짧은 측면 금속판 압박 고 나사를 이용한 안정성 대퇴 전자간 골절의 치료

짧은 측면 금속판 압박 고 나사를 이용한 안정성 대퇴 전자간 골절의 치료

김종관 진진우 정성원 곽완섭 조제일 김우식

성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 정형외과학교실

목 적: 안정성 대퇴골 전자간 골절의 치료에 있어서 2공 측면 금속판 압박 고 나사를 이용하여 내고정 후 그 유용성에 대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법: 2000년 1월부터 2004년 9월까지 본원에서 치료받은 안정성 대퇴골 전자간 골절 환자 중 8개월 이상 추시가 가능하였던 46예를 대상으로 하였으며 2공 측면 압박 고 나사를 이용한 25예를 제1군, 4공 측면 압박 고 나사를 이용한 21예를 제2군으로 비교하였 다. 평균연령은 70세였으며, 평균 추시기간은 13개월이었다. 수술 시간, 피부 절개 길이, 출혈량, 골유합 시기, 지연 나사의 활강 정도와 대퇴골 경간각 변화 및 보행능력을 분석하였다.

결 과: 수술 시간은 제1군에서 평균 50분으로 더 짧았고, 출혈량도 제1군에서 짧았다 (p＜0.01). 골유합 시기는 평균 13주로 두 군 간의 차이는 없었으며, 불유합은 없었다. 지연 나사의 활강 정도는 두 군에서 평균 4.9 mm였다. 보행능력 평가는 Parker와 Palmer의 mobility score를 이용하였으며 수상 전 평균 8.0점에서 최종 추시 시 평균 7.2점이었다.

결 론: 안정성 대퇴골 전자간 골절의 치료에 있어서 2공 측면 압박 고 나사를 이용한 내고정술식은 기존의 4공 측면 압박 고 나사에 비해 작은 피부 절개, 짧은 수술 시간, 적은 출혈량, 만족스러운 골유합 및 수술 후 환자의 보행 기능의 평가에 있어서 좋은 결과를 얻었으며, 고위험군 환자에서 유용한 내고정물로 생각된다.

색인 단어: 대퇴골, 안정성 전자간 골절, 짧은 측면 금속판 압박 고 나사

Treatment of Stable Intertrochanteric Fractures Using a Short Side Plate Dynamic Hip Screw

Chong-Kwan Kim, M.D., Jin-Woo Jin, M.D., Sung-Won Jung, M.D., Wan-Sub Kwak, M.D., Jae-Il Jo, M.D., Woo-Sik Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Masan Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Masan, Korea Purpose: To evaluate the usefulness of a 2 holes side plate dynamic hip screw for the treatment of stable intertrochanteric fracture of the femur.

Materials and Methods: Between January 2000 and September 2004, 46 patients with intertrochanteric fracture of the femur were treated with 2 hole side plate dynamic hip screw (Group 1, 25 cases) or 4 hole side plate dynamic hip screw (Group 2, 21 cases). The mean age of the patient was 70 years, with a mean follow-up duration of 13 months. The time for operation, surgical incision length, blood loss, time for union, the sliding distance, change in the femoral neck-shaft angle and patient's walking ability were evaluated.

Results: The mean operation time and mean incision length were shortened, and mean blood loss was decreased in Group 1 (p＜0.01). There was no statistical difference in the union time, the mean change in the femoral neck-shaft angle and the mean sliding distance of the lag screw at the last follow-up. The mean mobility score of the Parker and Palmer was 8.0 points before the fracture and 7.2 points at the last follow-up.

Conclusion: Two-hole side plate dynamic hip screw is a useful device, in terms of the operation time, morbidity of operation site, satisfactory union rate and functional recovery of the patient in treatment of elderly patients with stable intertrochanteric fractures of the femur.

Key Words: Femur, Stable intertrochanteric fracture, Short slide plate dynamic hip screw

309 통신저자：진 진 우

경남 마산시 회원구 합성 2동 50번지 성균관의대 마산삼성병원 정형외과학교실 Tel：055-290-6036․Fax：055-290-6888 E-mail：ortho_ss＠yahoo.co.kr

Address reprint requests to：Jin-Woo Jin, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Masan Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Hapseong 2-dong, Hoewon-gu, Masan 630-723, Korea

Tel：82-55-290-6036․Fax：82-55-290-6888 E-mail：[email protected]

정에 따르는 합병증을 예방하고 치명적인 합병증을 감소시키 기 위해서는 수상 후 조기에 수술적 치료가 권장된다^12,14,19). 고 위험군 환자의 골절 치료에 있어 수술시간의 단축, 연부 조직 박리의 최소화로 실혈량을 줄여 수술 후 합병증을 최 소화 하는 것이 조기 운동 및 기능 회복의 중요한 요소가 된다^4,13,20).

대퇴골 전자간 골절의 치료에 있어 현재까지 4공 측면 금 속판 압박 고 나사가 표준 치료법으로 선호되고 있으나^1,8), 2 공 측면 금속판 압박 고 나사는 상대적으로 수술 절개 범위 가 작아 연부 조직 및 골막의 박리를 줄이며, 짧은 수술 시 간 및 적은 출혈량의 장점을 가진다^4,13,15). 이에 저자들은 60 세 이상의 안정성 대퇴골 전자간 골절에서 2공 측면 금속판 압박 고 나사를 이용하여 내고정한 25예를 대상으로, 대조군 으로 선정한 21예의 4공 측면 금속판 압박 고 나사를 이용한 내고정군과 추시한 결과를 분석하여 그 유용성에 대해 알아 보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구대상 및 방법

2000년 1월부터 2004년 9월까지 본원 정형외과학교실에서 치료받은 60세 이상의 안정성 대퇴골 전자간 골절 환자 중 8 개월 이상 추시 가능하였던 환자 중 2공 측면 금속판 압박 고 나사를 이용한 25예를 제1군으로, 4공측면 압박 고 나사 를 이용한 21예를 제2군으로 하였다. 평균 연령은 70 (61∼

86)세였고 남자가 13예, 여자가 33예였다. 수상 원인은 낙상 등의 저에너지 손상이 36예, 추락 및 교통사고로 인한 손상 이 10예였으며, 평균 추시 기간은 13 (8∼24)개월이었다.

골절의 형태는 AO/ASIF분류법¹⁶⁾을 이용하였으며 제1군에 서는 A1.1형 10예, A1.2형 8예, A2.1형이 7예였으며, 제2군 에서는 A1.1형 5예, A1.2형 6예, A2.1형이 10예였다. 기저질 환이 31예에서 관찰되었으며, 당뇨가 17예, 고혈압이 11예, 심혈관 질환이 2예, 갑상선 질환 1예, 뇌혈관 질환이 1예였 다. 골다공증은 Singh 골다공증 지수²¹⁾와 이중에너지 방사선 흡수계측기 (DEXA, Hologic QDB-4500W, Wolthem, MA)를 이용하여 T-score로 측정하였다. Singh 지수에 따라서 분류 한 결과는 제1군에서는 Grade 3 이하가 17예였으며 Grade 4 이상은 8예였으며, 제2군에서는 Grade 3 이하가 14예였으며 Grade 4 이상은 7예였다. T-score -2.5 standard deviation

수술은 내과적 질환이 동반된 경우 충분한 검사 및 평가 후 시행하였으며 수상 후 평균 4일에 시행되었다. 모든 예에 서 전신 마취 후 골절 수술대 위에서 방사선 투시기를 이용 하여 간접 정복 후 수술하였으며, 골절면의 분쇄가 없으며 후내측 피질골의 밀착이 가능한 안정적인 정복을 얻은 경우 시행하였다. 피부 절개는 소전자부의 상연에서 시작하여 하 방으로 연장하였으며, 지연 나사는 전후면상 및 측면상에서 가능한 골두의 중앙에 위치하게 연골하 골 5∼10 mm까지 삽입하였으며, 회전방지 6.5 mm 유관 나사를 제1군에서는 11예, 제2군에서는 8예에서 지연 나사의 상방에 삽입하였다.

수술 후 급성 동통이 소실된 후 평균 2일째부터 관절 운동 을 시작하였으며 환자의 전신적인 상태 허용에 따라 목발 및 보행 보조기 (walker)를 이용한 부분 체중 부하 보행을 시작 하였다.

수술 시간은 수술 부위 절개 시점에서 창상 봉합이 끝나 는 시점을 기준으로 마취 기록지를 통하여 확인하였으며, 피 부 절개 길이는 수술 기록지를 통하여 확인하였고 출혈량은 수술 중 및 수술 후 2일째까지의 양으로 결정하였다. 골유합 은 임상적으로 골절 부위의 압통 및 동통유무와 전후방 및 측면 방사선 사진상 골절부의 가골 형성 및 골소주의 연결 상태에 따라 판단하였다. 수술 후 사진과 최종 추시 방사선 사진으로 활강 정도와 대퇴골 경간각의 변화를 Doppelt 방 법⁶⁾을 이용하여 평가하였다. 보행 능력의 평가는 Parker와 Palmer의 mobility score¹⁷⁾를 이용하여 측정하였으며 수상 전과 최종 추시의 점수를 비교하였다 (Table 1). 통계학적인 방법은 SPSS 11.0을 이용하여 students t-test를 실시하였다.

결 과

수술 시간은 제1군에서 최단 35분에서 최장 80분으로 평균

Table 1. Assessment of mobility. Score is the total ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

With help

No With from Not

Mobility

difficulty an aid another at all person ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Able to get about the house 3 2 1 0

Able to get out of the house 3 2 1 0

Able to go shopping 3 2 1 0

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

50분이었으며, 제2군에서는 최단 48분에서 최장 94분으로 평 균 65분으로 제1군에 비해 유의하게 길었다 (p＜0.01). 피부 절개는 제1군에서는 최단 6.5 cm에서 최장 9 cm으로 평균 7.5 cm이었고, 제2군에서는 최단 10 cm, 최장 14 cm으로 평균 11.5 cm이었다. 출혈량은 제1군에서는 평균 260 cc, 제 2군에서는 평균 340 cc로 역시 제2군에서 유의하게 많았다 (p＜0.01). 수혈은 제1군에서 5예 (20%), 제2군에서 9예에서 필요하였으며 평균 1.2 pint였으며, 수술 후 합병증으로 사망 한 예는 없었다. 제1군과 제2군 모든 예에서 골유합을 얻었 으며 골유합 시기는 제1군에서 11주에서 16주로 평균 13주 를 보였으며, 제2군에서는 11주에서 18주로 평균 13.5주로 두 군 간의 차이는 없었다 (p=0.29). 골절분류에 따른 골유 합 기간은 A1형에서는 12.7주 A2형에서는 14주였으나 통계 학적으로 유의한 차이는 없었다 (p=0.25). 골다공증 지수에 따른 골유합 기간은 T-score -2.5 SD 이하인 군에서 평균 13주 -2.5 SD 이상인 군에서 평균 13.5주였으나 통계학적 으로 유의한 차이는 없었다 (p=0.29). 대퇴경간각의 변화는 제1군에서 0^o에서 6^o로 평균 2.7^o, 제2군에서는 0^o에서 7^o로 평균 3.0^o를 보였다. 지연나사의 활강 정도는 두 군에서 모 두 3 mm에서 8 mm로 평균 4.9 mm를 보였다 (Fig. 1). 최 종 추시 시 환자의 보행능력은 목발이나 지팡이 없이 보행 가능한 경우가 제1군에서는 16예 (64%), 제2군에서는 14예 (66%)였으며, 한 개의 지팡이 보행이 가능한 경우가 제1군에 서 5예 (20%), 제2군에서는 5예 (24%)였다. 혼자서 보행할 수 없는 경우가 제1군에서 1예 (4%), 제2군에서 1예 (5%)였 다. Parker와 Palmer의 mobility score는 제1군에서 수상 전 평균 8.0점이었으며 골유합 이후 최종 추시 결과 평균 7.2점 이었으며, 제2군에서는 수상 전 평균 8.2점에서 최종 추시 시 평균 7.3점이었다. 제1군에서는 18예 (72%), 제2군에서 15예

(71%)에서 수상 전 기능을 완전히 회복하였다 (Table 2).

고 찰

대퇴골 전자간 골절 치료에 사용되는 내고정물은 활강 압 박 고 나사, 칼날 금속판, 골수강내 기구 등이 있으며, 제한 적으로 인공 골두 치환술이 시행되고 있다^12,14). 수술 후 예 후를 결정하는 요소는 골질, 골절형태, 정복의 정도, 내고정 물의 종류 및 고정 위치 등이 복합적으로 작용하며^5,7,12), 현 재까지 가장 많이 사용되어 오고 있는 활강 압박 고 나사는 골두내로 나사의 삽입을 보다 깊이 하여 견고한 고정을 가능 하게 하며, 내고정 후 골절 부위 점진적 압박에 의해 고정물 에 가해지는 지렛대 거리를 감소시켜 긴장력을 줄이는 역학 적인 장점이 있다^2,6,9,12). 안정적인 이분 골절에서는 내고정물 의 종류에 상관없이 좋은 결과를 얻을 수 있지만 압박 고 나 사가 감마정보다 수술 시간 및 실혈량을 줄이며, 보다 신속 하고 안전한 내고정물이라고 하였다^1,5). Saudan 등²⁰⁾은 골절 면의 분쇄가 없는 이분 골절에서는 골수강내 고정물 및 압박 고 나사 모두 수술 후 합병증 및 환자의 기능 회복에는 유의

Fig. 1. (A) Left hip AP view shows AO/ASIF type 1.2 inter- trochanter fracture of 74 years old female patients.

(B) Immediate postoperative ra- diography shows stable fixation state with anatomical reduction.

(C) Radiography at 15 months postoperative after fixation shows well union state with fracture site consolidation.

Table 2. Results of comparing 2 holes DHS and 4 holes DHS ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Operation Blood Union Return to time loss time prefracture- (min) (ml) (weeks) mobility ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

2 holes DHS 50 260 13.0 72%

4 holes DHS 65 340 13.5 71%

p-value ＜0.01 ＜0.01 0.29

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ DHS: Dynamic hip screw.

할만한 차이는 없으며 환자의 비용적인 측면을 고려한다면 압박 고 나사가 아직 유용하다 하였다. Spivak 등²²⁾은 고정 실패는 골절부의 점진적인 내반 변형으로 인한 수직전단력 의 증가가 골과 나사 사이의 기계적 실패를 유발한다 하였 다. 하지만 대부분의 고정 실패는 지연 나사의 골두 천공에 의하며 측면 금속판의 기계적 실패는 드물게 보고되고 있

다^4,13,15). 적절한 측면 금속판의 길이 및 간부 고정 나사의

개수에 대한 보고는 드물며, Yian 등²³⁾은 지연 나사의 활강 에 문제가 발생하지 않는다면, 2개의 간부고정 나사만으로도 안전하다고 하였다. McLoughlin 등¹⁵⁾은 2공 측면 금속판 고 나사와 4공 측면 금속판 고 나사 간의 역학적 실험을 통해 나사의 파괴, 골절면에 주어지는 전단력 및 측면 금속판의 고정력에는 유의한 차이가 없다고 하였다.

골두 내 지연 나사의 첨부 위치는 중앙이 가장 이상적인 것으로 보고하고 있으며^3,6,14,18), Kyle 등¹²⁾은 지연 나사를 연 골하 골 5 mm 이내까지 삽입하여야 고정실패를 줄일 수 있 다고 하였다. Parker¹⁸⁾는 지연 나사가 상방 또는 후방에 위 치한 경우 지연 나사의 돌출이 많아 전후방상에서 중심부 또 는 하방에, 측면상에서 중심부에 고정하여야 한다고 하였다.

Baumgaertner 등³⁾은 Tip apex distance (TAD)가 골두 천공 에 가장 중요한 예측 인자라고 주장하였고, 25 mm 이하인 경우 골두 천공은 없었다고 보고하였다. 저자들의 경우 지연 나사의 위치를 가능한 중심부에 위치하도록 하였으나 대퇴 경간각이 작은 3예에서 나사의 첨부가 전후방상에서 약간 상 부에 위치하였으나 나사의 돌출은 발생하지 않았으며, 평균 TAD는 22 mm (16.7∼32.5 mm)였다 (Fig. 2). Kim 등¹⁰⁾은 안정 골절에서 지연 나사의 활강은 평균 6.5 mm, 대퇴 경간 각의 변화는 4.0도로 보고하였으며, 저자들의 경우 지연 나

사의 활강은 4.9 mm, 대퇴 경간각의 변화는 2.7도였다.

Bolhofner 등⁴⁾은 총 69예의 연구에서 평균 수술시간 31분, 평균 골유합 시기는 15주, 3예의 고정실패를 보고하였으며, Laohapoonrungsee 등¹³⁾은 112예의 결과를 분석한 결과 2예 의 골두천공과 2예의 간부고정 나사의 파괴가 발생하였으며, 평균 골유합 시기는 14.5주로 보고하였다. 본 연구에서 2공 측면 금속판 압박 고 나사를 사용한 군에서 평균 수술시간은 50분, 평균 골유합 시기는 13주였으며, 저자들의 경우 분쇄 가 없는 이분골절만을 대상으로 하였고 모든 예에서 안정적 정복이 가능하여 추시상 고정실패는 발생하지 않았다.

수술 후 동통 정도에 따라 가능한 조기에 관절 운동을 실 시하였으며, 골절의 안정성과 내고정 상태에 따라 점차적으 로 체중 부하를 실시하였으나, 체중 부하의 시기와 유합 후 기능적 결과와는 상관관계가 없었다. Koval 등¹¹⁾은 수상 후 보행 능력을 결정하는 가장 중요한 인자는 수상 전 보행 능 력이라 하였다. Baumgaetner 등²⁾은 105예의 대퇴골 전자간 골절환자의 치료결과를 분석한 결과 71%에서 수상 전 보행 기능으로 회복하였다고 하였으며, 저자들의 경우 33예 (72%) 에서 수상 전의 보행기능으로 회복하였다.

저자들은 2공 측면 금속판 압박 고 나사를 이용한 안정성 대퇴골 전자간 골절의 치료에 있어서 기존의 4공 측면 금속 판 압박 고 나사를 이용한 경우보다 수술 시간, 출혈량 및 수술 부위의 이환율에 있어 좋은 결과를 얻었으며 술 후 전 신적인 합병증의 악화 없이 골유합을 얻었다.

결 론

적은 환자수를 대상으로 분석한 결과라는 제한이 있지만 Fig. 2. (A) Right hip AP view shows AO/ASIF type 2.1 inter- trochanter fracture of 64 years old female patients.

(B) Immediate postoperative ra- diography shows stable fixation of the fracture.

(C) Radiography at 12 months postoperative after fixation shows well union state without changes in the neck-shaft angle.

안정성 대퇴골 전자간부 골절의 치료에 있어서 2공 측면 압 박 고 나사를 이용한 내 고정술식은 작은 피부 절개, 짧은 수술시간, 적은 출혈량, 만족스러운 골유합 및 수술 후 환자 의 보행 기능의 평가에 있어서 좋은 결과를 보여, 환자의 비 용측면에서도 유리하며 고위험군 환자에서 유용한 내고정물 로 생각된다.

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