Acinetobacter baumanii와 Pseudomonas aeruginosa는 최근 가장 많은 병원성 감염균으로 보고되고 있으며

(1)

서 론

중화상 후에 오는 여러 합병증의 발생과 사망하게 되는 원인 중에서 감염은 중요한 원인 중 하나이다. 화상으로 인 한 피부 보호벽의 손실과 면역체계의 약화는 환자들을 감 염에 매우 취약한 상태가 되게 한다.

화상 환자들은 창상 감염, 호흡기 감염, 요로 감염, 중심 정맥관 감염 등이 빈번하게 일어나며 특히 화상 중환자실 의 환경으로 인한 2차 병원성 감염에 노출되어 있다.

Acinetobacter baumanii와 Pseudomonas aeruginosa는 최근 가장 많은 병원성 감염균으로 보고되고 있으며

^1,2)

Methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA)와 vancomycin resistant enterococcus (VRE) 같은 균들과 함 께 다발성 항생제 내성을 보이고 있어 새로운 항생제의 개 발 및 대책을 요구하고 있다.

^3-6)

본 연구는 본원 화상센터에서 경험한 최근 1년간 화상 중 환자실을 거쳐간 환자를 중심으로 화상 환자로부터 시행된 세균배양 검사와 항생제 반응성 검사 결과를 분석하여 그 결과를 바탕으로 항생제 내성 균주들에 대한 실태를 파악 하고 병원성 감염의 예방과 경험적 항생제 사용에 대한 정 확한 자료를 얻고자 한다.

대상 및 방법

2005년 4월부터 2006년 3월까지 최근 1년간의 본원 화상 중환자실에 입원한 병력이 있는 중증 화상 환자들 중에서 세균배양 검사와 항생제 반응성 검사를 1회 이상 실시한 49명의 병력지를 바탕으로 후향적으로 분석하였다.

49명의 환자들은 각각 수상 후 3일째, 10일째, 17일째 평 균 7일 간격으로 화상창상, 혈액, 객담, 소변을 검체로 세균 배양 검사와 약제 반응성 검사를 하여 검체들에서 동정된 균주들의 빈도와 각각의 항생제 내성을 조사하여 그 결과 를 분석하였다.

Bacteriology and Antibiotics Resisitance in Burn ICU

Se Yeon Kim, M.D., Dong Hwi Choi, M.D. and Cheol Soo Jeong, M.D.

Hana Hospital Burn Center, Busan, Korea

Backgrounds: Infection is one of the most common causes of mortality and morbidity in severe burn pateints. Major burn patient in burn ICU are highly susceptible to infection.

The purpose of the study was to examine bacteriological profile in our burn ICU in the past 1 year, to analyze resis- tance of bacteria to various antibiotics and to find the most effective agent for each resistant bacteria.

M ethods: A retrospective analysis of bacterial culture and drug-sensitivity results from 49 patients in our burn ICU from April 2005 to March 2006 was carried out. Bacterias were isolated from all the culture specimens (wound, blood, sputum and urine) at PBD 3, PBD 10, PBD 17.

R esults: 460 strains of bacteria were isolated from 256 specimens. Among 460 strains, 271 gram negative bac- terias (59%) and 147 gram positive (32%) were isolated and the others were fungus. Acinetobacter baumanii was the most frequently isolated pathogen (88 cases) in our burn ICU. Pseudomonas aeruginosa was the second common isolate (72 cases). The agents that were most effective against A. baumanii were imipenem and ciprofloxacin. The agents that were most effective against P. aeruginosa were imipenem and piperacilin. All the bacteria isolated showed multiple drug resistance to antibiotics. Methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA) and vancomycin resistant enterococcus (VRE) were not uncommon also.

C onclusions: The results imply that antibiotics should be administered rationally in the burn wards guided by the bacterial resistance test. (Journal of K orean B urn Society 2006;9:110-114)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ K ey W ords: Burn ICU, Bacterial culture, Multiple drug resistance

중증 화상 환자에서의 균 동정 결과에 관한 분석

김세연․최동휘․정철수 하나병원 화상센터

책임저자：김세연, 부산시 사하구 장림동 380 ꂕ 640-040, 하나병원 외과

Tel: 051-266-2600, Fax: 051-266-2610 E-mail: sysy3058@hanmail.net

(2)

결 과

평균연령은 40세(11∼78)이며 평균 체표면적당 2도 이상 의 화상범위는 44% (10∼100)였다. 화상의 원인별 분류는 화염화상이 37예, 열탕화상이 3예, 전기화상이 7예, 화학화 상이 2예였다. 화염화상의 37예 중 11예에서 흡입손상이 있 었다. 환자들의 평균 입원기간은 46일(6∼150)이었고 그 중 중환자실 체류기간은 평균 6일(2∼22)이었다. 49명의 환자 들 중에서 37명 생존자의 평균입원기간은 78일(36∼151)이 었으며 12명의 사망자들의 평균입원기간은 12일(6∼22)이 었다(Table 1).

총 256개의 검체들에서 460개의 균주가 동정되었다. 동정 된 균주들은 G(-)가 271개(59%)로 가장 많았으며 G(+)가 147개(32%)이며 그 이외에 fungus가 동정되었다. 각 검체

별 균동정 결과는 창상에서는 총 256개의 균이 동정되었고 첫 번째, 두 번째, 세 번째 모두 Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, MRSA 순으로 많이 동정되었다.

혈액에서는 3회의 균동정 결과에서 총 16개의 균이 동정되 었으며 Coagulase negative staphyloccocus, MRSA, Can- dida parapilosis 순으로 많았다. 객담에서는 3회의 균동정 결과에서 총 176개의 균이 동정되었으며 Streptoccocus viridans, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii 순으로 많았다. 소변에서는 3회의 균동정 결과 총 12예에서 동정되었으며 Candida tropicalis, Enteroccocus fecalis 순 으로 많았다(Table 2∼5).

MRSA는 총 49명의 환자 중 28명의 검체에서 42개가 검 출되어 57.1% 정도의 이환율을 보였다.

Table 1. Dermographics (n=49)

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Range Mean Proportion no. (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Age 11∼78 40

TBSA (%) 10∼100 44

Flame/scalding/ 37/3/7/2

electrical/chemical

Inhalation injury 11 (22%)

Hospital days 6∼150 46

(all pateints)

(survivors)

(nonsurvivors)

ICU stay days 2∼22 6

Mortality 12 (24%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 2. Wound Culture

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Cultured bacteria

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 1st culture Acinetobacter baumanii (n=28)

Pseudomonas aeruginosa (n=21) MRSA (n=18)

2nd culture Acinetobacter baumanii (n=27) Pseudomonas aeruginosa (n=27) MRSA (n=15)

3rd culture Acinetobacter baumanii (n=19) Pseudomonas aeruginosa (n=14) MRSA (n=3)

Table 4. Sputum Culture

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 1st culture Streptoccocus viridans (n=28)

Klepsiella pneumoniae (n=3) Acinetobacter baumanii (n=2) MRSA (n=2)

2nd culture Streptoccocus viridans (n=26) Klepsiella pneumoniae (n=6) Acinetobacter baumanii (n=5) MRSA (n=2)

Pseudomonas aeruginosa (n=2) 3rd culture Streptoccocus viridans (n=16)

Klepsiella pneumoniae (n=3) Acinetobacter baumanii (n=5) Pseudomonas aeruginosa (n=2) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 3. Blood Culture

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 1st culture Coagulase negative staphylococcus (n=2)

MRSA (n=1)

Enteroccocus gallinarum (n=1)

2nd culture Coagulase negative staphyloccocus (n=3) MRSA (n=2)

Enteroccocus facium (n=1) Klebsiella pneumoniae (n=1)

3rd culture Coagulase negative staphyloccocus (n=2) MRSA (n=1)

Candida parapilosis (n=2)

(3)

연구 결과 본원에서는 전체검체에서 동정된 균 중에서 Acinetobacter baumanii가 88예로 가장 많이 검출되었고 Pseudomonas aeruginosa가 72예로 두 번째로 많이 동정되 었다.

동정된 균에 대해서는 각각 약제 반응성 검사를 동시에 시행하였다.

대표적인 균의 약제 반응성 검사 결과 Acinetobacter baumanii는 총 88개의 검체에서 동정되었으며 imipemen

과 ciprofloxacin을 제외한 거의 모든 항생제에 내성을 보였 으며 imipenem은 88예 중 56예(64%)에서 내성을 보였고 ciprofloxacin은 81예(92%)에서 내성을 보였다(Table 6). 총

Table 5. Urine Culture

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 1st culture Acinetobacter baumanii (n=1) 2nd culture Candida tropicalis (n=3)

Enteroccocus fecalis (n=2) 3rd culture Candida tropicalis (n=3)

Enteroccocus fecalis (n=2) Candida albicas (n=1)

Table 6. The Drug Sensitivity of Acinetobacter baumanii (n=88) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Susceptability Resistance ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Amikacin - All

Cefotaxime - All

Amoxacillin/clavulanic acid - All

Methicillin - All

Piperacillin - All

Clindamycin - All

Imipenem 32 (36%) 56 (64%)

Ciprofloxacin 7 (8%) 81 (92%)

Vancomycin - All

Table 7. The Drug Sensitivity of Pseudomonas aeruginosa (n=72) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Amikacin - All

Cefotaxime 5 (7%) 67 (93%)

Methicillin - All

Piperacillin 24 (33%) 48 (73%)

Clindamycin - All

Imipenem 12 (17%) 60 (83%)

Ciprofloxacin - All

Vancomycin - All

Table 8. The Drug Sensitivity of MRSA (n=42)

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Susceptability Resistance ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Amikacin - All

Cefotaxime - All

Methicillin - All

Piperacillin - All

Clindamycin 13 (31%) 29 (69%)

Imipenem - All

Ciprofloxacin - All

Vancomycin All -

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ MRSA: methicillin resistant staphylococcus aureus

Table 9. The Drug Sensitivity of Enteroccocus facium (n=3) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Amikacin - All

Cefotaxime - All

Amoxacillin/clavulanic acid All -

Methicillin - All

Piperacillin - All

Clindamycin - All

Imipenem - All

Ciprofloxacin - All

Vancomycin 1 (33%) 2 (67%)

Table 10. The Drug Sensitivity of Enteroccocus gallinarum (n=2) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Amikacin - All

Cefotaxime - All

Methicillin - All

Piperacillin - All

Clindamycin - All

Imipenem - All

Ciprofloxacin - All

Vancomycin - All

(4)

72예에서 검출된 Pseudomonas aeruginosa 또한 거의 모든 항생제에 내성을 보였고 cefotaxime이 67예(93%), pipera- cilin이 48예(73%) 그리고 imipenem에 60예(83%)가 내성을 보였다(Table 7). 총 42예에서 검출된 MRSA는 vancomycin 을 제외한 거의 모든 항생제에 내성을 보였으며 clindamy- cin에 13예(31%)에서 반응을 보였다(Table 8). VRE (vanco- mycin resistant enteroccocus)의 일종인 Enteroccocus fac- ium는 총 3예에서 검출되었으며 vancomycin을 포함한 거 의 모든 항생제에 내성을 보였고 amoxacilin/clabulanic acid에 반응을 보였다(Table 9). VRE의 다른 종류인 Enter- occocus gallinarum는 총 2예에서 검출되었으며 모든 항생 제에 내성을 보였다(Table 10).

고 찰

Acinetobacter baumanii와 Pseudomonas aeruginosa는 입원 환자의 임상적 검체에서 동정되는 균들 중에서 가장 많이 검출되는 균이다.

^1,2)

Acinetobacter baumanii와 Pseu- domonas aeruginosa는 최소한의 영양분을 필요로 하며 습 한 환경에서도 생존할 수 있는 비발효성의 G(-) 균이다.

건강한 인체에서는 거의 심각한 감염을 일으키지 않으며 흔히 발견되는 정상균종이다. Acinetobacter baumanii와 Pseudomonas aeruginosa는 입원 환자 특히 중환자실의 면 역이 저하된 환자에게서 심각한 감염을 유발할 수 있다. 특 히 중화상 환자의 경우 이 균주들에게는 최적의 환경이라 고 할 수 있다. 다발성 약제 내성을 지닌 균주들의 출현과 확산에 대한 보고가 지속적으로 이루어지고 있는 가운데 최근 보고들에 의하면 Acinetobacter baumanii와 Pseudo- monas aeruginosa에 대한 aminoglycosides와 β-lactams에 대한 반응성은 매년 지속적으로 감소하고 있으며 quinolon 제제나 imipenem만이 어느 정도 반응성을 유지하고 있

다.

^7-10)

Acinetobacter baumanii의 imipenem과 cipro-

floxacin에 대한 약제 반응성에 대해 10년간의 후향적 분석 결과 imipenem은 98.1%에서 64.1%로 떨어졌으며 cipro- floxacin은 50.5%에서 13.1%로 떨어졌다는 보고가 있었 다.

^11,12)

Bonomo 등은 Acinetobacter baumanii와 Pseudomonas aeruginosa가 다발성 약제 내성을 지니게 되는 기전을 설명 하였다. 그 기전의 가장 중요한 요소는 beta-lactamase의 생 산과 aminoglycocide-modifying enzyme을 생산하는 능력 이다.

^13,14)

S. aureus는 지역사회감염과 병원감염 모두에서 가장 흔 한 균 중에 하나이다.

^3,15)

치료되지 않는다면 심각한 감염 즉 심내막염, 골수염, 패혈증 등을 유발하여 생명을 위협하

게 된다. S. aureus의 약제 반응성의 변화에 대해 세계 각 지역에서 보고가 이루어지고 있다.

세계 많은 지역에서 이전의 β-lactams, penicilin, 그리고 ampicilin에 동정된 균종에서 80% 이상 효과가 없으며 tetracyclines, gentamycin, chloramphenicol, erythromycin, clindamycin과 같은 비 β-lactams에 내성을 지니게 되었 다.

^4,5)

Methicilin에 대한 내성의 기전은 이미 밝혀졌다. 가장 핵 심적인 것은 PBP (penicilin binding protein)을 생산한다는 것이다. 이것이 β-lactam antibiotics에 대해 낮은 affinity을 보임으로서 내성을 지니게 되고 또한 penicilinase enzyme 의 생산도 일부 역할을 하고 있다.

¹⁶⁾

Messadi 등이 보고한 바에 의하면 MRSA의 이환율은 69%에 이른다고 하였다.

³⁾

본 연구 결과 MRSA는 총 49명의 환자 중 28명의 검체에서 42개가 검출되어 57.1% 정도의 이환율을 보였는데 이러한 MRSA의 확산은 vancomycin 을 경험적 항생제 요법에서 많은 부분을 차지하게 만들었 고 결국 VRE의 출현을 야기했다.

⁶⁾

Vancomycin에 대한 내성의 기전에 대해서는 아직 많은 연구 중에 있으며 VanH라는 alphaketocid dehydrogenase 로서 내성 기전에 중요한 역할을 하는 효소가 있음을 보고

했다.

^17,18)

화상 환자를 치료하는 임상가들은 VRE의 출현이

화상 환자에게 있어서 새로운 위협이 되고 있음을 인식하 고 있다. VRE에 대해 quinupristin/dalfopristin과 linezolid 라는 새로운 약이 시도되고 있으며 기존 항생제와의 병합 요법도 시행되고 있다.

^19-21)

결 론

본 연구의 결과에서 본원 화상 중환자실에서는 Acineto- bacter baumanii와 Pseudomonas aeruginosa가 가장 많았 고 그 균주들은 다발성 항생제 내성을 보였다. MRSA의 확 산과 VRE의 출현은 항생제 내성균의 확산을 의미하며 이 러한 결과는 흔한 균주에 따른 합리적인 항생제 사용과 항 생제 내성균에 대한 대처가 필요함을 보여주고 있다.

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