2개가 일치하는 경우가 1예, DR항원 1개만 일치하는 경우가 1예였으며 이차 이식때는 HLA- HID이 2예, HLA-ID이 2예이며, DR항원 1개를 포함

한 5개가 일치하는 경우가 1예, 3개가 일치하는 경 우가 3예, 2개가 일치하는 경우가 2예이며 DR항원 1개만이 일치하는 경우가 2예였다(Table 2).

4) 재이식 환자의 기저 질환과 일차 이식신 실 패 원인

재이식 환자들의 기저 질환은 12예 중 1예는 조직 검사로 판명된 Ig A 신염이고 나머지 11예는 임상적 으로 만성 사구체 신염이었으며 일차 이식신의 실패 원인은 만성 거부반응이 10예, HLA-ID 형제간에 이 식한 예에서 사구체 신염의 재발이 진행하여 2년만 에 재이식을 시행한 경우가 1예, 교통 사고로 이식 신이 파열된 경우가 1예였다(Table 3).

5) 면역 억제제

재 이식 환자군에서 일차 이식시는 Cyclosporine을 주 면역 억제제로 사용한 경우가 11예, Imuran 단독 사용이 1예였으며 이차 이식시는 Cyclosporine, Ster- oid, Imuran의 3자 요법이 8예, Cyclosporine과 Steroid 의 2자 요법이 4예로 12예 모두에서 Cyclosporine을 주 면역 억제제로 사용하였다.

6) 일차 이식군과 재 이식군과의 비교

신이식 환자 445명 중 재이식 환자는 12명이며 재 이식 환자 빈도는 2.7%였다. 재이식 환자 12예 모두

Table 3. Causes of graft failure and underlying diseases

Patient no Cause of graft failure Underlying disease

1 Chronic rejection CGN

9 Recurrent glomerulonephritis Ig A nephropathy

10 Kidney rupture (T.A.) CGN

CGN: chronic glomerulonephritis T.A.: traffic accident

Table 2. Donor source and HLA-mismatch in first and second transplantation

First Second graft (no) graft (no) Living related

HLA-HID 8 2

HLA-ID 1 2

Living unrelated HLA-mismatch of

6 antigens (A, B, DR) 0

1 1

2

3 1 3

4 1 2

5 1 2

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현재까지 이식신의 기능을 유지하고 있으며 재이식 후 1개월 이내의 급성 거부 반응의 빈도는 16.7%로 써 본원의 일차 이식군 총 445명의 같은 기간내의 급성 거부 반응 빈도인 23%에 비해 낮았으나 통계 적 유의성은 없었다(p＞0.05). 이식 후 1개월 후부터 1년이내의 급성 거부 반응의 빈도는 일차 이식군이 12.5%, 재이식 환자에서는 급성 거부 반응이 없었 다. 재이식 환자군과 일차 이식군의 이식신 1년 생 존율(100%, 96%) 및 2년 생존율(100%, 90%)에는 차 이가 없었으며, 재이식 환자군과 일차 이식군의 1년 환자 생존율(100%, 98%) 및 2년 환자 생존율(100%, 96.8%)에는 차이가 없었으며 통계적 유의성은 없었 다(Table 4).

고 찰

신장 이식은 말기 신부전증의 궁극적 치료법으로 1969년 국내에서 최초로 신이식이 시행된 이후로 매 년 빈도가 증가하고 있으며 면역 억제제 및 수술 수 기의 개발로 이식신의 생존율도 증가하고 있다. 그 러나 여러 원인으로 인하여 이식신의 기능이 소실된 후 혈액투석이나 복막투석 또는 재이식이 시행되고 있다. 1996년 시행된 전국의 일차 신이식은 899예 (95.5%), 재이식은 42예(4.5%)로서6) 삶의 질 향상과 의료비의 절감에 있어서 투석 치료보다 신장 재이

식은 우수한 치료법으로 받아들여지고 있음에 따 라4,5,7,11) 최근에는 재이식술이 증가 추세에 있다.

그러나 이전 보고자들은 재이식을 시행함에 있어 서 위험 인자 및 예후인자에 대해서 신중히 고려해 야 한다고 한다. 과거 Imuran을 주 면역 억제제로 사용한 시기에는 수혜자 나이가 40세 이상일때, 사 체 신이식인 경우, 일차 이식 실패 후 재이식사이의 기간이 6개월 이내인 경우, 당뇨, 일차 이식신의 생 존기간이 짧을수록, 수혜자의 높은 PRA (panel-re- active antibody)수치가 이차이식의 위험 인자라고 하 였으나2～4,13,15) Cyclosporine을 주 면역 억제제로 사용 Table 4. Comparision between 445 first grafts and 12 second grafts

First transplantation Second transplantation

p value

n=445 n=12

Graft survival rate* NS

1 year 96% 100%

2 year 90% 100%

Patient survival rate* NS

1 year 98% 100%

2 year 96.8% 100%

Rejection within 1 month 23% 16.7% NS

Rejection within 1 year

(after 1 month) 12.5% 0% NS

NS: non-specific

*survival rate by Kaplan-Meier method

Fig. 1. Outcome of 445 first renal transplants.

(5)

했을 때의 재이식의 위험 인자로는 과거 이식후 6개 월 이내 급성 거부 반응으로 이식신을 소실하였을 경우, 높은 PRA수치 등이 거론되고 있으며5,8,9,12) 일 차 이식신의 소실 원인이 6개월 이후의 거부 반응이 거나 비면역학적 요인 또는 생체 신이식의 경우, 수 혜자의 낮은 PRA수치인 경우에는 재이식신의 생존 율이 일차 이식신 생존율에 비해 낮지 않다고 한 다.1,12,16) 본원의 신 재이식 환자 12예의 평균 추적 기간은 33개월이며 전예 모두에서 이차 신이식으로 신기능을 유지하고 있으며 이식신 및 환자 생존율이 일차 이식군과 차이가 없었으며 또 이식신의 예후에 영향을 미치는 1개월 및 1년 이내의 급성 거부 반응 의 빈도도 일차 이식군에 비해 차이가 없었다. 일차 이식신 기능상실의 원인으로는 만성 거부 반응이 10 예, 재발성 사구체 신염 1예, 교통사고로 인한 이식 신의 파열이 1예였다. 비록 대상 환자중 재이식의 고 위험군에 해당하는 경우가 없었고 추적 기간이 짧아 위험 인자에 대한 분석은 할 수 없었으나 재이 식 후보자 선정시 고 위험인자를 충분히 고려해야 할 것으로 생각된다.

또한 재 이식신의 예후 인자로 공여자의 나이가 40세 이상인 경우와5,13) 일차 이식신 소실 후 재이식 까지의 기간이 6개월 이내인 경우3)로 알려져 있으나 과거 Imuran을 주 면역 억제제로 사용한 시기에 비 해 Cyclosporine을 주 면역 억제제로 사용시에는 공 여자의 나이와 재이식 사이의 기간은 위험 인자가 아니라는 보고도 있다.2,9,10) 본 연구에서는 재 이식시 공여자의 평균 연령이 39.1세였으며 일차 이식 소실 후 재 이식사이의 기간은 평균 6.7개월이었으며 재 이식환자 12예 중 3예 에서는 일차 이식 소실 후 투 석 요법없이 곧 바로 재 이식을 하였으며 4예에서는 일차 이식 소실 후 6개월 이내에 재이식을 하였으며 일차 이식때 Cyclosporine을 사용한 군에서 Imuran을 주 면역 억제제로 사용한 경우보다 재이식신의 생존 율이 높았다는 보고5)가 있으며 본 연구에서는 11예 의 환자에서 일차 이식때 Cyclosporine을 주 면역 억 제제로 사용하였으며 재이식때는 12예의 환자 모두 에서 Cyclosporine을 주 면역 억제제로 사용하였으며 Cyclosporine, Steroid, Imuran의 3자 요법이 8예, Cy- closporine, Steroid의 2자 요법이 4예였다.

일차 이식때 만성적인 거부 반응소견이 있거나 고 혈압 또는 감염의 소견이 있는 경우를 제외하고는

실패 이식신의 제거가 필요없다는 보고8,14)가 있으며 본 연구의 재이식 환자 12명 중 교통사고로 이식신 이 파열된 경우 1예를 제외하고는 일차 이식신이 제 거되지 않았으며 12예 모두 일차 이식신의 반대편 장골와에 신이식을 시행하였다.

이상의 성적을 요약하면 본원의 재이식 환자 12예 의 이차 이식신 1년 및 2년 생존율이나 1개월내 및 1년내 급성 거부 반응의 발생률은 445예의 일차 이 식군에 비해 유의한 차이가 없었으며 재이식은 이식 신 기능 소실 후 공여자만 있으면 우선적인 치료로 생각된다.

요 약

신장 이식은 말기 신부전 환자의 궁극적인 치료방 법이며 수술 수기 및 면역 억제요법의 개발로 이식 신의 생존율이 향상되었다. 그러나 이식 후 일부 환 자들이 거부반응 및 다른 요인들로 인해 이식신의 기능이 소실되어 투석 및 재이식술이 시행되고 있 다. 최근에는 재이식술의 빈도가 증가하는 추세이며 생체 신이식의 경우에는 재이식의 성적이 일차이식 에 비교해서 큰 차이가 없는 것으로 보고되고 있다.

이에 저자들은 본원에서 경험한 신장 재이식 환자 12예를 대상으로 과거 이식력 및 재이식의 임상적 경과를 관찰하였다.

신장 재이식 환자의 성별 분포는 남자가 11명, 여 자가 1명이였고, 평균 연령은 일차 이식때는 32.3세, 이차 이식때는 39.1세였다. 말기 신부전증의 기저 질 환은 12예 모두에서 만성 사구체 신염이였으며, 일 차 이식의 평균 생존 기간은 77.9개월이었다. 일차 이식신 소실의 원인은 만성 거부 반응이 10예, 사고 로 인한 이식신의 파열이 1예, 기저신 사구체 신염 의 재발이 1예였다. 일차 이식신 소실 후 평균 6.7개 월 후에 재이식을 받았으며, 일차 이식신 기능 소실 후 1년 이내에 재이식을 시행한 예가 9예였다. 일차 이식에는 혈연간 이식이 9예, 비혈연간 이식이 3예 였으며 재이식때는 혈연간 이식이 4예, 비혈연간 이 식이 8예였다. 술 후 1개월 이내 거부 반응은 일차 이식때 4회, 재이식때가 2회였으며 본원의 총 445명 의 일차 이식환자에서의 1개월내 급성 거부 반응의 빈도는 23%였으며 같은 기간동안 재이식군에서의 급성 거부 반응의 빈도는 16.7%였다. 재이식신의 1

(6)

년 및 2년 생존율은 100%였고 현재까지 평균 이식 신 생존 기간은 33개월이다.

결론으로 본원의 신이식환자 445명 중 재이식환자 는 12명이며, 재이식의 빈도는 2.7%였다. 재이식 환 자군은 일차 이식군에 비해 연령, 공여자와의 관계, 1개월내 거부 반응의 발생률에 따른 차이가 없었으 며, 재이식 환자중 사고로 이식신이 파열된 경우 1 예를 제외하고는 11예에서 일차 이식신의 제거가 없 었다. 재이식군의 2년 이식신 생존율은 100%로 일 차 이식군 445명의 2년 이식신 생존율 90%에 비해 낮지 않았다.

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