대퇴골두무혈성괴사에서시행한지지적골시멘트치환술

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목 적: 젊은 환자에서 중등도 이상 크기의 대퇴골두 무혈성 괴사에서 보존 요법으로 시행한 지지적 골 시멘트 치환술의 단 기 결과를 보고하기 위함.

대상 및 방법: 1998년 3월부터 2000년 2월에 수술한 41 대퇴골두, 38명을 대상으로 하였으며 평균 나이는 34.2세(남자;

33명, 여자; 5명)였다. 수술 전 평균 Harris 고관절 점수는 48.6점이었다. Ficat-Arlet에 의한 방사선학적 병기상 제 1기가 2 고관절(5%), 제 II-a기는 7 고관절(17%), II-b기가 8 고관절(20%) 그리고 III기가 24 고관절(59%)이었다. 자기 공명 영상 에 의한 괴사 정도 지표에 의하면 8 고관절(20%)이 B등급이었고, 나머지 33 고관절(80%)은 C등급이었다. 수술 방법은 괴사 골의 제거 후 골 시멘트를 충진하였다. 평균 추시 기간은 24.6개월이었다. 최종 추시 상 3 고관절이 소실 되었다.

결 과: 수술 후 즉각적인 고관절통의 감소는 38 고관절(86%)에서 관찰되었다. 최종 추시 상 평균 Harris 고관절 점수는 77.3점이었다. 방사선학적 병기의 진행은 11 고관절(27%)에서 보였으며, 나머지 30 고관절(73%)에서는 변화가 없었다.

인공관절 치환술은 6 고관절(15%)에서 시행되었으며 이들은 모두 괴사 정도 지표는 C 등급이었다.

결 론: 지지적 골 시멘트 치환술은 기존의 구제법에 비해 기술적으로 쉽고, 수술 후 양호한 결과를 보였다. 자기 공명 영상 의 괴사 지표가 수술 후 결과에 영향을 미치는 중요한 인자로 작용하였다. 장기적인 추시 관찰이 필요하다.

색인 단어: 대퇴골두, 고관절, 무혈성 괴사, 지지적 골 시멘트 치환술

Purpose: To report early results of supportive bone cement replacement for medium to large size osteonecrotic femoral heads in young patients.

Materials and Methods: Forty-one osteonecrotic femoral heads in 38 patients, who received operation from Mar. 1998 to Feb. 2000, were reviewed. The mean age of the patients was 34.2 years (men; 33, women; 5). The preoperative mean Harris score was 48.6. Radiologic staging of Ficat showed I in 2 hips (5%), II-A in 7 hips (17%), II-B in 8 hips (20%) and III in 24 hips (59%). According to the index of necrotic extent (INE) by MRI, 8 hips (20%) were grade B and the remaining 33 hips (80%) were grade C. The oper- ative method used was debridement of necrotic bone and bone cement replacement. Mean length of fol- low-up was 24.6 months. Three hips were lost to final follow-up.

Results: Postoperative immediate pain relief was observed in 38 hips (86%). Mean Harris score at the final follow-up was 77.3. Radiologic progression of stage was observed in 11 hips (27%), and no progression in the remaining 30 hips (73%). Arthoplasty was performed in 6 hips (15%), which were INE C in all cases.

Conclusion: Supportive bone cement replacement is easier than other salvage techniques and pro- duced a good result. INE was an important factor effecting postoperative results. Long term follow up is necessary.

Key Words: Femoral head, Hip, Osteonecrosis, Supportive bone cement replacement

Department of Orthopaedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

Youn Soo Park, M.D., Jong Yoon Lee, M.D.

, Jin Seok Kang, M.D., and Irvin Oh, M.D.

Supportive Bone Cement Replacement for Osteonecrosis of the Femoral Head

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대퇴골두 무혈성 괴사에서 시행한 지지적 골 시멘트 치환술

박윤수ㆍ이종윤^*ㆍ강진석ㆍ오일빈

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실, 대한적십자사 인천병원*

123 123 통신저자 : 박 윤 수

서울시 강남구 일원동 50

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실 TEL: 02-3410-3504∙FAX: 02-3410-1230

E-mail: yspark@smc.samsung.co.kr

Address reprint requests to Youn Soo Park, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Ilwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82.2-3410-3504, Fax: +82.2-3410-1230

E-mail: yspark@smc.samsung.co.kr

대퇴골두의 무혈성 괴사는 젊은 연령층에서 이환되어 조기에 고관절의 파괴로 진행하는 비교적 흔한 질환이다

15,26). 이 질환은 일단 증상이 출현하면 급속도로 진행하

여 치료하지 않으면 4년 이내에 80%에서 대퇴골두가 붕괴하게 된다23,25,27,35). 젊은 나이에서의 대퇴골두 무혈 성 괴사의 치료로서 인공 고관절 전 치환술은 증가된 일 상 생활의 활동 능력 및 거듭된 재치환술 시의 어려움 등 으로 인하여 나쁜 결과를 보고하고 있어^7,29,40), 젊은 환자 에 있어서 증상을 보이는 대퇴골두의 무혈성 괴사에 대 해서는 대퇴골두를 보존하려는 노력들이 시행되어지고 있다. 이러한 보존 치료들로서 핵심 감압술(core decom- pression), 비혈관성 골이식술(nonvascularized bone graft), 혈관성 골이식술(vascularized bone graft), 절골술(osteotomy) 등의 생물학적 수술법등이 주종을 이루어 왔다. 그러나 대퇴골두의 무혈성 괴사 부분이 광 범위하고 진행된 경우에는 이러한 보존적 수술마저도 시 도하기가 어려우며, 또한 대부분이 MRI 시대 이전의 단 순 방사선 소견으로만 분류된 병변에 대해서만 행해져 결과의 해석에 대해서 신빙성이 떨어지고, 그 결과에 대 해서도 다양한 보고들과 함께 진행된 병변에 대해서는 대체적으로 나쁜 결과들을 보고하고 있다.

이러한 보존 치료로서 수술의 이상적인 조건은 수술이 쉬어야 하며, 덜 침습적이고, 다른 부위에 병변을 만들지 않아야 하며, 수술 후 조기에 고관절 통증을 감소시키 고, 고관절 전 치환술을 일정 기간 연기할 수 있어야 한 다. 이와 같은 구제술로서 생물학적인 시도 외에 Glim- cher와 Kenzora¹²⁾및 Hernigou 등¹³⁾이 골 시멘트를 이 용한 술기를 소개한 바 있다. 이에 저자들은 상기 조건을 어느 정도 만족시키면서 수술 전 자기 공명 영상을 이용 하여 병변의 크기 및 위치를 찾아 선정된 중등도(mod- erate) 및 중증(large)의 괴사 병변에 대해 시행한 지지적 골 시멘트 치환술(supportive bone cement replace- ment)의 임상 결과에 대해 보고하고자 한다.

재료 및 방법

1998년 3월부터 2000년 2월까지 한 명의 정형외과 의사에 의해 시행된 41 대퇴골두, 38명을 대상으로 하 였다. 환자의 평균 나이는 34.2세(19-49세)로 연령 분 포는 10대가 1명, 20대가 12명, 30대가 15명, 40대가 10명이었다. 성별로는 남자가 33명이었고, 여자가 5명

이었다. 평균 추시 기간은 24.6개월(범위, 12-37개월) 이었고, 원인 인자는 24 고관절에서 스테로이드, 15 고 관절에서 알코올, 3 고관절에서 외상이었으며 나머지 3 예에서는 불명이었다. 수술의 적응증으로는 고관절통을 동반하며, 50세 이하의 나이로 방사선 촬영 상 고관절에 퇴행성 변화가 없으며 자기 공명 영상 상 중등도 이상의 괴사 정도를 가진 경우였다. 수술 전 평균 Harris 고관 절 점수는 48.6 점(범위, 25-71점)이었다. 최종 추시 상 소실된 3 고관절은 제외하였다.

Ficat-Arlet 분류법¹¹⁾에 따른 방사선학적 병기(stage) 로 제 1기가 2 고관절(5%), 제 II기가 7 고관절(17%)이, 제 II-b기로는 8 고관절(20%)이, 제 III기로는 24 고관 절(59%)이 포함되었다(Table 1). MRI 병기로는 Koo 등¹⁹⁾이 보고한 괴사 정도 지표(index of necrotic ex- tent, INE)의 개념을 이용하여 분류하였다. 괴사 정도 지표는 괴사 지역의 각도를 자기 공명 영상에서 중앙 관 상면(midcoronal, A)과 중앙 시상면(midsagittal, B) 에서 각각 측정하여 (A/180)×(B/180)×100의 공식으 로 계산하며 이렇게 계산된 수치는 대퇴골두의 체중 부 하 부위에서 상대적인 괴사 부피를 반영한다. 괴사 정도 지표는 3등급으로 세분화되는데 경도(mild)의 괴사 정도 인 33% 이하를 A 등급이라 하고, 중등도의 괴사 정도인 34-66%를 B 등급, 중도의 괴사 정도인 67% 이상을 C 등급이라 정의하였다. 이 분류법에 따라 8 고관절(20%)이 B 등급이었고, 나머지 33 고관절(80%)이 C 등급이었다 (Table 1). 방사선 병기와 자기 공명 영상 괴사 지표간 의 연관성은 없었다(Pearson 상관 계수, p>0.05).

추시 항목은 수술 후 즉각적인 고관절 통의 소실 여부, 병기의 방사선학적 진행, Harris 고관절 점수, 임상적 실패로 정의한 인공 고관절 전치환술의 시행 유무, 합병 증 등이었다.

1. 수술 술기

수술 전 촬영한 자기 공명 영상에서 괴사된 영역을 미 리 계측한다. 수술은 골절 수술 침대 위에서 앙와위의 자세로 영상 증폭기(image intensifier)하에서 이루어 진다. 외측 도달법을 이용하며 근위 대퇴골에 접근이 끝 나면 가이드 핀을 미리 계측된 골 괴사 부분에 삽입하게 되는데 대부분의 괴사 부분이 대퇴골두의 전상방에 위치 하므로 가능하면 근위 대퇴골 외측 피질골의 약간 후방

및 원위부에 삽입구를 잡는다. 가이드 핀이 괴사된 부위 에 정확히 삽입이 되면 가이드 핀의 삽입구 주변에 약 1.5-2 cm 정도 지름의 피질골 창(cortical window)을 만들어 한 덩이(one piece)로 제거해 보존해 놓는다. 이 어 근위 대퇴골의 골간단부 및 대퇴 경부에 있는 제거된 피질골 창 내부의 살아있는 해면골을 소파하여 역시 보존 해 놓는다. 이 후 가이드 핀 겉으로 11 mm 지름의 can- nulated drill bit을 삽입하여 drilling을 시행하는데 가능한 괴사된 많은 부분을 제거하기 위해 drill gun에 각도를 주어 여러 방향으로 시행한다. 나머지 괴사가 남 아있다고 생각되는 부분에 대해서는 구부러진 소파기 (curved curette)을 이용하여 철저히 소파술을 시행한 다. 소파가 완료되면 관계를 시행한 후 혼합한 골 시멘 트(CMW3, DePuy, England)를 압력 gun을 이용하 여 대퇴골두 내의 소파된 부분의 빈 공간에 충진하면서

원위부로 이동하여 대퇴골의 경부까지 시행한 후 지름 10 mm의 막대를 이용하여 충진된 시멘트에 충격을 가 하여 가능하면 단단한 기계적 지지를 얻도록 한다. 시멘 트가 충진된 원위부의 대퇴골 골간단부에는 미리 제거해 보존해 놓은 해면골의 이식을 시행하고, 외측 피질골 결 손부에는 피질골 창을 위치시켜 놓은 후 연부 조직을 봉 합한다.

결 과

수술 후 즉각적인 고관절통의 감소는 38 고관절(86%) 에서 있었으며 최종 추시 시 평균 Harris 고관절 점수 는 77.3점(48-91) 이었다(91점 이상: 9예, 81점-90점:

10예, 71점-80점: 9예, 70점 이하:10예). 임상적 실패 는 모두 6 고관절(15%)이었는데, 이 6 경우 모두에서 괴 사 정도 지표는 C 등급이었으며 4예에서는 스테로이드 에 의한 것이었고, 2예는 알코올이 원인이었다(원인 질

Preoperation (%) Postoperation (%) Radiologic stage

1 2 (5)

2 7 (17) 8 (20)

2-b 8 (20) 9 (22)

3 24 (59) 20 (51)

4 0 (0) 4 (19)

MRI stage

A 0 (0)

B 8 (20) 7 (17)

C 33 (80) 34 (83)

Table 1.Progression of radiologic and MRI stage

Preop. Radiologic stage No. of progression (%)

1 1 (50)

2 2 (28)

2-b 3 (38)

3 5 (21)

Preop. MRI stage No. of progression (%)

A 0

B 1 (2)

C 10 (25)

Table 2.No. of progressions according to preoperative X-ray and MRI stage

Fig. 1.26-year-old male patient. Preoperative X-ray and MRI showing Ficat stage 2 and INE B. At the final follow-up, no advanced collapse was observed and the Harris hip score changed from 46 to 91.

<Preop. X-ray & MRI> <Postop. 0> <Postop. 3M> <Postop. 6M> <Postop. 24M>

1

1

환과 임상 실패와의 Pearson 상관 계수, 각 p>0.005).

여섯 예 중 4예는 초기 수술했던 부적절한 술기가 원인 으로 작용했는데 이 중 1예는 고관절 내 골 시멘트 유출 을 보였었고, 나머지 3예는 부적절한 소파술이 시행된 경우였고 인공 고관절 전 치환술은 처음 수술 후 6, 8, 26, 32개월째 각각 시행되었고 모두 대퇴골두의 함몰 소견을 보였다. 나머지 2예는 특별한 원인을 찾아볼 수 없었으며 수술 소견에서도 비교적 관절 연골의 보존을 보였었으며 처음 수술 후 20, 23개월 째 각각 고관절 전 치환술이 시행되었다. 방사선학적 병기의 진행은 11 고 관절(27%)에서 보였으며 나머지 30 고관절(73%)에서

는 수술 전 병기와 변화가 없었다(Table 1, 2) (Fig. 1, 2). 수술 후 방사선학적 병기가 진행된 고관절 중 수술 전 방사선학적 병기의 구분으로 분류해 볼 때 병기 I이 1 예(2%), 병기 II가 2예(5%), 병기 II-b가 3예(7%), 병기 III이 5예(12%)였으며(수술 전 병기와 수술 후 진행된 고 관절과의 상관 관계, Pearson 상관 계수, 각 p>0.005), MRI상 괴사의 크기에 따라 분류해 볼 때 괴사 정도 지 표 B 등급이 1 고관절(2%)(수술 전 괴사 등급과 수술 후 진행된 고관절과의 상관 관계, 상관 계수, p>0.005) C 등급이 10 고관절(25%)이었다(수술 전 괴사 등급과 수 술 후 진행된 고관절과의 상관 관계, Pearson 상관 계 Fig. 2.23-year-old male patient. Preoperative X-ray and MRI showing Ficat stage 3 and INE C. At the final follow-up, no advanced collapse was observed and the Harris hip score changed from 45 to 90.

<Preop. X-ray & MRI> <Postop. 0> <Postop. 3M> <Postop. 12M> <Postop. 27M>

Fig. 3.32-year-old female patient. Preoperative X-ray and MRI showing Ficat stage 2-a and INE B. At the final follow-up, no advanced collapse was observed and the Harris hip score changed from 39 to 88.

<Preop. X-ray & MRI> <Postop. 0> <Postop. 3M> <Postop. 12M> <Postop. 34M>

1

1

1

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수, p<0.005) (Fig. 3, 4). 방사선학적 병기가 진행된 경우에 있어서 평균 진행 기간은 12.1개월이었다. 합병 증은 2예에서 발생하였다. 골 시멘트의 고관절 내로의 유출이 1예로 이 경우에는 수술 후 빠른 골관절염을 보 여 수술 후 6개월에 인공 고관절 전 치환술을 시행하였 다. 나머지 1예는 수술 후 1일에 낙상하여 전자하부의 골절을 보여 칼침판(blade plate)으로 내고정하여 골유 합을 얻었다.

고 찰

젊은 나이에서의 대퇴골두의 무혈성 괴사의 고식적 치 료법으로 핵심 감압술이 시행되어 왔으며, 1979년 Hun- gerford¹⁶⁾가 처음으로 이 수술의 임상적 결과를 보고하 면서 다양한 결과의 보고들이 있어 왔다. 이를 주장하는 저자들의 이론적 근거는 증가된 대퇴골두 내의 압력을 감소시킴으로서 고관절통을 감소 시키고, 대퇴골두의 치유를 도우며, 젊은 나이에서 인공 고관절 전 치환술을 연기한다는 것이다^10,11,32). 그러나 이에 관한 보고들을 보 면 본 질환의 초기(대부분 붕괴가 일어나기 전)에 시행 시에만 좋은 결과들을 보고하고 있으며^1,6,36-38) 대다수의

저자들6,14,20,21,30,33,39)이 핵심 감압술의 효과에 대해서 의

심하고 있는 바, 이들은 핵심 감압술이 본 질병의 자연 경과에 아무런 영향을 미치지 않는 다는 것이다. Mont 등²⁵⁾에 의하면 Ficat-Arlet 분류상의 모든 병기에서 핵 심 감압술을 시행한 결과 63.5%의 성공률을 보였으며,

제 3기의 생존율은 47%였다고 보고하였다. 그러나 이 보고는 상당히 고무적인 결과로 받아들여지고 있으며 Smith³²⁾는 핵심 감압술을 시행한 114 고관절의 3년 추 시 결과로 임상적 실패를 보인 비율이 평균 56%로 방사 선 병기상 제 3기는 전례에서 실패했다고 보고하였다.

또한 무혈성 괴사의 자연 경과에 별 영향을 미치지 못한 다는 주장을 뒷받침하는 보고로는 Hopson과 Silver- hus¹⁴⁾, Learmonth²¹⁾, Schawarz와 Mathiesen³⁰⁾의 그것이 있는데 이들은 핵심 감압술을 시행한 후에도 많 은 경우에서 병변의 진행이나 임상적, 방사선학적 실패 를 보인다고 하였다. 한편 무혈성 괴사를 자기 공명 영 상에서 정량화하여 병변의 크기와 핵심 감압술의 효과에 관한 보고도 있었는데 Beltran 등²⁾은 수술 전 자기 공 명영상에서 대퇴골두의 25% 미만으로 분류된 경우에만 양호한 성적을 보였으며, 단순 방사선 사진에 의한 병기 의 분류보다 자기 공명 영상에 따른 분류가 치료 성적을 예측하는데 중요하다고 보고하였다.

골이식술도 비교적 흔한 술기 중의 하나인데 이는 연골 하골의 함몰을 방지하는 구조적 지지(structural sup- port)의 목적으로 사용되어 왔으며 초기의 보고들은 비 교적 긍정적인 것들이었으나^4,5), Buckley 등³⁾은 평균 8 년의 추시 결과 상 90% (20 고관절 중 18 고관절)의 성 공률을 보고하였는데, 이들은 전례에서 방사선학적 병 기상 제 1기와 2기 군의 환자만을 수술하였으며 또한 비 교적 불량한 결과를 보인다고 알려진 스테로이드에 의한 Fig. 4.40-year-old male patient. Preoperative X-ray and MRI showing Ficat stage 2-b and INE C. At the final follow-up, the X-ray showed more advanced collapse, but the Harris hip score remained reasonably high (85 from 34).

<Preop. X-ray & MRI> <Postop. 0> <Postop. 3M> <Postop. 12M> <Postop. 35M>

1

1

무혈성 괴사는 대상에 포함하지 않았다. Smith 등³¹⁾에 의하면 경골 이식술을 받은 56 고관절 중 평균 9년 추시 상 25 고관절(45%)이 인공 관절 치환술을 받았으며 이 들은 이식술 전 대퇴골두의 붕괴 등이 있는 경우가 대부 분이었다고 했다. Park 등²⁸⁾은 괴사 정도 지표가 C 인 34 고관절을 포함하는 42 고관절을 대상으로 한 고착 골이식술(impaction bone graft)의 결과에 대해 보고 한 적이 있는데, 평균 기간 29개월의 추시 관찰 상 59%

에서 방사선학적 진행을 보였으며 34%에서 인공 고관 절 전 치환술을 필요로 했다고 하였다. Dunn과 Grow 의 보고⁹⁾에 의하면 피질골 이식술을 받은 방사선 병기상 제 2기와 3기의 대부분이 진행하여 결국 인공 고관절 전 치환술을 필요로 했다고 하였다. Yoo 등⁴¹⁾은 혈관성 비 골 이식술을 시행한 121 고관절을 대상으로 평균 5년 2 개월의 추시 결과 91%에서 좋은(good to excellent) 임상적 결과를 보였고, 89%에서 질환이 진행하지 않거 나 방사선 소견상 약간의 호전을 보였다고 보고하였다.

Urbaniak 등³⁹⁾은 방사선학적 분류상 제 2기와 3기로 분류된 103 고관절에 대해 시행한 혈관성 비골 이식술의 결과 보고에서 4년 이상 추시 관찰했을 때 제 3기에 속 했던 63 고관절 중 18 고관절(29%)이 인공 고관절 전 치 환술을 받아 비교적 고무된 결과를 보고하였다. Sotre- anos 등³⁴⁾은 5.5년 이상 추시 관찰한 88 고관절의 생존 율 분석에서 방사선학적 병기상 제 2기의 28%가, 제 3 기와 4기에 포함된 38%가 인공 관절 전 치환술을 받았 다고 보고하고 있으며 Meyers²⁴⁾의 보고도 골 이식의 결 과에 부정적이다. 이처럼 본 술식은 다른 그것에 비해서 다양한 결과들을 보고하고 있으나 수술 방법이 어렵고, 골이식에 따른 또 다른 병변을 초래함으로서 이상적인 보존 술식이라고 보기는 어렵다.

저자들이 고안해 낸 지지적 골 시멘트 치환술의 이론 적 배경은 괴사된 부분을 제거한 후 골 시멘트를 충진하 여 연골하골의 단단한 기계적 지지를 해 줌으로서 관절의 붕괴를 막고, 관절 연골의 손상없이 관절염의 진행을 늦 춰 인공 고관절 전 치환술의 시행 시기를 연기한다는 것 이다. Cruess의 보고⁸⁾에 의하면 무혈성 괴사에서 대퇴 골두에 붕괴가 일어나더라도 관절 연골은 보통 정상이며 비구역시도 별 영향을 받지 않는다고 하였다. 대퇴 골두 무혈성 괴사에서 골 시멘트의 사용은 Glimcher와 Ken- zora¹²⁾의 보고에서 비롯된다. 김 등¹⁷⁾은 핵심 감압술 후

골 시멘트 충진은 생 비골 이식술과 같이 구조적인 상태 를 잘 유지하면서 스트레스를 전달한다고(stress trans- fer with structural integrity) 보고한 바 있다. Herni- gou 등¹³⁾은 평균 5년 동안 추시 관찰한 결과를 보고하 였는데 Harris 고관절 점수는 수술 전 60점에서 수술 후 85점이 되었으며, 전 예에서 수술 후 즉각적인 고관 절통의 소실을 보였다고 하였으며, 방사선학적 병기의 진행상 2예(13%)에서만 붕괴를 보여 완전한 골관절염으 로 발전하였다고 하였다. 그러나 이들은 저자들이 사용 한 수술 방법보다 공격적인 수술 술기를 사용하였고, 괴 사부위의 철저한 골 소파가 미진하였을 것으로 생각되어 나쁜 결과에 어느 정도는 일조하였을 것으로 생각된다.

이상 살펴본 바와 같이 많은 술식들이 대부분 자기 공명 영상이 보편화되기 전 방사선학적 분류에만 의존하여 이 루어져 이들 보고들의 치료 결과와 실제 병변의 크기에 따른 연관성에 대해서 예측하기 곤란한 면이 있다. Kim 등¹⁸⁾에 의하면 자기 공명 영상은 무혈성 괴사의 부위 및 괴사 범위 등을 잘 관찰할 수 있어 질병의 예후를 판정하 고 적절한 치료 방법을 결정하는데 매우 도움이 된다고 하였다. 그러므로 저자들이 금번 이용한 자기 공명 영상 에 의거한 괴사 정도 지표는 괴사 정도를 정량화하여 치 료에 적용하므로서 괴사 정도와 치료 결과의 관계에 대 해 좀 더 밀접하게 연관지어 생각할 수 있겠다. 본 연구 에서도 수술 후 붕괴를 보인 11 고관절 중 수술 전 방사 선학적 분류상 병기 2-b 및 병기 3에서는 통계학적으로 별 상관 관계가 없었으나 수술 전 MRI상 괴사 정도 지 표 C등급의 10 고관절이 수술 후 추시 관찰상 붕괴를 보 여 의미있는 양의 상관 관계를 보였다. 생존율을 보면 중등도나 중도의 괴사 정도를 가진 환자를 대상으로 하 였음에도 24.6개월 생존율은 86%로 좋은 결과를 보이 고 있다. Koo 등²¹⁾의 보고에 의하면 치유하지 않은 무혈 성 괴사의 자연 경과를 연구하였을 때 괴사 정도 지표 B 등급을 보인 고관절의 95%가 평균 9개월에, C 등급의 100%는 평균 6개월에 붕괴되었다고 하였다. Lida 등²²⁾ 의 보고를 볼 때 수술 후 즉각적인 고관절통의 감소는 감 압 효과화 함께 괴사부위를 제거한 후 시행한 골 시멘트 의 충진으로 인한 단단한 기계적인 지지를 가능하게 하 여 골수부종을 줄인 때문으로 생각된다. 평균 Harris 고관절 점수는 77.3점으로 그리 높은 점수는 아니나 이 점수에는 임상 실패로 정의된 인공 고관절 전 치환술의

경우도 포함되어 있고 또 대부분 수술 시작 초창기의 부 적절한 수술 술기로 인하여 최근의 수술 결과에 비하여 낮은 점수를 보여 평균 점수가 그리 높지 못한 것으로 보 인다. 인공 고관절 전 치환술을 시행 받은 6예 중 4예가 이와 같은 부적절한 수술 술기가 한 요인으로 작용하였 다. 이러한 수술의 실수를 방지하기 위하여 수술 전 자 기 공명 영상을 이용하여 골괴사 부위의 위치를 정확히 파악하거나 수술 중 골 소파술과 함께 내시경적 관찰을 동반한다면 좀더 철저한 골 소파술과 함께 시멘트의 관 절내 유출등을 감소시킬 수 있을 것이다.

결 론

젊은 환자에서 중간 크기 이상의 대퇴골두 무혈성 괴 사의 치료에 있어서 지지적 골 시멘트 치환술은 기존의 구제법에 비해 기술적으로 쉽고 수술 후 조기에 고관절 통증을 감소시키며, 고관절 전치환술을 일정 기간 연기 할 수 있어 좋은 술식으로 생각된다. 장기적인 추시 관 찰이 필요할 것으로 생각된다.

참고문헌

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