접수일: 2007년 3월 9일, 게재승인일: 2007년 4월 12일 책임저자: 이상헌, 서울시 성북구 안암동 5가 126-1
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요추 추간판 조영술
고려대학교 대학원 의학과, 고려대학교 의과대학 재활의학교실
홍 영 기ㆍ이 상 헌
Lumbar Discography
Young-Ki Hong, M.D. and Sang-Heon Lee, M.D.
Ph.D.
Graduate School of Medicine, Korea University, Department of Rehabilitation Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
Although radiologic methods such as magnetic resonance imaging (MRI) can identify a degenerative disc in patients with low back pain, those images may not differentiate the pathologic discs provoking a patient’s usual pain from the physiologically aging discs that cause no pain. To date, the best way to solve this problem is to evaluate whether the usual pain is reproduced by direct stimulation on the disc using injection of contrast medium. This technique is called discography. Studies have shown that reproduction of the pain is associated with tears which extend to the outer re- gion of the annulus. Validity of this method depends on how accurately we objectify the patient’s subjective experience. In order to do that, standardized procedural techniques and diagnostic criteria should be established. In the present study, we recommend the positive criteria with pressure-controlled manometric discography as follows: a numeric rating scale of pain above 6/10, <50 psi intradiscal pressure above opening pressure, <3.5 ml total volume, and at least one negative control disc. (J Korean Assoc Pain Med 2007;6:30-39)
Key Words: Low back pain, Discography
서 론
추간판조영술은 1940년대 후반에 추간판탈출을 진단하 기 위해 개발되었다.1,2) 추간판 조영술은 추간판 내로 조영 제를 주입하여 통증을 유발하여 진단을 한다는 점에서, 그 기법의 속성상 통증유발성 추간판 조영술(provocation dis-
cography)로 간주된다. 따라서 추간판 조영술은 본질적으 로 통증부위의 촉진을 통한 임상검진의 연장선상에 있다고 할수있다.3) 추간판 내에 투입된 조영제가 신경말단들을 자 극하는 원리는, 조영제가 민감화된 조직들과 접촉하여 화 학적 자극을 가하거나 조영제가 추간판 내로부터 팽창압력 을 가함으로서 이루어진다.4)
추간판 조영술은 수술치료가 적합한 환자를 선별하고, 수술이 이루어져야 하는 추간판레벨을 판단하는 어려운 문 제에 있어 최선의 방법을 제시해준다. 1995년 북미척추협 회는 추간판 조영술과 그와 함께 시행되는 추간판조영전산 단층촬영이 추간판의 내부구조와 상태를 정확히 진단하고 묘사하는데 거의 유일한 방법이라 발표했다.5) 비록 새로운 다른 진단기법들이 널리 개발되어 쓰이고 있기는 하지만, 추간판 조영술은 자기공명영상이나 척수조영술(myelogra- phy)로 판단이 어려운 문제들이나, 어떠한 환자에서 수술 이 고려되어야 할것인가를 결정하는데 큰 도움이 된다.6)
추간판 조영술의 적응증
북미척추협회는 추간판 조영술에 대해 다음과 같이 선언 했다.
‘추간판 조영술은 하지통증이 있거나 없는 참기 힘든 척 추통증이 네달 이상 지속되고 다른 모든 적절한 보존적치 료가 효과가 없는 환자에게 적응증이 된다. 추간판 조영술 이전에 전산단층촬영, 자기공명영상 또는 척수조영술 (myelography)과 같은 여러 다른 진단기법들이 시행되어야 하고 이들이 통증의 원인을 충분히 규명해내지 못했을 때 추간판 조영술이 시행된다.’
추간판 조영술의 목적은 통증양태에 관한 정보를 얻는 것이다. 추간판의 형태를 관찰하는 것만으로는 특정 추간 판이 환자의 통증의 원인이라 확신하긴 어렵다. 그러나 추 간판 조영술에서 증상이 유발되는 추간판에 형태적 이상이 함께 관찰된다면 통증의 원인에 대한 진단이 좀더 명확해 진다. 추간판 조영술은 추간판성 통증의 진단기준을 확립 하여 치료적 접근이 필요한 추간판과 그렇지 않은 추간판 을 구별하게 해준다. 조영술의 시술에 의해 특정 추간판에 증상이 유발될 때 그러한 반응이 진단적 의미를 지니기 위 해선 반드시 그 주변엔 증상이 유발되지 않는 대조추간판
(control disc)의 존재가 확인되어야 한다. 이러한 요건을 충 족시킬 때 통증의 원인에 대한 효과적이고 집중적 견지에 서의 치료적 접근이 가능해질 수 있다. 특히 여러 레벨의 추간판에 문제가 있는 환자를 수술해야 하는 어려운 경우 에 추간판 조영술은 좀 더 유용한 역할을 한다.
그런데 척추와 신경근에 선천적 이상이 있거나 조영제, 국소마취제, 항생제에 알레르기가 있는 경우와 지혈이 잘 되지 않거나 항응고제를 쓰는 경우는 시술의 상대적 금기 로 간주하고 시술부위에 염증이 있거나 임신한 경우 및 환 자가 시술과정에 잘 임하기 어려운 경우에는 요추 조영술 의 시술을 금한다.
시술 전 준비사항 1. 시술 전 평가
추간판 조영술 전 환자에 대한 평가가 필요하다. 즉, 환자 의 전반적 의학적 상태와 자세한 병력사항과 알레르기에 대해 체크한다. 추간판 조영술은 임상검진의 연장선상에 있으므로 증상의 시작시기, 통증의 상태와 분포, 통증의 기 간과 빈도, 손상유형, 약물복용과 수술병력 그리고 통증을 증가시키거나 감소시키는 자세나 동작에 대해 조사한다.
일반방사선사진, 전산단층촬영, 자기공명영상 등의 다른 진단 소견을 참고하는 것도 시술에 도움이 될것이다. 신체 화장애가 있는 경우 추간판 조영술의 위양성 반응이 증가 하므로 심리검사도 검사항목에 포함한다.
시술 전 의사는 환자에게 시술에 관해 설명하고 시술을 통해 무엇을 기대하는가, 그리고 어떠한 위험이나 부작용 이 발생할 수 있는가를 고지한다. 시술시 환자가 평소의 통 증과 같은 것이 발생하는가를 인지하고 다른 유형의 통증 과 구별할 수 있도록 하는 것은 매우 중요하다. 환자는 자신 이 느끼는 통증의 강도를 적절한 통증척도로 표현할 수 있 도록 교육 받는다.
만일 환자가 시술로 유발된 통증의 크기와 성상에 대해 적절하게 표현해내지 못한다면, 이 시술은 아무런 의미도 없게 된다. 이와 관련해 시술자가 시술에 집중하는 동안 그 와 독립적으로 환자의 통증반응을 모니터하는 것이 시술에 대한 환자의 반응평가에 도움이 된다.
2. 시술준비
시술로 인해 발생할 수 있는 추간판염을 예방하기 위해 예방적 항생제사용이 필요하다.
동물실험에서도 추간판과 정맥 내 항생제사용이 추간판 염발생을 막는 것으로 보고되고 있으며 보통 시술20분전 정맥으로 예방적 항생제를 투여하는 것이 추천된다. 이와 함께 많은 시술자들은 2∼6 mg/ml의 Cephalosporin을 조
영제용액에 더한다. 감염되지 않도록 스크럽을 잘하고 수 술용 장갑을 끼고 시술한다.
추간판 조영술 시 환자는 약간의 불편함만을 느낄 수도 있지만 경우에 따라선 대단히 고통스러울 수도 있다. 따라 서 환자의 마음이 진정되도록 Midazolam (2∼5 mg)을 정 맥 내로 천천히 3분여동안에 걸쳐 투여한다. 투약은 환자가 겪는 시술과정의 불편함을 덜어내는데 도움이 되나 이로 인해 시술을 통해 얻으려하는 반응자체가 둔화되지 않도록 진정제의 용량과 환자의 반응이 적절히 모니터되어야 한 다. Midazolam은 종종 환자를 투약직후 기억상실에 빠지게 한다. 통증조절을 위해 많은 양의 마약성진통제를 투여 받 는 환자는 진통제의 양을 수술 전 용량정도로 줄여서(50∼
100 mcg Fentenyl) 시술에 대한 반응성이 떨어지는 것을 막는다.
본 지침에 따른 시술시 호흡저하가 발생하는 경우는 매 우 드물지만 환자의 산소포화도와 혈압에 대한 체크가 필 요하며, 산소보충을 할 때는 코 삽입관을 사용한다.
요추조영술의 기법
환자를 비스듬히 엎드려 눕힌다(oblique prone position).
시술하는 측의 면을 15도 정도 기울여 올리면 투시검사장 치를 측면으로 적게 회전시켜도 되고 시술자 쪽으로 피폭 되는 방사선의 양도 줄일 수 있다. 필요하면 환자의 옆구리 밑에 접혀진 타월이나 기타의 지지물을 끼워넣어 요추가 옆으로 구부러지지 않게 않다.
천자하는 측면의 피부를 넓게 드러나게 하는데, 위-아래 방향으로는 갈비뼈 경계부터 엉덩이의 가운데 부분까지 그 리고 좌-우방향으로는 등의 중심선에서 옆구리까지 소독하 고 수술포로 덮는다. 천자를 시행하는 측은 환자가 주로 증 상을 호소하는 측의 반대측을 선택하여 조영제가 주입될 때 유발되는 통증과 바늘이 섬유륜의 외측을 뚫을 때 느껴 지는 통증이 혼돈될 여지를 줄인다.
1. 추간판천자(disc puncture)
본격적인 시술에 앞서 투시검사장치로 척추를 비추며 시 술할 층위를 관찰한다.
전-후 조영상(A-P view)을 통해 투시검사장치(fluoros- copy)의 방사선이 척추체의 하방 종말판과 평행하게 한다.
전-후 조영상으로 타겟이 되는 추간판을 선택한 후, 투시광 선의 방향은 상-하 관절돌기 사이의 관절면이 앞쪽과 뒤쪽 척추경계의 중간에 위치하도록 축방향으로 돌린다. 이 각 도에서 삽입지점은 상관절돌기(superior articular process) 의 외측 경계의 외측에 위치하게 된다(Fig. 1).
삽입지점을 피부에 표시한다. 양측의 상관절돌기 사이의
Fig. 3. Advancement of the introducing needle. P: pedicle.
Fig. 1. *Needle insertion point, P: pedicle, FJ: facet joint.
Fig. 2. Safe triangle for needle insertion. NR: nerve root, SAP:
superior articular process, EP: end plate.
거리는 낮은 층위에서 더 넓어지므로 중심선으로부터의 거 리는 일반적으로 T12-L1레벨에선 손가락 두∼세개의 넓이 인데 L5-S1에선 손가락 네∼다섯개의 넓이로 증가한다.
L5-S1레벨에선 장골릉(iliac crest)과 넓어진 후관절 사이 의 거리로 인해 시술의 어려움이 있다. 이 부위의 추간판이 잘 드러나도록 투시검사장치를 회전시키는데 대략 후관절 의 관절선이 전체 척추체 길이의 앞쪽 25% 지점에 위치하 게 된다.
바늘을 진입시키기 전에, 각바늘의 경로가 되는 피부와
피하와 근육조직에 1% 리도카인을 주사한다. 시술기법은 사용되는 주사바늘의 수에 따라 다양하다. 한 개의 바늘을 사용하는 기법은 한 개의 바늘만 주입하고 시술시간이 짧 다는 이점이 있으나, 감염의 위험이 더 높다.
신경손상의 위험을 피하기 위해, 바늘의 방향이 안전한 삼각지대(safe-triangle)에 위치해야 한다. 이 삼각지대의 경 계는 위쪽으로는 신경근, 아래로는 목표추간판의 종말판, 안쪽으로는 상관절돌기의 외측면으로 구성된다(Fig. 2).
2. T12-L1에서 L4-L5 추간판의 천자
두개의 주사바늘을 사용하는 기법에서는 투시검사장치 의 인도하에 20게이지 3.5인치 유도바늘을 통해 25게이지 6인치 주사바늘이 추간판으로 삽입된다. 시술자의 손이 방 사선에 노출되는 것을 보호하기 위해, 주사바늘 유도 시 집 게를 사용할 수 있다. 유도바늘의 방향은 투시검사장치의 사위방향 촬영상(oblique view)을 이용하여 투시광선과 평 행하게 한다(Fig. 3).
유도바늘의 끝을 하키스틱 모양으로 약간 구부리면, 방 향제어기능이 향상된다. 만일 뼈구조물과 만나게 되었을 때는, 이 것이 상관절돌기인지 척추체몸통인지를 확실히 구분해야 한다. 필요하면 주사바늘을 살짝 빼서 경로를 수 정할수 있다. 유도바늘의 경로는 상관절돌기의 바로 내측 이나 추간판의 경계로 진행시킬 수 있다. L5-S1 레벨에서 는, 상관절돌기의 바로 앞쪽으로 향할 수도 있다. 유도바늘 이나 조영술주사 바늘이 추간판에 닿았을 때, 전-후 투영 (A-P projection)상 가장 이상적인 위치는 위, 아래 추근 (pedicle) 사이를 연결한 선의 중앙지점이다(Fig. 4).
Fig. 6. Needle insertion point at L5-S1 disc.
Fig. 4. The ideal position of needle when the needle contacts the disc (arrow) is on the line between midpoint of pedicles. P:
pedicle.
Fig. 5. Needle position when the needle contacts the disc.
주사바늘이 추간판에 닿기 전에 추근경계의 내측으로 진 행하게 되면 바늘이 추간판 내로 진행하지 못하고 척추골 에 닿게 된다. 따라서 추간판에 도달하기 전에 바늘을 추근 경계 외측으로 진행하여야 한다. 측면상에서 주사바늘은 추간판의 뒤쪽 경계에서 추간판에 닿아있어야 한다(Fig. 5).
측면상에서 유도바늘의 위치가 확인된 후, 유도바늘을 통해 25게이지 6인치 주사바늘을 측면상으로 위치를 살피 며 추간판의 중앙부로 진입시킨다. 조영술에 쓰는 바늘의
끝을 하키스틱모양으로 살짝 구부리면 방향제어에 도움이 된다. 바늘이 추간판에 닿았을 때, 그 위치가 전-후 투영상 과 측면 투영상으로 확인되어야 한다. 섬유륜과의 접촉 시, 굳고 되튀는 저항감이 느껴지며, 종종 환자는 순간적으로 허리와 엉치에 날카로운 동통을 느낄 수 있다. 바늘이 섬유 륜의 중앙부에 이르도록 계속 진행시킨다.
3. L5-S1 추간판의 천자
넓은 후관절과 회장(ileum)이 존재하고 있어 요-천추 추 간판 부위의 시술은 좀더 어렵다.
직접 측면으로 접근시키는 대신에, 유도바늘이 S1의 상 관절돌기의 앞면으로 진행되면, 하키스틱 모양의 약간의 구부러짐이 조영술 주사바늘을, 측면 방사선투시상하에서 척추경계의 바로 앞의 추간판에 닿기 위해 상관절돌기 주 변의 내측 그리고 약간 뒤쪽 방향으로 진행시키는 데 필요 하다. 숙련이 부족한 시술자는 18/23게이지 바늘 조합이 위 쪽 레벨에 쓰는 20/25게이지 바늘 조합보다 쓰기 쉬울 것이 다. 긴 바늘의 조합은 근육이나 지방층이 큰 환자에게 필요 할 것이다. 위에서 언급한 바와 같이, 투시검사장치 (fluoroscopy)를 L5-S1 추간판이 S1과 천추익(sacral ala) 사 이에서 1∼2 cm쯤 보여질 때까지 회전시킨다.
유도바늘은 천추 상관절돌기의 전측면(antrolateal as- pect)의 바로 근방에 바늘 끝이 놓여질 때까지 S1의 상관절 돌기와 천추익 사이의 골성 절흔(bony notch)을 향해 진행 된다(Fig. 6).
조영술바늘의 끝은 약간 구부러져 있는데, 바늘끝은 직 접 손으로 만져서는 안되고, 무균거즈로 싸서 구부려야 한
Fig. 7. (A) When the inner needle emerges, the guide needle is simul- taneously retracted slightly. (B) In the lateral view the needle should contact the disc 2 to 3 mm anterior to the vertebral margin.
다. 두개의 바늘을 쓰는 기법에서 두번째 바늘의 끝쪽 2∼3 cm는 베벨(bevel)의 반대 방향으로 반월형으로 굽어져야 한다. 구부러진 정도는 바늘이 목표추간판의 중심부에 도 달하기에 가장 용이한 각도로 결정된다. 시술바늘은 신경 근관으로 들어가지 않도록 위치가 단단히 고정되어 있는 유도바늘을 통해 진행된다. 안쪽바늘은 유도바늘에서 끝이 나타날 때까지 나아가게 한다. 이때 베벨의 방향이 체크되 어야 한다. 안내바늘의 베벨방향은 내측으로, 시술바늘은 외측으로 한다. 사위(oblique)방향 투시하에 가이드 바늘 안쪽에 넣는 두번째 바늘은 투시상태를 실시간 동영상으로 확인하며 추간판 중앙으로 위치시킨다.
안쪽바늘이 나타나면, 유도바늘은 동시에 약간 뒤로 당 겨진다(Fig. 7A). 이렇게 시술바늘의 덮개가 벗겨지며, 안 쪽으로 구부러진다. 바늘의 베벨과 곡면은 시술바늘이 추 간판공간을 향해 바로 나아가게 한다. 바늘이 섬유륜에 도 달했을 때, 그 위치가 전후상과 측면상 투시영상에 의해 확 인되어 한다. 측면상에서 바늘은 척추경계의 2∼3 mm 앞 에서 추간판과 닿아야 한다(Fig. 7B).
만일 안쪽 바늘이 내측으로 굽어지지 않으면, 바늘이 추간 판의 중심부로 가지 못할 것이고 전지신경(ventral ramus) 을 건드릴 수 있다. 그러므로 바늘의 경로가 반드시 확인되 어야 한다. 만일 내측으로 굽어지지 않으면, 바늘을 빼고 곡면을 확인한다. 시술바늘이 골성구조물에 걸리게 해야하 고, 그때 접촉지점이 상관절인지 아니면 척추체몸통인지 확인하기 위해 투시검사기를 돌려본다. 만일 척추체 몸통 에 닿아있으면 바늘을 조금 빼고 적절히 회전시켜 경로를 조정한다. 만일 상관절돌기에 닿아있으면, 안쪽 바늘을 유 도바늘 안으로 끌어당기고, 그 바늘의 쌍이 상관절돌기를 살짝 지나가게 한다. 결과적으로 안쪽바늘은 전술한 바와 같이 계속 추간판을 향해간다. 이상적인 바늘의 최종 위치
는 추간판 중앙부위이나, 심하게 퇴행된 추간판의 경우에 는 조영제가 추간판 내부 도처로 퍼질 수 있기 때문에 이상 적 위치를 설정하기 어렵다. 정상추간판에서 바늘의 위치 는 전후상과 측면상에서 중앙부의 4∼5 mm 이내로 한다.
4. 압력계측을 이용한 유발검사
바늘끝이 수핵의 중앙부에 적절하게 위치하면, 항생제를 섞은 조영제를 각 추간판에 압력계측이 가능한 주입기구를 이용해 느린 속도로 주입한다.
전체 주입량은 3.5 mm 이내로 한다. 심하게 퇴행된 추간 판에선 좀더 많은 양이 주입되어야 할 수 있는데, 주입량이 많아지면 위양성 반응도 늘어날 것이다. 만일 퇴행이 심하 거나 조영제가 종말판이나 섬유륜으로 새어나가서 3.5 mm 양 이내로는 50 psi에 도달하지 못하면, 주입속도를 높혀서 동적압력(dynamic pressure)을 높일 수 있다. 그러나 일반 적인 경우에는, 조영제를 가능한 한 느리게 주입한다. 주입 속도가 빨라질수록 예측할 수 없는 압력상승이 발생하여, 수핵의 실제압력과 계측되는 압력 그리고 동적압력과 정적 압력(static pressure) 사이에 차이가 커지게 된다. 초당 0.05 ml의 속도에선 동적압력과 정적압력의 차이가 거의 없다.
추간판의 내부에는 신체하중의 완충작용을 위한 고유압 력이 있는데 이 압력은 추간판 내로 진입한 시술바늘이 조 영제를 주입하는데 저항하는 힘이 되며, 개방압력(opening pressure)이란 조영제가 이 추간판 내부의 저항압력을 극복 하고 처음 투시검사장치에 나타날 때의 압력을 의미한다.
일반적인 개방압력(opening pressure)은 수핵의 퇴행도에 따른 편차가 있는데 보통 5∼25 psi의 범위이다. 개방압이 30 psi를 넘어서는 경우는 보통 바늘끝이 섬유륜안에 위치 해 있는 경우이며 이럴 때는 바늘끝의 위치를 재설정해야 한다.
Fig. 8. (A) Normal spreading pattern of contrast medium in the disc. (B) Contrast medium escapes into the epidural spaces through a torn annulus. (C) Contrast medium escapes through a defect in the vertebral end plate.
조영제가 0.5 ml 주입될때마다, 압력과 조영제의 위치와 통증반응을 기록한다. 조영제가 추간판에 들어갈 때 기록 되는 동적압력(dynamic pressure)은, 주입기에 가해진 압력 없이 측정되는 정적압력(static pressure)보다 실제적인 추 간판내 압력상태를 잘 반영한다.
조영제 주입은 다음의 한가지 상황에 도달할 때까지 지 속한다. 첫째 시각상사척도가 10점 만점에서 6점을 넘을 때, 둘째 grade3 이상의 섬유륜 손상이 있는 경우엔 추간판 내압이 개방압(opening pressure)에서 50 psi 이상이 될 때, 수핵이 정상의 모습을 보일 때는 80∼100 psi에 달할 때, 셋째 주입되는 조영제의 총량이 3.5 ml가 될 때.
5. 영상소견
조영제가 퍼지는 양상은, 소엽성(lobular)이거나 이소엽 성(bilobular)이다(Fig. 8A). 비정상추간판에선 좀더 다양한 양상을 가질 수 있다. 조영제는 추간판 내에서 섬유륜의 찢 어진 부위를 따라 퍼질 수 있는데, 완전히 찢어진 섬유륜의 경우에는 경막 외 공간으로 흘러나갈 수 있다(Fig. 8B). 어 떤 경우에는 조영제가 척추 종말판의 균열부위로 흘러들어 갈 수도 있다(Fig. 8C). 그러나 이러한 영상패턴만으로는 환자의 통증의 통증의 원인이 추간판에 있다고 판단할 수 는 없다. 조영제 주입에 대한 환자의 주관적인 반응양상이 고려되어야 한다.
추간판 조영술 직후에는 추간판조영 컴퓨터단층촬영 (CT-discography)을 하여, 섬유륜의 균열양상을 보다 명확
히 관찰한다. Sachs 등7)은 달라스 추간판조영 척도(Dallas discogram scale)를 고안하여 섬유륜의 균열양상을 네가지 로 나누었다.
Grade0은 조영제가 온전히 수핵 내에 담겨있는 경우이 고, Grade1,2,3은 각각 조영제가 섬유륜의 안쪽1/3, 중간, 바깥쪽 1/3까지 퍼져있는 경우를 의미한다. Aprill과 Bogduk8)은 변형추간판조영 척도를 개발하여, 섬유륜의 바 깥경계를 따라 30도 이상 동심원상으로 퍼져있는 경우를 grade4로 설정했다.
6. 추간판 조영시술의 판독
추간판 조영술을 통해 살펴보는 가장 중요한 소견은 환 자에게 평소의 통증이 재발하는가의 여부이다. 통증이 유 발되면, 그 강도와 위치와 성격에 대해 살펴본다. 평소의 위치와 성격이 같은 경우를 일치하는 통증(concordant pain)이라 한다. 통증의 강도는 시각상사척도와 통증행동 (pain behavior) 등을 통해 측정한다. 시술시 유발통증의 강 도는 자극의 크기 따라 다른 양상을 보일 수 있으므로, 시술 시 추간판 내압을 측정하여 자극의 강도를 정량화, 표준화 시켜서 결과 해석에 객관성을 높인다. 주입되는 압력의 크 기는 시술자의 느낌으로 가늠하기도 하나 디지털방식의 압 력 판독이 가능한 주입기를 사용하면 좀더 정확한 시술을 할수 있다. 이렇게 압력에 대한 고려를 함으로써 시술의 신 뢰도를 높이고 결과적으로 연구방법의 재현도를 향상시킨 다. 조영술상 양성반응 판정을 하기 위해서는 시각상사척
도가 6/10 이상이고, 압력의 크기가 50 psi 이하이며, 평소 와 같은 느낌의 통증이어야 하며, 한 개 이상의 음성의 대조 추간판(contral disc)이 있어야 한다.
이러한 진단기준은 Derby 등9)에 의해 시행된 13명의 무 증상환자에 대한 연구를 통해 재확인되었는데, 압력이 50 psi 이하이고, 유발통증점수가 4점이 넘을 때, 위양성이 발 생할 확률은 10% 이하이고 압력기준을 50 psi 이하로 잡고 유발통증점수를 6점 이상으로 하면 통계분석상 위양성의 발생을 거의 차단할 수 있다.
이러한 진단기준과 함께 저자들은 추간판의 섬유륜을 자 극에 대한 민감도에 따라 다음과 같이 나누었다. 1) 화학적 추간판(chemical disc), 개방압에서 15 psi 이하의 압력상승 시 통증이 발생하는 경우 2) 기계적 추간판(mechanical disc), 개방압에서 15∼50 psi 사이의 압력상승 시 통증이 발생하는 경우 3) 중간적 추간판(intermediate disc), 개방압 에서 51∼90 psi의 압력상승 시 통증이 발생하는 경우 4)정 상 추간판(normal disc), 유발통증이 없는 경우.
만일 추간판이 50 psi 이상에서 통증이 발생하는 경우에 는, 임상적으로 큰 문제가 없는 추간판이 단지 기준이상의 압력에 의해 통증이 유발되었을 가능성도 있으므로 병적인 추간판이라고 단정하기는 어렵다.10) 이처럼 조영술 시술 시 50 psi를 넘는 과도한 압력을 불어넣거나 조영제 주입속 도가 빠르고, 조절되지 않을시에는 위양성이 발생할 확률 이 높다.
7. 시술 후 관리
시술 직후와 30분 후 환자의 생체징후(vital sign)와 피하 출혈이나 혈종발생 여부 등을 확인한다. 두번째 체크가 끝 난후 환자는 앞으로 며칠동안 발생할 수 있는 잠재적 부작 용에 관해 설명을 듣고 당일 퇴원한다. 환자는 시술과 관련 한 불편함, 예를들어 경추조영술 후 얼마간의 연하장애나 요추조영술 후 얼마간 지속되는 요통이 발생할 수 있음을 설명듣는다. 환자는 감염을 암시할 수 있는 발열이나 신체 증상이 발생 시 즉각 연락할 수 있도록 교육받는다.
8. 요추조영술의 부작용과 합병증
요추조영술의 주된 부작용은 감염(추간판염)과 신경손상 이다.11) 요추조영술후의 추간판염에 대한 논의가 경추조영 술의 경우보다 좀더 많이 연구되어 왔다. 원인인자가 되는 미생물들은 황색포도상구균(staph. aureus), 표피포도상구 균(staph. epidermidis), 대장균(E. coli) 등이 있는데, 이들은 피부나 천공된 장기로부터 올수 있다.12,13) 추간판염을 막기 위해 예방적인 항생제를 시술의 전과 후에 쓰는데, 이러한 시술의 유용성은 아직 논의의 여지가 있다. 염증을 막기 위 해선 엄격한 무균조작이 가장 중요하다. 몇몇 연구가들은
요추조영술 후 추간판염이 발생할 가능성은 거의 없다고 생각하는 반면에,14-16) 어떤 연구가들은 대략 환자의 2.3%
와 각 추간판당 1.3%에서 추간판염의 발생가능성을 논하 기도 하고,17) 또 다른 연구에선 환자의 0.1%와 추간판의 0.05%에서 추간판염이 발생한다고 논하기도한다.13) 추간 판염의 발생율은 한 개의 바늘과 큰 게이지의 바늘을 사용 할 때 높고, 두 개의 바늘을 쓰는 기법에선 훨씬 낮다.18) 동 물실험에선 추간판 내로19) 그리고 정맥으로17) 항생제를 쓸 때 추간판염이 예방되는 것으로 나타났다. 권장 용법은 추 간판 내로 주입되는 조영제의 각 밀리미터당 1 mg의 cefa- zolin을 쓰는 것이다.19) 조영술 후 매우 드물게 경막외 농양 의 발생이 보고되기도 했다.20,21) 시술중 전지신경(ventral ramus)을 건드리는 것은 위험한 일이나, 주의깊게 올바른 방식의 시술을 한다면 그러한 시술부작용을 피할 수 있다.
바늘이 정해진 경로를 벗어나지 않도록 주의를 기울여야 한다. 만일 바늘이 전지신경에 닿게 되면, 환자는 매우 심하 게 찌르는 통증을 호소하게 되는데, 이때는 바늘을 빼고 다 시 방향을 잡는다. 추간판의 중심부위보다 더 깊이 바늘을 진입시키지 않으면 척추간공이나 요추신경근이 손상되는 일은 발생하지 않는다.3)
추간판조영 시술로 척수와 신경근 손상, 척수압박, 척수 병증, 두드러기, 후복막 출혈, 오심, 경련, 두통 그리고 가장 흔히 통증의 증가 같은 부작용이 발생할 수 있다.5) 추간판 조영술 후 추간판탈출이 발생할 가능성은 매우 낮으며22) 추간판 조영술이 어떤식으로든 추간판에 손상을 입힌다는 증거는 없다.13)
9. 추간판 조영술에 관한 논문고찰
추간판 조영술은 어떤 환자를 수술적으로 접근할 것인가 그리고 어떤 척추레벨을 선택할것인가를 판단하는 진단방 법으로 제시되어 왔다. 비록 새로운 다른 진단기법들이 널 리 개발되어 쓰이고 있기는 하지만, 추간판 조영술은 자기 공명영상이나 척수조영술(myelography)로 판단이 어려운 문제들이나, 어떠한 환자에서 수술이 고려되어야 할것인가 를 결정하는데 큰 도움이 된다.6) Osti와 Fraser23)는 1992년 추간판질환의 문제에 대해 자기공명영상과의 비교를 통해, 자기공명영상이 추간판 조영술을 통해서는 보여지는 몇몇 섬유륜의 구조변화를 파악해내는데는 실패하였다고 보고 했다. 추간판 조영술과 고해상도 전산단층촬영을 비교한 실험에서도 유사한 결과가 나타났다.24) 또한 몇몇 연구에 서 자기공명영상필름만으로는 추간판 조영술 시행 시 어느 레벨의 추간판에서 통증이 발생할지를 명확히 예견해내지 못하는 것으로 나타났다.25,26)
최근에는 자기공명영상에 나타나는 섬유륜후방의 고강 도영역(HIZ)과 통증의 원인이 되는 추간판의 관련성에 대
한 논의들이 있으나,8,27) 이러한 소견의 특이도는 높아도 민 감도가 26%정도로 낮아서 수술적 판단을 해야하는 경우 그 유용성이 제한적이라 할수 있다.28)
많은 논문들에서 추간판 조영술의 유용성을 보고하고 있 지만, 어떤 연구자들은 여전히 특정한 상황에서의 신뢰도 에 의문을 갖고있다.29,30) 그들은 형태학적 소견과 환자가 호소하는 임상소견간의 불일치성이나 위양성의 확률에 대 해 이야기한다. 추간판 조영술(특히 전산화단층촬영과 함 께하는)은 추간판의 형태적변화를 감지하는데 더없이 민감 하며 요통환자에서 추간판 조영술을 시행 시 변형된 추간 판이 나타나는 확률은 매우 높다. 예를들어 Grubb 등은22) 요통환자의 78%에서 한 개 이상의 추간판에 조영술상 양 성소견을 나타낸 반면, 일반방사선사진이나 척수강조영상 (myelogram)에선 그러한 소견이 나타나지 않았다고 보고 하였다. Brodsky와 Binder14) 또한 척수강조영상(myelog- ram)에서 정상소견을 보인 많은 환자들에서 척추조영술 양 성소견이 나타났음을 발견했다. 요통환자에서 척추조영술 상 형태학적 이상이 나타날 확률은 높고 나이에 비례하여 증가하는데,31,32) 이는 척추의 퇴행성변화와 관련이 있는 것 으로 추정된다.32) 한편 섬유륜이 찢어져 나간 방향과 통증 이 유발되는 방향이 상응하지 않는 다는 것을 보인 연구도 있고33) 형태학적 모습과 통증반응 사이의 불일치에 대한 연구도 있어왔는데,34) Milete와 Melanson35)은 추간판 조영 술상 형태학적 이상을 지닌 환자의 37%에서만 조영제주입 시 그에 상응한 통증반응이 나타난 것으로 보고하였고, Antti-Poika 등은36) 조영술상 형태학적 변화를 보인 추간판 의 52.8%에서 그러한 반응이 나타난 것으로 보고하였다.
섬유륜의 찢어짐만이 통증유발반응과 밀접한 관련이 있 고, 여타의 퇴행성 변화는 통증반응과 필연적 연관성은 없 다는 논문들이 있다. 분명 추간판 조영술상 발견되는 구조 적 이상은 임상적 의미를 갖기에는 비특이적이며, 양성반 응의 판단은 상응하는 통증이 일어나는 경우로 한정한
다.30,37) 통증이 없는 사람에서도 추간판 조영술상 형태학적
이상이 발견되는 경우가 있다.37-39) Sachs 등은7) 통증이 유 발되지 않는 환자의 13%에서 추간판 조영술 후 전산단층 촬영에서 추간판구조의 이상을 발견했다. 또한 몇몇 연구 가들은 통증의 과거력이 없는 사람도 추간판 조영술에 의 해 강한 요통이 발생할 수 있다고 보고해왔다29,38,39) 방법론 에서 다소간의 흠결이 있었으나 Holt39)의 논문에선 증상이 없는 사람의 36%에서 양성반응을 나타냈다. 그러나 이러 한 논의들은 Walsh 등37)에 의해 논파되었는데, 그는 추간 판 조영술상 양성반응의 진단기준을 확립하였고, 그에 따 른 그의 실험설계에선 무증상 자원자에서 위양상이 발생하 지 않았다. 그는 10명의 무증상 자원자와 일곱명의 만성요 통환자를 연구했는데, 그가 확립한 진단기준에 따르면 양
성의 진단은 유발되는 통증의 강도를 다섯가지 크기로 나 누었을 때 세 번째 크기 이상의 통증이 나타나고 그 통증의 분포가 평소와 유사하며 비디오 판독상 두가지 이상의 통 증반응을 보이고 추간판이 구조적 변화를 나타낼 때 비로 서 가능하다. Antti-Poika 등은36) 조영술 시 양성반응을 보 인 백명의 환자중에 13% 이상에서 정상추간판 모양을 갖 고있음을 보고하였다. Carragee 등은38) 무증상의 피험자를 대상으로한 Walsh의 연구를 발전시켜, 요통은 없으나 요통 과 매우 비견될만한 임상적 특징을 가진 피험자를 대상으 로 연구를 하였다. 그는 만성통증이 없고 심리상태가 정상 적인 사람에선, 엄격한 진단기준을 적용할 때 위양성의 비 율은 대단히 낮으나, 심리적문제가 있고 섬유륜파열의 정 도가 심할수록 위양성의 비율이 증가한다고 발표하였다.
Derby 등40)은 최근 증상이없는 사람을 포함한 16명의 자 원자를 대상으로 추간판 조영술의 신뢰성을 연구하였다.
여기에 적용된 양성의 진단기준은 조영제의 양이 3.5 ml 이하이고,추간판 내압이 50 psi 이하에서 시각상사척도상 6/10이상 일 것이었다. 이 연구에서 위양성은 전혀 나타나 지 않았다. 따라서 우리는 압력조절 추간판조영기법에 양 성을 판단하는 정확한 진단기준을 적용시킨다면 심리상태 가 정상인사람에서 위양성이 나타나지 않게 할 수 있다고 생각한다.
보존적치료에 효과가 없는 추간판성 만성요통환자들에 겐 척추유합이 시행되어 왔다.
추간판성 만성요통환자에서 통증을 발생시키는 근본적 요인에 대한 탐구는 아직 정확한 합의점에 이른것이 아니 고,이런 환자들에 대한 추간판 조영술 검사의 신뢰성에 대 해 많은 연구가 진행되어 왔다. Colhoun 등은41) 195명의 요통환자를 연구하여 137명에서 추간판질환에 의한 추간 판 조영술 양성소견이 나타났고, 그중 89%에서 수술이 증 상의 호전에 도움이 될것이라 보고하였다. 추간판의 형태 에 이상이 있는 25명의 환자에선 조영술상 상응하는 통증 이 유발되지 않았다. 이 그룹에서 단지 52%만이 임상적 호 전을 보였다. Blumenthal 등은42) 추간판 내부파열(IDD)이 있는 환자 중 74%가 추간판 조영술에 근거한 요추전방 유 합술을 시행 받고 직장으로 복귀하였다고 보고하였다. 비 록 완전한것은 아니라도, 추간판 조영술은 수술결과에 대 한 의미있는 지표가 될 수 있을 것이다. 이 시술은 상대적으 로 안전하고, 통증이 있는 추간판을 민감하게 선별해내며, 수술과 관련한 예후를 예견하는데도 도움이 된다.
이렇게 추간판 조영술은 추간판의 내부문제와 퇴행성 변 화를 진단하는 가치있는 기술이라 할 수 있을 것이다.
요 약
추간판 조영술은 추간판성 만성요통을 평가하기 위해 널 리 쓰여왔다. 그러나 이 검사의 신뢰성에 대한 논란은 여전 히 존재한다.43) Walsh 등은37) 비디오판독을 포함해서 엄격 한 진단기준하에 시행될 경우에는 대단히 정확한 진단이 가능하다고 하였다. 신체화장애가 있는 환자를 배제하고 일정하게 측정된 압력의 척도하에 양성의 판단에 좀더 정 교한 진단기준을 적용하면 요추간판 조영술의 특이도는 80
∼100%로 상승한다.3) 이 데이터에 근거하여 Carragee 등 은29) 엄격한 진단기준이 적용될 경우 정신적 문제와 만성 통증이 없는 사람에선 위양성률은 대단히 낮다고 결론지었 다. Carragee 등은,29,44) 또한 위양성률은 정신적 문제나 섬 유륜의 파열이 심할수록 증가한다고 보고했다. 이처럼 시 술에 대한 반응에 혼돈을 미칠 수 있는 개인적요소를 지닌 사람의 경우에 추간판 조영술의 위양성률은 40∼50%까지 도 얻어졌다.38,44,45)
이러한 문제들을 해결하기 위해, 추간판 조영술의 기술 과 진단기준에 대한 발전이 모색되어 왔는데, 최근의 중요 한 성과로 추간판 내압과 조영제 주입속도를 조절할수 있 는 압력조절 추간판 조영술(pressure controlled manometric discography)이 등장했다. 그 이전에 추간판 조영술의 위양 성율에 대해 논한 연구들은, 조영제주입속도를 조절하지 못한채 개방압력(opening pressure)과 동적압력(dynamic pressure), 그리고 조영제 양에 대한 계측없이 손으로 주입 했다는 점에서 한계를 갖고 있다. 그래서 Derby 등40)은 이 러한 문제들을 해결할것으로 기대되는 압력조절 추간판 조 영술과 진보된 진단기준(조영제 총량과 추간판내압이 각각 3.5 ml와 50 psi 이하이고 시각상사척도 6＞10 이상을 양성 으로 판단함)을 적용하여 요통의 과거력이 없는 사람을 대 상으로 요추간판 조영술의 진단적 가치를 시험해보았다.
그 결과 위양성이 전혀 발생하지 않았다. 따라서 만일 이러 한 진단적 장치가 마련되어 있지 않을시에는 시술자들은 대단히 세심하게 시술결과를 판단을 해야 한다. 진단기준 에 대한 세심한 주의가 기울여질 때 위양률의 위험은 줄어 들게된다.10) 결론적으로 합리적으로 모색된 압력조절 추간 판 조영술의 양성판단기준은 다음과 같다: 시각상사 척도 6/10 이상이고 추간판 내압은 개방압력위에서 50 psi 이하 이며, 전체 조영제의 양은 3.5 ml 이하이고 주변에 한개이 상의 음성반응 추간판이 있을 것.46)
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