CONTRIBUTION Vol. 2, No. 2, November 2009
논문접수일: 2009년 11월 4일 / 심사완료일: 2009년 11월 4일
교신저자: 박정수, 서울시 강남구 언주로 712, 135-720, 강남세브란스병원 갑상선암센터 Tel: 02-2019-2440, Fax: 02-3462-5994, E-mail: cspark1@yuhs.ac
나의 갑상선암 여행기
연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 갑상선암센터
박정수
My Travels in Thyroid Cancer
Cheong-Soo Park, MD, PhD, FACS
Thyroid Cancer Center, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
범산 고창순 교수님께서 제정하신 범산 학술상을 2008년 대한갑상선학회 추계학술대회에서 받게 된 것 을 평생의 영광으로 생각한다. 학술상을 수여 받은 사 람은 의무적으로 수여대상 논문을 다음 대한갑상선학 회지에 게재하도록 되어 있으나, 나의 경우는 어느 특 정 논문을 대상으로 수여된 것이 아니고 평생 동안 갑 상선학에 대한 공적을 기리어 한 것이기 때문에 어느 특정 논문을 게재하기보다는 내 개인이 가져온 갑상선 학의 생각을 정리해 보는 것도 의미가 있을 것 같다.
갑상선과 관련한 다양한 질병을 다루어왔으나 그 중 에서도 갑상선암에 평생을 바쳐 왔다 해도 과언이 아 니기 때문에 “갑상선암 여행기”라는 제목하에 이야기 를 풀어 보고자 한다. 처음에는 “갑상선 탐험기”라는 제목도 생각해 봤으나 감히 탐험이라는 용어를 쓰기에 는 나의 학문적 깊이가 얕아 그냥 구경했다는 것이 제 격이라는 생각이 들어 “갑상선암 여행기”라 하였다.
내가 독자적인 외과의로 수술을 시작한 것은 전공의 수련이 끝난 1974년 이후 일반외과 전문의로서였다. 일 반외과이었으니까 당연히 외상환자, 위암, 대장암, 간 담췌, 두경부외과 등 모든 외과분야를 다 취급했는데 갑상선암을 비롯한 두경부암 분야가 다른 분야보다 다 소 뒤떨어져 있다는 생각이 들어 1970년대 말부터 이 분야 공부를 시작하였다. 1981년, 1982년에 이 분야 연 수를 미국에서 마치고 돌아와서는 갑상선외에도 내분 비, 두경부외과 질환 수술을 하다가 갑상선 수술만을 주로 하게 된 것은 1980년대 말부터이었다. 당시에는 갑상선암 보다는 양성결절, 갑상선기능항진증(그레브 스병) 수술이 많았으며 외과수술 중에서도 그 숫자가
적은 편에 속해 그늘 속의 외과의사 신세이었다. 그러 나 어쨌든 갑상선수술 전문외과의사의 1세대가 되었다.
미국에서 배운 갑상선암을 포함한 두경부암 수술은 한국에서 보고 배운 것과는 많은 차이가 있었다. 결코 쉽게 얕잡아 볼 수 있는 분야가 아니었다. 구강암, 타액 선암, 갑상선암수술에서 Sloan Kettering Cancer Center 수술 기법을 한국환자에게 도입 적용하면서 이 분야를 세부 전문 분야로 발전시킬 필요가 있다고 생각되었다. 따라서 이 분야 질환수술에 집중적으로 힘을 쏟았다.
1990년 말부터 환자수가 점차 증가하여 혼자 감당하기 는 힘이 부쳐 순수 두경부암 환자는 이비인후두경부과 에서 맡도록 하고 나는 갑상선과 내분비외과 수술을 주로 하기로 하였다.
1988년 아시아 내분비외과학회 창립 멤버로 도쿄에 갔을 때 창립총회에서 만났던 일본 회원들과 이런 저 런 정보교환 때 각자 자기 병원의 1년 동안 갑상선수술 숫자를 이야기하는 자리에서 나는 350예나 한다고 자 랑스럽게 이야기하고 너는 얼마나 했나 하고 물었더니 자기는 1,000개 정도밖에 못했단다. 이런 사람 기죽일 일 있나 속으로 생각하고 더 알아 봤더니 그 당시 이미 1년에 1,000예 이상 수술을 시행하는 병원이 셋이나 되 었다. 도쿄의 이또병원, 고베의 쿠마병원, 벳부의 노구 찌병원들이었다. 노구찌병원을 선두주자로 이들 병원 들은 역사가 오래된 개인 전문병원들로 이미 세계 수 준의 논문들을 쏟아 내고 있었다. 이들한테 배울 점이 많다고 생각하고 그 이후에 틈만 나면 일본으로 날아 가 개인적으로 친분도 쌓고 또한 많은 것을 보고 배웠 다. 일본은 미국이나 유럽과는 달리 갑상선암 치료에
Fig. 1. Thyroid cancer patients initially treated at Severance Hospital between 1989 and 2008.
Table 1. Histological types (according to WHO classification) Histological type No. of cases %
Papillary carcinoma 8,689 97.6
Follicular carcinoma 121 1.4
Medullary carcinoma 63 0.7
Anaplastic carcinoma 13 0.1
Others 23 0.2
Total 8,909
서 약간 다른 접근을 하고 있었다. 갑상선절제 범위는 다소 보존적이고 측경부 림프절청소는 예방적으로 하 고 수술 후 방사성요오드 치료는 극히 제한적으로 시 행하고 있었다. 이런 기본개념은 오늘날까지 계속되고 있다. 원폭의 악몽 때문이 아닐까 생각된다. 내친 김에 일본의 대학병원은 어떤가 하고 여러 대학들을 방문했 더니 개인전문병원보다 나은 점이 없었다. 그러나 일 본 교수들은 무슨 일이든 진지하고 열심이었다. 우물 안 개구리가 안 되려면 남들은 어떻게 하는지 책으로 만 배우는 것보다 현장에서 이 분야를 하는 사람들과 만나 어떻게 하는지 실제로 보고 토론하는 것이 중요 하다고 생각되었다. 미국, 유럽, 홍콩, 대만 등 동남아 국가들을 여행 삼아 직접 방문 하여 그들이 하는 것을 보고 배웠다. 현장에 가지 못하면 관련학회에 가서 세 계에서 내로라하는 유명한 학자들과 만나 서로의 경험 을 교환하고자 하였다. 정규발표나 강의에서 배우는 것도 많지만 개인적으로 만나 친분을 쌓고 의견 교환 하는 것에서 더 많은 것을 배울 수 있었다.
이제 갑상선학 특히 갑상선암의 연구 동향과 치료에 서 세계수준이 어디까지 와있고 어떤 방향으로 가고 있구나 하는 맥이 느껴진다고 하는 시점에 도달하자 현직에서 물러나라는 정년이 되었다. 좀 억울하다는 느낌도 들지만 이젠 숙제를 안 해도 되겠구나 하는 홀 가분하고 시원하다는 느낌도 숨길 수 없다. 나의 갑상 선암 여행기는 지극히 나 개인이 보고 듣고 느낀 것이 기 때문에 이것이 객관적 학문적 잣대로 평가될 수는 없다. 그저 한 개인의 여행기 내지는 회고담일 뿐이다.
20년간 갑상선암의 변화 경향
갑상선 수술은 1976년부터 나 개인적으로는 한다고 했으나 별로 아는 것 없이 그저 가끔 환자가 생기면 생각 없이 하는 수준이었다. 1982년 말 미국 연수를 마 치고 갑상선에만 힘을 쏟기 시작한 것은 1980년대 말 부터였다.
따라서 내가 구경하고 경험한 갑상선암 여행기는 1989년부터 2008년 말까지로 국한시키기로 하였다. 후 향적으로 조사한 것이기 때문에 누락된 환자 수가 많 을 것으로 생각되나 어쩔 수 없이 이 자료를 기초로 하였다. 그 기간 동안 총 9,466명의 갑상선암 환자를 신 촌 세브란스에서 만났는데 이 중에 재발로 수술 받은 557예를 제외한 8,909명의 환자를 이 갑상선암 여행기 의 기초자료가 되었다. 물론 전체 갑상선암 환자와 비 슷한 숫자의 양성갑상선 결절 환자도 제외되었다.
1989년에 갑상선암으로 수술 받은 환자수는 47명(당 시에는 양성결절로 수술 받는 환자가 대부분이었다.) 에 불과했으나 2008년에는 2363명으로 무려 50배나 증 가하였다.
갑상선암환자는 해마다 증가했으나 현저하게 증가 하기 시작한 것은 2004년부터였다. 1998년에 222명이 었던 것이 2004년에 563명으로 두 배 이상 증가했으며, 이후 2006년 1,166명, 2008년 2,363으로 2년 만에 두 배 씩 증가하였다(Fig. 1). 이렇게 증가한 주 원인은 유방- 갑상선 package 초음파 검사와 건강검진 시 갑상선 초 음파 검사를 많이 시행하여 1 cm 미만의 미세암이 많 이 발견되었기 때문으로 생각된다. 그러나 1.0 cm 이상 크기의 암도 증가하였기 때문에 단순히 이런 원인만으 로 설명하기는 어렵다. 증가한 환자의 대부분은 갑상 선 유두암으로 전체환자 중 97.6%를 차지하여 나머지 여포암(1.4%), 수질암(0.7%), 미분화암(0.1%), 기타(0.2) 를 압도하고 있다(Table 1).
호발연령은 30대 23.6%, 40대 30.6%로 이 두연령군 이 전체 환자의 절반(54.2%)을 넘게 차치하고 있었다.
암의 종류에 따라 유두암은 평균연령이 45.8세, 여포암 41.1세, 수질암 35.7세, 미 분화암 64.9세를 나타내어 여 포암과 수질암이 기존에 알려진 것과는 달리 연령대가
Fig. 2. (A) Age distribution of papillary thyroid carcinoma, (B) Age distribution according to the histological type.
Table 3. Age and gender according to histological type Histological
type
Mean age (range)
Male to female ratio Papillary 45.8±12.1 (6∼86) 1,176：7,513 (1：6.4) Follicular 41.1±16.4 (5∼86) 21：100 (1：4.8) Medullary 35.7±9.5 (7∼81) 21：42 (1：2) Anaplastic 64.9±17.2 (18∼89) 4：9 (1：2.3) Others 48.6±16.0 (18∼76) 7：16 (1：2.3) Total 45.8±12.2 (5∼89) 1,229：7,680 (1：6.25)
Fig. 3. Changing trends in cancer size.
Table 4. Mean tumor size
Histological type Diameter (cm) Range Papillary (n=8,689) 1.22±1.0 (0.1∼15.0) Follicular (n=121) 2.95±1.7 (0.1∼8.0) Medullary (n=63) 2.01±1.2 (0.3∼5.0) Anaplastic (n=13) 4.91±2.9 (1.2∼12.0)
Others (n=23) 3.12±1.7 (0.5∼7.2)
Table 2. Age and gender distribution at diagnosis
Age Male Female Total
≤10 3 2 5 (0.06%)
10∼20 14 101 115 (1.3%)
21∼30 105 764 869 (9.8%)
31∼40 314 1,792 2,106 (23.6%)
41∼50 360 2,368 2,728 (30.6%)
51∼60 242 1,727 1,969 (22.1%)
≥60 191 926 1,117 (12.5%)
Total 1,229 7,680 8,909
Male：Female = 1,229：7,680 (1：6.25), Mean age：
45.8±12.2 (5∼89), Male：46.3±12.8, Female：45.7±12.2
많이 낮아진 현상을 보였다(Fig. 2). 남녀성별비는 전체 환자에서 보면 1：6.25로 여자가 압도적으로 많았는데 유두암은 그 정도가 심하여 1：6.4였고, 여포암은 1：4.8, 수질암 1：2, 미분화암 1：2.3이었다(Table 2, 3).
종양의 평균 크기는 1.26 cm이었는데 1992년도에 2.38 cm으로 가장 컸다가 최근에 가까워 올수록 그 크 기가 작아져 2008년도에는 평균 0.94 cm가 되었다(Fig.
3). 암의 종류 별로는 유두암이 1.22 cm, 여포암 2.95
cm, 수질암 2.01 cm, 미분화암 4.91 cm, 기타 3.21 cm이 었다(Table 4). pTNM 병기는 병기 1이 63.4%, 병기 2가 1.1%, 병기 3이 27.6%, 병기 4가 7.96%로 병기 2의 빈도 가 특히 낮았는데 이는 미세암일지라도 갑상선막을 침 범하면 병기 3으로 분류되었기 때문이었다(Table 5).
림프절 전이를 볼 때 중앙경부 림프절(central com- partment node)전이는 평균 40.7%이었는데 1989년도에 53.0%로 최고치를 보였다가 1997년 이후부터는 32.2∼
38.3%로 감소하는 경향이었다. 측경부 림프절(lateral neck node)전이는 평균 15.9%이었는데 1993년도에
Table 5. pTNM staging at diagnosis (n=8,909)
Stage No. of cases %
I 5,644 63.4
II 94 1.1
III 2,463 27.6
IVA 658 7.4
IVB 15 0.17
IVC 35 0.39
Fig. 4. Changing trends in node metastasis at initial surgery.
Table 6. Changing trends in node metastasis at initial surgery
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Central (%) 53.0 46.7 40.8 51.3 49.5 46.2 43.4 40.3 37.9 38.3
Lateral (%) 19.1 20.0 16.3 33.7 30.9 15.4 17.7 15.3 13.2 14.9
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Central (%) 32.2 36.2 36.7 37.2 39.5 37.8 37.8 37.3 34.8 36.4
Lateral (%) 17.2 18.8 13.4 15.3 12.4 15.6 15.9 17.1 19.6 12.3
Fig. 5. Changing trends in PTMC proportion.
Table 7. Current policy of extent of thyroid surgery (2007∼
2008)
Thyroid No. of cases
(n=3,849) %
Total or near total thyroidectomy 2,631 68.4 Tumor size＞1.0 cm 1,039 26.9 High-risk microcarcinoma
Capsule (＋) Gross node (＋)
Familial history (＋) 1,592 41.5 Radiation history (＋)
Multiple foci (＋)
Subtotal thyroidectomy 406 10.5
Hemithyroidectomy
Tumor size ≤1.0 cm 812 21.1
Nodes No. of cases %
Routine central neck dissection 3,826 99.4 Therapeutic lateral neck dissection 582 15.1 30.9%로 최고치를 보였다가 그 이후부터 점차 감소하여
2008년도에는 12.3%의 빈도를 보였다. 이는 아마도 최근 에 가까워 올수록 1.0 cm 미만의 미세암이 차지하는 비 율이 높아졌기 때문인 것으로 풀이된다(Fig. 4, Table 6).
미세암이 발견되어 수술한 빈도는 2003년도까지는 50%
미만이었다가 그 이후로 점차 증가하여 2007년도부터는 급기야 70%를 상회하기 시작하였다(Fig. 5).
수술범위는 최근 2년간 시행된 3,849예를 분석한 결 과 갑상선 근전절제 혹은 전절제술이 가장 많이 시행 되었고(68.4%), 다음으로 반절제술(21.1%), 아전절제술 (10.5%)순이었다. 99.4%에서 중앙경부 림프절 절제술 이 예방적으로 시행되었고, 15.1%에서 치료적 측경부 림프절청소술이 시행되었다(Table 7).
수술방법은 전통적 절개술이 대부분이었으나 1999
년부터 2004년까지 최소칩습절개술이 437예 시행되었 다가 현재는 거의 사용되지 않고 있다. 대신 내시경 갑 상선 절제술이 2001년부터 시행되고 있으며(2008년 말 까지 813예), 2007년 10월 4일부터 로봇 갑상선 절제술 이 갑상선 피막을 침범하지 않은 T1환자 중에서 원하
는 환자에게 시행되고 있다(2008년 말까지 389예).
갑상선암 수술에 대하여
한국환자들은 외과 의사들의 손이 신의 손이기를 바 란다. 의학이 경험과학이기를 거부한다. 수술 전 진단 과 수술 후 결과가 다를 수도 있다는 것을 이해하지 못한다. 다른 종류의 암도 다소 그럴 수 있지만 갑상선 암 진단에 있어 현재 모든 방법을 다 동원해도 수술 전 100% 정확한 진단을 얻는다는 것은 불가능하다. 모 든 세침흡입세포진 검사가 consistent with malignancy 또는 papillary carcinoma로 나와 준다면 얼마나 좋겠냐 만은 suggestive, suspicious, possibility, indeterminate, atypia, inadequate로 나오면 이에 대한 설명으로 환자 들과 씨름해야 한다. 이때 BRAF mutation이나 galectin 3 반응검사라도 되어 있으면 수술여부 결정에 도움을 받은 수 있겠지만 이 검사도 없이 환자가 의뢰되어 오 면 머리가 복잡해진다. 우리나라도 미국처럼 세포병리 용어가 통일되면 일선에서 수술하는 외과의사들의 decision making이 훨씬 쉬어지리라 생각된다.
세포병리 소견이 신통치 않을 때는 초음파검사 결과 를 참고하여 암의 가능성이 높은 taller than wide, micro- carcification, blurred or irregular margin, hypoechoic 등 등의 소견이 있으면(세포병리 소견이 suggestive나 sus- picious일 경우) 진단적 갑상선엽절제술(diagnostic lobec- tomy)을 시행하여 수술 중 동결절편검사(frozen section) 결과에 따라 수술범위를 결정한다. Indeterminate, possi- bility, atypia, inadequate는 3개월 후에 다시 검사하자고 권유하는데 성질 급한 환자는 이를 참지 못하고 다른 의료기관으로 간다.
세침검사에서 indeterminate로 나오면 그런대로 또 검사해보자고 하지만 follicular neoplasm으로 나오면 번거로워진다. 환자에게 진단적 갑상선엽절제술을 먼 저 하고 결과에 따라 완결 갑상선 절제술 가능성에 대 하여 설명하면 영 못 미더워 한다. 애써 설득하여 수술 하여 보면 약 20% 정도만이 follicular carcinoma로 나오 고 나머지 대부분은 adenomatous hyperplasia이고 일부 분이 follicular adenoma로 나온다. 양성종양으로 나오 면 환자는 더 좋아해야 하는데 현실은 그 반대다.
수술한 것을 후회하거나 의사를 원망하기도 한다.
미국에서는 follicular neoplasm으로 나오고 크기가 4 cm 이상되면 암의 가능성이 높다(70%)고 아예 처음부 터 전절제술을 하기도 하는데 결과가 암으로 나오지 않으면 환자에게 어떻게 설명하는지 궁금하다.
일본 친구들은 elastography가 follicular cancer 진단 에 도움이 된다.1)라고 하기도 하고 또 문헌상 세침검사 물에서 여러가지 molecular markers가 도움이 된다고 하고 있지만 아직 임상에서 실용화되기까지는 시간이 걸리지 않을까 생각된다.
수질암(medullary carcinoma)은 여포암보다 세침검 사에서 진단율이 높지만 가끔 유두암으로 판독되는 수 가 있다. 이해가 안되는데 병리에서는 어쩔 수 없나보 다. 나는 암이 의심되는 결절은 calcitonin 측정을 기본 으로 하기 때문에 세침검사에서 놓쳤다 하더라도 수술 전에 오진한 기억은 없다. 아니 아주 옛날 20년 훨씬 전에 유두암으로 수술한 환자가 10여년 후에 재발해서 재수술한 결과 수질암으로 최종 진단된 예가 기억난다. 이해가 안되는데 역시 수질암에 대한 병리 판독이 어 려운가 보다.
미분화암은 임상소견이 특이하기 때문에 세침검사 하기 전에 거의 짐작이 가능하지만 역시 병리소견의 뒷받침이 있어야 한다. 또한 저분화암(poorly differen- tiated)도 세침검사 소견으로 수술 전에 진단이 되면 수 술범위 결정과 암의 성상에 대하여 사전에 충분히 환 자 본인과 가족에게 설명하여 나중에 불량한 예후 때 문에 생길 오해의 소지를 미리 없앨 수 있다.
이렇게 갑상선암 수술에 있어 사전에 세침검사의 중 요성은 아무리 강조해도 지나치지 않은데 현재 수준은 외과의사 입장에서 볼 때 불만스럽지 않을 수 없다. 그 래도 나의 갑상선암 여행에는 동행하는 내분비전문 병 리전문의가 열심히 도와줘서 외롭지 않다. 향후 유전 자 검사, 분자생물학적 기법을 이용하는 검사법이 더 연구되면 이러한 불편이 좀 없어지지 않을까 기대해 본다. 그런데 현실은 BRAF mutation을 검사하는 것도 informed consent를 받아야 하는 제도를 신설했으니 이 래 저래 일하기가 어려워지고 있다.
수술 전 검사로 암의 진행정도와 침범 장기 등의 정 보를 얻어 수술범위를 결정하는데 영상진단의 중요성 또한 빼놓을 수 없다. 초음파검사가 갑상선암의 수술 전 암의 크기, 다발성 여부, 갑상선막 침범여부, 주위장 기 침윤여부를 파악하는 데 이만한 검사법이 아직은 없다. 특히 작은 변화를 감지하는 데는 최고다. 특히 수술 전 림프절 전이와 갑상선종양의 크기, 다발성 여 부, 막침윤(capsular invasion) 파악에 예민도가 높다. 종 양이 갑상선막에 25% 이상 contact되어 있으면 수술 후 병리검사에서 막의 침범이 확인되는 경우가 많다.2)
측경부 림프절 전이 여부를 알아보는 데도 요즈음은
초음파 유도 세침검사 wash out 검체물에서 thyroglo- bulin수치를 측정해서 cytology 검사가 확실치 않을 때 진단 정확도를 높이고 있다.3)
이런 이유 때문에 수술 전 초음파 종양 병기검사 (ultrasonographic tumor staging)를 시행하여 수술 범위 를 결정하는데 많은 도움을 받고 있다. 초음파검사의 최대 단점은 검사를 하는 ultrasonographer 또는 방사선 과의사의 실력과 꼼꼼하게 검사하려는 성의에 따라 결 과가 천차만별이라 우수한 치료결과를 얻기 위해서는 갑상선암만 전담하는 방사선과 의사의 확보가 절대적 이라 생각된다. 다행히도 나에게는 우수한 방사선과 젊은 교수들이 갑상선암 수술에 동행해 주어 수술 후 재발률을 낮추는데 많은 도움을 받고 있다.
전산화 단층촬영은 초음파검사와 보완적으로 정보 를 얻을 수 있기 때문에 기본적으로 수술 전에 시행하 는데 연조직, 혈관, 기도 연골 침윤여부를 알아내는 데 는 한계가 있어 자기공명영상사진을 추가적으로 이용 한다. 많이 진행된 고위험군 환자는 전산화단층촬영을 폐까지 확대하기도 하나 최근에는 FDG PET-CT를 많 이 이용한다.
가끔 전산화 단층촬영만으로 기도연골(tracheal carti- large), 식도벽, 혈관 침범이 분명치 않아 자기공명사진 촬영이 필요하다고 하면 무슨 검사를 또 하려 하느냐 하며 화를 벌컥 내는 환자도 있다. 그래도 어쩌랴, 할 것은 해야지 안 했다가는 나중에 큰 코 다친다. 어쨌든 수술 전 검사를 철저히 하여 수술범위결정은 물론 수 술 전후에 따를 수 있는 수술합병증 내지 후유증 발생 을 최소화시키려는 노력을 해야 한다.
갑상선암 수술에 있어 갑상선 절제 범위에 대하여서 는 아직도 논란이 많다. 소위 AGES, AMES, DAMES, GAMES 등 risk factor에 따라 고위험군은 갑상선전절 제술을 하고, 저위험군은 반절제술(hemithyroidectomy) 을 하자는 group과 종양의 크기가 1.0 cm이면 risk factor와 관계없이 전절제를 해야 한다는 group 간의 논 쟁이 있다.4)
Brown medical school의 Blake Cady,5) New York Sloan Kettering Center의 Jatin Shah,6) Society of Sur- gical Oncology의 공식입장은 전자이고, UCSF의 Orlo Clark,7) Mayo Clinic의 Ian Hay,8) Flrorida의 Ernest Mazzaferri,9) American Thyroid Association10)의 주장은 후자이다.
전자의 주장의 근거는 유두암, 여포암이 고분화암의 80∼85%이고 이들 저위험군은 20년 이상 장기 생존율이
95∼98%으로 매우 양호한 것으로 나타났기 때문에 굳이 수술 후유증 위험이 높은 전절제술을 할 필요가 없다는 것이다. 특히 AMES risk factor를 처음 제시한 Cady는 40세 이하의 젊은 저위험군 환자는 갑상선 절제범위와는 관계없이 거의 평생 normal life를 누릴 수 있기 때문에 방사성요오드치료와 평생 약을 복용해야 하는 전절제술 과 같은 과잉치료를 굳이 해야 하느냐는 것이다.11)
일엽절제술은 아무래도 반대편엽의 재발이 생길 수 있다. 그런데 현미경적으로 반대측엽에 암이 존재할 가능성이 최고 80%까지 보고되었다 하더라도 여기에 서 재발하는 것은 5%내외 밖에 안되니까 미리 전절제 를 해서 환자를 고생시키는 것 보다 일엽절제술을 하 고 나중에 재발하면 그때 가서 완결갑상선절제술을 해 도 long term survival에 미치는 영향이 거의 없다는 것 이 Cady 등의 주장인 것이다.
반대로 Mazzaferri 등이 전절제술을 주장하는 이유 는 갑상선암은 다발성이 30∼80%나 되고 이것이 갑상 선내에서의 intraglandular dissemination일수도 있지만 하나하나의 foci들이 다른 유전자 배경을 가지고 발생 한 것이기 때문에 한쪽엽만 절제해서는 아무래도 재발 의 소지를 남기고, 수술 후 보조로 방사성 동위원소치 료와 추적검사로 thyroglobulin을 사용할 수 없게 되며, longterm survival에서 아무래도 유리하다는 것이다. 미 국에서는 현재 갑상선 전절제술이 대세로 되어 있어 2007년 발표된 통계를 보면 82.9%가12) 갑상선 전절제 술을 받는 것으로 되어 있다.
일본은 미국과는 달리 대부분의 병원에서 전절제술 보다 비전절제수술을 선호한다. 심지어는 경부림프절 전이가 증명되어 광범위 측경부 청소술이 필요한 환자 에서도 전절제술을 시행하지 않는다. 이는 아마도 일 본에서는 수술 후 방사성요오드치료가 일반적으로 쉽 게 받아 들여지지 않기 때문이라 생각된다. 현재 20%
정도만이 전절제술을 받고 있는데13) 고베의 갑상선 전 문병원인 쿠마 병원에서는 예외적으로 전절제술이 많 이 시행되고 있다.
한국은 어떤가? 대체로 미국이나 다른 유럽제국(국 제 내분비외과 연맹 가입국)과 비슷한 수술정책(sur- gical policy)을 사용하는 것으로 조사되었다.14) 나의 경 우도 1.0 cm 이상 크기의 갑상선암은 전절제술을 원칙 으로 하고 있으나 최근에 올수록 반절제술(hemithyroi- dectomy)이 늘어 전체 수술 예 중 70% 약간 못 미치는 수준에 있다. 이는 최근 수술 환자 중 1.0 cm 이하 미세 갑상선암 환자가 차지하는 비율이 높아졌기 때문이다.
1.0 cm 이하라도 다발성, 가족성, 갑상선막 침범, 주위
장기 침윤, 림프절 전이, 원격전이, 분화가 나쁜 세포로 구성된 암으로 수술 전 또는 수술 중에 밝혀지면 전절 제술을 시행한다.
미국에서는 일차 병원에서 환자가 타 병원에서 일엽 절제술을 받고 오면 다시 완결절제술(completion thyroi- dectomy)을 받고 오라고 권유받는 경우가 많다. 재발 문제와 방사성요오드치료 때문에 그러하기도 하지만 thyroglobulin을 통한 추적검사가 어려워진다는 것이 더 큰 이유가 아닐까 생각된다.
한국도 같은 이유로 완결절제술을 요구하는 경우가 있는 것으로 안다. 이런 경우 외과 의사 입장에서는 환 자에게 입장이 곤혹스럽기 짝이 없다. 일엽절제술을 시행할 때 위험인자 등을 고려하여 신중히 선택한 수 술이라면 다시 완결절제술을 하는 번거로운 일은 하지 않아도 되지 않을까 싶다. 그러나 수술 후 (1) 병리조직 검사결과 분화도가 나쁜 tall cell, insular, columnar cell, poorly differentiated 등의 세포로 밝혀졌을 때, (2) 고위 험군 환자로 재분류 될 때, (3) 원격 전이가 발견되었을 때, (4) 미처 발견하지 못한 측경부 림프절 전이가 발견 되었을 때는 완결 갑상선전절제술을 시행해야 한다.
수술 시 예방적으로 절제한 중앙 경부 림프절들에서 전이가 나중의 병리조직검사에서 발견되었다고 해서 다시 수술실로 갈 필요는 없다고 생각한다. 이때의 림 프절 전이는 수술 시 육안으로 보이지도 않고 촉지되 지도 않는 미세전이(micrometastasis)이며 여기에서의 재발은 드물며 장기 생존율에 큰 영향을 미치지 않기 때문이다. 드물지만 나중에 재발하면 그때 가서 재수 술하면 된다.15,16)
갑상선암 수술에서 중앙경부 림프절은 전이가 증명 되었든 안되었든 간에 갑상선 절제 시 동시에 예방적 청소술을 하고 측경부 림프절 청소술은 전이가 증명된 환자에서만 시행한다는 것이 상식으로 되어 있다. 그 러나 그렇게 간단하게 생각할 수는 없다. 수술 전, 수술 중 림프절전이가 증명되지 않은 중앙경부 림프절 청소 술에 대하여서는 아직도 말이 많다.
우선 예방적 청소술을 해야 한다는 측의 주장은 갑 상선암이 완벽하게 제거되면 혈장 thyroglobulin이 측 정되지 않을 정도가 되는데 예방적 청소술을 한 환자 군과 하지 않은 환자군을 비교하여 보면 청소술을 한 군이 분명하게 thyroglobulin 치가 낮게 측정되기 때문 에, 암을 소멸시킨다는 측면에서 예방적 중앙경부 림 프절 청소술이 이론적으로 옳다는 것이다. 수술합병증 으로 자주 거론되는 저칼슘혈증과 되돌이신경의 손상 도 숙련된 외과의사가 하면 1∼2% 정도 밖에 안되니까
문제 될 것이 없고, 또 중앙경부에서 재발되면 재수술 이 어렵고 수술 합병증이 높아진다는 것이다.17)
예방적 청소술을 꼭 할 필요가 없다는 측의 주장은 그래봐야 locoregional recurrence rates와 disease-specific mortality rates에서 통계적으로 의미있는 차이가 없고 수술합병증만 올라 간다는 것이다.17) 실제로 일본이나 미국에서 수술하는 것을 보면 한국에서처럼 중앙경부 림프절을 깨끗하게 처리하지 않는 것을 자주 목격하게 된다.
나의 경우는 환측 중앙경부 림프절은 기본적으로 제 거하고 반대측은 전이가 의심 되는 커진 림프절이 있 으면 berry picking기법으로 제거하곤 한다. 이때 하갑 상선 동맥 상측의 paratracheal nodes는 육안으로 커져 있는 것이 보이지 않으면 dissection하지 않고 상측 부 갑상선으로 가는 미세혈류를 손상시키지 않으려 노력 한다. 경험상 갑상선 상극 주위나 상측 부갑상선주위 에는 lymphatic channel만 있지 림프절은 거의 없다는 것을 알았기 때문이다.
우측은 하갑상선 동맥의 아래쪽 기관주위 림프절들 중 되돌이신경 바깥쪽 림프절들이 상종격동으로 연결 되어 전이되기 때문에 반드시 수술범위에 포함시키고, 좌측은 반대로 되돌이 신경 바깥쪽에는 림프절들이 적 게 분포하기 때문에 신경 바깥쪽은 소극적으로 청소해 낸다. 중앙경부의 림프절 재발을 조사해 본 결과 우측 하부 paraesophgeal nodes와 level VI nodes 부위에서 재 발이 많았던 것을 보아 첫 수술 시 이 부위의 림프절을 철저히 제거해야 한다고 생각한다.18) Level VI nodes 제 거 시에는 흉선의 상부를 같이 잘라내는 수가 많은데 흉선에는 하부갑상선이 숨어 있는 경우가 있기 때문에 되도록이면 흉선을 보존하면서 림프절을 제거해야 한 다.19)
측경부 림프절 청소술은 일본을 제외하고는 전이가 증명된 환자에서만 시행한다는 데에는 대체로 모든 나 라에서 동의하고 있다. 일본의 예방적 청소술은 미국 에서 시행되는 전형적인 변형광범위림프절청소술(modi- fied radical neck dissection) 보다는 내경정맥림프절제 거술(internal jugular lymph node dissection)을 약간 확 대한 정도의 수술에 가깝다.
미국이나 유럽에서는 측경부 청소술시 수술자가 이 비인후과출신 두경부외과 의사냐 내분비외과의사냐에 따라 경부 절개선의 모양이 다르다. 이비인후-두경부 외과의는 횡절개의 한쪽 끝이 귀밑 근처까지 확대하는 hockey-stick 절개선을 선호하는데 수술시야 확보하는 데는 우수하나 젊은 환자에서는 미용적인 문제가 따른
다. 반대로 내분비외과의는 흉골상단부터 2횡지 상방 에서 횡절개를 trapezius 근육 앞면 근처까지 확대하는 확대횡절개선을 선호한다. 이는 갑상선암 수술 시 림 프절 청소는 Level II, III, IV, V까지만 하면 되기 때문 에 굳이 위쪽까지 올라갈 필요가 없다는 것이다.
나의 경우도 80년대까지는 hocky-stick 절개선을 애 용하다가 그 이후에는 Level II 근처에 림프절전이가 와글와글 있는 경우 외에는 확대횡절개선을 주로 이용 하고 있다. Level II B는 임상적으로 전이가 증명되거나 Level II에 전이가 심하게 있는 경우 외에는 청소를 안 하고 있다.20)
여포암(소포암이라고 고쳐 표기하자고 결정했다지 만 마음에 들지 않아 그냥 여포암이라고 쓴다)은 어떤 가? 모두들 알다시피 수술 전에 여포암이라고 확진하 고 수술하는 경우는 드물다. Follicular neoplasm으로 환측엽을 절제하여 영구병리표본결과를 보고 진단한 다. 보통 minimally invasive type와 widely invasive type 의 여포암으로 진단되어 나오는데 전자가 80∼90% 정 도로 대부분을 차지하고 후자가 소수이다. 보통 minimally invasive type는 예후가 양호하기 때문에 TSH 억제치료를 하면서 지켜보고, widely type은 다시 수술실로 가서 완결갑상선 절제술을 하고 수술 후 방 사성 동위원소 치료를 하는 것이 일반적이다. 그런데 문제는 minimally invasive type 중 일부는 나중에 원격 전이를 나타내는 것이 있다는 것이다. 나의 경험으로 도 평생 동안 몇몇 증례에서 5∼15년 후에 뼈, 폐 등에 원격전이가 발견되어 재차 치료를 시행해야 했던 경우 가 있다. 따라서 애초에 minimally invasive type으로 나 왔다 하더라도 완결갑상선절제술을 고려해야 되지 않 을까 생각을 할 수도 있다. 이럴 때는 병리조직표본을 병리의사와 같이 재검토하여 minimally invasive type의 (1) capsular invasion only type, (2) limited (＜4) vascular invasion type, (3) extensive (＞4) vascular invasion type 의 3가지 중 세 번째인 4개 이상의 혈관침범소견을 보 이는 type이면 재수술을 하고 그렇지 않으면 그냥 지켜 보는 것이 좋으리라 생각된다. 여포암은 림프절 전이 가 10% 정도로 적게 나타나기 때문에 예방적 림프절 청소술은 전이가 임상적으로 의심되지 않으면 시행하 지 않는다.
수질암이라고 진단되면 예외 없이 갑상선 전절제술 을 시행한다. 일본의 쿠마 병원을 비롯한 몇몇 외과 의 사들은 산발형은 환측엽 절제수술만으로도 충분하다 고도 주장하기도 한다.21) 그러나 나는 반대다. 산발형 이라도 30% 이상이 다발성이고 중앙경부림프절 전이
빈도가 유두암 보다 월등히 높기 때문에 갑상선 전절 제술 뿐만 아니라 반대측 중앙경부 림프절까지 철저히 제거해야 된다고 생각한다. Moley와 DeBenedetti 등의 경우에는 중앙경부 림프절청소술은 물론 양측 측경부 림프절청소술까지 시행해야 한다고 하였다.22)
한동안 나도 16예에서 양측 측경부 림프절 청소술을 시행해 봤는데 반대측 측경부 전이는 한 예도 발견되 지 않아 현재에는 동측 측경부 림프절만 예방적으로 시행하고 있다. 한국 수질암 환자는 서양환자보다 병 의 진행이 좀 얌전한 것 같다.
문제는 수술 후 지속적인 고 칼시토닌혈증(persistent hypercalcitoninemia)을 보이는 경우가 50∼80% 이상 된다는 것이다. 독일 Dralle 등23)이 현미경적인 림프절 청소술을 소개한 뒤 이런 현상이 다소 감소되었다고 하나 고 칼시토닌혈증은 결국 재발의 전초전을 의미한 다. 이때 재발부위를 찾기 위해 여러가지 영상진단 방 법 scintigraphy, selective venous sampling, laparoscopy 등이 소개되고 있으나 아직 확실히 믿을만한 방법은 없는 것 같다.
수질암 중 산발형의 30%, 가족형의 거의 100%에서 RET protooncogene의 mutation을 보인다. Somatic point mutation의 위치에 따라 예후가 달라지는데, 예 를 들면 codon 918에서 muation이 일어난 경우는 예후 가 좋지 않다. 이런 유전자 변이 검사는 환자와 환자가 족의 동의를 얻어야 하는데 한국사회에서는 이런 것이 쉽지 않다. 이런 검사를 하는 유전자검사 전담 카운셀 러 제도가 있어야 되지 않을까 생각된다.
미분화갑상선암(anaplastic thyroid carcinoma)환자를 만나게 되면 우선 마음부터 무거워지는 것이 솔직한 심정이다. 1980년대와 90년대 초까지는 눈에 보이는 종 양을 모두 제거하고 방사선치료 등의 보조치료를 하면 되겠지 하는 어리석은 마음으로 의욕적으로 수술하였 으나 결과는 참담하였다. 환자의 얼굴 크기만한 암 덩 어리를 천신만고 끝에 날리고 퇴원을 준비하고 회심의 미소를 짓고 있는 중에 수술 절개선과 기도근처에서 새순처럼 돋아나는 재발암종을 보고 얼마나 실망했는 지 모른다. 비교적 조기에 발견된 5.0 cm 미만의 암종 을 완벽하게 제거하고 수술 후 방사선 치료도 무사히 끝나 이 환자는 좀 살겠지 생각했는데 왠걸, 6개월 만 에 찍어본 폐사진에서 하얀 목화송이가 쫙 깔린 것처 럼 다발성 전이를 보인다(어떻게 하란 말인가?).
Sloan Kettering의 Kim과 Leeper가24) 제안한대로 radiosentizer로 low-dose doxorubicin을 쓰고 hyperfrac- tionated radiotherapy 한동안 시도해보기도 했지만 역
시 마찬가지다. 그 이후에 retinoic acid 또는 valproic acid로 re-defferentiation 후 방사성요오드치료를 하는 것도 시도해보았지만 역시나다. 최근 valproic acid와 기타 병합요법으로 효과가 있었다는 보고가 나오고 있 다.25) 기타 paclitaxel, cisplatinum, bleomycin, cyclopho- sphamide 등을 이용하는 multimodalty regimen도 거론 되고 있고, wild-type p53 transpection이 in vitro에서 미 분화암세포증식을 억제시키고 항암효과를 올릴 것이 라는 실험결과도 보고되고 있지만 결과는 거기서 거기 일 것이다.
미분화암은 극히 일부의 초기에 발견된 예외의 경우 를 제외하고는 수술로 치료될 수 있는 병은 아니라고 생각된다. 향후 획기적인 치료방법이 발견되기 전에는 우리를 실망시키는 병임에는 틀림없지만, 그렇기 때문 에 또 도전해 볼 가치가 있다. 다행인 것은 현재 미분화 암의 발생빈도가 우리나라에서는 1% 미만으로 감소하 고 있다는 것이다.
수술 합병증
갑상선암 여행에서 만나고 싶지 않은 수술 합병증에 대해서 이야기 해보자. 환자 입장에서나 집도의사 입 장에서나 결코 반갑지 않은 손님이 수술 합병증이다.
이 합병증 때문에 환자는 고생하고 의사는 괴롭기 짝 이 없다. 때로는 의료진과 환자측의 분쟁의 원인이 되 기도 한다. 수술 합병증이 없다면 얼마나 좋으랴. 수술 합병증은 피할 수 있는 것(avoidable)도 있지만 어쩔 수 없이 필연적으로 생기는 합병증도 있다(unavoidable).
수술합병증에 대하여 의료진의 책임을 과도하게 물으 면 암을 제거하기 위해서는 필연적으로 생길 수밖에 없는 합병증까지 피하기 위해 소극적인 수술을 하게 된다. 그렇게 되면 암의 재발률이 높아지는 부작용이 따른다. 현재 한국 사회에서는 암을 제거하기 위해 피 할 수 없이 생기는 수술합병증에 대하여서도 환자측이 나 법원의 시각이 좋지 않은 경향이 있는 것 같다.
모든 암수술이 그러하듯이 갑상선 암수술도 첫 수술 때 깨끗하고 완벽하게 제거해야 재발률을 감소시킬 수 있다. 그런데 합병증에 대한 추궁이 무서워 우선은 곶 감이 달다고 적당히 제거하고 나면 다음에 재발했을 때 환자나 재발을 치료하는 의사의 고생은 이루 말할 수 없다. 물론 피할 수 있는 합병증은 피해야 한다. 나 는 나이가 들어 갈수록 젊을 때와는 달리 수술이 더 꼼꼼해지고 신중해지고 답답할 정도로 수술 종료 시에 출혈점을 잡고 또 잡곤 한다. 합병증으로 인한 괴로움
을 피하기 위해서다.
갑상선 수술에는 전통적으로 3대 합병증이 있다. 되 돌이 신경 문제 때문에 생기는 음성 변화, 부갑상선 기 능저하로 인한 저칼슘혈증, 출혈로 인한 혈종형성 등 이 그것이다. 갑상선 수술 전문 의사로서 되돌이 신경 을 보존하는 것은 기술적으로 그렇게 어렵지 않다. 수 술 landmark로 Simmon's tringle이나 Zuckerkandl's tubercle을 주로 사용하는데 나의 경우는 80∼90년대에 는 Simmon's tringle을 사용하다가 최근에는 Zuckerkandl's tubercle 주로 사용한다.26) 하측부갑상선으로 가는 혈류 를 보존하는데 더 유리하기 때문이다. 일반적으로 되 돌이 후두 신경이 잘 다치는 부위로는 Berry ligament 와 하갑상선 동맥과 되돌이 신경이 교차하는 부위로 되어 있다. 때문에 이 부위근처를 조작할 때는 더욱 세 심한 주의가 필요하다. 문제는 암이 직접 신경과 유착 되어 있거나 침범이 되어 있을 때이다. 유착이 되어 있 는 것은 확대경을 쓰고 조심스럽게 박리하면 되나 신 경을 침범해 있을 때는 보존 하는데 어려움이 따른다.
과거에는 수술 전에 성대마비 여부 검사를 하여 마비 가 이미 와 있으면 별 고민 없이 신경을 절단했으나 지금은 가능하면 신경 core라도 살리려고 노력한다. 후 일 음색을 좋게 하는 효과를 기대하기 때문이다. 암이 신경을 둘러싸고 있는 경우도 상당수의 환자에서 신경 을 보존하는 행운을 얻기도 했으나, 반대로 수술 전 목 소리의 변화가 없었던 환자에서 신경을 둘러싸고 있는 암덩어리를 까내고 신경 core살리려고 하는데 이럴 경 우 신경이 너무 가늘어져 있거나 흐물흐물 녹아내리기 직전 상태일 때는 보존이 어렵고, 또 보존했다 하더라 도 수술 후 목소리 변화가 온다. 참 난감한 경우다. 수 술 전 이럴 가능성에 대하여 이야기했는데도 환자 측 은 못 들었다고 항변하는 수가 많다.
의도적이든 우발적이든 신경이 절단되면 절단면끼 리 즉시 단단접합술을 하든지 여의치 않으면 ansa hypo- glossal nerve를 끌어다 되돌이 후두신경과 접합을 시도 한다. 성대 기능 복원 보다는 intrinsic muscle의 퇴화를 방지하기 위함이다. 이것도 여의치 않으면 Isshiki 교수 의 thyroplasty를 한다. Thyroplasty가 적절하게 잘 되면 목소리 변화도 적고 사래들림도 적어 환자의 만족도도 비교적 높으나 과잉으로 교정되었을 때는 호흡곤란이 생기기도 한다. 최근에는 성대에다 직접 Radiesse등을 주입해서 효과를 보기도 한다. 문제는 되돌이 신경을 완벽하게 보존했는데도 수술 후 음성 변화가 오는 환 자가 있다는 것이다. 대개 신경근처의 암의 침범이나 림프절전이로 수술조작을 많이 했을 때, 신경이 당겨
졌을 때, electric 또는 thermal injury가 있었을 때, 신경 주위 림프절 전이가 심해 이를 철저히 긁어내어 (excessive dissection) 신경으로 가는 혈류가 나빠졌을 때, 기도 삽관 중 성대손상이 있었을 때, 장시간 기도 삽관으로 인한 점막하 말초신경의 허혈성 손상이 야기 되었을 때 이런 현상이 생기지 않나 생각된다. 빠르면 1개월 내에, 늦어도 6개월 내에 회복되는 것이 보통이 다. 회복 될 때는 어느 날 갑자기 목소리가 확 트이는 느낌으로 호전되는 경우가 많다.
갑상선 전절제술을 할 때 가장 신경 쓰이는 것은 부 갑상선 보존이다. 부갑상선을 보존하여 수술 후 저칼 슘혈증이 초래되지 않게 하는 것이 갑상선수술의 핵심 이다. 미국에서는 수술 후 저칼슘혈증 빈도가 2% 이상 되는 병원에서는 갑상선 전절제술을 시행하지 말 것을 권고한다.27) 위장관 수술 후 장유착이 오듯이 갑상선 전절제 후 부갑상선을 보존했는데도 수술 후 저칼슘혈 증이 오는 것을 종종 경험한다. 부갑상선을 온전히 살 리려니 중앙림프절 청소술이 제대로 안될 것 같고 림 프절 청소술을 철저히 하려니 부갑상선 혈류가 걱정된 다. 어쨌든 중앙림프절 전이가 심한 환자에서 수술 후 저칼슘혈증 빈도가 높다. 이를 피하기 위해 나는 환측 중앙경부림프절 청소술만 예방적으로 하고 반대측은 전이가 의심되는 림프절만 제거한다. 환측도 하갑상선 동맥 상부 paratracheal lymph node dissection은 하지 않 는다. 우발적으로 부갑상선이 절제되거나 색깔이 변하 면 이를 15∼20개의 작은 particle로 만들어 생리식염수 와 함께 흉쇄유돌근에 주입하는 방법으로 자가이식을 한다. 또 가능한 한 4개의 부갑상선 전부를 보존하려고 노력한다. 이렇게 해도 저칼슘혈증 환자가 가끔 생긴다.
나의 경험으로는 상측 부갑상선 보다 하측 부갑상선 보존이 좀 더 어렵다. 상측 부갑상선은 되돌이후두신 경을 중심으로 postero-lateral에 위치하는데 거의 위치 의 variation이 없으나(우측은 Zuckerkandl’s tubercle의 11시 방향, 좌측은 2시 방향에 위치한다),26) 하측은 antero-medial로 갑상선 표면에 붙어 있는 경우가 많고 되돌이후두신경에서부터 거리가 천차만별이고 그에 따라 미세한 vascular pedicle의 길이도 천차만별이다.
게다가 이 근처에는 림프절과 areolar tissue가 많아 부 갑상선만 깨끗하게 박리해서 보존하는 것이 더 어렵다. 그래도 부갑상선으로 가는 미세혈관을 보존하기 위해 인내심을 가지고 vascular pedicle을 보존해야 한다.
Electric device나 harmonic scalpel은 미세혈관의 coagulation을 피하기 위해 사용하지 않는다. 수술 후 저칼슘혈증은 광범위 경부 림프절 청소술 등 수술범위
가 커질수록 그 빈도가 높아지는 경향이 있으므로 더 욱 세심한 주의를 기울여야 할 것이다.28)
갑상선 수술 후 정말로 사람을 당황하게 하는 합병 증으로 수술부위 출혈로 인한 혈종형성이다. 혈종이 커지면 기도를 누르게 되어 응급한 상황이 발생되기도 한다. 갑상선 수술을 하는 외과의사는 이런 경험으로 가끔 가슴을 쓸어내린다. 출혈 정도에 따라 수술 후 회 복실에서 발견되는 수도 있고, 병실에서 기침을 하다 가, 목에 힘을 쓰다가 갑자기 수술부위가 부풀어 올라 발견되기도 하고, 심지어는 퇴원 2주 후에 무거운 물건 을 들다가 혹은 고개를 숙여 세수를 하다가 갑자기 혈 관이 터져 발견되기도 한다. 수술 후 8시간 내에 발견 되는 것은 출혈량이 많은 것이고 그 이후에 시작되는 혈종은 출혈이 서서히 되어 나타나는 것이다. 어쨌든 혈종 때문에 기도 폐쇄증상이 나타나면 응급으로 혈종 제거술을 해야 한다. 급하면 병실에서라도 상처 봉합부 위를 열어야 한다. 이때 피부봉합뿐 아니라 strap muscles 의 중앙 부위 봉합을 풀어 paratracheal space의 혈종을 제거하여 눌러진 기도를 열어주는 것이 중요하다.
갑상선 수술 시 이러한 수술 후 출혈을 피하기 위해 서는 수술종료 시 철저히 출혈점을 점검하는 것이다.
보통은 되돌이 후두신경이 cricothyroid muscle 쪽으로 들어가는 근처에서 신경 뒤쪽으로 식도에서 기도를 타 고 올라가는 작은 동정맥에서 나오는 경우가 많으므로 이 부위의 지혈을 철저히 한다. 이때 나는 그냥 ligation 보다는 suture ligature를 시행하는 것을 좋아한다. 기침 할 때 ligation한 것이 풀어지지 않게 하기 위함이다. 그 다음 상측 갑상선 동정맥을 처리한 부위, 갑상선을 둘 러싸고 있는 근육, thoracic inlet 근처 등에서도 말썽을 일으키므로 이런 부위도 철저히 점검한다. 특히 나이 가 많은 환자(특히 여성환자)는 기도가 말랑말랑해지 는(tracheomalacia) 현상이 동반되어 있는 경우가 있으 므로 이럴 때는 적은 양의 혈종이라도 기도폐쇄가 초 래될 수 있으므로 특히 조심한다. 혈종형성이 되었다 는 것이 확인되면 기도 폐쇄 증상이 없더라도 머뭇거 리지 말고 즉시 다시 수술실로 가서 혈종을 씻어내고 지혈을 해 주어야 환자도 편하고 의사도 편하다. 나는 갑상선암 수술 후 0.5%의 혈종을 경험했다.28)
측경부 림프절 청소술(lateral neck node dissection) 후에 생기는 수술 합병증도 환자나 의사에게 괴롭기는 마찬가지다. 일반적으로 경부에 있는 신경들 중 부신 경, phrenic nerve, cervical sympathetic nerve, hypoglossal nerve, marginal mandibular nerve, vagus nerve 근처에 림프절전이가 심하게 되어 있으면 이들 신경들이 손상
을 잘 받는 것으로 되어 있다. 이중 부신경 손상으로 인한 환측 어깨운동 장애가 가장 많이 우리들을 괴롭 힌다. 수술 중 손상이 확인되면 단단접합술을 하거나 여의치 않으면 cervical plexus 중 쓰기가 용이한 2nd branch를 끌어다 문합술을 한다. 나의 경험으로는 접합 술을 한 것이 하지않은 것보다 기능회복에 다소 소득 이 있었다고 생각 되었지만 가장 좋은 것은 처음부터 다치지 않게 조심하는 것에 비할 수 있으랴.
그러나 드물지만 림프절전이가 level II와 IIB 또는 부신경을 싸고 있는 있는 식으로 전이가 심하면 어쩔 수 없이 신경 기능을 살릴 수 없는 경우가 있다. 일본은 미국과는 달리 level V nodes는 육안적으로 전이가 없 으면 부신경 근처까지 접근하여 신경을 노출 시키지 않고 level V의 앞쪽 림프절들만 제거하고 있다. 나도 80년대와 90년대 초까지는 미국식으로 부신경을 완전 히 노출시킨 후 후삼각 림프절과 areolar tissue를 제거 했으나 그 이후에는 일본식에 가까운 방식으로 청소하 고 있다. 시간도 절약되고 부신경을 다칠 가능성도 적 고 수술 후 경부의 외형변화가 적게 오는 장점이 있기 때문이다.
측경부 청소술 후 반갑지 않은 손님이 또 있다. 바로 유미루(chyle fistula) 발생이다. 알다시피 thoracic duct 가 좌측에 있기 좌측에 많이 생기나 우측에도 생긴다.
우측 유미루는 유출량이 많지 않기 때문에 무지방식이 또는 금식, 경정맥 고영양요법, octreotide 투여, 압박 드 레싱 등의 대증요법을 하면 대개는 좋아진다. 좌측도 대증요법을 하면 적은 유출량이면 좋아지나 하루에 500 cc 이상 유출되면 지체 없이 다시 열어서 유출부위 를 막아 줘야 한다. 최근 미국에서는 lymphangiogram 을 하면서 유출되는 thoracic duct를 embolization 시키 는 요법을 시도한다고 하나 나는 경험이 없다. 이게 더 어려운 것 같은데.... 이것도 예방이 제일 좋다. 수술 종 료 시에 thoracic duct 유출여부를 보고 또 보고 해서 유출이 있으면 조심스럽게 결찰하고 나와야 한다.
측경부청소술 후 드물기는 하지만 sympathetic nerve plexus 혹은 ganglion 손상으로 인한 Horner’s syndrome 을 볼 수 있다. Myosis, 동측의 anhydrosis, enopthalmos, ptosis, 코막힘 등의 증상을 보이는 것이데 enopthalmos 는 잘 볼 수 없고 환자가 주로 문제 삼는 것은 눈꺼풀 이 내려앉는 ptosis이다. Cervical sympathetic nerve는 주 로 경동맥 뒤쪽으로 분포하기 때문에 림프절 전이가 내경정맥을 따라 와글와글 심하게 전이되어 있고 이것 이 경동맥 뒤쪽까지 확산되어 있으면 림프절 청소 후 에 이런 합병증이 생긴다. 림프절전이를 그냥 두고 나
올 수도 없고 참 난감하다. 수술 전에 림프절 전이가 내경정맥을 따라 많이 전이 되어 있으면 이의 가능성 에 대하여 꼭 사전 고지를 하여야 한다. 나의 경우 암이 경동맥을 둘러싸고 있었던 증례에서는 예외 없이 이 증후군이 생겼으나 시간이 지남에 따라 호전 되는 것 을 볼 수 있었다.
6개월 이상 되어도 호전 되는 기미가 없으면 안과에 의뢰해서 Müller 근육을 잘라 안검이 올라가는 수술을 권유해야 한다. 나는 경부 청소술 후에 0.2%의 Horner' syndrome을 경험하였다.28)
광범위 측경부 청소술 후에 생기는 shoulder synd- rome은 부신경 손상이 주 원인이나 C2-C4 (trapezius) 와 C3-C5 (levator scapulae)를 포함하는 cervical plexus 의 손상도 그것을 더 악화 시킨다. 초창기에는 림프절 들을 깨끗하게 제거 한답시고 부신경만 살리는 데에 온갖 정성을 쏟고 cervical plexus는 별로 중요하게 생각 하지 않고 그냥 제거해 버렸는데 이제는 가능한 한 살 려 두려고 노력한다. 이렇게 해도 39∼40% 정도의 환 자가 다소간의 shoulder joint disability로 고생한다.29) 피부로 들어오는 감각신경을 제외하고는 모든 신경은 보존하도록 노력하는 것이 좋다고 생각한다.
전반적으로 볼 때 수술합병증은 과거에 비해 현저하 게 감소되었는데 이는 수술 수기의 발전 외에도, 수술 실 환경의 개선, 수술 기구의 발달, 마취의 발달, 그리 고 수술 소모품의 고급화 등에 기인된다. 1980∼90년대 에는 silk 봉합사 때문에 수술 후 stitch abscess로 많은 환자들이 고생하였는데, 이를 polyprolene, lactomer 등 의 고급 봉합사로 교체한 후에는 창상감염이나 stitch abscess같은 문제가 거의 없어졌다. 그런데 보험공단에 서 갑상선 수술비를 포괄수가제(DRG)로 전환한다는 움직임이 있다는데 심히 걱정된다. 그렇게 되면 틀림 없이 수술 소모품의 저질화로 수술 합병증이 증가할 것이 명약관화하기 때문이다.
수술 후 보조치료와 추적 관리
Mazzaferri와 Young30)이 갑상선 전절제, 수술 후 RRA (radioiodine remnant ablation), TSH억제의 병합 요법을 한 그룹이 하지 않은 그룹보다 재발율과 사망 률에서 월등히 우수한 결과를 보인다는 것을 발표한 이래 분화 갑상선암의 치료로 이 3대 요법이 일본을 위시한 몇 나라를 제외하고는 전 세계적으로 받아 들 여져 시행해 오고 있다. 방사성 요오드치료는 잔여갑 상선조직을 제거하는 RRA와 잔여 또는 전이 갑상선암
