Trends in Secondhand Smoke Exposure among Nonsmokers in the Korean Population: The 2008-2011 Korean National Health and Nutrition Examination Survey

(1)

서 론

간접흡연(secondhand smoke)은 직접 담배를 피우지 않는 사람이 담배연기를 흡입하게 되는 상태를 의미한다. 간접흡연에 노출된 비 흡연자는 흡연자와 마찬가지로 건강에 위해를 입게 된다. National Toxicology Program에서 간접흡연에 섞인 250개의 화학물질이 독성 물질 또는 발암물질이라고 추정하였다.¹⁾ 간접흡연에 노출되면 조기 사망과 암, 심혈관질환 및 호흡기계질환 등 질병 발생의 위험이 크 다.^2,3) 특히 어린이에서 나이가 어릴수록 폐기능의 저하가 현저하며⁴⁾

급성호흡기감염, 중이염, 심한 천식 등의 원인이 된다.^5-7) 간접흡연의 건강 위해가 입증되면서 전 세계적으로 공공장소에서의 흡연을 금 지시키려는 시도가 진행되고 있다. 특히 영국, 캐나다, 호주는 전면 금연 구역화에 의해 인구의 95% 이상이 간접흡연으로부터 보호받 고 있다. 우리나라의 금연정책은 1995년 국민건강법 제정에 따라 학 교와 의료기관, 보육시설, 공연장의 객석 등은 전체를 금연구역으로 지정하였고, 게임제공 업소, 만화대여업소, 휴게음식점, 일반음식점 등은 사업장의 1/2 이상을 금연구역으로 구분하도록 하였다(국민건 강증진법 제7조). 2012년 일부 시설을 전면 금연구역으로 지정하였

Original Article

비흡연자에서 간접흡연과 요 중 코티닌 농도의 추이:

2008년에서 2011년까지 국민건강영양조사 자료를 이용하여

박도경

¹

, 김현우

^2,

*, 이석환

¹

, 박종명

¹

, 이세환

¹

1대구의료원 가정의학과, ²하나병원 가정의학과

Trends in Secondhand Smoke Exposure among Nonsmokers in the Korean Population:

The 2008–2011 Korean National Health and Nutrition Examination Survey

Do-Kyung Park

¹

, Hyun-Woo Kim

^2,

*, Seok-Hwan Lee

¹

, Jong-Myeng Park

¹

, Se-Hwan Lee

¹

1Department of Family Medicine, Daegu Medical Center, Daegu; ²Department of Family Medicine, Hana General Hospital, Cheongju, Korea

Background: Adverse health effects from secondhand smoke (SHS) exposure have gradually been reported. The objective of this study was to assess the trends in SHS exposure among nonsmokers. This study used data from the Korean National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) on measurements of urine cotinine concentration as an index of SHS exposure.

Methods: We analyzed data from the 2008–2011 KNHANES to estimate the exposure of nonsmokers to SHS. The subjects were Korean nonsmokers aged ≥10 for whom laboratory data were available. We investigated the trends of the geometric means of the urine cotinine levels of all nonsmokers.

Results: The urine cotinine concentrations by year tended to increase over time. The overall urine cotinine levels in 2008, 2009, 2010, and 2011 were 1.40, 1.66, 2.95, and 2.30 ng/mL, respectively. The subgroup analysis according to sex and age group revealed similar trends in urine cotinine levels.

Conclusion: We found an increasing trend in the exposure to SHS among nonsmokers from 2008 to 2011. Further long-term surveillance of SHS exposure should be performed, and the implementation of national policies should be strengthened. In addition, voluntary compliance of smokers to measures to reduce SHS exposure should be encouraged.

Keywords: Secondhand Smoke; Urine Cotinine; Korean National Health and Nutrition Examination Surveys; Trends

https://doi.org/10.21215/kjfp.2016.6.6.568

eISSN 2233-9116

Korean J Fam Pract. 2016;6(6):568-576

KJFP

Korean Journal of Family Practice

Received May 9, 2016 Revised July 11, 2016 Accepted July 27, 2016 Corresponding author Hyun-Woo Kim

Tel: +82-43-230-6114, Fax: +82-43-235-5300 E-mail: [email protected]

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

(2)

박도경 외. 비흡연자에서 간접흡연과 요 중 코티닌 농도의 추이 Korean Journal of Family Practice

KJFP

Original Article

Korean Journal of Family Practice 고, 2015년 1월부터는 면적에 관계없이 일반음식점·휴게음식점·제

과점영업소로 등록된 모든 업소에서 흡연이 금지되어 전면금연구역 확대가 이루어지고 있다.⁸⁾ 하지만 최근 조사에서 2014년 공공장소 실내에서 비흡연자가 간접흡연에 노출되는 비율은 52.1% (남자 56.3%, 여자 49.7%)로 여전히 절반 이상이 간접흡연에 노출되고 있음 이 밝혀졌다.⁹⁾

간접흡연에의 폭로 정도를 확인하는 생체지표로 니코틴은 반감 기가 짧은 반면, 니코틴의 대사물질인 코티닌은 체내 배출 반감기가 17–20시간으로 길다.¹⁰⁾ 코티닌은 니코틴보다 체액에 높은 농도로 존 재하며¹¹⁾ 일중 변동이 적다는 특징이 있어 흡연자와 비흡연자를 구 분하는 좋은 생체지표로서 소변 내 측정이 흔히 이용된다.¹²⁾

최근 외국의 여러 연구에서 강력한 국가 금연정책의 결과로 흡연 율이 낮아져 공공장소에서 간접흡연의 노출이 줄었다는 결과가 있

었다.^13,14) 미국의 대규모 국가 표본자료를 이용하여 간접흡연의 지표

로 혈중 코티닌을 분석한 연구에서 1988–2002년 사이 간접흡연에 노 출된 비흡연자의 혈중 코티닌의 농도가 70% 줄어들어 감소 추세였 으나, 나이와 성별, 인종에 따른 혈중 코티닌 비교 시 소아와 남성, 흑 인에서는 상대적으로 간접흡연의 노출 정도가 컸다.¹⁵⁾

본 연구는 대한민국 질병관리본부에서 시행한 2008–2011년의 국 민건강영양조사 자료를 이용하여 소아, 청소년 및 성인 비흡연자 집 단에서 요 중 코티닌 농도의 연도별 변화 추이와 그 특성을 살펴보 고 간접흡연 예방을 위한 자료로 활용하는 데 그 목적을 두었다.

방 법

1. 연구대상

국민건강영양조사는 1995년 제정된 국민건강증진법 제16조에 근 거하여 시행하는 전국 규모의 건강 및 영양조사이다. 1998년부터 2005년까지 3년 주기로 시행하였으며, 국가통계의 시의성 향상을 위 해 2007년부터 매년 시행하고 있다. 본 연구는 국민건강영양조사 제 4기 3, 4차년도(2008년, 2009년)와 제5기 1, 2차년도(2010년, 2011년)에 참여한 만 10세 이상의 비흡연자를 대상으로 하였다. 요 중 코티닌 농도가 측정된 대상자(16,345명) 중 청소년과 성인의 경우 설문조사 에서 현재 흡연자와 과거 흡연 경험이 있다고 대답한 대상자(6,622 명)를 제외하였다. 요 중 코티닌 농도가 100 ng/mL를 초과하는 경우 (277명)는 흡연자로 간주하여¹⁰⁾ 분석에서 제외하여 2008년 3,870명, 2009년 3,100명, 2010년 1,253명, 2011년 1,223명으로 총 9,446명을 연구 대상으로 분석하였다.

2. 연구방법

국민건강영양조사는 건강설문조사, 영양조사, 검진조사 3부문으 로 구성되었다. 건강설문조사는 면접방법으로 조사하였고 이 중 건 강행태 영역인 흡연, 음주 등은 자기기입식으로 조사하였다. 검사항 목은 연령에 따라 차이가 있어 소변검사는 10세 이상 대상자에게 실 시하였다. 본 연구는 비흡연자에서 간접흡연에 영향을 미칠 수 있는 사회인구학 인자인 성별, 연령, 교육 및 소득 수준, 거주지, 음주, 직업, 직장 및 가정에서 간접흡연 노출 시간에 대한 정보를 확인하였다. 각 각의 연도별로 연령에 따라 만 10세 이상 13세 미만은 소아, 만13세 이 상 만 19세 미만은 청소년, 만 19세 이상은 성인으로 구분하였다. 교육 정도는 초등학교 이하, 중학교, 고등학교, 대학교 이상으로 분류하였 고, 월평균 소득은 하, 중하, 중상, 상으로 나누었으며 거주지는 동과 읍·면 으로 구분하였다. 음주는 음주 빈도를 술을 마시지 않음, 월 1–4회, 주 2–3회, 주 4회 이상으로 구분하였고, 음주량은 한 번의 술자 리에서 섭취하는 양이 1–2잔, 3–4잔, 5–6잔, 7–9잔, 10잔 이상으로 분 류하였다. 직업은 7가지 군으로 관리자 및 전문가, 사무종사자, 서비 스 및 판매 종사자, 농림어업 숙련 종사자, 기능원 및 장치·기계조작 및 조립 종사자, 단순노무종사자, 무직(주부, 학생 등)으로 분류하였다.

요 중 코티닌 농도의 측정 방법은 가스 크로마토그래피-질량분석 법(gas chromatography mass spectrometry)이며, 검사 및 분석은 네오 딘의학연구소(Deagu, Korea)에서 시행되었다. 시약은 cotinine (Sigma, St. Louis, MO, USA), diphenylamine (Aldrich, St. Louis, MO, USA)를 사 용하였고 Perkin Elmer Clarus 600T (PerkinElmer, Turku, Finland) 장 비를 이용하였다.

3. 통계적 분석

국민건강영양조사의 가이드라인을 준수하여 다단계층화집락확 률추출법으로 추출된 표본에 층화변수, 표본가중치를 부여하여 분 석하였다. 연구대상자로 선정된 비흡연자의 사회인구학 특징을 파 악하기 위해서 국민건강영양조사 분석 가이드라인에 제시된 대로 적절한 가중치를 적용하였다. 요 중 코티닌 농도의 분포는 매우 심한 좌측 편위 형태를 보여 로그치환된 요 중 코티닌 농도를 분석에 사 용하였으며 평균값 제시는 기하평균값을 이용하였다. 연도에 따른 요 중 코티닌 농도의 기하 평균간 차이의 통계적 유의성 검증에는 Wald test의 F 통계치를 사용하였다. 요 중 코티닌 농도와 관련이 있 는 사회인구학 특성의 통계적 검증에는 two-tailed Student t-test와 one-way ANOVA가 사용되었다. 조사된 모든 자료의 통계적 분석에 는 R 3.1.2 for Windows (R Foundation for Statistical Computing, Vien- na, Austria)를 이용하였다. 통계 결과는 평균과 95% 신뢰구간으로 표 시하였다. 통계적 유의 수준은 P<0.05로 정의하였다.

(3)

Do-Kyung Park, et al. Trends in Secondhand Smoke Exposure among Nonsmokers in Korean

KJFP

결 과

1. 연구 대상자의 일반적 특성

가중치를 적용한 전체 인구에 대한 비흡연자의 백분율은 연도별 로 각각 2008년 39.51%, 2009년 29.65%, 2010년 46.63%, 2011년 46.18%

로 나타났다. 남성에 비해 여성에서 비흡연자의 비율이 높았다. 성인 보다 소아와 청소년에서 비흡연자의 비율이 높았고, 소아에서 평균 73.5%로 나타났다. 학력과 소득에 따라 비흡연자의 비율은 비슷하 였고, 거주지도 도시와 시골에 따른 차이는 없었다. 1회 술자리에서 마시는 음주량이 적은 군일수록 그리고 음주빈도가 적은 군일수록

Table 1. Characteristics of study population

Characteristic Year

2008 2009 2010 2011

Total 3,870 (39.51) 3,100 (29.65) 1,253 (46.36) 1,223 (46.18)

Gender

Male 857 (20.49) 714 (15.96) 331 (23.64) 333 (23.89)

Female 3,013 (58.70) 2,386 (43.45) 922 (69.27) 890 (68.55)

Age (y)

0–12 379 (77.36) 221 (48.22) 119 (81.62) 114 (86.80)

13–18 388 (54.11) 306 (35.02) 181 (71.84) 169 (68.04)

≥19 3,103 (40.67) 2,573 (31.62) 953 (47.13) 940 (46.83)

Education

Elementary school of less 1,687 (41.69) 1,180 (27.61) 446 (51.34) 404 (52.76)

Middle school 483 (43.94) 412 (32.85) 176 (56.25) 171 (52.83)

High school 986 (37.45) 857 (29.43) 323 (43.47) 334 (43.96)

College or more 696 (37.34) 648 (31.82) 303 (41.18) 313 (42.82)

Income

Low 733 (43.49) 602 (29.94) 214 (57.79) 160 (53.11)

Middle-low 975 (40.07) 714 (28.32) 317 (44.25) 325 (41.35)

Middle-high 1,109 (37.86) 861 (28.62) 348 (42.09) 364 (45.82)

High 1,026 (38.52) 891 (31.76) 306 (46.32) 362 (48.17)

Residence

Urban 2,856 (38.90) 2,312 (29.40) 1,021 (46.03) 1,016 (46.35)

Rural 1,014 (42.61) 788 (30.80) 232 (47.58) 207 (45.44)

Alcohol frequency

None 612 (51.20) 425 (36.14) 140 (54.05) 163 (60.52)

1–4 times per month 1,645 (43.22) 1,453 (34.26) 575 (49.28) 582 (52.30)

2–3 times per week 240 (20.38) 165 (15.92) 72 (24.80) 66 (16.62)

≥4 times per week 59 (9.88) 59 (7.77) 20 (15.53) 21 (13.28)

Alcohol amount (glass)

1–2 1,037 (56.89) 816 (40.64) 342 (65.95) 336 (64.94)

3–4 452 (40.23) 448 (36.32) 114 (39.97) 145 (43.46)

5–6 221 (29.48) 212 (23.35) 96 (37.96) 98 (37.05)

7–9 129 (16.78) 124 (16.53) 53 (20.99) 46 (21.34)

≥10 104 (14.05) 77 (9.77) 40 (19.34) 46 (16.83)

Occupation

Professionals 261 (32.48) 278 (31.84) 129 (41.52) 123 (42.22)

Office worker 161 (32.69) 170 (25.67) 80 (41.44) 61 (36.61)

Service and sales workers 357 (37.76) 355 (3.11) 139 (47.24) 131 (44.11)

Agriculture and fishery workers 365 (43.38) 207 (30.73) 72 (53.84) 56 (55.49)

Plant and machine operators and assemblers 129 (18.44) 108 (13.39) 46 (19.80) 59 (26.10)

Craft and related workers 317 (44.26) 238 (34.20) 73 (46.93) 82 (52.23)

Unemployment (housewives, student) 1,078 (52.28) 1,382 (38.06) 500 (61.44) 527 (59.84)

Workplace exposure to secondhand smoke 187 (7.37) 106 (21.94) 45 (34.50) 56 (35.04)

Duration of exposure in workplace (h) 4.17±0.25 4.07±0.29 4.11±0.45 4.00±0.33

Home exposure to secondhand smoke 100 (41.32) 67 (36.37) 20 (53.49) 16 (54.66)

Duration of exposure in home (h) 3.30±0.35 2.97±0.28 3.00±0.67 2.69±0.67

Values are presented as number (%) or mean±standard error of mean.

(4)

KJFP

비흡연자의 비율이 높았다. 직업 중 주부와 학생이 포함된 무직에서 비흡연자의 비율이 상대적으로 높게 나타났다(Table 1).

2. 비흡연자의 요 중 코티닌 농도 추이

비흡연자의 전체 인구와 성별, 연령별 그룹에서의 요 중 코티닌 농 도를 연도별로 비교하였다(Figure 1). 전체 인구의 요 중 코티닌 농도

는 2008년 1.40 ng/mL, 2009년 1.66 ng/mL, 2010년 2.95 ng/mL, 2011년 2.30 ng/mL로 시간에 따라 유의하게 증가하는 추세를 보였다 (P<0.001). 2008년에 비해 2010년은 1.54 ng/mL 증가하여 두 배 이상 증 가하였고 2011년은 2010년보다 0.65 ng/mL 감소하였다. 남녀 차이 없 이 남성, 여성 모두 점차 증가하는 양상을 보이다가 2010년 이후 감소 한 것으로 나타났다. 대비검정을 실시한 결과 전체 인구는 2008–

A

2008 2009 2010 2011

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00

Urinecotinine(ng/mL)

Year

2008 2009 2010 2011

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00

Year

2008 2009 2010 2011

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00

Year

2008 2009 2010 2011

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00

Year

2008 2009 2010 2011

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00

Year

2008 2009 2010 2011

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00

Year

B

Total Male Female

Child Adolescent Adult

Total Male Female

Figure 1. (A) Geometric means with 95% confidence intervals (95% CI) of urine cotinine in ng/mL for nonsmokers. (B) Adjusted geometric means (95% CI) for urine cotinine in ng/mL for nonsmoker. Data from Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2008–2011.

(5)

KJFP

2010년, 2008–2011년 사이에서 통계적으로 의미가 있었다(P<0.001).

마찬가지로 남성과 여성에서는 각각 2008–2010년, 2008–2011년 사이 에서 통계적인 의미가 있었다.

연령별로 요 중 코티닌 농도를 살펴 본 결과 성인에서는 전체 인구 추세와 마찬가지로 2010년까지 2배 이상으로 증가하였다가 다시 감 소하는 추세였다. 청소년에서는 2008년 1.73 ng/mL, 2009년 1.58 ng/

mL에서 2010년 3.16 ng/mL로 증가하였고, 2011년 2.22 ng/mL로 감소 하는 결과를 보였다. 성인과 청소년의 요 중 코티닌 농도는 전체적으 로 증가하는 추세임을 확인하였다. 하지만 소아에서는 2008년 0.91 ng/mL, 2009년 1.02 ng/mL, 2010년 2.13 ng/mL, 2011년 3.06 ng/mL로 지속적으로 증가하는 추세를 보였다(Wald F 7.575, P<0.001).

대비검정을 실시한 결과 소아와 성인에서는 각각 2008–2010년, 2008–2011년 사이에서 통계적인 의미가 있었고 청소년에서는 2008–

2010년 사이에서만 유의한 차이가 있었다(Table 2).

비흡연자의 요 중 코티닌의 값을 성별, 연령, 직업 등의 사회인구학 요인에 따른 차이를 보정하여 비교하였다. 각 분석집단의 사회인구 학 요인의 차이를 보정한 이후에도 Table 2에서 제시된 결과와 동일 한 결과를 확인할 수 있었다(Table 3).

성별과 연령에 따른 비흡연자의 연도별 추이는 전반적으로 Tables 2, 3과 유사한 결과를 확인할 수 있었지만 여자 소아에서 지속적이 고 급격한 요 중 코티닌 값의 증가를 확인할 수 있었다(Figure 2). 연령 별로 비교했을 때, 남성에서는 성인에서 요 중 코티닌 농도가 높은 반면 여성에서는 2011년에 소아에서 요 중 코티닌 농도가 가장 높은 결과 값을 보였다. 성별에 따라서는 2010년 청소년과 2011년 소아에 서만 여성이 높은 결과를 보인 것을 제외하면 전체적으로 남성의 요 중 코티닌 농도가 여성보다 높았다. 남성에서 2008년에 비해 2009년 에 모든 연령에서 요 중 코티닌 농도가 감소하였으나 2010년에는 크 게 증가하였다가 2011년에 다시 감소하는 양상을 보였다. 여성에서는 2010년까지 모든 연령에서 요 중 코티닌 농도가 증가하다가 2011년 소아에서는 증가한 반면 청소년 및 성인에서는 감소하였다(Table 4).

3. 연구대상자 중 성인에서 요 중 코티닌과 관련된 요인

연구 대상자에서 19세 이상의 성인 총 7,569명을 대상으로 요 중 코티닌과 관련 있는 요인들을 살펴보았을 때 성별, 연령, 거주지, 학 력, 소득, 직업, 음주 등에서 유의한 차이를 보였다. 남성과 20–40대의 젊은 성인 및 도시 거주지에서 요 중 코티닌 농도가 더 높았고, 교육 과 소득 수준은 높을수록 요 중 코티닌 농도가 유의하게 증가하는 경향을 보였다. 직업의 경우 요 중 코티닌 농도는 서비스 및 판매업에 서 가장 높았고, 농림어업과 주부 및 학생을 포함한 무직에서 낮았

다. 음주 횟수와 음주량은 증가할수록 요 중 코티닌 농도가 증가하 Table 2. Geometric mean (GM) with 95% CI of urine cotinine (ng/mL) for nonsmokers Characteristic

2008200920102011 Wald F‡P-value* GM (95% CI)GM (95% CI)Wald F† (vs. 2008)P-value*GM (95% CI)Wald F† (vs. 2008)P-value*GM (95% CI)Wald F† (vs. 2008)P-value* Total1.40 (1.13–1.74)1.66 (1.33–2.08)1.1570.2822.95 (2.47–3.52)27.812<0.0012.30 (1.96–2.70)13.306<0.00111.08<0.001 Gender Male1.92 (1.44–2.58)1.76 (1.29–2.39)0.1800.6713.43 (2.70–4.34)9.0710.0032.96 (2.43–3.59)5.7760.0165.7570.001 Female1.25 (1.01–1.56)1.63 (1.29–2.05)2.5580.1102.81 (2.30–3.42)28.692<0.0012.11 (1.78–2.50)13.506<0.00110.546<0.001 Age (y) 10–120.91 (0.59–1.40)1.02 (0.66–1.59)0.1420.7072.13 (1.42–3.19)7.9710.0053.06 (2.02–4.64)15.785<0.0017.575<0.001 13–181.73 (1.21–2.48)1.58 (1.03–2.44)0.0990.7533.16 (2.14–4.66)4.9490.0262.22 (1.65–2.99)1.1010.2942.3610.070 ≥191.43 (1.15–1.78)1.73 (1.37–2.19)1.4090.2353.00 (2.49–3.62)25.545<0.0012.26 (1.91–2.67)10.4570.0019.654<0.001 Data from Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2008–2011. CI, confidence interval. *P-value by general linear model using survey weight in analysis of complex sample design with an adjustment for gender, age, and occupation. †Tests for the significance of the effects in the model can be performed via the Wald statistic. ‡The Wald F statistic is used to test whether the difference between a contrast estimate and hypothesized value is due to chance variation.

(6)

KJFP

였다(Table 5).

고 찰

본 연구는 2008년부터 2011년까지의 국민건강영양조사 자료를 이 용하여 10세 이상의 비흡연자를 대상으로 간접흡연과 관련된 요 중 코티닌 농도의 추이를 분석한 결과 전체적으로 증가하는 추세를 확 인하였다. 전체 인구의 요 중 코티닌 농도는 2008년에서 2010년까지 점차적으로 증가하다가 2011년에 다시 감소하는 추세를 보였다. 이 러한 추세는 성별과 무관하게 관찰되었으며, 소아를 제외한 연령대 에서도 동일했다. 소아에서는 2008–2011년의 전체 조사기간에 걸쳐 점차적인 요 중 코티닌 농도의 증가를 확인할 수 있었다.

국민건강영양조사 보고서에 따르면 성인의 흡연율은 2008년 남 자 47.7%, 여자 7.4%, 2011년 남자 47.3%, 여자 6.8%로 조사되었으며 이 같은 흡연율 변화가 간접흡연 노출 정도를 감소시킬 것으로 기대하 였지만 반대의 결과를 보였다. 설문조사를 통한 비흡연자의 간접흡 연 노출률의 추이는 직장실내에서 2008년부터 2010년까지는 45.4%

에서 49.2%로 증가하였고 2011년 45.2%로 감소한 것으로 조사되어 본 연구 결과와 같은 경향을 보였다. 최근까지도 우리나라 흡연율의 감 소에도 불구하고 비흡연자의 직장실내 간접흡연 노출률은 2013년 남자 57.2%, 여자 38.7%로 지속적으로 증가하고 있다.⁹⁾

요 중 코티닌과 관련 있는 요인들을 분석한 결과, 여성보다는 남성 이 요 중 코티닌 농도가 더 높았고 20–40대의 연령에서 요 중 코티닌 농도가 더 높게 나타나, 특히 흡연율이 높은 20–40대 남성을 대상으 로 한 체계적인 금연정책이 필요한 것으로 보인다. 직업의 경우 서비 스 및 판매업에서 요 중 코티닌 농도가 가장 높았는데, 생계를 위한 작업 공간인 음식점이나 점포 및 편의시설 등에서 실내에서의 흡연 이 간접흡연 노출의 원인이 될 것으로 생각된다. 현재 면적 100 m² 이 상의 음식점을 금연구역으로 규정하고 있으나 일상적으로 이보다 소규모의 시설을 이용하는 경우가 많으므로 실내금연을 전면적으 로 실시하는 엄격한 흡연 규제가 필요할 것이다. 음주 횟수와 음주량 도 요 중 코티닌과의 관련 요인으로 작용하는 것으로 나타나 사회적 으로 주점에서 흡연이 관용되는 점이 영향을 미쳤을 것으로 보인다.

미국에서 시행된 1980년대 말부터 약 14년간의 국민영양조사 통계 분석에 의하면 비흡연자의 간접흡연 노출은 비록 인종간의 차이는 있지만 혈중 코티닌 농도의 70% 감소를 보였다.¹⁵⁾ 최근 연구에서도 비흡연자의 간접흡연 노출은 감소 추세임이 보고된 바 있다.¹⁶⁾

국내 보고에서 2010년 국민건강증진법 개정에 따른 지방자치단체 의 공공장소 금연구역 지정 효과를 평가하기 위한 간접흡연의 노출 정도를 파악한 연구에 따르면 2009년부터 2011년까지 추적 관찰한 Table 3. Adjusted geometric means with 95% CI for urine cotinine (ng/mL) by age and gender for nonsmoker Characteristic

2008200920102011 Wald F‡P-value* AGM (95% CI)AGM (95% CI)Wald F† (vs. 2008)P-value*AGM (95% CI)Wald F† (vs. 2008)P-value*AGM (95% CI)Wald F† (vs. 2008)P-value* Total1.45 (1.17–1.80)1.74 (1.39–2.18)1.340.2483.06 (2.54–3.69)26.26<0.0012.27 (1.92–2.69)10.38<0.0019.99<0.001 Gender Male1.92 (1.44–2.57)1.76 (1.30–2.39)0.1650.6843.42 (2.70–4.33)9.0950.0032.96 (2.43–3.59)5.8150.0165.7390.001 Female1.28 (1.03–1.60)1.67 (1.32–2.11)2.5700.1092.88 (2.35–3.53)28.252<0.0012.08 (1.73–2.50)11.0790.00110.102<0.001 Age (y) 10–120.91 (0.59–1.40)1.03 (0.66–1.61)0.1530.6962.10 (1.41–3.12)7.7790.0053.07 (2.02–4.68)15.641<0.0017.385<0.001 13–181.73 (1.21–2.47)1.58 (1.02–2.27)0.0960.7563.17 (2.14–4.67)5.0370.0252.22 (1.65–2.99)1.1220.2902.3880.067 ≥191.42 (1.14–1.76)1.70 (1.35–2.14)1.2350.2673.01 (2.49–3.63)26.270<0.0012.30 (1.94–2.72)11.9180.00110.237<0.001 Data from Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2008–2011. AGM, adjusted geometric mean for age, gender, occupation; CI, confidence interval. *P-value by general linear model using survey weight in analysis of complex sample design with an adjustment for gender, age, and occupation. †Tests for the significance of the effects in the model can be performed via the Wald statistic. ‡The Wald F statistic is used to test whether the difference between a contrast estimate and hypothesized value is due to chance variation.

(7)

KJFP

19세 이상 성인 비흡연자에서 요 중 코티닌의 감소는 국가보건정책 의 효과를 뒷받침해 준다는 견해도 있었다.¹⁷⁾ 이는 대상과 연구방법 이 다르기 때문에 본 연구와는 일치하지 않는 결과를 보여 주었다.

하지만 본 연구에서 2011년의 요 중 코티닌 농도가 전년도에 비해 감 소한 것은 위 연구와 일치한 것으로 보아, 공공장소를 금연구역으로 지정하고 이를 위반하면 10만 원의 과태료를 부과한 국가 정책의 효 과로 생각된다. 성인에서 간접흡연을 예방하기 위해서는 가정이나 직장 등 실내에서뿐만 아니라 공공장소에서의 더욱 강력한 흡연규 제 조치가 필요하며 제도화와 함께 흡연자 및 비흡연자 모두의 간접 흡연에 대한 인식개선이 필요하겠다.

전 세계적으로 소아의 40%가 간접흡연에 노출되고 있어 성인에 비해 높은 것으로 알려져 있다. 1999년부터 2012년까지 3–19세 소아 와 청소년 비흡연자를 대상으로 하여 미국에서 시행된 국민영양조 사 통계분석 결과에 의하면, 가정 내 간접흡연에 노출된 소아는 혈 중 코티닌 농도의 증가를 보였고 가정 내 간접흡연에 노출되지 않은 소아와 청소년에서는 혈중 코티닌 농도가 의미 있는 감소 추세임이

보고된 바 있다.¹⁸⁾ 이번 연구에서 10세 이상 소아에서 요 중 코티닌 농 도의 지속적인 증가를 확인할 수 있었으나, 연구 자료에 포함된 검사 대상자가 10세 이상으로 제한적이어서 10세 미만의 소아에 대한 분 석을 시행할 수 없었기 때문에 소아의 경우 한국인 소아에게 일반화 하는 것은 타당하지 않을 것으로 보인다. 나이가 어릴수록 간접흡연 에 대한 건강 위해가 커진다는 점을 고려하여 10세 미만의 소아에 대 해서도 간접흡연에 대한 조사 및 연구가 이루어져야 할 것이며 소아 의 간접흡연 노출을 예방하기 위한 정책 마련이 필요하다. 소아는 가 정에서 부모나 양육자와 함께 있는 시간이 많기 때문에 외부 환경뿐 아니라 가정 내에서 간접흡연에 노출되고 있다. 따라서 소아의 간접 흡연을 예방하기 위해서는 가정에서의 절대금연이 이루어지도록 부 모를 대상으로 한 지역사회에서의 지속적이고 다양한 포괄적인 교 육이 필요하겠다. 또한 소아의 적극적인 참여를 유도할 수 있도록 발 달 수준에 맞는 흡연예방 교육프로그램이 지속적으로 개발 및 시행 되어야 한다.

청소년건강행태온라인조사에서 청소년의 가정 내 간접흡연 노출

Male Female

2008 2009 2010 2011

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00

2008 2009 2010 2011

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00

Year Year

Figure 2. Adjusted geometric means (95% confidence interval) for urine cotinine in ng/mL by age and gender for nonsmokers. Data from Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2008–2011.

Table 4. Adjusted geometric means with 95% CI for urine cotinine (ng/mL) by age for nonsmoker Gender Age (y) Geometric mean of urine cotinine (95% CI) (ng/mL)

Wald F P-value

2008 2009 2010 2011

Male 10–12 1.18 (0.70–1.98) 1.07 (0.58–1.95) 2.97 (1.89–4.67) 2.77 (1.58–4.87) 4.127 0.006

13–18 2.24 (1.45–3.45) 1.47 (0.85–2.53) 2.94 (1.80–4.79) 2.45 (1.55–3.87) 1.216 0.303

≥19 2.11 (1.45–3.09) 2.02 (1.42–2.87) 3.79 (2.73–5.27) 3.25 (2.65–3.98) 3.490 0.015

Female 10–12 0.66 (0.36–1.20) 0.98 (0.53–1.79) 1.27 (0.64–2.51) 3.47 (2.27–5.31) 8.088 <0.001

13–18 1.29 (0.78–2.13) 1.71 (0.98–3.02) 3.37 (2.12–5.37) 2.01 (1.48–2.72) 2.700 0.045

≥19 1.30 (1.05–1.62) 1.66 (1.30–2.12) 2.84 (2.32–3.49) 2.07 (1.72–2.49) 9.336 <0.001

P-value by general linear model using survey weight in analysis of complex sample design.

The Wald F statistic is used to test whether the difference between a contrast estimate and hypothesized value is due to chance variation.

Data from Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2008-2011.

CI, confidence interval.

(8)

KJFP

률은 40% 수준에서 지속적인 감소 추세이지만, 2015년 현재 29%로 여전히 높은 수준이다. 간접흡연 노출의 피해를 줄이기 위해서는 간 접흡연에 대한 청소년의 인식 개선을 위한 지역사회 중심 조직인 학

교 차원의 간접흡연 예방 교육이 무엇보다 필요하다고 생각된다. 학 교에서는 대부분 흡연 청소년을 대상으로 한 금연교육 프로그램이 시행되고 있고 비흡연 청소년 대상의 흡연예방교육은 간단하게 이 루어지고 있다. 청소년을 대상으로 한 간접흡연 예방 프로그램에 대 한 연구가 시행되어야 하며 독립적인 간접흡연 예방 교육이 이루어 져야 할 것이다.

요 중 코티닌은 간접흡연의 노출 정도를 정량적으로 확인하는 객 관적인 생체 지표로 알려져 있지만 몇 가지 제한점이 있다. 요 중 코 티닌과 간접흡연과의 연관성을 다룬 다른 연구들을 살펴보면, 간접 흡연과 관련된 요 중 코티닌 농도가 매우 낮으며, 음식으로 섭취한 니코틴양이 요 중 코티닌 농도에 영향을 줄 수 있기 때문에 간접흡연 의 노출을 정량화하는 것은 직접 흡연의 경우보다 더 어렵다.¹⁰⁾ 흡연 자와 비흡연자를 구별하는 요 중 코티닌 농도 기준값을 최근의 sys- temic review에서 50–500 ng/mL로 다양하게 제시하고 있어 일률적 으로 정하기는 어려운 실정이다.¹⁹⁾ 청소년에서 요 코티닌이 간접흡연 을 잘 반영하지 않는다는 결과를 보여주는 연구도 있었고,²⁰⁾ 소아에 서 코티닌 배설률이 성인보다 높기 때문에 간접흡연의 노출을 구분 하는 절단값으로 30 ng/mL를 이용한 연구도 있었다.¹⁰⁾

본 연구의 제한점으로는 첫째, 1회 측정한 자료를 이용한 단면연 구로 연도별로 시간의 흐름에 따른 추세를 확인했을 뿐 결과의 원인 에 대해 파악하는 것은 어려웠다. 둘째, 자기기입식 설문으로 조사된 자료이기 때문에 실제 흡연 여부에 대한 정보가 정확하지 않을 수 있 다. 셋째, 본 연구에서 연구 대상자는 간접흡연 여부와 상관없이 비 흡연자를 대상으로 선정하였기 때문에 간접흡연에 노출되지 않은 대상자의 비율에 따라 오차가 발생할 수 있을 것으로 생각된다. 넷 째, 각 사회적 특성에 따른 요 중 코티닌과 관련된 요인 분석에서 비 흡연율에 가장 큰 요인으로 추정되는 남녀 구성의 차이에 대해 고려 되지 않았다. 따라서 향후 간접흡연의 노출에 대한 장기적인 추이 연 구와 그에 대한 인과관계를 밝힐 수 있는 대규모 전향적 연구가 이루 어져야 할 것이다.

하지만 이러한 제한점이 있다 하더라도 본 연구는 우리나라 국민 을 대표하는 자료를 이용하여 성별, 연령별 그룹별로 4년간의 시간 에 따른 비흡연자의 요 중 코티닌 농도의 증가 추세를 확인했다는 것 에 의미가 있다고 할 수 있다.

결론적으로 비흡연자에서 간접흡연의 지표인 요 중 코티닌 농도 는 증가 추세이다. 이는 우리나라 금연정책의 수정 및 보완이 이루어 지고 있지만 엄격한 규제와 시행이 이루어지지 않고 있으며, 우리사 회의 문화적인 요인 등으로 인해 간접흡연에 대한 인식도가 크게 개 선되지 않았기 때문으로 생각된다. 간접흡연의 문제를 인식하고 흡 연규제를 통해 간접흡연의 피해를 줄여 국민건강증진을 위한 노력 Table 5. Geometric mean (GM) with 95% CI for urine cotinine and

possible related factors in nonsmokers

Variable Case

(n) GM (ng/mL)

95% CI

(ng/mL) P-value Gender

Male 1,239 2.13 1.84–2.47 <0.001

Female 6,330 1.46 1.36–1.56

Age group (y)

19–29 1,114 2.55 2.19–2.96 <0.001

30–39 1,357 2.03 1.75–2.35

40–49 1,432 2.04 1.77–2.34

50–59 1,494 1.39 1.20–1.61

60–69 1,371 0.96 0.83–1.13

≥70 801 0.83 0.67–1.03

Residence

Urban 5,660 1.65 1.54–1.78 <0.001

Rural 1,909 1.28 1.13–146

Education

Elementary school or less 2,349 1.02 0.90–1.15 <0.001

Middle shool 799 1.40 1.15–1.71

High school 2,452 2.05 1.84–2.28

College or more 1,959 1.89 1.68–2.13

Income

Low 1,514 1.22 1.05–1.41 <0.001

Middle–low 1,868 1.39 1.22–1.59

Middle–high 1,989 1.78 1.58–2.01

High 2,050 1.83 1.63–2.06

Occupation

Professionals 788 1.91 1.58–2.30 <0.001

Office worker 471 2.33 1.84–2.95

Service and sales workers 968 2.46 2.10–2.88 Agriculture and fishery workers 699 1.10 0.88–1.38 Plant and machine operators

and assemblers

640 2.18 1.64–2.91 Craft and related workers 698 1.54 1.24–1.90 Unemployment (housewives,

student)

3,580 1.28 1.16–1.41 Alcohol frequency

None 1,202 1.25 1.06–1.48 <0.001

<1 time per month 1,754 1.48 1.30–1.69

1 time per month 912 1.77 1.48–2.11

2–4 times per month 1,383 2.15 1.86–2.47

2–3 times per week 535 2.47 1.97–3.09

≥4 times per week 159 2.25 1.45–3.51

Alcohol amount (glass)

1–2 2,427 1.42 1.27–1.59 <0.001

3–4 1,150 2.04 1.74–2.39

5–6 600 2.73 2.23–3.33

7–9 325 3.05 2.31–4.04

≥10 250 2.87 2.10–3.92

P-values were obtained by analysis of two-tailed student t-test or one-way ANOVA.

CI, confidence interval.

(9)

KJFP

이 필요할 것이다.

요 약

연구배경:

간접흡연이 건강에 위해를 가한다는 것은 명백하며 국가 적인 금연정책의 시행으로 흡연율이 감소하는 추세이다. 이에 따라 간접흡연의 지표인 요 중 코티닌의 변화 추이를 조사하여 간접흡연 노출 정도의 변화를 평가하고자 한다.

방법:

본 단면연구는 국민건강영양조사의 2008년에서 2011년도 자 료를 이용하여 요 중 코티닌 조사가 시행된 10세 이상의 비흡연자를 대상으로 하여 요 중 코티닌 농도 값을 연도별로 비교하였다.

결과:

비흡연자의 요 중 코티닌 농도의 추이는 전체인구에서 2008년 1.40 ng/mL에서 2009년 1.66 ng/mL, 2010년 2.95 ng/mL로 지속적으로 증가하고 2011년 2.30 ng/mL로 감소하였다. 남성과 여성 모두 같은 경 향을 보였으며 성인과 청소년에서는 전체인구와 같은 추세이고, 소 아에서는 지속적인 증가 추세이다.

결론:

비흡연자에서 요 중 코티닌 농도가 증가 추세를 보이고 있으 므로 간접흡연 노출의 감소를 위해서 적극적인 교육과 홍보를 통한 인식의 개선이 필요하며 국가적인 정책 마련과 엄격한 시행이 이루 어져야 하겠다.

중심단어:

간접흡연; 요 중 코티닌; 국민건강영양조사; 추이

REFERENCES

1. US Department of Health and Human Services. A report of the surgeon general. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke. Rockvile: US Department of Health and Human Services; 2006.

2. Glantz SA, Parmley WW. Passive smoking and heart disease-epidemiolgy, physilolgy, and bilchemistry. Circulation 1991; 83: 1-12.

3. Aronow WS. Effect of passive smoking on angina pectoris. N Engl J Med 1978; 299: 21-4.

4. Berkey CS, Ware JH, Dockery DW, Ferris BG Jr, Speizer FE. Indoor air pol- lution and pulmonary function growth in prealdolescent child. Am J Epide- miol 1986; 123: 250-60.

5. Chen Y, Li WX, Yu SZ, Qian WH. Chang-Ning epidemiological study of children’s health: I: passive smoking and children’s respiratory diseases. Int J Epidemiol 1988; 17: 348-55.

6. Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT, Shapiro GG, Pier- son WE, et al. Risk factors for persistent middle-ear effusions. Otitis media, catarrh, cigarette smoke exposure, and atopy. JAMA 1983; 249: 1022-5.

7. Gortmaker SL, Walker DK, Jacobs FH, Ruch-Ross H. Parental smoking and the risk of childhood asthma. Am J Public Health 1982; 72: 574-9.

8. Ministry of Health and Welfare. Law for the promotion of nation’s health enforcement ordinanace article 6 [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2014 [cited 2016 Mar 20]. Available from: http://www.law.go.kr/

lsInfoP.do?lsiSeq=149119#AJAX.

9. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Health statistics 2014:

Korea National Health and Nutrition Examination Survey [Internet].

Cheongju: Korea Centers for Disease Control and Prevention; 2015 [cited 2015 Jun 4]. Available from: http://www.cdc.go.kr.

10. Haufroid V, Lison D. Urinary cotinine as a tobacco-smoke exposure index: a minireview. Int Arch Occup Environ Health 1998; 71: 162-8.

11. Benowitz NL, Schultz KE, Haller CA, Wu AH, Dains KM, Jacob P 3rd. Prev- alence of smoking assessed biochemically in an urban public hospital: a ra- tionale for routine cotinine screening. Am J Epidemiol 2009; 170: 885-91.

12. Goniewicz ML, Eisner MD, Lazcano-Ponce E, Zielinska-Danch W, Ko- szowski B, Sobczak A, et al. Comparison of urine cotinine and the tobacco- specific nitrosamine metabolite 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)- 1-butanol (NNAL) and their ratio to discriminate active from passive smoking. Nicotine Tob Res 2011; 13: 202-8.

13. Farrelly MC, Nonnemaker JM, Chou R, Hyland A, Peterson KK, Bauer UE.

Changes in hospitality workers’ exposure to secondhand smoke following the implementation of New York’s smoke-free law. Tob Control 2005; 14:

236-41.

14. Giovino GA, Pederson L, Trosclair A. The prevalence of selected cigarette smoking behaviors by occupational class in the United States [Internet].

Washington (DC): Work, Smoking, and Health, A NIOSH Scientific Work- shop; 2000:22-31 [cited 2015 Jun 6]. Available from: https://www.cdc.gov/

niosh/docs/2002-148/pdfs/2002-148.pdf.

15. Pirkle JL, Bernert JT, Caudill SP, Sosnoff CS, Pechacek TF. Trends in the exposure of nonsmokers in the U.S. population to secondhand smoke: 1988- 2002. Environ Health Perspect 2006; 114: 853-8.

16. Chen CI, Burton T, Baker CL, Mastey V, Mannino D. Recent trends in exposure to secondhand smoke in the United States population. BMC Public Health 2010; 10: 359.

17. Park JH, Lee CK, Kim KH, Son BC, Kim JH, Suh CH, et al. Decrease in the urine cotinine concentrations of Korean non-smokers between 2009 and 2011 following implementation of stricter smoking regulations. Int J Hyg Environ Health 2016; 219: 123-8.

18. Jain RB. Trends in exposure to second hand smoke at home among children and nonsmoker adolescents. Sci Total Environ 2016; 542: 144-52.

19. Connor Gorber S, Schofield-Hurwitz S, Hardt J, Levasseur G, Tremblay M.

The accuracy of self-reported smoking: a systematic review of the relation- ship between self-reported and cotinine-assessed smoking status. Nicotine Tob Res 2009; 11: 12-24.

20. Lee HR, Kim HK, Yoo JS, Kim KN, Lee SY, Yoo SM, et al. Urine cotinine and environmental tobacco exposure in Korean adolescents. Korean J Fam Med 2009; 30: 31-8.