Abstract : After domestic spontaneous reporting system was adopted in 1988, our hospital established adverse drug reaction monitoring system within the hospital in 2002. From 2006, our hospital was designated as the ‘Regional Pharmacovigilance Center’and collected the ADR case data from not only the hospital but the local district as well. The result showed that the ADRs case increased from 784 cases in 2006 to 1082 cases in 2008. The local drug monitoring center has expanded to 15 centers nation-wide actively contributing to ADR administration.
According to the cases reported in Korea Food and Drug Administration in 2008, there are 7210 ADR cases and 5.3% of the in-patient is related to ADR. Therefore, in order to use drugs in safe- ty, reporting and collecting data to promote appropriate drug treatment with a strong foundation is necessary.
ADR cases of elderly people and infant is of great significance. Clinical trials for new drugs are performed only for limited age groups and number of people generally excluding elderly people.
However, elderly people have deteriorated organs and strength though aging. Moreover, drug dosage due to basic diseases is 7 drugs in average for elderly people, which is more than other age groups. For these reasons, among total ADR cases, additional study of the elderly ADR cases is performed retrospectively.
This study is based on the 301 ADR cases of patients over 65 years old reported from January 2007 to December 2008. Report rates, types of reported drugs, symptoms, causality assessment
노인에서의 약물부작용 집중 모니터링
연세대학교 세브란스병원 약무국
The intensive monitoring of adverse drug reaction in the elderly
Sun-Young Lee, Su-Jee Moon, Vee-Na No, Joung-hee Ko, Myung Hyun Oh, Eun-Sun Son, and Sung-Eun Kim
Department of pharmacy, Yonsei University Healthcare System 250 Seongsanno(134 Sinchon-dong) Seodaemun-gu Seoul, 120-752, korea
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연구배경 및 목적
약물(drug)의 사전적 의미는 병, 기타 병적 상태의 진단, 치료, 예방이나 고통의 경감, 또는 생리적, 병 리적 상태를 호전시키는 것을 목적으로 사람 또는 동 물에 투여되는 화합물을 뜻한다. 그러나 약물의 본질 상 약효와 동반하여 상용량에서도 유해하고 의도하 지 않은 반응인 약물부작용(Adverse drug reac- tion)이 발생 할 수 있음이 잘 알려져 있다. 약물부작 용은 간과하기 쉬운 경미한 증상도 많으나 ana- phylactic shock, Stevens-Johnson syndrome 등과 같은 중증 질환으로 이환되어 환자의 입원기간 의 연장으로 이어지거나 최악의 경우 사망을 초래하 기도 한다.
그러나 약물 시판 전에 이루어지는 임상시험은 제 한된 조건에서 제한된 수의 환자만을 대상으로 이루 어지기 때문에 발생 가능한 모든 부작용을 발견해 내 기는 어려운 현실이므로 국내에서는 시판 후 약물감 시를 제도화하여 이러한 한계점을 보완하고 있다. 약 물감시제도는 강제적 성격을 띄는 신약 재심사 (Post-marketing surveilance)와 의약품 재평가 (The Re-evaluation of the drugs), 그리고 자발 적 성격을 띄는 유해사례 모니터링(Spontaneous ADR Monitoring)이 있다.
본원은 2001년에 제1차 Drug Adverse Event Monitoring(DAEM)회의를 시작으로 2002년도에 원내 OCS시스템에 ADR 보고 프로그램을 도입하여
적극적으로 약물부작용사례를 수집(Fig. 1, 2)하고 있으며 2006년부터는 식품의약품안전청(이하 식약 청)으로부터‘지역약물감시센터’ 로 지정되어 지역 약물부작용 사례의 수집활동을 적극적으로 수행하고 있다. 그 결과 2008년에는 지역사례와 원내사례를 총 합산한 1,082례의 약물부작용사례를 식약청에 보 고완료 하였다.
본 연구는 이러한 약물부작용사례수집의 양적 증 가와 더불어 수집된 사례를 분석하여 약물치료에 근 거로 사용하기 위해서는 약물사용에 있어 취약군 and other clinical characteristics are investigated.
This study suggests that monitoring hazardous drugs concerning high ADR possibility for the elderly helps adjust adequate dosage quantity and assists better consulting contribute to secure drug usage for the future.
[Key words] Adverse drug reaction, Elderly patients, Regional Pharmacovigilance Center
투고일자 2010. 11. 4; 심사완료일자 2010. 11. 12; 게재확정일자 2010. 11. 17Fig. 1 OCS Drug Adverse Reaction Reporting
Program
(ex. 노인, 어린이, 신기능/간기능 저하 환자 등)에 대한 집중적인 모니터링이 필요하다는 인식에서 시 작하였다. 특히, 노인환자는 평균 7가지의 약물을 복 용하며 노화로 인한 신체기능의 저하로 약동학적 변 화가 따르고 당뇨, 고혈압 등의 동반 이환률이 다른 그룹에 비해 높다는 특징을 고려할 때 약물부작용의 발생에 있어서 집중모니터링이 필요한 대상으로, 본 연구를 통해서 노인환자에서의 ADR의 발생 현황을 파악하여 노인환자의 안전한 약물치료를 위한 약사 의 기대역할을 알아보고자 한다.
자료수집 및 분석항목
2007년 1월부터 2008년 12월까지 2년간 원내 OCS 시스템의 약물부작용 보고 프로그램에 의해 수 집된 약물부작용 사례(Fig. 3)를 후향적으로 분석하
Fig. 2 ADR monitoring system:
약물 부작용이 보고되면 ADR 담당 약사가 사례를 검토하여 1차 평가를 의뢰하고 1차 평가에서 인과성 평가 및 심각도 평가가 이루어진 사례는 매달 의 약품부작용감시위원회의(DAEM)회의를 통해 최종평가를 거쳐 식약청에 보고됨, Possible 이상으로 평가된 사례는 개인 EMR에 반영되어 처방 시 pop- up창을 띄워 경고함.
약사 의사
의무 기록사
약사
의사
의약품부작용감시위원회
1차평가
식약청 보고 EMR에 반영 (Pop-up)
간호사
약사
보고 사례검토최종 평가
Fig. 3 Drug Adverse Reaction Cases of
Patients Over 65 Years Old Reported in
Year 2007 and 2008
였다. 65세 이상의 환자를 집중모니터링 대상으로 하였고 분석항목은 다음과 같다.
1. 약물부작용 보고율(보고 수, 의심약물 수, 발현증상 수)
2. 부작용으로 보고된 약물 계열별/ 발현 증상 별 순위
3. 약물부작용 인과성 평가 4. 약물부작용 심각도 평가
연구결과
1. 약물부작용 보고현황(보고 수, 의심약물 수, 발 현증상 수)
2007년부터 2008년까지 2년간 원내 OCS 시스템 으로 보고된 약물부작용 사례는 총 1,276례
１이며 그 중 65세 이상 노인환자에서 보고된 사례는 301례로 23.6%에 해당된다. 301례 중에 부작용으로 보고된 약품 수는 346건으로 환자 1인당 평균 1.2건이었으 며, 이는 전체 환자군에서 부작용으로 보고된 1인당 평균 약품수와 큰 차이를 보이지 않았다. 그러나 65 세 이상 노인 환자에서 부작용으로 발현된 증상 수는 총 526건, 1인당 평균 1.8건으로 전체 환자군에서의 발현 증상수인 1인당 평균 1.4건보다 많음을 확인할 수 있다(Table 1).
노인환자의 부작용 사례(301례)의 연령별 및 성별 분포를 분석한 결과 남녀 모두 70대의 환자가 가장 많았고 성별 분포는 남녀 각각 150례와 151례로 차이 가 없었다(Table 2). 보고된 사례의 연령분포는 65세 부터 100세까지였으며 평균 연령은 71.3세였다.
또한, 주상병명 분포의 분석결과 다수의 사례가 암 종 질환의 환자에게서 부작용이 발생한 사례였고 17 례의 천식 환자, 9례의 파킨슨병 환자에게서 부작용 이 보고되었다(Table 3).
2. 부작용으로 보고된 약물 계열별 / 발현 증상 별 순위
65세 이상 노인환자에서 보고된 약물부작용 총 301례를 보고된 약물 계열별 및 발현증상 별 분류하 여 분석해보았다.
약물부작용으로 발현된 증상의 분류는 Table 4와 같으며 결과순위를 보면 188건(36%)으로 피부증상 이 가장 많았고 이어서 위장관계 증상 107건(20%), 신경계증상 73건(14%), 전신증상 41건(8%)가 보고 되었다(Fig. 4). 1위에 해당되는 피부증상 부작용으 로 보고된 약물로는 항생제가 가장 많았고 이어서 조 영제, 항암제, 해열진통제 그리고 항전간제 순이었 다. 발현된 증상의 장기별 순위의 결과는 전체 환자 군에서의 상위 순위(Table 5)와 다르지 않으나, 앞서
항 목 보고수*
1인당 약품 수�
1인당 증상 수�
65세 이상
301례 1.2건 (346/301) 1.8건 (526/301)전체
1276례 1.2건 (1505/1276) 1.4건 (1798/1276)Table 1. Drug Adverse Reaction Report Rates
of Patients Over 65 Years Old
연령(세)
65~69 70~79 80세 이상합계
남자(명)
62 71 17150 (49.8%)
여자(명)
67 74 10151 (50.2%) Table 2. Distribution by Age and Gender
１예수: 보고명수, 건수: 약물수*증상수
*각 그룹의 부작용 보고된 환자수, �각 그룹당 보고 약품 수 /각 그룹당 보고명수, �각 그룹당 발현 증상 수/각 그룹당 보 고명수
주상병명
Bronchus or lung, unspecifiedAsthma, unspecified Essential(primary) HTN Parkinson’s disease Stomach, unspecified. LCC
Pneumonia, unspecified. Malignant neoplasm of rectum.
Disorders of lipoprotein metabolism. Malignant neoplasm of prostate.
Head of pancreas ca. COPD. Ascending colon ca.
Otitis media, unspecified. Malignant neoplasm of kidney.
Intrahepatic bile duct carcinoma. Hemiplegia, unspecified.
Angina pectoris, unspecified, Acute MI
Unstable angina. DM without complications. DM with peripheral complications.
Unspecified dementia. Tetraplegia, unspecified. Sigmoid colon ca. 등 Urinary tract infection. Unspecified nephritic syndrome.
Unspecified hematuria. Toxic epidermal necrolysis(Lyell).
Severe depressive episode without psychotic symptoms
요약(례)
23 17 10 9 8 5 43
2
1
Table 3. Distribution of Main Disease in Patients Over 65 Years Old
증상
발진, 가려움증, 소양감, 두드러기, 피부변색, 피부박리 등 구역, 구토, 소화불량, 설사, 복통, 복부팽만 등어지러움, 졸림, 사지 떨림, 언어장애, 두통, 의식저하, 피부 저림, 보행어려움, 운동 이상증 등 발열, 온감, 식욕감소, 쇠약전신, 전신부종 등
실신, 빠른맥, 저혈압, 느린맥, 가슴고통 등 호흡곤란, 기침, 객담 등
백혈구감소증, 혈소판감소증, 응고장애, 빈혈 등 입마름중, 목소리변경, 미각장애 등
불안, 섬망, 신경과민, 행동과다활동 등 근육통, 관절통 등
간염, 빌리루빈 증가, 간질환검사 증가 등 콩팥기능장애 등
분류
피부 위장관계신경계 전신 심혈관계 호흡기계 혈액계 두경부 정신계 근골격계 간 및 담도
신장
Table 4. Classification of Main Symptoms
언급하였듯이 노인환자의 부작용으로 발현된 증상수 가 전체 환자에 비해 많다는 점에 차이가 있겠다.
다음으로 부작용으로 보고된 약물을 계열별로 분 류한 결과, 93건(28.4%)으로 항생제가 가장 많이 보고 되었으며 이어서 해열진통제 42건(12.8%), 조
영제 40건(12.2%), 항암제 30건(9.1%) 순이었다 (Fig. 5). 1위에 해당되는 항생제의 경우 발진, 가려 움증, 전신소양감 및 두드러기 등의 피부증상의 부 작용이 가장 많이 보고되었으며 항생제 중에서는 세 팔로스포린계 항생제가 27건(29.1%)으로 가장 많았 Fig. 4 Ranking of Occurred Symptoms in Patients Over 65 Years Old
Fig. 5 Categorical Ranking of Reported ADR Drugs in Patients Over 65 Years Old
다. 여기서 주목할 점은 전체 환자군에서는 부작용 보고율이 높지 않은 진해거담제, 정신신경용제 및 기타중추신경계(Alzheimer, parkinson’ s dis- ease)치료제가 65세 이상 노인환자에서 5, 6, 7위
의 빈도로 보고되었다는 점이다.
보고된 605건(301례)의 약물 부작용에 대한 조치 는 365건에서 투여/사용중지가 이루어졌으며, 부작 용의 진행결과 298건이 자연 회복되었으나 92건에 서 입원/입원연장이 필요했고 57건에서 부작용에 대 한 당일처치가 필요하였다(Table 7, 8).
3. 약물부작용 인과성 평가
본원에서는 보고된 약물부작용 사례의 인과성 평가 가 possible이상의 경우에 EMR에 반영하여 POP- UP창을 띄워 처방 시 유의할 수 있도록 하고 있다.
인과성 평가의 기준은 WHO 평가기준(Table 9)을 따르며 possible에 해당하는 평가기준은 약물의 투 여시점과 증상의 발현시점간에 연관성이 있으나 다 른 약물 또는 기저질환으로 설명이 가능하거나 또는 중단 후의 정보가 부족한 경우에 해당된다.
65세 이상 노인환자에서 보고된 약물부작용 사례 605건(301례)의 최종평가까지 완료된 인과성 평가 결과를 분석해보면(Fig. 6), possible 이상이 548건 으로 보고된 사례의 90.58%에 해당된다.
빈도 순위
1 2 3 4 5증상분류
피부 위장관계신경계 전신반응 호흡기계
요약(건)
792(44.0%)311(17.3%) 187(10.4%) 131(7.3%) 91(5.1%)
Table 5. Ranking of Occurred Symptoms in
all patients
빈도 순위
1 2 3 4 5증상분류
항생제 조영제 해열진통제 항앙성종양제 위장관운동조절제요약(건)
405(26.9%) 233(15.5%) 216(14.4%) 98(6.5%) 64(4.3%)Table 6. Categorical Ranking of Reported
ADR Drugs in all patients
부작용에 대한 조치
투여/사용중지 조치 없음 투약변경-약물변경 지정되지 않음 투약변경-용량변경 투약변경-용법/투여경로변경총 합계
요약(건)
365 141 44 33 20 2605 Table 7. Measures taken for ADRs in Patients
Over 65 Years Old
부작용의 진행결과
자연회복판정불능 입원/입원연장 당일 처치후 회복 지정되지 않음 통원
중대한 불구나 기능저하
총 합계
요약(건)
29898 92 57 44 14 2
605 Table 8. ADR Progress Results in Patients
Over 65 Years Old
확실함 (certain)
∙의약품 등의 투여∙사용과의 시간 관계가 타당하고, 다른 의약품이나 환자의 기저 질환으로 설명되지 않음.
∙의심되는 의약품을 투여 중단하였을 경우 반드시 임상적으로 타당한 반응을 보여야 함.
∙필요에 따라 재투여시, 약물학적 또는 현상학적으로 결정적인 경우
상당히 확실함 (probable/likely)
∙의약품의 투여시점과 유해반응 발현까지의 시간 간격이 합당하고, 다른 의약품이나 수반하는 질환에 의한 것으로 보이지 아니하며, 의심되는 의약품 등의 투여 중단할 경우 임상적으로 합당한 반응을 보임.
∙재 투여 정보 없음.
가능함 (possible)
∙의약품 등의 투여∙사용과 인과관계가 합당하나 다른 의약품이나 화학물질 또는 수반하는 질환에 따른 것으로도 설명됨.
∙의약품의 투여중단에 관한 정보가 부족하거나 불명확한 경우
가능성 적음 (unlikely)
∙의약품 등의 투여 ∙사용과 인과관계가 있을 것 같지 않은 일시적 사례이고,
∙다른 의약품이나 화학물질 또는 잠재적 질환에 의한 것으로도 타당한 설명이 가능한 경우
평가 곤란 (conditional/unclassified)
∙적정한 평가를 위해 더 많은 자료가 필요하거나 추가자료를 검토중인 경우
평가 불가 (un-assessable/unclassifiable)
∙정보가 불충분하거나 상충되어 판단할 수 없고 이를 보완하거나 확인할 수 없는 경우
Table 9. WHO Causality Assessment Criteria
Fig. 6 Causality Evaluation Result in Patients Over 65 Years Old
4. 노인에서의 약물부작용 심각도 평가
심각도 평가란 serious와 not serious ADR로 평 가되며 serious ADRs이란
２가. 사망을 초래하거나 생명을 위협하는 경우 나. 입원 또는 입원기간의 연장이 필요한 경우 다. 지속적 또는 중대한 불구나 기능저하를
초래하는 경우
라. 선천적 기형 도는 이상을 초래하는 경우 마. 기타 의학적으로 중요한 상황
을 뜻하며 65세 이상 노인환자에서 보고된 약물부작 용 사례 605건(301례)의 심각도 평가 결과를 분석해 보면, Serious ADRs이 88건(40례)으로 14.5%에 해당된다(Fig. 7).
또한, Serious ADRs 88건을 분석해 본 결과 (Table 10) 항생제에 의한 부작용사례가 가장 많았 다. 발현증상은 앞서 피부증상이 가장 많이 보고된 것과 달리 serious ADRs의 경우는 저혈압, 백혈구 감소증, 의식저하, 호흡곤란 등의 중증 증상이 다수 를 차지하였다.
Serious ADRs의 발생 후 조치는 27례(67.5%)에 서 투여/사용중지가 이루어졌고, 부작용의 진행결 과 10례(25%)에서 입원 및 입원기간의 연장이 필요 Fig. 7 Severity Evaluation Result in Patients
Over 65 Years Old
２<의약품등안전성정보관리규정>해설서 中 기준 제2조, 식약청
빈도 순위
1 2 3원인 약물
항생제 항암제 조영제빈도 순위
1 2 3 4 5발현 증상
저혈압발열 백혈구감소증
의식저하 호흡곤란
Table 10. Analysis of Serious ADRs in
Patients over 65 Years Old
부작용에 대한 조치
투여/사용중지 조치 없음 투약변경-용량변경 지정되지 않음총 합계
요약(건)
278 3 2
40 Table 11. Measures taken for serious ADRs
cases
부작용의 진행결과
자연회복입원/입원연장 판정불능 당일 처치후 회복 지정되지 않음 통원
