전층 화상의 치료에서

책임저자：최동휘, 부산시 사하구 장림동 380

󰂕 604-040, 하나병원 외과

Tel: 051-266-2600, Fax: 051-266-2610 E-mail: [email protected]

전층 화상의 치료에서 SureDerm ^TM 을 이용한 부분층 자가 피부이식술의 유용성

최동휘ㆍ김세연ㆍ이주봉ㆍ정철수ㆍ허기영

하나병원 화상센터 외과, ¹부산대학교 의과대학 해부병리학교실

Use of SureDerm

in the Skin Graft of Full Thickness Burns

Dong Hwi Choi, M.D., Se Yeon Kim, M.D., Joo Bong Lee, M.D., Cheol Soo Jeong, M.D. and Ki Young Heo, M.D.

Purpose: Split-thickness skin grafts (STSG), as a treatment

Methods: We reviewed the medical records of 20 patients

Results: SureDerm

∼0.008 inches) concurrently. Thickness of SureDerm^TM was 0.2∼0.4 mm and the type of SureDerm^TM was meshed. The average size of SureDerm^TM used in the burn patients was 329.6 cm² (32∼1,384). All burn areas grafted SureDerm^TM were full thickness burns and the locations were upper and lower extremities including joints (8 and 6 cases), trunk (3 cases), ankle (2 cases), and axilla (1 case). Each SureDerm^TM grafted area had more than 95% take-rate. No complications were observed except 1 case of partially in- fected STSG. The mean follow up period was 8.7 months (1

∼17), and the assessment of scars, which had more than six months follow up periods was performed by Modified Vancouver Scar Scale and the results were good.

Conclusion: SureDerm

for the treatment of full thickness burns and the result seems to be good cosmetically and functionally while it solves donor site morbidity followed by autograft. (J Korean Burn Soc

2010;13:105-110)

Key Words: Full-thickness burn, SureDerm

서 론

전층 화상의 치료 방법에 대해 지난 수세기 동안 다양한 피부 복원 방법들이 시도되었고 그 중 전층 자가 피부이식 술 및 부분층 자가 피부이식술이 중요한 역할을 해 왔다.

전층 화상의 복원 결과에 대해 기능적인 면뿐만 아니라 미 용적인 면을 고려해 볼 때 전층 자가 피부이식술이 가장 우수하다고 할 수 있겠으나, 이식편 공여 제한의 문제로 작 은 면적의 화상 치료에 국한된다. 이런 한계로 인해 부분층 자가 피부이식술이 가장 널리 이용되고 중요한 역할을 해 왔지만 부분층으로 공여된 이식편의 두께에 따라 공여부 및 이식부 모두의 결과에 영향을 줄 수 있다. 즉, 공여 이식 편의 두께가 두꺼울수록 포함된 진피 부분이 두꺼워 수혜 부의 기능적, 그리고 미용적 우수성을 보이지만, 공여부 반 흔의 발생이 높아진다. 반대로 채취한 공여 이식편의 두께 가 얇을수록 공여부 반흔의 발생 가능성은 줄어드나 수혜 부의 이식편 반흔 변형에 따른 기능적, 그리고 미용적 단점 을 보이게 된다

.

이런 점들을 보완하기 위한 많은 연구와 발전이 있었는

데 그중 인공 진피 대체물의 개발로 공여부의 진피 손실을

최소화하고 인공 진피 대체물을 함께 이식하여 수혜부의

기능적, 그리고 미용적 개선을 가져오는 시도들이 이루어

져 왔다

. 이런 인공 진피 대체물의 하나인 SureDerm

(Hans Biomed Co., Korea)은 국내 개발 무세포 인체조직

제품으로서 사체 피부의 표피를 제거하고 진피의 면역학적

거부반응을 일으킬 수 있는 세포를 제거하여 만든 동종진

피이다. 얇은 부분층 자가 피부이식술과 병행하여 Sure-

Table 1. Characteristics of All Patients with SureDerm^TM Grafts

SureDerm^TM SureDerm^TM  Take rate Case Sex/Age (years) Causes TBSA (3^o)

graft region area (cm²) (%)

1 M/35 Flame 45 (30) Lt. calf and thigh 320 97

2 M/53 Flame 30 (15) Lt. arm 290 93

3 F/8 Scald 15 (9) Lt. thigh, Rt. thigh 161 95

4 M/53 Flame 20 (5) Lt. flank, Lt. arm and hand 55 96

5 F/21 Scald 9 (2) Lt. shoulder 48 99

6 M/20 Contact 1 (1) Lt. calf 48 99

7 F/26 Scald 35 (15) Both thighs 756 90

8 F/45 Flame 40 (20) Chest, abdomen and Lt. arm 1,384 92

9 M/51 Flame 50 (40) Lt. thigh 800 94

10 M/38 Flame 60 (50) Rt. arm and axilla, Rt. forearm 800 95

11 M/19 Flame 2 (1) Both wrists 40 99

12 M/54 Flame 60 (50) Lt. arm 45 95

13 M/26 Scald 1 (1) Rt. ankle 72 98

14 F/55 Flame 15 (5) Rt. flank, Rt. arm 280 96

15 F/38 Contact 2 (2) Lt. trunk 166 97

16 M/26 Flame 10 (7) Rt. arm, Rt. calf 252 94

17 F/33 Scald 1 (1) Lt. arm 32 95

18 F/36 Contact 5 (5) Both thighs 753 90

19 M/56 Electric 10 (10) Rt. hand 150 95

20 M/53 Flame 1 (1) Rt. foot 91 95

Derm

을 이식함으로써 수혜부의 기능적, 미용적 결과의 향상 뿐 만 아니라 공여부의 반흔 역시 최소화할 수 있으며, 단 일 회의 수술로 가능하다는 이점이 있다. 유사 다른 인공 진피 대체물의 동종진피에 대한 많은 연구 문헌이 있으나, SureDerm

에 대한 임상 문헌이 부족한 상태로 이에 저자 는 전층 화상의 치료로 SureDerm

을 이용한 부분층 자가 피부이식술의 임상적 유용성에 대해 평가해 보고자 한다.

대상 및 방법

본 연구는 2006년 11월부터 2008년 10월까지 저자의 병 원에서 전층 화상을 수상한 총 20명의 환자를 대상으로 부 분층 자가 피부이식을 병행하여 SureDerm

이식을 시행 하여 그 결과 및 경과 관찰에 대해 진료 기록지와 설문 조 사를 근거로 조사하였다. 조사 내용은 병행 시행한 부분층 자가 피부이식편의 두께와 SureDerm

이식 면적, 이식 후 생착율, 술후 합병증, 반흔의 경과 관찰 및 modified Vancouver Scar Scale을 이용한 반흔 평가, 그리고 반흔의 조직학적 평가 등을 시행하였다.

총 20명의 환자들은 3도 깊이의 전층 화상을 수상한 상태 로 내원 초기에 가피절제술을 시행하여 창상면의 괴사조직 이 없도록 준비를 하였다. 창상면이 안정화되고 피부이식 술이 필요하다고 판단될 때 환자 및 보호자에게 SureDerm

의 사용에 대한 수술 동의서를 받고 수술 준비를 하였다.

수술 방법으로 창상면을 지혈하고 깨끗이 세척한 후 0.18에 서 0.36 mm의 두께의 SureDerm

을 멸균 생리식염수에 10분 정도 담가 충분히 재수화되었음을 확인한 후 Sure- Derm

에 붙어 있는 시트를 제거하여 SureDerm의 dermal side가 창상면 환부에 닿도록 얹었다. 이후 약 0.006에서 0.008 inches 정도의 얇은 부분층 자가 피부이식편을 채취 하여 SureDerm

위에 얹고 고정하여 wet dressing을 시행 하였다. Dressing은 술 후 3일째 수술부의 이식편 상태를 확인 후 일차로 wet dressing을 교체하였고 이후 이틀에 한 번 dressing을 시행하였다. 대부분 수술 후 7일에서 10일 사 이 이식편 고정용 staple 및 steri-strip을 제거하고 약 2주 째 SureDerm

과 자가피부이식편의 생착에 대한 평가를 실시하였다.

화상의 상피화가 이루어진 후 피부재활 치료를 실시하면 서 정기적으로 경과 관찰을 실시하였고, 6개월 이상의 경과 를 가진 16명의 환자들에 한에 modified Vancouver Scar Scale을 이용한 반흔 평가를 실시하였다. 경과 관찰 환자들 중 3명의 환자에게 수술부 반흔의 조직학적 평가에 대한 동의를 받고 punch biopsy를 이용한 반흔 피부 채취를 시 행하여 평가하였다.

결 과

2006년 11월부터 2008년 10월까지 본원을 내원한 환자

Fig. 1. Case 1: Contact burn on left thigh (female, 36-year-old). (A) This shows full thickness burn on left thigh. (B) We grafted SureDerm^TM with thin STSG. (C) This pictures shows well-taken state on 7 days after operation. (D) Follow up 6 months later, scar shows stable and good color-matched on normal skin.

Table 2. Modified Vancouver Scar Scale Assessment for Grafted Sites in 16 Patients

Parameter Finding Number %

Pliability Normal 5 31

Supple 6 38

Yielding 3 19

Firm 2 12

Adherent 0 0

Height Normal 6 38

1∼2 mm 5 31

3∼4 mm 4 25

5∼6 mm 1 6

＞6 mm 0 0

Vascularity Normal 5 31

Pink 6 38

Red 5 31

Purple 0 0

Pigmentation Normal 4 25

Slightly 8 50

Moderately 3 19

Severely 1 6

중 전층 화상으로 SureDerm

을 이용한 부분층 자가피부 이식술을 시행한 총 20명의 환자들의 남녀 비율은 13：7로 나타났고, 수술 당시의 평균 연령은 36.8세였다. 전층 화상 을 수상한 원인은 다양하게 나타났으며 그 중 화염 화상이 가장 흔한 원인(50%)으로 나타났다.

SureDerm

이식 부위는 관절 부위를 포함하는 상, 하지 각각 8예, 6예였으며 그 외 체간부 3예, 액와부 2예, 족부 1예였다. 전층 화상의 SureDerm

이식 면적은 평균 329.6 cm

(32∼1,384)로 나타났다. 병행 시행한 부분층 자가 피부 이식편의 두께는 0.006에서 0.008 inch이고, 수술 후 2주째 시행한 SureDerm

생착율은 평균 95% 이상이었다. 합병 증은 없었으나, 1예에서 부분적인 감염 소견이 보였지만 약 80% 정도의 생착율을 보였다(Table 1).

SureDerm

이식 이후 경과 관찰 기간은 평균 8.7개월(1

∼17)이며, 6개월 이상 경과 관찰을 한 16명의 환자들의 이 식편 반흔에 대한 평가에서 modified Vancouver scar scale 에 의해 평균 4.2점이 나왔다

. 유연성에 대해서는 88%에 서 만족할 만한 결과를 보였고, 반흔의 높이 면에서는 67%

에서 2 mm 이내로 확인되었다. 그리고 혈관분포 정도는 환자의 69%에서 거의 정상과 유사하였으며, 색소 침착 정 도는 75%에서 약간의 과색소를 보였으나 25%에서는 경도 의 저색소 소견을 보였다(Table 2, Fig. 1, 2).

3명의 환자에게 경과 관찰 도중 반흔의 조직학적 소견을

확인 하였고, 각각 SureDerm

이식 수술 시행 약 10개월,

13개월, 17개월 시기의 환자들로 skin punch biopsy를 실시

하였다. 10개월경과 환자의 조직학적 소견 상 rete ridges가

조금 납작해진 것 외엔 전반적으로 안정된 피부 구조의 소

Fig. 2. Case 2: Flame burn on trunk (male, 38-year-old). (A) We grafted SureDerm^TM with thin STSG. (B) Follow up 10 months later, scar shows stable and slightly hyperpigmented state. There is no limitation of motion on upper extremity.

견을 보였고, 13개월 경과의 환자의 경우 rete ridges가 납 작한 상태 외에 경도의 피부 간질의 부종 및 림프구의 침윤 소견을 보였다. 17개월경과 환자의 조직학적 소견에서 잘 발달 된 rete ridges와 경도의 간질 부종 소견을 확인하였다 (Fig. 3).

고 찰

전층 화상의 치료에 무세포 진피 동종 이식편의 사용은 1995년 Wainwright

에 의해 처음 보고되었고 얇은 부분층 자가 피부이식술을 병행하여 면역학적 합병증 없이 성공적 으로 시행되었다고 한다. 이후 1997년 Sheridan과 Choucair

의 보고 역시 전통적인 부분층 자가 피부이식술과 유사한 결과를 보이며, 반흔의 미용적이고 기능적인 면에 대해 장 기간의 경과 관찰이 필요하다고 하였다. Sheridan 등

은 무 세포 진피 동종 이식편을 사용한 부위와 대조 부위를 Vancouver Scar Scale로 평가하였을 때 통계적 차이는 없 었지만 장기간의 경과 관찰의 필요성에 대해 기술하였다.

1997년 Lattari 등

은 수부와 족부의 무세포 진피 동종 이식 편의 이식 시 기능적, 미용적 우수함을 강조하였고 1999년 Tsai 등

은 무세포 진피 대체 동종 이식편의 이식은 미용적 장점 및 감염에 강하다고 기술하였다. 이들 보고는 대부분 미국에서 생산된 무세포 진피 동종 이식편인 Alloderm

에 관한 내용으로 초기 동종 진피의 유용성을 말하고 있어 이 후 국내에서 개발된 SureDerm

에 대한 문헌은 거의 없는 실정이다.

SureDerm

은 국내의 Hans Biomed 사에서 국내개발로 사체피부를 가공 처리하여 만든 무세포 진피 동종 이식편 제품이다. 조직은행으로부터 전달받은 동종 사체피부에서 표피 성분을 제거하고, 세포를 사멸시키는 과정을 거친 후, 동결 건조하여 섭씨 4도에서 저장 보관하는 가공 과정을 거쳐 만들어진다. 피부의 세포 성분들을 제거하여 면역거 부반응이 생기지 않도록 하고 섬유아세포, 신경, 혈관 등의 재생성에 필요한 골격(Framework)을 제공하게 된다. 동결 건조된 상태로 제품화되어 이식술 시에 약 10분간의 재수 화과정이 필요하다. 다른 무세포 진피 동종 이식편과 마찬 가지로 이식 시 얇은 부분층 자가 피부이식을 병행하여 시 행하게 되며 약 7일에서 14일 사이 안전하게 생착되는 것을 확인할 수 있다.

급성기 화상 치료에서 전층 화상의 경우 동종 진피의 사 용은 이제 보편화 되어졌고, 반흔의 성형 재건술 시행 시에 도 이용도가 넓혀져 가고 있다

. 단지 SureDerm

이 개 발되기 이전까지는 전적으로 수입에 의존하였기에 비용적 부담을 안고 있는 실정이었는데 SureDerm

의 사용으로 이런 부분을 일부 해소할 수 있게 되었고 결과적인 면에서 다른 무세포 진피 동종이식편과 별 차이가 없으며 국내 기 술 발전에도 도움이 되었다.

얇은 부분층 자가 피부이식술을 병행 시행함으로써 이식

공여부의 합병증을 최소화시키는 결과가 본 연구의 환자들

에서 관찰되었으며, 이식 수혜부 역시 전통 부분층 자가 피

부이식술에 뒤지지 않는 결과로 판단이 된다. 관절부위를

포함하는 전층 화상 환자에서 역시 관절 운동성 및 반흔

변형에 개선을 가져 왔으며, 작은 이식 면적은 물론, 넓은 이식 면적에서도 큰 합병증 없이 높은 안착률을 보였다.

본 연구에서 경과 관찰기간이 최고 17개월 으로 다소 짧다 고 여겨져 앞으로 좀 더 긴 시간의 경과 변화를 확인 하는 게 필요하다. 하지만 6개월 이상의 경과 환자들의 이식부의 반흔 평가에서 modified Vancouver Scar Scale에 의한 결 과로 상당히 우수한 점수를 확인할 수 있었다. 각 세부 조항 에서 유연성과 혈관 분포도는 우수하였으나 색소 침착에서 다소 과색소 침착 소견을 보이고 높이 면에서도 반흔의 경 계부와 일부분의 비후성 변화가 확인 되었지만 전반적으로 는 상당히 만족할 만한 결과였다. 1년 이상 경과 환자들 중 3명의 환자에서 조직학적 평가를 시행한 결과, 약간의 진피 층의 부종 외에는 안정된 상태였고, 특히 17개월 환자는 rete ridge의 발달이 우수하였다.

본 연구에서 이식 공여부에는 문제가 없어 구체적 결과 확인은 하지 않았지만, 모든 환자에서 이식 공여부의 반흔 에 다소 색소 변화만 확인되었을 뿐 정상의 피부와 유사하

였다

. 이는 부분층 자가 피부이식편의 두께가 0.006에서 0.008 inch 사이가 되도록 조절하여 채취하였기에 공여부의 빠른 창상 회복과 반흔의 최소화를 이룰 수 있었다.

현재 무세포 진피 동종 이식편의 사용과 유사하게 이종 진피 대체물의 이식, 역시 많이 이용되고 있다. 하지만, 이 들 이종 진피 대체물의 이식은 부분층 자가 피부이식을 동 시에 시행할 수 없고, 감염에 약하다는 단점이 있어 좀 더 주의를 요하게 되어 이런 면에서도 SureDerm

이식의 이 점이 있다고 하겠다

.

무세포 진피 동종 이식편의 이용은 이미 치과, 외과, 이비 인후과, 성형외과, 안과 영역에서 치주결손 치료, 탈장교정, 유방재건술, 고막성형술, 코와 입술의 재건 및 성형, 결막낭 성형과 안검후퇴 교정, 다공성 안와 충전물 피복 등 다양한 결손 또는 함몰 부위에 대한 이식편 재료로서 널리 사용되 고 있다. 이들 영역에서 임상적 유용성에 관한 보고가 다수 있었고 결과에 대해서 우수한 안정성을 보이고 있다

.

(A) On follow up 10 months, epidermis is well developed and slightly flattened rete ridges are seen. Dermis has well developed blood vessels and collagen bundles, but there is mild interstitial edema. (B) On follow up 13 months, epidermis is well developed and slightly flattened rete ridges are seen.

Dermis has well developed blood vessels and collagen bundles, but there are mild interstitial edema and sparse perivascular infiltrate of lymphoid cells in the upper dermis.

(C) On follow up 17 months, there are well developed epidermis and rete ridges. Dermis has well developed blood vessels and collagen bundles. In upper dermis, interstitial edema is decreased.

결 론

전층 화상 환자의 치료에 SureDerm

의 이용은 성공적 인 재상피화와 반흔의 미용적이고 기능적 결과의 개선을 가져왔다. 그리고 한 번의 수술로 가능하다는 점과 이식 공 여부에 발생할 수 있는 반흔 변형을 최소화한다는 점에 있 어 환자들의 추가적 고통을 감소시켰다. 특히, 국내에서 개 발되어 경제성 및 유용성의 장점이 있어 환자들의 부담을 줄일 수 있었다. 좀 더 장기간의 경과 관찰의 연구가 필요하 지만, SureDerm

의 임상적 유용성은 우수하다고 사료된 다.

REFERENCES

1) Wainwright DJ. Use of an acellular allograft dermal matrix (Alloderm) in the management of full-thickness burns. Burns.

1995;21:243-248.

2) Walden JL, Garcia H, Hawkins H, Crouchet JR, Traber L, Gore DC. Both dermal matrix and epidermis contribute to an inhibition of wound contraction. Ann Plast Surg. 2000;45:

162-166.

3) Rennekampff HO, Kiessig V, Griffey S, Greenleaf G, Hansbrough JF. Acellular human dermis promotes cultured keratinocyte engraftment. J Burn Care Rehabil. 1997;18:535- 544.

4) Sheridan RL, Choucair RJ. Acellular allogenic dermis does not hinder initial engraftment in burn wound resurfacing and reconstruction. J Burn Care Rehabil. 1997;18:496-499.

5) Tsai CC, Lin SD, Lai CS, Lin TM. The use of composite acellular allodermis-ultrathin autograft on joint area in major burn patients-one year follow up. Kaohsiung J Med Sci. 1999;

15:651-658.

6) Bello YM, Falabella AF, Eaglstein WH. Tissue-engineered skin.

Current status in wound healing. Am J Clin Dermatol. 2001;

2:305-313.

7) Wainwright D, Madden M, Luterman A, Hunt J, Monafo W, Heimbach D, et al. Clinical evaluation of an acellular allograft

dermal matrix in full- thickness burns. J Burn Care Rehabil.

1996;17:124-136.

8) Sheridan R, Choucair R, Donelan M, Lydon M, Petras L, Tompkins R. Acellular allodermis in burn surgery: 1-year results of a pilot trial. J Burn Care Rehabil. 1998;19:528-530.

9) Lattari V, Jones LM, Varcelotti JR, Latenser BA, Sherman HF, Barrette RR. The use of a permanent dermal allograft in full-thickness burns of the hand and foot: a report of three cases. J Burn Care Rehabil. 1997;18:147-155.

10) Sullivan T, Smith J, Kermode J, McIver E, Courtemanche DJ.

Rating the burn scar. J Burn Care Rehabil. 1990;11:256-260.

11) Renekampff HO, Pfau M, Schaller HE. Acellular allograft dermal matrix: immediate or delayed epidermal coverage?

Burns. 2002;28:100-101.

12) Ramos Duron LE, Martinez Pardo ME, Oliviera ZV, Silva Diaz T, Reyes Frías ML, Luna Zaragoza D. Application of acellular dermis and autograft on burns and scars. Ann Transplant.

1999;4:74-77.

13) Callcut RA, Schurr MJ, Sloan M, Faucher LD. Clinical experience with Alloderm: a one-staged composite dermal/

epidermal replacement utilizing processed cadaver dermis and thin autografts. Burns. 2006;32:583-588.

14) Tomkins RG, Hilton JF, Burke JF, Schoenfeld DA, Hegarty MT, Bondoc CC, et al. Increased survival after massive thermal injuries in adults: preliminary report using artificial skin. Crit Care Med. 1989;17:734-740.

15) Fowler EB, Francis PO, Goho C. Use of acellular dermal matrix allograft for management of inadequate attached gingiva in a young patient. Mil Med. 2003;168:261-265.

16) Buinewicz B, Rosen B. Acellular cadaveric dermis (Alloderm):

a new alternative for abdominal hernia repair. Ann Plast Surg. 2004;52:188-194.

17) Fayad JN, Baino T, Parisier SC. Preliminary results with the use of Alloderm in chronic otitis media. Laryngoscope.

2003;113:1228-1230.

18) Abenavoli FM, Corelli R, Vittroi I. Use of Alloderm fo lip augmentation. Ann Plast Surg. 2002;48:447-448.

19) Rubin PA, Fay AM, Remulla HD, Maus M. Ophthalmic plastic applications of acellular dermal grafts. Ophthalmology. 1999;

106:2091-2097.