면역 억제 환자에서 위 상피하 종괴로 발현한 칸디다증

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대한소화기학회지 2009;53:43-47

접수: 2008년 9월 24일, 승인: 2008년 10월 14일 연락처: 김상균, 110-799, 서울시 종로구 연건동 28번지

서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소 Tel: (02) 740-8112, Fax: (02) 743-6701 E-mail: [email protected]

Correspondence to: Sang Gyun Kim, M.D.

Department of Internal Medicine and Liver Research Insti- tute, Seoul National University College of Medicine, 28, Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul 110-799, Korea

Tel: +82-2-740-8112, Fax: +82-2-743-6701 E-mail: [email protected]

면역 억제 환자에서 위 상피하 종괴로 발현한 칸디다증 1예

서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소

김수현ㆍ김상균ㆍ강승주ㆍ김미나ㆍ박진명ㆍ조현진ㆍ최문선ㆍ송인성

A Case of Gastric Candidiasis Presented as Subepithelial Mass in an Immunocompromised Host

Su Hyun Kim, M.D., Sang Gyun Kim, M.D., Seung Joo Kang, M.D., Mi Na Kim, M.D., Jin Myung Park, M.D., Hyun Jin Jo, M.D., Moon Sun Choi, M.D., and In Sung Song, M.D.

Department of Internal Medicine and Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Hepatosplenic candidiasis is also called chronic disseminated candidiasis and usually seen in patients with hemato- logic malignancies who have just recovered from an episode of neutropenia. Gastric candidiasis most commonly present as a mucosal lesion such as an ulcer or erosions, but other gastric lesion is very rare. We experienced a case of gastric candidiasis which presented as gastric subepithelial mass in a 60-year old woman who had under- gone the 2nd consolidation chemotherapy due to acute myeloid leukemia. The pathologic diagnosis was confirmed by fine needle aspiration of the gastric subepithelial mass under the guidance of endoscopic ultrasonography.

(Korean J Gastroenterol 2009;53:43-47)

Key Words: Candidiasis; Gastric; Subepithelial mass

서 론

칸디다는 정상인의 피부와 호흡기, 소화기 및 여성 생식기 등에 존재하는 정상 진균으로 각각 구강의 30%, 회장의 54%, 공장의 55%, 분변의 90%에서 분포한다.¹ 이 중 대부분 은 Candida albicans이고, 이외에 Candida krusea, Candida tropicalis, Candida stellatoidea가 존재한다.² 전신 칸디다증은 면역 억제 상태의 환자에서 발생하기 쉽고, 특히 간비장 칸 디다증은 만성 파종 칸디다증으로도 불리고 급성백혈병에 서 백혈구 감소증이 회복되는 단계에서 발생하기 쉬우며, 그 유병률이 6.8% 정도로 보고된다.^3,4

위 칸디다증은 위점막의 낮은 산도로 드물게 나타나지만, 면역 저하 환자에서 장기간의 광범위 항생제를 사용하는 경

우 위장관 점막에 염증반응 및 손상 등을 유발할 수 있다.⁵ 위장관 중에서는 식도 칸디다증이 가장 흔하고 다른 위장관 에 칸디다증이 병발하는 예는 드물며, 특히 상피하 종괴로 발현한 경우는 아직까지 보고된 바가 없다.

최근 저자 등은 60세 여자 급성백혈병 환자에서 항암공고 요법 후 발생한 간비장 칸디다증과 동반된 위 상피하 종괴 에서 초음파 내시경 유도하 세침흡인술을 통하여 칸디다가 증명된 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증 례

60세 여자 환자가 내원 일주일 전부터 재발된 발열과 이 와 동반된 우상복부 압통을 주소로 내원하였다. 환자는 급

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Fig. 1. Abdominal CT findings. (A) CT image shows multiple disseminated low attenuated nodules in both lobes of the liver, spleen and gastric wall. White arrow shows low attenuated lesion in the posterior wall of stomach. (B) CT image shows the disappeared lesion in the stomach and decreased multiple low attenuated nodules in the liver and spleen after systemic antifungal therapy.

Fig. 2. (A) The esophagogas- troduodenoscopic finding shows the subepithelial mass at the posterior wall of gastric fundus.

(B) The endoscopic ultrasonography shows the ill-defined mixed echoic mass located in proper muscle layer.

성골수성백혈병으로 진단받은 후 항암유도요법을 시행받았 고, 이후에 시행한 골수검사에서 악성 세포는 관찰되지 않 았다. 이후 항암공고요법을 시작하였고, 두 번째 항암공고 요법 중에 혈액 배양 검사에서 말초 혈액 4쌍 중 한 쌍에서 Candida tropicalis가 동정되었고, 복부 전산화단층촬영에서 간비장 칸디다증이 의심되어 항진균제 투여를 시작하였다.

이후 일반혈액검사에서 모든 혈구 세포의 회복과 함께 발열 이 호전된 상태로 내원 3주 전 경구 fluconazole 복용을 지속 하기로 하고 퇴원하였으나, 내원 일주일 전부터 발열이 재 발하고 우상복부 통증이 동반되었다.

내원 당시 신체 검진에서 혈압은 100/70 mmHg, 맥박 100 회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 37.8^oC였고, 마르고 왜소한 체 격에 만성 병색이었으나 의식은 명료하였다. 결막이 창백해 보이는 것 외에 두부와 흉부 검진에서 이상 소견은 없었다.

복부는 편평하고 부드러웠으며 복부 종괴는 만져지지 않았 으나, 우상복부에 압통을 호소하였다. 이외 간이나 비장 비 대 소견은 관찰되지 않았고 피부에 이상 소견은 관찰되지 않았다. 일반혈액검사에서 백혈구 9,000/mm³ (segmented ne- utrophil 74.6%, lymphocyte 16.9%, monocyte 7.8%, eosinophil 0.4%, basophil 0.3%, blast 0%), 혈색소 8.7 g/dL, 혈소판

37,000/mm³이었고, 혈액응고검사 및 생화학검사는 모두 정 상이었다. 단순 흉부방사선 촬영은 정상 소견이었고, 복부 전산화단층촬영에서 이전에 간비장 칸디다증으로 의심되었 던 저음영의 다수 결절들은 수와 크기 모두 증가되어 있었 다.

환자는 내원 2주 전 하루 400 mg 복용하던 fluconazole을 200 mg으로 감량하였는데, 이로 인해 간비장 칸디다증이 조 절되지 않아 발열이 재발한 것으로 의심되어 fluconazole의 용량을 다시 하루 400 mg으로 증량하였으나 발열은 지속되 었다. 이에 입원 13일째 amphotericin B 정맥 주사로 항진균 제를 전환하였고, 이후 4일만에 지속적인 발열은 사라지고 간간히 미열이 발생하는 비교적 안정적인 상태를 유지하였 다. 그러나 7주 후에 추적 검사로 시행한 복부 전산화단층 촬영에서 간과 비장에 칸디다증이 의심되었던 다수의 저음 영 결절 외에 위 기저부 후벽에 간비장의 저음영 결절과 비 슷한 병변이 관찰되었다(Fig. 1A). 정확한 진단과 치료를 위 하여 위 기저부 후벽의 저음영 종괴에 대하여 상부 위장관 내시경검사를 시행하였을 때 위 기저부 후벽에 약 2.5 cm 크기의 정상 점막으로 덮인 점막하 종괴가 관찰되었다(Fig.

2A). 이어 조직 진단을 위하여 시행한 선형 초음파 내시경

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김수현 외 7인. 면역 억제 환자에서 위 상피하 종괴로 발현한 칸디다증 1예 45

Fig. 3. Microscopic finding of the aspiration specimen. It shows fungal hyphe which is morphologically consistent with candidiasis (GMS stain, ×200).

에서 경계가 불분명한 약 2.5 cm 크기의 혼재 에코 병변이 근육층에서 관찰되었고, 22게이지 세침을 이용하여 흡인하 였을 때 혈액과 고름이 혼합된 삼출물이 검출되었다(Fig.

2B). 세포병리검사에서 가성균사가 확인되었고 이는 형태학 적으로 칸디다에 합당하였다(Fig. 3). 이에 환자는 지속적으 로 amphotericin B 정맥 주사요법을 유지하면서 임상 증상 및 추적 복부 전산화단층촬영에서 위 칸디다증 및 간비장 칸디다증 모두 호전된 소견으로 입원 치료를 지속 중이다 (Fig. 1B).

고 찰

위장관 칸디다증의 원인은 대부분이 Candida albicans이 고, 이외에 Candida krusei, Candida tropicalis, Candida gla- brata, Candida stellatoidea 등이 있다.² 위 칸디다증의 병인으 로는 낮은 산도 및 연동 운동의 감소, 피부와 점막의 방어기 전 저하, 광범위 항생제 사용에 의한 위장관 정상 세균총의 억압 등을 들 수 있고^5-7 칸디다의 위 침범은 주로 양성 또는 악성 위궤양에 이차 침윤을 통하여 일어나며, 일차 점막 감 염은 흔하지 않다. 이번 증례에서 환자는 급성골수성백혈병 환자로 두 번째 항암공고요법 이후 20일간의 백혈구 감소증 및 발열이 지속되어 광범위 항생제를 비교적 장기간 유지해 오던 중으로, 칸디다증이 일어나기 쉬운 조건이었다.

임상 증상은 대부분 비특이적으로 무증상부터 식욕부진, 오심, 구토, 소화불량, 상복부 통증, 발열, 체중감소, 상부 위 장관 출혈에 이르기까지 여러 가지 증상이 보고되고 있 다.^2,8-12

일반적으로 진단을 위한 검사로는 혈청 검사와 위액 및 대변의 진균 배양검사 및 방사선 검사 등이 있으나 대부분

진단율이 낮아 보조적으로 이용된다. 진단 가치가 높아 주 된 진단 방법으로 사용되는 것은 위 내시경 검사를 통한 위 점막의 brushing cytology나 조직 생검이 있는데, 검체를 hematoxylin-eosin, periodic acid-schiff reaction 또는 Giemsa- May stain으로 염색하여 가성균사나 균사체를 확인하는 것 이다.⁸

이번 증례에서 저자 등은 환자의 임상 상황과 복부 전산 화단층촬영 소견을 근거로 간비장 칸디다증이 의심되어 항 진균제를 사용하였고 경구 fluconazole로 변경하여 퇴원 조 치하였으나 환자는 이후 재발된 발열을 주소로 재입원하였 다. 또한 우선적으로 시행하였던 간조직 검사 결과에서 진 균 감염증이 의심되었으나 형태학적으로 아스퍼르질루스 등의 다른 진균 감염증과의 감별진단이 어려운 상태였고 7 주 이상 항진균제를 사용함에도 불구하고 발열이 완전히 사 라지지 않았다. 이에 항진균제 감수성 감사 및 감별진단을 위하여 위 상피하 종괴에 대한 세침 흡입술을 시행하여 칸 디다를 증명하였다.

지금까지 보고된 위 칸디다증의 내시경 소견으로는 초기 의 홍반 점막 변화 소견부터 점차 흰색의 삼출 위막 형성, 궤양, 용종, 점막 출혈 등이 있다.¹¹ 위 칸디다증을 내시경 소견에 따라 분류하면 발적된 점막 위에 백태가 덮인 백태 형(thrush type), 결절형(nodular type) 및 다발 궤양을 동반하 는 궤양형(ulcerated type)으로 분류할 수 있으며, 그 중 백태 형이 가장 빈도가 높다고 알려져 있다.¹³ 한 연구에서는 양 성 위궤양과 동반된 군에 비하여 악성 위궤양과 동반된 군 의 모든 예가 백태형으로 3 cm 이상의 비교적 큰 궤양이었 고,⁹ 다른 연구에서는 대부분의 칸디다와 동반된 위궤양은 다른 궤양에 비하여 위 근위부에 위치하였고 크기가 2 cm 이상으로 치료율이 30% 정도로 낮다고 보고하였다.¹⁴ 또 다 른 연구에서는 mouse 모델을 통하여 위장관 칸디다가 5-FU 정주 후에 면역기능이 저하된 군에서 손상된 위장관 점막 벽에 침윤하여 혈류 속으로 들어가서 전신 감염을 일으킬 수 있음을 증명하였다.¹⁵ 또한 면역기능이 저하된 군의 mouse 모델 100%에서 간 칸디다증이 동반되어 있음을 보 고하였는데¹⁵ 이를 통하여 위장관 칸디다증과 전신 칸디다 감염이 혈행 전파로 인하여 서로 연관되어 있음을 알 수 있으며, 이번 증례에서 보이는 상피하 종괴도 혈행 전파에 의한 파종 칸디다증의 한 형태로 그 발생을 설명할 수 있 겠다.

칸디다증의 치료는 각각의 형태에 따라 사용 권장량과 기 간이 차이가 있으나 대부분 amphotericin B 정주법과 fluconazole 정주법 혹은 경구법이 사용된다. 전신 칸디다증 중에 서 칸디다혈증을 보이는 급성 파종 전신 칸디다증의 경우 증상이 사라지고 혈중 칸디다증이 소멸될 때까지 2-3주간의 항진균제 요법이 필요하고 만성 파종 전신 칸디다증의 경우

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는 영상학적인 호전이 보일 때까지 치료기간이 3개월에서 6 개월에 이르는 장기적인 항진균제 요법이 필요하다.¹⁶ 혈역 학적으로 안정적인 환자의 경우 fluconazole이 보다 선호되 고 혈역학적으로 불안정하거나 백혈구 감소증을 동반한 환 자의 경우 주로 polyene 혹은 ehinocandin계 항진균제나 vori- conazole을 사용하고 fluconazole은 피하도록 권고하고 있 다.¹⁷ 위장관 칸디다증 중 가장 흔히 발견되는 식도 칸디다 증의 경우 임상 증상의 호전이 보일 때까지 2-3주간의 fluconazole 치료법이 흔히 쓰인다. 아직까지 위궤양과 위 칸디 다증의 관계가 명확히 밝혀져 있지 않으므로 궤양에 동반된 위 칸디다증의 치료에 있어서는, 궤양의 치료로 충분하여 항진균제 사용이 필요없다는 주장과¹⁸ 항진균제 사용이 궤 양의 치유를 촉진한다는 상반된 주장이 있으나¹⁹ 고령 혹은 항암제 치료 중인 암환자이거나 전신 진균감염의 가능성 혹 은 천공 가능성이 있는 경우에는 항진균제 치료가 필요하 다.²⁰ 이번 증례와 같은 위 상피하 종괴의 형태로 발현된 칸 디다증의 경우는 이전 보고가 없는 상태로 이에 대하여는 특 별히 권장되는 치료법은 없으나 간비장 칸디다증이 동반된 예로서 혈행 전파에 의한 파종 칸디다증이라 판단되어 이에 준하여 항진균제 치료를 유지하였다. 이전의 보고에서^16,17 amphotericin B가 더 효과가 좋은 것으로 알려졌으나 반드시 정주가 필요하고 신기능 저하, 저칼륨혈증, 저혈압 등의 부 작용이 있어, 경구 fluconazole 용법이 보다 선호된다.

위 칸디다증의 예후는 좋은 것으로 알려졌으며, 간비장 칸디다증의 경우에도 급속도로 생명을 위협하는 질환은 아 니지만 완치를 위해 3-6개월의 장기간의 치료가 필요한 질 환으로 알려져 있다.^16,17

지금까지 칸디다증이 위 상피하 종괴의 형태로 나타난 예 는 이전 어떠한 문헌에서도 찾아볼 수 없었다. 따라서, 이번 예는 전신 칸디다증이 위 상피하 종괴로 발현된 그 첫 번째 증례로서 위 기저부의 상피하 종괴에서 초음파 내시경하 세 침 흡입으로 확진되어 환자의 치료에 도움이 될 수 있었던 1예를 경험하여 보고한다.

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