삼킴곤란에 대해 시도되고 있는 치료방법

삼킴곤란에 대해 시도되고 있는 치료방법

울산대학교 의과대학 재활의학교실 최 경 효

Challenging Technique of Dysphagia

Department of Rehabilitation Medicine, University of Ulsan College of Medicine

Dysphagia is very prevalent conditions seen today by physiatrist. Central to the management of this pervasive medical condition are the issues of accurate diagnosis and maintaining control through appropriate treatment. This review article summarizes the recent knowledge accumulated on challenging therapies in dysphagia. The continuing evolution of the management of dysphagia is reflected in many articles and evidence-based information stemming from recent studies. The contributions of some of the more recent and salient studies and trials are mentioned here. Although some data to support the rationale and outcomes for the swallowing therapies currently used, a great deal more data are needed on their effects on specific populations. (Brain & NeuroRehabilitation 2009; 2: 113-117)

Key Words: dysphagia, stroke, swallowing, treatment

교신저자: 최경효, 서울시 송파구 풍납동

󰂕 138-736, 서울아산병원 재활의학과 Tel: 02-3010-3800, Fax: 02-3010-6853 E-mail: khchoi@amc.seoul.kr

서 론

뇌졸중을 비롯한 뇌신경계 질환들에서 의사들이 삼킴 곤란을 보이는 환자들에게 관심을 기울이기 시작한 것은 그리 오래 되지 않았다. 단지 환자의 사망률을 감소시키기 위한 방법을 찾거나 사지의 기능을 회복시켜 노동력 상실 을 조기에 회복시키기 위한 노력을 주로 하였다. 하지만 최근 의학이 생존율을 높이거나 연장시키는 것에 머물지 않고 삶의 질을 향상시키는 방향으로 진행됨에 따라 삼킴 곤란 분야의 연구가 활발하게 이루어지고 있다. 그 과정에 서 삼킴곤란 환자의 유병율이 생각보다 매우 높다는 것을 알게 되었는데, 여러 논문을 통해서 뇌졸중 환자나 뇌 손 상 환자의 절반 가까이에서 삼킴곤란 증상을 보이고, 전체 재활의학과 입원 환자 3명 중 한 명이 삼킴곤란 증상을 동반한다고 알려진다.¹ 또한 이들은 비교적 좋은 예후를 보여 적절하게 치료를 하는 경우 큰 문제없이 정상식사가 가능할 정도로 회복되지만 많은 환자가 특별한 증상 없이 기도흡인이 일어나므로 적절하게 치료 및 관리를 하지 않 는 경우 매우 치명적인 결과가 초래되기도 한다.² 최근 삼킴곤란의 병태생리학적 기전을 규명하려는 연

구가 계속 되고 있고 이들 삼킴곤란 환자의 연하기능을 보다 효과적이고 정확하게 평가하고 진단하는 방법들이 개발되고 있다. 또한 삼킴곤란 환자의 삼킴기능을 회복시 키려는 새로운 치료기법들이 다각도로 시도되고 있다.^3,4 본 고에서는 삼킴곤란환자들에 대해 최근 시도되고 있는 몇 가지 치료기법들을 소개하고자 한다.

본 론

1) 재활치료 원칙

삼킴곤란이 있는 환자를 치료할 때는 우선 정상 연하 과정 동안에 일어나는 생리적이고 역동적인 움직임을 이 해하고 병태생리를 숙지해야 한다. 이들 환자들의 치료에 중요한 전제 조건은 충분한 영양공급과 위장관 기능, 호흡 기능, 인지적 기능, 수행능력, 신경 기능의 유지 등을 들 수 있다. 또 보다 적절한 치료를 위해서는 모든 관련 전문 가들이 포함된 팀 구성이 필요한데 여기에는 재활의학과, 이비인후과, 신경과, 내과, 방사선과 등의 전문의사와 언 어, 작업, 물리치료사, 영양사, 사회사업가, 심리치료사, 보장구 제작사, 재활간호사, 방사선사 등이 포함되어야 한 다.

치료 목적에 따라 식이 섭취 시 자세의 교정과 같은 보 상 방법 훈련과 연하 기능 항진을 위한 재활 운동으로 구 분할 수 있고, 치료 방법에 따라 직접 및 간접 치료로도 구분할 수 있다. 어떤 치료이든지 치료 효과를 높이기 위

Fig. 1. Inflated balloon dilator on upper esophageal sphincter.

해서는 연하 치료 팀과 환자, 보호자 모두 치료에 적극적 으로 참여하여야 한다. 또한 환자의 삼킴곤란을 일으키는 원인에 대해서 정확하게 판단하고 진단하는 것이 적절하 고 효과적인 치료를 위해서 가장 중요한 전제 조건임은 분명하다.

2) 최근 시도되고 있는 치료 방법

(1) 전기자극 치료(neuromuscular electrical sti- mulation)

삼킴곤란 환자에게 전기자극을 통해서 삼킴기능을 회 복시키고자 하는 시도는 십여 년 전부터 시작되었다.⁵ 자 극하는 방식에 따라 몇 종류로 나눌 수 있는데 초기에는 구강 내 연하 반사 수용체에 전기 자극을 가하기 위해 전 극을 부착한 조형물을 사용하기도 하였고, 인후부 피부를 통한 전기자극을 주기도 하였는데 2002년 미국 한 회사가 개발한 인두부 경피 신경자극기(Vital-Stim^Ⓡ)가 미국 FDA 에서 임상치료 목적으로 승인을 받음으로 인해 삼킴곤란 환자의 치료에 널리 사용되기 시작하였다. 이후 소위

‘open chain’ 개념을 이용하여, 즉 연하반사가 시작되면 그 자극을 통해 전기 자극을 주어 좀 더 정상 연하기능에 가 깝도록 유도하고자 하는 시도가 있었고, 나아가 신경 주위 에 전극을 이식하여 치료하고자 하는 연구도 진행되고 있 다.

전기자극을 통해 삼킴곤란을 치료하는 기전은 연하 기 능에 관여하는 감각 신경을 자극함으로 인해 연하 중추에 영향을 주고자 하는 의도에서, 그리고 직접 연하에 관여하 는 신경근육계에 자극을 주어 신경근육계 재교육, 연하 관 련 근육의 위축 방지 등의 효과를 기대한다. 특히 최근 재 활치료에 의한 뇌 가소성 영향에 대해 여러가지 연구결과 들이 발표되면서 본 치료법의 이론적 토대를 제공하고 있 으며, 실제 전기자극치료가 뇌 중추에서의 변화를 초래한 다는 fMRI를 이용한 연구결과가 발표됨으로 인해 보다 긍정적인 효과를 기대할 수 있게 하였다.⁴

이 치료법의 임상치료 효과에 대한 연구 결과들은 아직 논란의 여지가 많은 상태이다.⁶ 아직도 다수의 논문들이 긍정적인 결과를 보고하고 있으며 최근 몇 년간 발표된 논문들을 종합한 meta analysis결과에서도 유의한 치료 효 과가 있는 것으로 보고되었지만,⁷ 최근 Steele 등⁸은 전기 자극 치료에 대한 이들 연구들이 자극 위치나 대상군 선 정, 자연 치유에 대한 대조군 선정, 평가 방법의 정확도 등의 면에서 의문점이 많아서 아직 확실한 결과를 내리기 에는 이른 상황이라고 한 바 있다. 또한 Ludlow 등⁹이 전 기자극이 후두부 상승을 오히려 억제함으로써 부정적인 역할을 할 것이라는 보고를 한 데 대하여 억제 기전을 이

기기 위한 근육 운동을 통해 훨씬 더 효과적인 근육 훈련이 가능할 것이라는 주장도 있어서 전기자극 치료가 삼킴곤 란 환자의 기능에 확실한 치료 효과가 있다는 것을 단정하 기에는 보다 대단위의 체계화된 연구가 필요할 것으로 생 각되며 실제로 여러 연구기관에서 연구가 진행되고 있다.

(2) 식도 상부 괄약근 확장술

삼킴곤란을 호소하는 환자들 중 식도 상부 괄약근의 이 상 즉 섬유화나 경직, 경축 등이 있을 때 확장기를 사용하 여 기계적인 방법으로 치료하는 방법을 말한다. 단순한 막 대형 확장기부터 guide wire를 가진 종류, 풍선형 확장기, 내시경적 확장기 등 여러 종류가 있다.^10-16 Fig. 1은 풍선 형 확장술을 시행하고 있는 장면이다. 이 방법은 비교적 간단하고 안전하게 시행할 수 있다는 장점이 있어서 오래 전부터 사용해오던 치료법으로서, Olson 등¹³은 1998년부 터 2003년까지 위내시경 검사를 받았던 18만 명의 환자 중에서 삼킴곤란의 시험 치료 목적으로 약 7,000여명의 환자들이 식도 확장술을 시행받았다고 하였는데 대부분 이 막대형 일반 확장기를 사용하였다. 시술에 따른 부작용 은 시술 부위의 출혈이나 감염, 현기증, 쇼크 등이 발생할 수 있으며, 환자의 증상과 시술 후 경과에 따라 차이가 있 지만 대개 몇 차례 시행하는 경우가 많다.

특별한 내시경적 이상 소견이 없으면서 삼킴 장애가 있 을 때 식도 확장술을 시도하는 것이 미국 소화기내과 치료 방침에 포함되어 있었으나 최근 몇 편의 무작위 대조군 연구에서 뚜렷한 치료효과가 없음이 밝혀짐에 따라 치료 방침에 변화가 있었다.¹⁷ 따라서 단순한 삼킴곤란이 있다 고 하여 본 시술을 하는 것보다는 병력이나 진찰 소견 및 투시연하검사와 같은 검사를 통해서 윤상인두근의 이상

이 의심되는 환자에 대해서 시술을 하는 것이 보다 좋은 치료 결과를 보일 것으로 생각되며 확실한 결론을 위해서 는 좀 더 충분한 연구가 보완되어야 할 것으로 보인다.¹⁸ (3) 윤상인두근 보툴리늄 독소 주사법

삼킴곤란 환자에 대해서 보툴리늄 독소 주사법을 적용 하였던 것은 1994년 Schneider 등¹⁹이 7명의 환자들에 대 해 시도한 것이 처음이었다. 이후 많은 보고가 있었는데 치료 성공률에 대해서는 적게는 20%에서 100%까지 차이 가 있으나 대체적으로 좋은 결과를 보이는 것으로 보고된 다.^19-24

치료 효과는 주로 시술 1∼2주 경과 시에 확연히 나타 나며 3개월이 지나면 40%정도 효과가 감소하고, 고용량 을 사용하는 경우가 효과 발현 시간이 몇 일 빠르나 지속 기간에서는 차이가 없는 것으로 알려진다.

보툴리늄 독소 주사법은 윤상인두근의 경축이나 이상 으로 인한 삼킴곤란이 있을 경우에 시도하게 되는데 일반 적으로 연하검사에서 이상 정도가 심하지 않은 환자에서 주로 도움이 된다. 또한 괄약근 확장술과 함께 시행하였다 는 보고도 있었으며,²⁵ 윤상인두 절개술을 시행하기 전에 수술 예후를 예측하기 위한 목적으로 시행할 수도 있다.²¹ 주사방법은 수술장에서 직접 시술을 할 수도 있고 내시 경이나 근전도 혹은 CT 검사의 도움을 받아서 시행하기 도 한다. 본 시술을 하였을 때 주사 부위의 출혈, 인후부 손상, 감각 이상, 식도 역류 등의 부작용이 생길 수 있다.

(4) 타액분비 조절치료

연하 작용에 있어서 타액은 매우 중요한 역할을 한다.

구강기에서 음식물을 저작할 때 윤활작용을 하며, 식괴를 삼킬 때 적절한 점도를 유지하여 쉽게 삼켜지도록 해준다.

또한 삼키기에 적당한 온도를 만들어주는데 도움을 주며 타액에 포함된 소화효소들은 음식물들의 소화에 중요한 역할을 하고 있다. 따라서 연하작용이 일어날 때 적당한 타액이 분비되지 않는 구강건조증에서 환자들은 매우 불 편감을 느끼면서 실제 연하기능에 문제를 일으킨다. 이들 환자들에게는 구강건조증을 유발할 수 있는 약물이나 알 코올, 혹은 탈수 상태와 같은 유발 요인이 없는지 우선 확 인하여 필요할 경우 가습기나 수분 공급을 한다. 그리고 껌이나 캔디 등으로 타액 분비를 유도하기도 하고 인공타 액을 사용하기도 한다. 또한 강한 자극성이 있는 유기산이 포함된 음식물을 사용하여 타액이 분비되도록 시도하기 도 하는데 이 경우에는 치아 부식과 같은 부작용이 발생할 수 있으므로 장기간 사용은 피해야 한다. 이외에 소화효소 와 락토페린 등이 포함된 Biotene^Ⓡ이나 Oralbalance^Ⓡ와 같은 제품을 이용하여 구강건조증이 있는 환자들에게서 효과가 있었다는 보고도 있었다.²⁶ 하지만 이들 치료들로

효과가 없고 그 증상이 심각한 경우 Pilocarpine hydro- chloride와 같은 부교감신경흥분제를 시도하기도 한다. 하 지만 이들 약물들은 부작용의 위험이 높으므로 매우 주의 를 요하며 그 효과에 대해서도 아직 확실하게 입증이 되지 않은 상태이다.²⁷

구강건조증과 반대로 타액분비가 과도하게 많거나 분 비된 타액을 적절하게 처리하지 못하는 경우에도 문제가 된다. 이런 문제가 있는 환자들은 위생면에서 좋지가 않고 감염 위험성을 증가시킬 수도 있으며 외관상에서 문제가 된다. 뇌성마비나 외상성 뇌손상 등의 질환이 있는 환자들 에게서 흔한데, 이 경우 약물이나 충치와 같이 타액분비를 유발할 수 있는 요인이 있는지 우선 확인해야 하고 타액의 분비가 많은 것인지 처리가 되지 않는 것인지 원인을 찾는 것이 중요하다. 최근 보툴리늄 독소를 타액분비조직에 주 사하여 효과를 보았다는 연구결과들이 발표되고 있다.^28,29 (5) 구강식도관(oro-esophageal tube) 식이법 근 긴장도 정도나 불수의적 운동 유무, 활동량 등에 따 라 식이 선택을 달리 해야 하며 특히 연하 장애 양상이나 정도, 의식 상태와 같은 여러 가지 소견을 고려하여 음식 물의 종류를 선택하여야 한다. 일반적으로 반복적인 기도 흡인 등으로 구강을 통한 식사가 위험하거나 구강 섭취가 가능하더라도 이를 통하여 충분한 영양 공급이 되지 않는 다면 비구강적인 식이 공급이 필요하게 된다. 가장 흔히 사용되고 있는 것은 비위관 식이법으로써 비교적 단기간 에 걸쳐 음식물의 구강 공급이 어렵거나, 호흡기 질병으로 일시적으로 구강 공급을 피해야 할 때, 또는 구강 공급으 로는 영양 섭취가 불완전하여 일시적인 보충적인 공급이 필요할 때 삽입하게 된다. 여기서 일시적이라 하면 학자에 따라 차이가 있지만 대개 4∼10주 이내를 말한다. 보다 장기적인 비구강 식이법이 요구되는 환자인 경우는 일반 적으로 위루술이나 장루술을 통한 식이공급을 하게 된다.

이는 안전하고 충분한 영양 공급의 도모와 함께 음식 섭취 가 힘든 환자의 식사 시간을 줄일 수 있으며 따라서 보호 자로 하여금 음식물 섭취를 보조하는 노력과 시간을 덜어 줄 수 있다는 장점이 있다. 그러나 이 수술을 시행한 환자 에서도 기도 흡인이 완전히 예방되지 못하고 오히려 기도 흡인 가능성을 높일 수도 있다는 보고도 있어서 시술 전후 에 주의를 요한다. 또한 설치 부위의 염증이나 음식물의 유출로 인한 복막염이 드물게 발생할 수 있고 설치된 튜브 로 인해 침상에서의 자세나 치료 진행 시에 제한을 주기도 한다.

최근에는 기존의 비위관 식이법을 대신하여 식사 시에 만 관을 삽입하여 식이 공급을 하는 구강식도관(oro- esophageal tube)을 이용하는 방법이 시도되고 있다. 이 방

법은 식사를 할 때만 구강식도관을 삽입하여 식이공급을 하고 이후에는 관을 제거하여 일상적인 생활을 할 수 있으 므로 환자들의 불편감을 크게 줄일 수 있다. 또한 정상적 인 삼킴반응과 식도 운동을 유도하여 인두부와 식도 기능 을 유지하는데 도움이 되어 연하기능의 회복이 도움이 될 수 있다. Nakajima 등³⁰은 뇌졸중 환자를 대상으로 위식도 관 식이법을 시행한 연구에서 기존의 비위관을 대신할 수 있는 유용한 방법이라는 결과를 보고하였다. 하지만 이 방 법은 환자 인지기능이 어느 정도 유지되어야 하고 환자 혹은 보호자가 주로 수행하여야 하므로 믿을만 하여야 하 며 환자의 구역반사가 너무 항진되어 있는 경우는 피하는 것이 좋다. 또한 인후부의 감각이 저하되어 있는 경우 매 우 위험할 수 있으므로 반드시 정확한 방법을 충분히 숙지 하고 시행할 수 있도록 교육과 감독이 필요하다.

(6) 신경조절치료법(neuromodulation)

최근 주목을 받고 있는 뇌신경 재활치료법 중 하나로 신경조절치료법을 들 수 있는데, 삼킴곤란 환자들을 대상 으로 뇌 연하중추 부위에 여러 가지 자극을 주어 치료하고 자 하는 시도가 보고되고 있다. Hamdy 등³¹은 뇌졸중이 양측 뇌중에서 연하기능을 주도적으로 담당하는 반측 뇌 에 발생하였을 때 삼킴곤란이 주로 발생하므로 향후 연하 재활치료는 이런 기본 지식에 바탕을 두어야 한다고 주장 하였다. 신경조절치료법 중에서 가장 관심이 많은 방법이 반복적 경두개 자기자극 치료법(repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS)으로 이와 관련된 여러 논문 들이 발표되고 있다.^31-34 올해 Khedr 등은 뇌졸중으로 인 한 삼킴곤란 환자들에게 시행한 대조군 연구에서 rTMS 치료군이 위자극 대조군에 비해 MEP검사와 삼킴곤란척 도 모두에서 유의한 효과가 있었음을 보고하였다.³⁵ 신경조절치료법들은 삼킴곤란에 대한 확실한 치료법이 아직 없는 상태에서 치료효과를 기대할 수 있는 유망한 치료방법 중의 하나이고, 특히 삼킴곤란에 대한 병태생리 가 아직 정확하게 알려지지 않은 상황에서 그 기전을 밝힐 수 있는 단초를 제공해 줄 수 있다는 관점에서도 관심을 끄는 분야이다. 하지만 자극의 부위, 방법, 간격이나 기간 등 치료방법적인 면에서 그리고 안전성이나 적응증, 효과 적인 측면에서 아직은 많은 연구가 필요한 상태이다.

(7) 기타

생체 되먹임법(Biofeedback)을 이용하여 삼킴곤란을 치 료하고자 하는 시도도 있다. 근전도나 초음파검사, 연하조 영검사, 내시경을 이용하여 환자 자신의 연하 상태에 대하 여 되먹임을 받기도 하고 여러 가지 압력 감지 장치를 동 원하기도 하지만 아직은 시험단계에 속하는 것이 대부분 이어서 그 효과를 확인하기 위해서는 좀 더 많은 연구가

필요할 것으로 보인다.

전통적인 방법의 하나로 오래 전부터 침술을 이용하여 삼킴곤란을 치료하고자 하는 시도가 있어왔다. 하지만 과 학적인 근거에 의한 치료라기보다는 경험에 의존한 치료 법으로서 치료효과의 검증에 있어서 제대로 된 연구 결과 를 찾기가 어려운데 거의 유일하게 발표된 연구에서는 치 료효과가 전혀 없음을 알 수 있었다.³⁶

결 론

삼킴곤란은 뇌신경계 재활 영역에서는 흔한 증상으로 서 적절한 치료를 위해서는 정확한 진단과 평가가 반드시 선행되어야 한다. 최근 10여년 사이 삼킴곤란 환자의 재 활치료를 위하여 기존에 시행되던 치료법들 외에 여러 가 지 치료방법들이 새로이 시도되고 있다. 이들 치료방법들 은 여러 연구자들에 의해 그 효과 및 안전성에 대해 여러 각도로 검증과정을 거치고 있으며 아직은 확실한 결론이 내려지지 않은 것이 많다. 삼킴곤란 환자가 겪어야 할 고 통과 불편감을 고려할 때 이들 환자의 삶의 질을 향상시키 기 위한, 보다 효과적이고 안전하며 경제적으로도 부담을 줄일 수 있는 치료방법을 개발하고 교육하는데 보다 많은 노력과 관심이 필요할 것으로 생각된다.

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