두통의 감별과 치료 Symposium
이강건*
가톨릭대학교 의정부성모병원 가정의학과
Differential Diagnosis and Management of Headaches
Kang-Kon Lee*
Department of Family Medicine, Uijeongbu St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Uijeongbu, Korea
Headaches are a common problem in primary medicine. Migraines, tension-type headaches, and cluster headaches constitute most primary headaches. Secondary headaches come from symptoms of organic disease. The International Headache Society system for the classification of headaches can assist in the diagnosis and treatment of headaches.
The initial evaluation of headaches requires a complete history and physical examination. In most primary headaches, neuroimaging is not required. Prophylactic treatment of chronic headaches is recommended to reduce the potential of drug overuse headaches.
Keywords: Headache; History Taking; Prophylaxis
Headache Society)의 정의가 널리 쓰인다. 국제두통협회는 1988년에 두통의 분류(headache classification)를 발표하였고, 2004년에 두통질환의 국제분류 2판(international classification of headache disorders, second edition)으로 개정하였다(Table 1).1) 그러나 일차의료의사의 입장에서는 이러한 복잡한 분류의 임 상 적용이 쉽지 않다. 따라서 기저질환의 유무에 따라 1차성과 2차성 두통을 먼저 구별하는 것이 중요하다. 두통은 두통 자 체가 질환인 1차성 두통(primary headache)과 다른 기저질환에 의하여 유발된 2차성 두통(secondary headache)으로 나뉜다. 1 차성 두통은 편두통, 긴장형 두통이 대부분이며, 2차성 두통은 굴절장애나 녹내장 등의 안과질환, 턱관절 장애 등의 치과질 환, 부비동염이나 중이염 등의 이비인후과질환, 뇌막염, 뇌종 양, 뇌졸중 등의 신경질환 등에 의한 두통이다. 원인 질환의 중 증도와 두통의 심한 정도가 비례하지는 않으며, 진통제에 잘 반응하는 경우에도 2차성 두통을 배제할 수는 없다.2)
병력청취
두통의 대부분을 차지하는 1차성 두통의 진단은 두통의 양상에 의해서 내려진다. 2차성 두통을 배제하기 위해, 영상학 검사나 실험실검사가 도움이 될 수는 있지만 두통의 감별진
서론
두통은 일차의료에서 접하는 가장 흔한 증상의 하나이다.
대부분의 두통은 원인 질환 없이 발생하는 1차성 두통이므로, 증상 완화에만 주의를 기울이는 경우가 많다. 드물기는 하지 만 심각한 원인 질환에 의해 발생하는 2차성 두통의 진단이 늦 어지거나, 1차성 두통이라고 하더라도 진통제 남용에 의해 만 성두통으로 진행될 수 있으므로, 정확한 진단이 필수적이다.
본 종설에서는 다양한 두통의 분류 및 감별진단과 치료에 대 해 서술하고자 한다.
두통의 분류
두통의 감별진단을 위해 국제두통협회(International
Received: August 12, 2013, Accepted: September 1, 2013
*Corresponding Author: Kang-Kon Lee
Tel: 031-820-3179, Fax: 031-848-3179 E-mail: [email protected]
Korean Journal of Family Practice
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단에서 가장 중요한 것은 병력청취다. 두통의 병력청취 시 확 인할 사항은 전구증상, 유발인자, 두통의 위치, 악화 및 완화요 인, 두통의 강도 또는 시간에 따른 강도의 변화, 시작양상, 기간 과 정도, 발현시간, 동반증상, 두통의 가족력, 다른 동반질환 등 이 있다.
2차성 두통은 두통 이외의 다른 증상이 동반되는 경우가 많다(Table 2).3) 반신마비, 현훈, 시야 또는 시력장애, 의식저하, 인지기능장애 등의 신경학적 이상이 있는 경우는 영상학검사 를 반드시 시행해야 한다. 그러나 신경학적 이상은 없지만 주 의를 요하는 두통의 소견, 즉 40−50대 이후에 새로 두통이 발 생하거나 기존의 두통이 악화되는 경우, 기존에 경험하지 못 한 최악의 두통, 두통의 양상이 변하거나 치료에 반응하지 않 는 경우, 벼락 치듯 갑자기 시작된 두통 등에 대해서는 추가검 사를 고려해야 한다.4)
1. 발현 시기
30대 이전에 발병하는 두통은 대부분 편두통이다. 노년기 에 처음 나타나는 두통은 측두동맥염(temporal arteritis), 뇌졸 중, 뇌종양 등의 2차성 두통의 가능성이 높다. 편두통은 20대 나 30대 초반의 여성에서 흔히 시작되어 폐경기에 호전되는 경우가 많다. 하지만 폐경기에 시작되는 경우도 있고,5) 기존의 편두통이 여성호르몬 사용으로 악화되는 경우도 있다. 군발 두통은 20−40대 남성에서 시작되는 경우가 많으며, 긴장형 두
통은 연령 및 성별의 차이가 뚜렷하지 않다.
2. 위치
두통이 편측성 또는 양측성 여부는 편두통과 긴장형 두통 의 감별진단에 중요하다. 편측성이 뚜렷하지 않다고 해도, 양 측에서 번갈아 발생하거나, 한쪽에서 더 자주 발생하는 경우 는 편두통의 가능성이 있다. 긴장형 두통은 대부분 양측성으 로 목이나 뒤통수, 어깨 등의 통증이 있거나 이마 혹은 머리 전 체의 통증을 호소하기도 한다. 군발두통은 짧고 뚜렷한 편측 의 안구통을 호소한다.
3. 특성
편두통에 의한 두통은 맥박이 뛰는 듯한 통증이다. 긴장형 두통은 머리를 조이거나 띠를 두른 듯한 무거운 통증이다. 군 발두통은 눈을 쑤시는 듯한 심한 안구통증을 호소한다. 2차성 Table 1. International Classifi cation of Headache Disorders, second
edition, 2004
Migraine
Tension-type headache
Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalgias Other primary headaches
Headache attributed to head and/or neck trauma Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder Headache attributed to nonvascular intracranial disorder Headache attributed to a substance or its withdrawal Headache attributed to infection
Headache attributed to disorder of homeostasis
Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, teeth, mouth, or other cranial structures Headache attributed psychiatric disorder
Cranial neuralgias and central causes of facial pain
Other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain
Table 2. The signs of suggestive secondary headaches
소견 의심되는 질환
갑작스럽게 발생하는 두통 거미막하출혈
뇌종양 동정맥기형
점차 심해지는 두통 뇌종양
경막밑출혈 약물과용
50세 이후 새로 발생한 두통 측두동맥염
뇌종양
암이나 후천면역결핍환자에서 새로 발생한 두통 전이뇌종양
암종수막염 뇌농양
열, 경부강직, 발진 등이 동반되는 두통 수막염
뇌염 전신감염 거미막하출혈 전조증상을 제외한 국소 신경학적 증상 및 징후가
관찰되는 두통
뇌종양
동정맥기형 뇌졸중 아교혈관질환
유두부종 뇌종양
뇌거짓종양
두통 중 녹내장에 의한 두통은 뻐근한 안구통증 및 이마의 심 한 통증을, 관자동맥염은 초기에 측두부의 심한 통증을 호소 한다. 뇌수막염에 의한 통증은 목이 뻣뻣하고, 이학적 검사에 서 경부강직과 함께 머리 전체의 비박동성 두통을 호소한다.
뇌졸중이나 뇌종양에 의한 두통은 대부분 강도가 심하지 않 으며, 긴장형 두통과 유사한 통증을 일으킬 수 있으므로 주의 를 요한다.
4. 빈도 및 경과
삼차신경통이나 돌발반두통(paroxysmal hemicranias)의 경 우 짧은 통증이 하루에도 여러 차례 반복된다. 편두통은 한 달 에 여러 차례 미만으로 발생하며 4시간에서 72시간 이내에 소 실된다. 예외적으로 3일 이상 지속되는 경우도 있지만, 일반적 으로 24시간 이내에 수면 후 소실된다. 긴장형 두통은 오랜 기 간에 걸쳐 지속적으로 나타나는 경우가 많다.
5. 동반증상
편두통의 전구증상으로 감정변화, 하품, 사지무력감, 시야 장애, 섬광암점 등이 흔하다. 코점막의 부종, 안구충혈 등은 군 발두통에서 흔히 나타난다. 구역 및 구토는 편두통에서 가장 뚜렷하지만 다른 두통에서도 흔히 나타날 수 있다. 감각이상, 언어장애, 복시, 어지럼증 등은 2차성 두통을 시사하는 소견 이지만, 편두통에서도 일시적인 증상으로 나타날 수 있다. 따 라서 과거의 두통에서도 비슷한 증상이 있었는지를 확인해야 한다.
6. 유발요인 및 완화요인
두통이 잘 발생하는 시기나 특정 음식물의 섭취 여부가 두 통의 진단 및 치료에 도움이 된다. 불규칙한 수면, 과로, 심한 운동, 음주, 약물복용, 광자극이나 심한 소음 등은 편두통을 유 발하는 인자들이다. 여성은 월경 시 편두통이 악화되는 경우 가 많다. 군발두통은 음주에 의해 유발되거나 악화되는 경우 가 많다.
편두통은 소음이나 광선 등의 외부 자극을 피하고 누워있 으면 두통이 완화되는 경향을 보인다. 또한 수면 후에 소실되 는 경우가 많다. 대부분의 두통은 수면에 의해 완화되지만, 군 발두통이나 뇌막염, 수면두통(hypnic headache) 등은 수면을 방해하거나 수면 중에 생겨서 잠을 깨게 된다.
7. 가족력 및 과거력
편두통은 80%에서 가족력을 보인다. 그러나 가족력이 있 다고 해도 다른 진단의 가능성은 염두에 두어야 한다. 오래된
두통의 경우 발병 초기의 두통 양상을 확인하는 것이 중요하 며, 과거 및 현재의 동반 질환, 약물복용력과 현재 약물의존성 여부를 파악해야 한다.6)
이학적 검사
혈압, 맥박, 체온 등의 기본 활력징후와 함께 경동맥 청진, 측두동맥 시진 및 촉진, 부비동 및 안면 촉진 등을 포함한 이 학적 검사와 신경학적 검사를 시행한다. 뇌막자극징후가 있 는 경우 뇌막염, 뇌염, 거미막하출혈 등을 의심할 수 있다. 안 구증상을 보인다면, 녹내장, 시신경염, 군발두통, 해면정맥 굴 혈전증(cavernous sinus thrombosis), 안구 내 종양이나 감염 등을 감별해야한다. 혈압이 심하게 높은 경우 갈색세포종, 뇌 종양, 거미막하출혈, 양성두개 내압상승(benign intracranial hypertension) 등이 원인일 수 있다. 발열은 뇌막염, 뇌염, 측두 동맥염, 전신감염 등의 증상이다.
실험실적 검사
전술한 바와 같이 대부분의 두통은 병력청취와 진찰소견 으로 진단이 가능하다. Computed tomography (CT)나 magnetic resonance imaging 등의 영상학검사는 새로운 두통, 두통양상의 변화, 의식저하, 경련이나 국소적인 신경학적 소견이 있는 경 우가 아니라면 불필요하다.7) 그러나 적절한 치료에 반응하지 않는다면 이러한 검사를 고려해야 한다. 뇌파는 저렴하고 비 침습적인 검사지만, 특이도 및 민감도가 낮기 때문에 간질발 작과의 감별이 필요한 경우 이외에는 도움이 되지 않는다.
뇌척수액검사는 뇌막염, 뇌염의 진단을 위해 시행하며, 거미막하출혈이 의심되나 CT에서 출혈이 확인되지 않는 경 우나 두개 내압저하(intracranial hypotension)가 의심되는 경 우에도 진단에 도움이 된다.8) 측두동맥염에서 erythrocyte sedimentation rate가 상승하지만 확진을 위해서는 조직생검이 필요하다.
치료
1. 편두통
편두통의 치료는 급성기 통증치료, 예방약물치료, 비약물 요법으로 나뉜다. 유발인자를 확인하고 회피하는 것, 스트레 스 관리, 규칙적인 수면습관과 운동, 이완요법, 바이오피드백 등이 비약물요법에 해당된다. 편두통을 악화시키거나 유발하 는 요인은 음주, 경구피임약, 호르몬대체요법, 카페인 섭취 혹
은 금단, 기후변화, 스트레스, 질산염, 유제품, 초콜릿 등의 음 식, 공복 혹은 결식 등이다.
급성기 통증치료의 목표는 재발 없이 신속하고 일관되게 편두통발작을 멈추고 환자의 기능을 일상생활에 지장이 없도 록 회복시키는 것이다. 증상이 경미한 경우 아스피린, 아세트 아미노펜, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) 등과 카페인의 복합요법이 효과적이다. 증상이 심한 경우는 트립 탄이 일차선택약이다. 허혈성심장질환, 조절되지 않은 고혈 압, 말초혈관질환, 임신, monoamine oxidase 억제제를 2주 이내 복용한 경우, 에르고트제를 24시간 이내에 복용했던 경우, 반 신마비편두통과 기저형편두통의 경우는 트립탄 사용 금기에 해당된다. 트립탄은 자주 사용하는 경우 약물과용두통의 발 생 가능성이 높으므로 주의해야 한다.9)
편두통 예방치료는 반복되는 편두통으로 인해 환자의 일상생활에 중대한 장애가 있을 때, 주 2회 이상의 잦은 발 작, 급성기 치료약물이 금기이거나, 반응이 없거나, 부작용 이 문제가 될 때, 환자가 예방치료를 선호할 때, 반신마비편 두통, 뇌기저형편두통, 지속조짐편두통, 편두통성 경색 등 에서 신경학적 손상의 방지를 목적으로 시행한다. 편두통 예 방효과가 가장 확실한 것은 베타차단제이며, 그 외 칼슘채 널차단제, selective serotonin reuptake inhibitor (SSRIs), tricyclic antidepressants (TCAs), 항경련제 등이 예방치료에 사용된다.
2. 긴장형두통
삽화긴장형두통은 단순진통제나 NSAIDs에 잘 반응한 다. 만성긴장형두통에서 단순진통제는 대개 효과가 없고 약 물과용두통의 위험이 높으므로 예방약물치료를 고려해야 한 다. TCA는 만선긴장형두통 예방치료의 입증된 일차선택약 이다.10) 일부 연구에서 serotonin noradrenaline reuptake inhibitor, SSRI 의 효과도 보고되었다. 비약물요법으로 이완요법, 운동, 스트레스조절 프로그램 등이 사용될 수 있다.
3. 군발두통
가장 효과적인 급성기치료는 산소흡입이다. 그 외 트립탄 피하주사, 리도카인 비강 내 분무가 사용될 수 있다. 피하주사 보다 효과가 떨어지지만 졸미트립탄 경구투여의 효과가 입증 되어 있다.11) 예방치료는 두통의 빈도, 강도 및 발작기간을 감 소시키며 군발기간을 최소화하는 것이 목적이다. 베라파밀이 가장 흔히 사용되는 예방약제이다. 리튬, 항경련제, 스테로이 드 파동요법 등도 예방치료에 이용될 수 있다.
4. 약물과용 두통
많은 종류의 진통제, 에르고타민, 트립탄 등이 약물과용 두통을 일으킬 수 있다. 과용약물을 중단하면 점차 두통의 빈 도가 감소하면서 원래의 두통형태로 바뀌게 된다. 갑자기 약 물을 중단해서 발생하는 반동두통을 억제하고 장기적인 재발 을 줄이기 위해 예방요법을 같이 병행하기도 한다.
요약
두통은 일차의료에서 접하는 흔한 증상이다, 편두통, 긴장 형두통, 군발두통이 대부분을 차지하지만 일부 2차성 두통을 감별하는 것이 중요하다. 자세한 문진과 신경학적 검사를 통 해 불필요한 뇌영상 검사를 줄이는 노력이 필요하다.
중심단어: 두통; 병력청취; 예방치료
REFERENCES
1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9-160.
2. Pope JV, Edlow JA. Favorable response to analgesics does not predict a benign etiology of headache. Headache 2008;48:944- 50.
3. Rakel RE. Textbook of family practice. 6th ed. Philadelphia:
Saunders; 2002.
4. Agostoni E, Rigamonti A. Dangerous headaches. Neurol Sci 2008;29 Suppl 1:S107-9.
5. Landy S. Migraine throughout the life cycle: treatment through the ages. Neurology 2004;62(5 Suppl 2):S2-8.
6. Ferrari A, Coccia C, Sternieri E. Past, present, and future prospects of medication-overuse headache classification.
Headache 2008;48:1096-102.
7. Tsushima Y, Endo K. MR imaging in the evaluation of chronic or recurrent headache. Radiology 2005;235:575-9.
8. Mea E, Chiapparini L, Savoiardo M, Franzini A, Bussone G, Leone M. Headache attributed to spontaneous intracranial hypotension. Neurol Sci 2008;29 Suppl 1:S164-5.
9. Antonaci F, Dumitrache C, De Cillis I, Allena M. A review of current European treatment guidelines for migraine. J Headache Pain 2010;11:13-9.
10. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J, et al. EFNS guideline on the treatment of tension- type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010;
17:1318-25.
11. Ashkenazi A, Schwedt T. Cluster headache: acute and prophylactic therapy. Headache 2011;51:272-86.
