침술 후 발생한 표재 비골 신경 및 심 비골 신경의 손상(1예 보고)

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Received: July 13, 2011 Revised: August 10, 2011 Accepted: August 16, 2011

∙Yu-Mi Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Sanbon Hospital, Wonkwang University College of Medicine, 1142 Sanbon-dong, Gunpo 435-040, Korea

Tel: +82-31-390-2224 Fax: +82-31-398-2223 E-mail: [email protected]

*본 논문은 2011학년도 원광대학교의 교비 지원에 의해 수행됨.

J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 3. pp.170-174, 2011

침술 후 발생한 표재 비골 신경 및 심 비골 신경의 손상(1예 보고)

원광대학교 의과대학 산본병원 정형외과학교실 김 유 미

Compression Neuropathy of Superficial Peroneal Nerve and Deep Peroneal Nerve Following Acupuncture Treatment (A Case Report)

Yu-Mi Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Sanbon Hospital, Wonkwang University College of Medicine, Gunpo, Korea

=Abstract=

Acupuncture has been widely used to treat a variety of disease and symptoms. But various complications have been reported.

Among them, peripheral nerve injuries have been reported less frequently than other complications. The purpose of this report is to describe what we believe to be the first case of delayed superficial and deep peroneal nerve compressive neuropathy caused by fibrotic mass formed by neglected broken acupuncture needle.

Key Words: Compression neuropathy, Superficial and deep peroneal nerve, Acupuncture

침술은 오래된 동양 의술 중 하나로 최근에도 근골격계 통증에 대한 치료로 많이 사용되고 있다. 그러나 그 유용성 에도 불구하고 출혈, 감염, 직접적인 신경 및 내부 장기 손 상 등 다양한 합병증을 일으킬 수 있는 것으로 보고되고 있 다.^1,2) 이 중 말초 신경의 손상은 비교적 드물게 보고되고 있는데 그 이유는 침술에 사용하는 침이 매우 가늘고 깊이 가 깊지 않게 시술하기 때문으로 생각된다.³⁾ 현재까지 소수

의 증례가 보고되고 있는데 그중 2예는 시술 도중 부러진 침에 의해 말초 신경의 마비를 보인 예들 이었으며,^4,5) 1예 는 침이 직접적으로 신경을 자극하여 생긴 비골 신경 마비 에 관한 보고였고,⁶⁾ 1예는 생약 제재가 도포된 침을 사용하 여 그 화학 작용에 의해 신경 마비를 일으킨 예였다.³⁾ 본원 에서 경험한 증례의 경우는 침술을 시행 받을 당시 시술자, 환자 모두 침이 부러진 것을 감지하지 못하였다가 약 4개월 의 기간이 지난 후 뒤늦게 발생한 표재 비골 신경 및 심 비 골 신경 마비를 보인 예로 위의 보고들과는 상이한 점들이 있어 이를 보고하고자 한다.

증례보고

55세 남자 환자로 내원 10일 전부터 갑작스럽게 발생한 좌측 족 배부 부위와 하퇴부의 감각 소실 및 동통으로 본원 정형외과 외래를 방문하였다. 환자는 감각 소실 및 동통을 느끼면서 하퇴부에 동그란 종괴를 인지하게 되었다. 과거력

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Figure 1. Physical examination of the patient. There was a 1×1 cm sized round tender mass on the patient's anterolateral aspect of left lower leg. Sensation was diminished on the dorsolateral side of left great toe and the dorsal aspect of the web space between great and second toes. Tinel sign was positive directly on the mass.

Figure 3. Ultrasonograph image around the mass shows (A) Regional myositis of peroneus longus, brevis and adjacent extensor digitorum longus at the lateral aspect of midportion of the left lower leg. (B) Foreign body (fine needle) impaction within anterior aspect of muscle belly of peroneus brevis and irregular serpentine fluids around the impacted needle from subcutaneus fat to periosteum of adjacent fibular shaft.

Figure 2. Plain radiograph showing a fractured acupuncture needle near the fibular shaft.

상 외상력도 없었고 다른 내과적 질환도 없었다. 이학적 소 견상 비골 하단으로부터 약 20 cm 상방의 약간 전방 위치 에 약 1×1 cm 크기의 종괴가 관찰되었으며 종괴를 압박 시 압통과 함께 족 배부로 저린 감각이 느껴지는 티넬 증후를 보이고 있었고, 족 배부의 제1 족지 및 제2 족지 사이의 공 간과 제1 족지의 내측 부위를 제외한 외측 부위의 감각이 정상 측에 비해 10% 정도로 매우 감소되어 있었으며 근력 의 감소는 보이지 않았다(Fig. 1). 단순 방사선 사진상 비골 간부의 중간 부위에 약 14 mm 정도 길이의 금속 물질로

생각되는 미세한 이물질이 관찰되었다(Fig. 2). 환자에게 이물질에 대해 설명하고 다시 한 번 과거 외상의 기억이 없 는지를 문진하니 내원 약 4개월 전 좌측 하퇴부의 근육통으 로 지역 사회의 한방병원에서 병변 부위를 포함한 하퇴부 의 외측 부위에 4회 침 치료를 받은 것을 기억하였으나 당 시에는 이러한 신경 증상이 없었다고 진술하였다. 초음파

A B

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Figure 4. Intraoperative findings (A) Irregular fibrotic mass compressing on superficial peroneal nerve. (B) After removing the mass and doing neurolysis of superficial peroneal nerve, we found a broken needle was impacted in muscle near the nerve. (C) After removing the broken needle and nonviable inflammatory muscle portion, superficial peroneal nerve and deep peroneal nerve seemed to be decompressed.

소견상 단비골근의 전방 부위에 미세한 침으로 추정되는 이물질이 감입되어 있었으며 이 미세침의 주변으로 피하 지방층에서부터 인접 비골 간부의 골막 부위까지 액체 응 집 소견이 관찰되고 있었고, 단비골근, 장비골근 및 인접 장 족지 신전근까지 국부적 근육 염증(regional myositis) 소견 을 보이고 있었다(Fig. 3).

수술은 종괴가 인지되는 부위에 약 5 cm 정도의 피부 절 개를 하여 병변에 도달하니 표재 비골 신경의 위로 반응성 결절(reactive fibrosis)로 생각되는 불규칙하고 딱딱한 조직 이 신경을 누르고 있는 소견을 보여(Fig. 4A) 이를 제거하 고 나니(Fig. 5) 표재 비골 신경은 감압되었으나 신경 자체 의 변성도 육안상 일부 보여 신경 유리술(neurolysis)을 시 행하였다. 이러한 섬유 조직들을 제거하고 나니 신경의 바 로 옆에 근육 내에 삽입되어 있는 약 15 mm 정도 길이의 구부러진 세침을 발견할 수 있었으며(Fig. 6) 그 주변의 근 육들이 약간의 삼출물을 동반한 만성 염증 반응을 보이고 있어(Fig. 4B) 세침을 제거하고 염증 반응을 보이는 근육

조직들을 모두 제거하고 나니 비골 및 골간막까지 도달하 게 되었으며 심 비골 신경의 감압도 이루어졌다(Fig. 4C).

육안상 심 비골 신경은 신경 자체의 변화는 없어 보여 신경 유리술은 시행하지 않았다. 생리 식염수로 충분히 세척 후 충분히 감압된 두 신경을 남아 있는 건강한 근육에 얹어 두 고 배액 관을 삽입 후 피하 조직과 피부를 봉합하였다. 술 후 3주까지 단하지 부목 고정을 시행한 후 체중 부하는 허 용하였다. 수술실에서 채취한 조직(Fig. 5)의 병리 조직 검 사 상 골격근 조직의 섬유화 및 만성 염증을 보이는 것으로 나타났다. 술 후 동통은 급격히 소실하였으나 감각의 소실 은 서서히 회복되어 수술 후 3개월째 동통 및 티넬 증후는 완전히 소실되었고 감각은 제1 족지와 제2 족지 사이의 공 간은 정상 측에 비해 약 70% 정도로 회복되었고, 그 외측 부위는 약 50% 정도까지 회복하였다. 수술 후 5개월 째 제 1 족지와 제2 족지 사이의 공간은 80% 정도로 회복되었으 나 그 외측 부위는 약 50% 정도 회복 상태를 유지하고 있 었다.

A B

C

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Figure 6. The gross findings of broken needle. An about 15 mm length broken fine needle was partially bended and rusted.

Figure 5. The gross findings of removed mass. An irregular fibrotic mass was surrounding and compressing on the superficial peroneal nerve.

고 찰

침술은 비교적 안전한 시술 중의 하나로 받아들여지며 임상적으로 많이 사용되어 온 시술 중의 하나이다. 그러나 출혈, 감염, 직접적인 내부 장기 및 신경의 손상, 질병의 전 파 등 그 부작용에 대해서도 많은 보고가 이루어지고 있 다.^1,2) 이 중 말초 신경의 손상을 일으킨 예는 문헌상 보고 된 예가 적다. 1990년 Southworth와 Hartwig⁴⁾은 수근관 증후군을 보인 환자에서 수근관 감압술과 함께 부러진 침 조각을 제거함으로써 빠른 증상의 회복을 보인 1예를 보고 하면서 침술의 부작용 중 하나로 말초 신경 병증이 올 수 있음을 강조하였다. 1997년 Sobel 등⁶⁾은 침술 도중 총 비 골신경에 직접적인 손상을 받은 1예와 둔부 내 주사 요법에 의한 좌골 신경 손상 1예를 보고하면서 처음으로 척수 신경 이나 상지의 말초 신경이 아닌 비골 신경 마비의 경우를 보 고하였다. 2003년 Sato 등⁵⁾은 침술 도중 비골 신경의 마비 증상을 보인 환자에서 방사선 사진상 부러진 침이 있는 것 을 발견하고 수상 후 2주째 수술 적으로 부러진 침 조각을 제거하고 그 후 운동 및 감각 신경이 서서히 회복되었다고 보고하였다. 2008년 Lee 등³⁾은 생약 성분이 도포된 침에 의한 화학적, 면역학적 자극에 의한 정중 신경의 감각 신경 병증을 보인 1예를 보고하면서 침 자체의 직접적인 물리적 자극뿐 만 아니라 침에 도포되는 물질의 화학적, 면역학적 작용에 의해서도 말초 신경 손상이 유발될 수 있다는 점을 강조하였다.

본 증례의 경우는 침술을 시행 받을 당시 환자는 전혀 이 상을 느끼지 못하였으나 시술 후 4개월 뒤 갑자기 발생한 통증 및 감각 소실과 함께 압통을 동반한 종괴를 인지하였

으며 영상 검사상 부러진 침 조각에 의해 형성된 주변 근육 의 섬유화로 인해 표재 비골 신경이 압박되었을 것을 예상 할 수 있었다. 수술 소견상 침 조각은 만성 염증 반응을 일 으키며 일부 녹슬어 있었으며 이로 인해 주변의 단비골근, 장비골근, 장족지 신전근이 섬유화되어 불규칙한 종괴를 형 성하여 표재 비골 신경 및 심 비골 신경을 압박하여 신경 병증을 일으킨 것으로 보였다. 척추 부위의 시술 후 만성 염증성 육아종을 형성하여 이의 제거 후 증상이 완화되었 던 증례도 찾아볼 수 있었다.⁷⁾그러나 본 증례에서와 같이 신경을 압박하는 만성 염증성 섬유 조직이 부러진 침 조각 과 함께 발견되어 그 인과 관계가 명확한 경우의 보고는 찾 아보기 힘들었다. 따라서 침술을 시행 시 직접적인 신경 손 상을 줄이기 위해 해부학적 위치를 잘 숙지하고 있어야 할 뿐만 아니라 부러진 침 조각이나 침에 도포된 물질에 의한 화학적, 면역학적 손상 가능성도 염두에 두어야 하겠으며, 특히 침술 후에 바늘이 체내에 남아있지 않는지 면밀히 관 찰하여야 하겠다. 만일 바늘이 시술 도중 부러진 것을 인지 하였다면 본 증례에서와 같은 신경 주변의 만성적 손상을 막기 위해 가능한 빨리 수술 적으로 바늘을 제거하는 것이 바람직하다고 사료된다. Park⁸⁾은 초음파를 이용하여 침술 을 시행할 시 신경에 직접 손상을 주지 않고 시술할 수 있 어 유용하다고 보고하였으며 이렇게 할 경우 앞에서 보고 된 예들과 같이 침이 부러졌을 경우 즉시 이를 인지하고 빠 른 조치를 취할 수 있다는 점에서도 유용하리라 생각된다. 따라서 본 증례를 포함한 여러 증례에서 알 수 있듯이 침술 등의 침습적 시술을 시행하는 의사들은 시술 후 발생할 수 있는 합병증을 숙지하고 이를 방지할 수 있는 방안들을 강 구하는 데 노력을 기울여야 한다고 생각한다.

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REFERENCES

1. Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Is acupuncture safe?

A systematic review of case reports. Altern Ther Health Med.

2003;9:72-83.

2. Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Traumatic com- plications of acupuncture. Therapists need to know human anatomy. Arch Fam Med. 1999;8:553-8.

3. Lee CH, Hyun JK, Lee SJ. Isolated median sensory neuro- pathy after acupuncture. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:

2379-81.

4. Southworth SR, Hartwig RH. Foreign body in the median nerve: a complication of acupuncture. J Hand Surg Br.

1990;15:111-2.

5. Sato M, Katsumoto H, Kawamura K, Sugiyama H, Takahashi T. Peroneal nerve palsy following acupuncture treatment. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:916-8.

6. Sobel E, Huang EY, Wieting CB. Drop foot as a complication of acupuncture injury and intragluteal injection. J Am Podiatr Med Assoc. 1997;87:52-9.

7. Ha KY, Kim YH. Chronic inflammatory granuloma mimics clinical manifestations of lumbar spinal stenosis after acu- puncture: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28:

E217-20.

8. Park GY. Role of ultrasound in acupuncture. J Korean Orthop US Soc. 2009;2:94-8.