임상노인의학회지：제 10 권 제 4 호 Korean J Clin Geri 2009;10(4):397-400
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교신저자: 최윤선, 서울시 구로구 구로동길 97번지, ｝152-703, 고려대학교 구로병원 가정의학과
Tel: 02-2626-3275, Fax: 02-837-0613, E-mail: [email protected] 본 증례는 2009년도 대한뇌졸증학회 춘계학술대회에서 초록으로 발표된바 있음.
좌측 후두엽-측두엽의 경색으로 인해 발생한 Balint 증후군 1예
−증례보고−
이상민, 이승혜, 최윤선, 은미연1, 오경미1
고려대학교 구로병원 가정의학과, 1신경과
A Case of Balint’s Syndrome Caused by Left Temporo-occipital Lobe Infarction
Sang Min Lee, M.D., Seung Hye Lee, M.D., Youn Seon Choi, M.D., Ph.D., Mi-Yeon Eun, M.D.
1, Kyungmi Oh, M.D.
1Departments of Family Medicine,
1Neurology, Korea University Guro Hospital, Seoul, Korea
Balint syndrome, first described by Balint in 1909, is a triad of visual perceptual difficulty including optic ataxia, ocular apraxia, and simultanagnosis. These three clinical symptoms are related to lesions in the partieto-occipital lobe in which cerebral infarction is the most common cause that has been reported. We described a patient that had symptoms consistent with Balint syndrome where a cerebral infarction in both parieto-occipital lobes did not exist. A 68-year-old man presented with sudden development of right-sided weakness. Although the patient displayed the classical clinical triad in Balint syndrome, a brain MRI illustrated an infarction in the medial portion of left temporo-occipital lobe and in the left thalamus.
Key Words: Balint syndrome, Ocular apraxia, Optic ataxia, Simultanagnosia
서 론
Balint 증후군은 1909년 Balint에 의해 보고된 것으로 안실행증(ocular apraxia), 시각 실조증(optic ataxia), 동시 실인(similtanagnosia)을 3대 증상으로 한다. 이런 증상은 양측 두정엽-후두엽의 병변과 관련되어 있으며, 다발 성 뇌졸증, 알츠하이머병, 뇌종양, 뇌손상 등 다양한 원인에 의해서 발생할 수 있는 것으로 보고되어 있다.
국내에서는 뇌경색으로 인한 Balint 증후군과 전신 홍반성 낭창-경피증 중복 증후군에서 동반된 Balint 증후
군 등 2차례 증례 보고가 있었으며 이 두 증례 모두에서 3대 증상과 함께 양측 두정엽-후두엽 부위의 병변이
관찰되었다.
1,2)임상노인의학회지 제 10 권 제 4 호 2009
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Figure 1. Navon figure.
저자들은 현재까지 Balint 증후군의 세가지 증상 발생과 관계가 깊다고 여겨진 양측 두정엽-후두엽 부위에 병변이 아님에도 불구하고 Balint 증후군의 임상 양상을 보이는 한 환자를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증 례
68세 남자 환자로 내원 당일 오전 4시경 자다가 화장실 가려고 일어나면서 갑자기 팔과 다리에 힘이 빠지는 증상 있어 내원하였다. 환자는 과거력 상 4년 전부터 고혈압과 당뇨를 진단받아 치료받아 오고 있었 으며 심방 세동도 진단받았으나 이에 대해서는 특별한 치료를 받고 있지 않았다. 술과 담배는 하지 않았다.
신체 검사상 다른 소견은 관찰되지 않았다. 뇌신경학적 검사에서 대광 반사, 자발성 안구운동은 정상이었으 며 시선이동성 안진은 관찰되지 않았고 우측 동측 시야반맹이 관찰되었다. 안면마비나 구음장애는 없었으 나 우측 안면의 감각이 경미하게 감소하여 있었으며 우측 상하지에는 경미한 운동 쇠약(motor weakness)을 보였다. 심부건반사에서 좌우의 차이는 없었으며 Babinski 반사도 음성이었다. 자신의 손가락을 코에 대는 검사에서 겨냥 이상증을 보였으며 발꿈치-전강이(Heel to shin) 검사에서 운동 조절이상을 보였다. Romberg 검사와 일렬 보행(tandem gait) 검사는 불가능하였다.
환자는 눈 앞에 펜을 보였을 때 펜은 보았으나 손가락으로 정확히 펜 끝을 짚지 못하고 심하게 우측으로 치우치는 양상을 보였으며 물체를 보여주면 안구가 물체가 아닌 엉뚱한 곳을 보고 있는 양상을 보였다.
환자에게 오리와 소 그림을 보여주며 무슨 그림인지 물어 보았을 때 오리를 보고 오리라고 말을 하였지만 소를 보면서도 오리라고 대답하였다. 또 작은 ‘2’자로 이루어진 ‘3’을 보여 주자 계속하여 ‘2’를 말하며
‘3’을 그려 나갔음에도 불구하고 숫자 ‘3’은 인지하지 못하였다(Figure 1).
흉부 X선 검사는 정상이었으나 뇌 자기공명상에서 확장 강조영상, T2 강조영상 그리고 Fluid-attended inversion recovery (FLAIR) 모두에서 좌측 후두엽-측두엽의 내측과 좌측 시상부위에 고신호 강도가 관찰되었 다(Figure 2). 뇌혈관 자기공명영상에서 좌측 후대뇌동맥 혈관의
폐쇄소견이 관찰되었다. 심장 초음파 검사에서는 심방 세동이 관 찰되었고 시야검사에서는 우측의 동측반맹이 관찰되었다(Figure 3).
환자는 생리식염수를 이용한 수액치료와 함께 와파린(warfarin) 을 이용한 항응고제의 치료를 받았고 임상적으로 큰 호전 없이 퇴원하였다.
고 찰
Balint 증후군은 임상 양상에 따른 증후군으로 기존의 보고들에
서 양측 두정엽-후두엽 부위의 경색이 가장 흔한 원인이며 이외
다발성 뇌졸중, 알츠하이머병, 원발성 또는 전이성 뇌종양, 뇌손
상, Creutzfeltdt-Jacob씨병, 산욕기 뇌정맥 혈전증, HIV와 연관된 뇌
염 등에 의해서도 발생할 수 있다.
3)이상민 외: 좌측 후두엽-측두엽의 경색으로 인해 발생한 Balint 증후군 1예
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Figure 2. Flair images of Brain MRI showed acute infarctions on medial aspect of left occipito- temporal lobes and thalamus.
Figure 3. Visual field examina- tion showed bilateral Rt. Hemia- nopsia (Rt. Lt.).
3대 증상은 시각 실조증, 동시실인, 안실행증으로 시각 실조증과 동시실인은 환자에 따라서 독립적으로 발생할 수 있지만 안실행증은 반드시 앞의 두 가지 증상과 동반된다. 시각 실조증은 시각 조절 하에서 정확 하게 목표에 도달하지 못하는 장애이다.
4)이러한 시각 실조증은 시각연합피질과 운동피질을 연결하는 부위 의 손상 또는 뇌량 팽대부위의 손상에 의한 것으로 생각된다. 이러한 시각 실조증이 있을 경우 시각적 안내 하에 손의 정확한 움직임이 어려워져 본 환자에서처럼 펜 끝을 검지 손가락으로 정확하게 도달하지 못하게 되는 것이다. 이 환자에서는 좌측시야영역, 양손에서 시각 실조증이 관찰되었다. 동시실인은 하나의 시각 자극에만 관심을 갖고 주변 시야의 자극은 인식하지 못하는 것으로 그림을 보여주었을 때 그림의 일부분들 은 인식할 수 있지만 그림을 전체적으로 인식하지 못하는 것이다.
5)이와 연관된 병변의 위치는 후두정엽이 많았으며 특히 각상회와 구정골간구 주위가 관계가 깊다고 알려져 있다.
6)이 경우 본 환자에서처럼 작은
‘2’로 이루어진 큰 ‘3’을 보여주었을 때 숫자 ‘2’는 보이나 숫자 ‘3’은 보지 못하게 된다. 안실행증은 외안근 의 기능은 정상이나 시야의 주변부에 나타나는 새로운 자극에 대해 자발적으로 주시를 못하게 되는 것이다.
환자에게 몇 가지 물체를 보여주면 같은 방향에 있는 물체를 동시에 인식하지 못하고 한가지 물체만 인식을
임상노인의학회지 제 10 권 제 4 호 2009
－ 400 － = 국문요약 =
Balint 증후군은 1909년에 Balint에 의해 보고된 것으로 안실행증(optic ataxia), 시각 실조증(ocular apraxia), 동시실인(simultanagnosia)을 3대 증상으로 한다. 이러한 3가지 임상증상은 양측 두정엽-후두엽(pariento- occipital lobe)의 병변과 관련되어 있으며, 이 부위의 뇌경색이 가장 흔한 원인으로 보고되어 있다. 저자 들은 양측 두정엽-후두엽 부위의 경색은 아니나 Balint 증후군의 증상을 나타내는 환자가 있어 보고하 는 바이다. 68세 남자 환자로 갑자기 발생한 우측 상하지 쇠약감주소로 내원하였다. 환자는 Balint 증후군의 3대 증상을 보였으나 뇌 자기공명상에서 좌측 후두엽-측두엽의 내측과 좌측 시상부위에 경색 소견이 관찰되었다.
중심 단어: Balint 증후군, 시각 실조증, 동시실인, 안실행증
하게 되고 이후 자극을 주어야 다른 물체를 인식할 수 있게 된다. 이미 보고된 증례 들에서 안실행증은 후두정엽-후두엽에 병변이 관찰되었으며
7)병변이 전두안구운동 분야와 양쪽 후두정엽-후두엽에 같이 있을 경우 안실행증이 더욱 심하게 나타난다.
6)본 예에서는 Balint 증후군의 발생과 관계가 깊을 것이라 여겨지는 양측 두정엽-후두엽의 병변이 아닌 좌측 후두엽-측두엽의 내측과 좌측 시상부위에 경색이 있었다. 이는 좌측 후대뇌동맥의 경색에 의한 것으로 이럴 경우 일반적으로 반맹, 시각무시, 환시, 완전색맹, 동시실인증, 실독증 등의 증상을 나타내게 된다.
8)그러나 본 환자에서는 이와는 달리 Balint 증후군의 증상을 보였으며 이것으로 보아 Balint 증후군이 좌측 후두엽-측두엽의 병변만으로도 발생가능하며, 증상발생과 관련하여 좌측 후두엽-측두엽의 병변이 어떤 메 커니즘에 의해 Balint 증후군의 증상을 나타내는지에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
참고문헌
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