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제2형 당뇨병 환자의 심혈관계 자율신경병증과 상완-발목 맥파속도
김신곤
고려대학교 안암병원 내분비내과
Relationship between Cardiac Autonomic Neuropathy and Brachial-ankle Pulse Wave Velocity in Type 2 Diabetics
Sin Gon Kim
Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Korea University Anam Hospital, Seoul, Korea Endocrinol Metab 26(1):33-35, March 2011
DOI: 10.3803/EnM.2011.26.1.33
EDITORIAL
심혈관계는자율신경에의해지배된다. 따라서심장과혈관에분 포하는자율신경의손상은심박동이나심혈관다이나믹에손상을 가져오고, 이로인해빈맥이나기립성저혈압, 운동능력의저하등 과같은심혈관계 자율신경병증(cardiac autonomic neuropathy,
CAN)을유발할수있다[1]. CAN은고혈당과같은대사이상에의해
잘초래되며, 당뇨병환자의 20-30%에서동반될정도로비교적흔
한합병증이다.
당뇨병환자의 CAN은빈맥이나기립성저혈압등임상적으로확 인가능한증상으로나타날때까지통상오랜시간이걸린다. 그러 나심박수변이(heart rate variability)로확인한 CAN은제2형당뇨
병진단후 1년만에도나타난다[2]. 분명한증상이없더라도 CAN의
진단이중요한이유는무통성심근경색증등대혈관합병증및급 사와연관되어있기때문이다. 15개관련연구의대규모메타분석
에따르면, CAN이있는환자의경우 CAN이없는환자대비사망률
과급사의위험도가 3배가량증가하였다[3]. 최근발표된 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 연구에서도연 구시작시점에 CAN이있었던환자가그렇지않은환자와비교하여 총사망과심혈관사망의위험이 2배정도증가했는데, 특히 CAN과 말초신경병증이함께있는경우그위험도는 3배까지증가하였다[4].
Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) 연구에서 도심박수변이로측정한 CAN이있는경우심혈관사망이나심근
경색증의위험을 4.33배증가시켜, 관련변수중가장높은위험도를
보였다[5]. 또한 CAN이뇌경색의위험을높인다는보고도있었는데,
국내의 7년추적연구에서도 CAN은제2형당뇨병환자의허혈성뇌 경색을예측하는독립적인위험인자로확인되었다[6].
한편동맥의경직도(arterial stiffness)는관상동맥질환과사망의
위험요인으로알려져있는데, 최근발표된평균 7.7년추적한 종적
연구의 메타분석 결과에 따르면, 대동맥 맥파 속도(aortic pulse
wave velocity, aortic PWV)는향후발생한대혈관질환과사망의독 립적인예측인자로확인되었다[7]. 동맥맥파속도는혈액의맥파가 동맥의서로다른두지점을통과할때두지점의거리를맥파가통 과하는데걸리는 시간으로나눈것이다. 동맥의탄력성이좋으면 맥파속도는느리고반사파도늦게돌아와심장주기의확장기에합 쳐지지만, 혈관이경직되면확장기때도달하는반사파를수축기로 앞당기게되므로수축기혈압을높이고확장기혈압은낮추게된다. 결과적으로좌심실후부하가 증가하고심실의 이완기능은저해되 며관상동맥의관류가감소하게된다[8].
상완-발목맥파속도(brachial ankle pluse wave velocity, baPWV) 는 oscillometric measurement를통해사지의혈관으로부터짧은시 간내에자동으로검사가가능하기때문에최근외래에서많이활
용되고있다. baPWV와 aortic PWV 사이의관련성이좋은 것으로
보고되었고[9], 또한 heart-carotid PWV 및상완의 flow-mediated dilation, 경동맥내중막두께(carotid intima-media thickness)와도
좋은상관성을보이는것으로보고된바있다[10]. 특히죽상경화성
질환의조기표지자로서의가능성도제시되었는데[11], 이상의내용 을종합하면동맥의경직도가죽상경화성질환이명백해지기이전 에이미시작됨을시사한다. 게다가 baPWV는 aortic PWV와달리 대동맥및말초동맥의상태를모두반영하며, 혈관운동반사에영
향을받기때문에 aortic PWV보다단백뇨나망막병증, 심박수의변
이, 말초신경병증등당뇨병성미세혈관합병증과연관성이더좋다 고보고된바있다[12].
Bae 등[13]은금번호논문에서제2형당뇨병환자에서나이를보
Kim SG
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정한후에도 CAN과 baPWV가연관되어 있음을보고하였다. 국내
에서관련보고가미비하였음을고려할때 CAN과최근임상에서많
이활용되고있는 baPWV의관계를알아보고자한시도는좋은것
으로생각된다. 다만본연구결과를해석할때몇가지주의가필요
하다. 먼저 baPWV와관련성이높은수축기혈압까지보정한경우
에는 CAN과의상관성이사라졌으며, 상관지수역시높지않았다는 점이다. 둘째본연구는단면연구로원인-결과를확인할수없다는
점이다. 즉본연구에서관찰된 CAN과 baPWV 사이의관련성이단
순한동반현상인지, 아니면 CAN이나 baPWV 중무엇인가가서로
의예측인자가되는지는본연구를통해알수없다.
CAN이어떤기전으로당뇨병성대혈관합병증의발생에관여하
는가는아직도분명치않은데, 본연구와기존문헌들을검토할때 몇가지해석이가능하다. 먼저동맥의경직도로대표되는혈관의 기능이상과 CAN과같은합병증은공통의병인, 즉고인슐린혈증이 나, 산화스트레스의증가, 만성염증, 혈관내피세포기능이상등에 의해함께발병할수있다. 즉공통적병인에의해발생한상이한증
후일수있다는것이다. 반면에 CAN 자체가동맥의경직도를증가시
키고이것이대혈관합병증을유발한다는설명도있다. CAN이발생 하면일중혈압과 심박동의양상에변화가 초래된다. 일중혈압의 정상적인변이가소실되면 24시간혈압의부하가증가하고, 이에따
라탄력성있던혈관벽은차츰경직되게된다[14]. 이외에도증가된
심박수자체가혈관의경직도를증가시킨다는보고도있으며[15], 심
박수의 nocturnal drip의소실이혈관벽의피로를가중시켜혈관의
경직도를증가시킬것이라는설명도제시되고있다[14]. 실제로최근
보고된동물실험결과를보면 CAN이혈관의경직도와심장비후에 선행할가능성이제시되었다[16]. 또한제1형당뇨병환자에서관찰 된 CAN이 18년추적후동맥경직도의증가와관련있다는최근보
고도있었다[17]. 반면에고혈압등혈관이상이 CAN의위험인자라
는보고역시있어[18], CAN과혈관기능이상이서로부정적영향을
주고받는것으로보인다.
CAN은당뇨병성미세혈관합병증의일환으로분류되지만대혈 관합병증과밀접하게관련되어있다. 따라서당뇨병의양대합병증 을연결해주는고리이자, 합병증의병인과관련해서도중요한실마 리를제공할수있다. 이는마치미세알부민뇨가제2형당뇨병환자 에서미세혈관합병증인당뇨병성신증의증후일뿐만아니라, 대혈 관합병증의위험인자인것과유사하다. Bae 등[13]의논문의요지는 CAN이동반된환자에서동맥의경직도가증가하며궁극적으로대 혈관합병증의발병가능성이높아질수있다는것이다. 이것의임
상적함의는다음과같이정리된다. 첫째, CAN의진단을위해노력
하자는것이다. 특히간단히활용할수있는심박수변이를이용하 면비교적쉽게, 그리고증상이발현되기전 CAN의조기진단이가
능하다. 둘째, CAN이진단된경우엔 CAN 자체의치료뿐만아니라,
이후발생할수있는대혈관합병증의예방을위해적극적으로노력
하자는것이다. 혈압이나이상지혈증, 흡연등고전적심혈관위험인 자의적극적관리뿐만아니라저혈당무감지증을고려한적절한혈 당목표을고려하는것이그런노력의일환이될것이다.
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