Abstract : Unintended medication discrepancies in the prescription are responsible for multiple medication errors such as omissions, duplications, dosing errors, or drug interactions at the time of hospital admission. These errors can increase clinical risks to patients. In order to reinforce the importance of medication management in clinical practice and for the addition of 'Medication Reconciliation' to the guideline for Medical Institution Assessment by KHIDI(Korea Health Industry Development Institute), Samsung Medical Center(SMC) developed the medication recon- ciliation system to manage patient’s safety. The objective of this study is to review and evaluate the effectiveness of the new system in reducing medication errors.
In this retrospective study medical source records of patients who were admitted to SMC from January 1st in 2008 to August 31st in 2009 were analyzed in two groups i.e .before(January 1st to July 20th in 2008) and after(July 21st in 2008 to August 31st in 2009) the introduction of this new system. After the system was introduced, total number of medication reconciliation increased up to 200% compared to the period before the introduction of the system. Screening of the inpatient’
s medication history through the system led to an increase in the rate of well-managed medica- tions without duplication in up to 66% compared to 53% seen in the previous period. At the time of discharge, the rate was 75% and 66%, respectively.
Linking the medication reconciliation system with DUR(Drug Utilization Review) system for 11 month(October, 2008 to August, 2009) resulted in detection of total 99 cases of inappropriate prescriptions. Total 81 cases were detected as drug-drug interaction and physicians were alerted
입원 시 지참약의 안전관리
삼성서울병원 약제부
Effects of Medication Reconciliation System on Patient Safety Management
Hyekyung Jang, Hyesook Hwang, Seungyeon Jang, Yongseok Lee, Jeongmee Kim, Kieho Sohn
Department of Pharmacy, Samsung Medical Center, 50 Ilwon-dong, Gangnam-gu, Seoul, 135-710, Korea
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최근 발표된 Cornish 등의 연구에 의하면 입원 전 복용약과 입원 후 처방약 간의 의도하지 않은 불일치 (discrepancy) 및 차이(variance)가 약 30~70% 발 생한다고 보고한 바 있다.1-2)또한 미국 내 병원의 진 료 질 관리를 위한 조직인 The Joint Commission 에 따르면, 의약품 사용과오(medication error)는 재원기간 동안 환자의 안전을 위협할 수 있는 요인으 로 환자의 전동시점(transition point), 특히 입원 초기에 발생빈도가 높은 것으로 분석∙보고되었다.3-
5) 따라서 미국에서는 환자에게 안전한 약물요법을 제공하기 위하여 보다 적극적인 개념의‘Medica- tion Reconciliation'을 2000년대 초부터 주목하기 시작하였고, 2006년부터 The Joint Commission 의 National Patient Safety Goals (NPSGs)의 8 번째 방안으로 채택되어 미국 내 각 의료기관에서 시 행하고 있다.6-7) 이러한 환자 안전을 위한 노력으로 Medication Reconciliation 시행 이후 입원 기간, 특히 전동 시점에서 발생하는 의약품 사용과오를 감 소시켰다는 연구 결과가 발표되고 있다.2,7-16)
Medication Reconciliation은 환자가 입원 전 복 용하던 약의 정확한 투약목록(medication list)을 작성하여 입원 시 처방목록과 비교하여 조정하는 것 을 말한다.6) 현재 미국의 의료기관에서는 각 기관의
특성을 반영하여 고유의 규정에 따라 Medication Reconciliation을 시행하고 있기 때문에, 세부 지침 의 차이는 있을 수 있으나 그 과정을 일반화하면 다 음과 같다. 의사, 약사, 간호사는 상호협력 하에 용 량, 용법, 최종 투약시간 등 주요 정보가 누락되지 않 도록 주의하여 정확한 투약목록을 작성하고, 의사는 처방 시 환자의 최근 투약목록을 활용하도록 한다.
단, 투약목록은 접근성, 편리성 등의 조건을 갖추어 처방 시 활용이 쉬워야 한다. 또한 의료진은 처방 전∙후 투약목록을 비교하여 차이점 및 오류 등을 찾 아내고 필요 시 처방을 조정하며 피드백과 지속적인 모니터링을 실시한다.7)
국내에서도 의약품 사용과오 예방을 위한 방법 중 하나로‘Medication Reconciliation'과 유사한 개 념인‘자가투약 의약품 관리’가 주목받고 있다.
2006년 6월 녹색소비자연대에서는 안전한 약물요법 을 위한 평가 항목을 개발하여 ‘투약’단계에서 자 가투약의약품을 해당병원에서 허용하는지를 확인하 는 내용을 제시하였고, 이를 바탕으로 한국보건산업 진흥원(KHIDI)은 2007년 의료기관평가 지침서에
‘자가투약 의약품 관리’시범문항을 추가하였다.17-19) (Table 1, 2) 이를 계기로 국내 병원에서도 자가투약 의약품 관리와 안전한 약물요법에 대한 관심이 높아 at the time of prescriptions entries in the newly installed system. Among the observed drug-drug interactions, 33 cases were based on the notification of MIHWAF(the Ministry of Health, Welfare and Family Affairs) and 48 cases as per the rules of SMC. The rates of physicians' switching drugs after getting alerts of detected drug-drug interactions were 100% and 38%, respectively.
Another 18 cases where duplication of drugs in the same therapeutic category was also observed, 33% of them were modified after notification.
This study confirmed that application of the medication reconciliation system could contribute substantially for reduction in the medication errors and it can act as an important tool in improving patients' safety. Further research is requires to evaluate and establish the role of pharmacists in managing and enhancing the medication reconciliation system.
[Key words]Medication reconciliation, Medication discrepancy, Medication error, Patients' safety.
투고일자 2010. 4. 12; 심사완료일자 2010. 4. 21; 게재확정일자 2010. 5. 2
졌으며, 각 병원마다 이에 대한 적절한 세부규정과 업무개발 등에 힘쓰고 있다. 이러한 변화에 동참하여 환자에게 보다 더 안전한 약물요법을 제공하고자 삼 성서울병원에서는 2008년 7월 21일부터 기존에 시 행하던 약품식별 정보제공 업무를 보완∙개발하여 약사가 보다 적극적으로 개입하는 시스템을 구축해 자가투약 의약품 관리 업무를 시작하였다.20)본 연구 에서 의미하는 자가투약 의약품(이하 자가약)이란 환 자가 입원 전 질병치료를 위하여 복용 중인 의약품을 말하며, 비처방약을 환자 임의로 복용하는 self- medication 개념과는 다르다.
삼성서울병원에서는 환자가 입원 시 입원 이전부터 복용 중인 의약품(입원 시 지참약)을 의료진에게 제 출하면, 약물 및 용법에 대한 정보를 전산처방입력 (CPOE) 시스템 내‘자가약관리 자문시스템’(이하 자문시스템)에 등록하여 관리하고 있다. 환자가 입원 시 해당 병동의 간호사는 현재 복용중인 약품의 유무 를 확인한 후, 복용 약물이 있을 경우 자문시스템에
등록시킨다. 약사는 등록된 자가약관리 대상 환자를 확인하고 해당 병동을 방문하여 환자 상담 등을 통해 약품식별 등의 정보를 최대한 신속하게 제공하고 있 다.(Appendix 1-2) 주치의는 약사로부터 회신된 약 품식별 및 약품정보를 참고하여 투약여부를 결정하 여 처방입력시스템을 통해 자가약 처방을 실시하고, 처방 및 투약 정보는 환자의 전자의무기록(EMR)을 통해 관리한다.20)(Appendix 3, Fig. 1)
또한, 본원에서는 자문시스템을 본원에서 운영 중 인 의약품 처방조제 지원시스템(이하 DUR 시스템) 과 연동시켜 자가약과 처방약 간의 동일효능군 성분 중복 및 약물상호작용 여부 등을 사전 스크리닝하여 처방중재가 가능하도록 하고 있다. DUR 시스템을 통해 스크리닝된 내역은 처방시스템 내에서 경고창 (alert message)을 제공함으로써 처방 의사의 신중 한 처방결정에 도움을 주고 있다.(Appendix 4) 약 물상호작용의 경우 원내 지침에 따라 보건가족복지 부 고시 내역은 경고창을 제공한 후 처방을 차단하고 Appendix 1. System operation
- Main screen of managing medication reconciliation system -
Appendix 2. System operation
- Screen of replying to drug identification -
Appendix 3. System operation
- Screen of electronic prescription -
Appendix 4. System operation
- Screen of alert message (Drug-drug interaction) -
있으며, 본원 내부 지침에 의거한 내역은 경고창을 제공하고 처방을 강제로 차단하지는 않고 있다.
기존의 자가약 관리는 원내 업무 지침의 부재로 인 하여 자가약에 관련된 정보가 누락되거나 처방이 부 정확하게 기재되는 경우가 많았다. 또한 약제부와 정 보공유가 부족하여 약사의 처방검토에 의한 처방중 재 역할 또한 수행되지 못하였다. 빈번한 구두처방 및 처방정보 누락은 간호사의 투약 업무에도 혼선을 초래하는 경우가 많았다. 이에 본 연구에서는 기존의 식별 업무 시스템을 업그레이드하여 새롭게 도입한 삼성서울병원‘자가약관리 자문시스템’을 소개하고 자문시스템 도입 전∙후의 자가약 관리현황을 비교 하며 투약 안전성에 대한 효과 및 문제점을 분석하고 자 하였다. 나아가 자문시스템의 합리적인 Model을 제시하여 환자의 안전한 약물 복용에 기여하고자 하 였다.
1. 연 구 방 법
1. 자가약관리 자문시스템 도입 전∙후 현황 분석
(1) 연구대상 선정 및 자료 수집
2008년 1월 1일부터 2009년 8월 31일까지 20개월 동안 원내 전산시스템을 통해 수집한 자료를 이용하 여 자문시스템 도입 전∙후 현황을 분석하였다. 수집 한 처방 자료에는 입원 환자를 대상으로 월평균 자문 건수, 진료과별 자문건수, 일평균 자문 소요시간, 처 방반영률 등이 포함되었다.
∙ 도입 전 기간 : 2008년 1월 1일 ~ 2008년 7월 20일
∙ 도입 후 기간 : 2008년 7월 21일 ~ 2009년 8월 31일
(2) 분석방법
1) 월평균 자문건수 변화
자문시스템 도입 전∙후의 자문건수를 비교하기 위하여 월평균 자문건수를 분석하였다. 진료과의 특 성별 추이를 보기 위하여 비슷한 성향의 진료과를 묶어 내과계, 외과계, 기타로 분석하였다. 또한 진료 과별 자문 건수 변화를 알아보기 위하여 자문시스템 도입 전∙후의 자문의 진료과별 절대 건수 변화를
분석하였다.
① 내과계 : 소화기내과, 순환기내과, 호흡기내과, 내분비대사내과, 신장내과, 혈액종양내과, 감염내과, 알레르기내과, 류마티스내과, 신경과, 소아과
② 외과계 : 일반외과, 정형외과, 신경외과, 흉부외 과, 성형외과
③ 기 타 : 이비인후과, 안과, 피부과, 비뇨기과, 재 활의학과, 산부인과, 가정의학과, 치과
2) 일평균 자문소요시간 변화
자문시스템 도입 전∙후의 약사 업무시간 변화를 분석하였다. 자문시스템 도입 전 소요시간은 약물정 보 회신 단계에서 입력한 식별 소요 시간의 평균으로 산출하였으며, 자문시스템 도입 후 소요시간은 회신 단계에서 입력한 식별과 환자 면담에 소요된 시간 및 병동 방문에 소요된 이동 시간의 합의 평균으로 산출 하였다.
3) 처방반영률
처방반영률이란 약사가 제공한 자가약에 대한 식별 및 약물 정보를 처방의가 환자의 약 처방 시 자가 처 방으로 반영한 비율을 의미하며, 도입 전 결과는 전 산 기록이 없어서 자문시스템 도입 후의 결과만 분석 하였다.
2. 중복처방에 관한 연구
(1) 연구대상 선정 및 자료 수집
자문시스템 도입 전 기간으로 2008년 1월 1일부터 2008년 3월 31일까지, 자문시스템 도입 후 기간으 로 2009년 1월 1일부터 2009년 3월 31일까지 각각 Fig. 1 Workflow of medication reconciliation
system.
3개월 동안의 입원 환자 중 다음 선정기준을 만족하 는 환자 각각 110명, 287명을 대상으로 하였다.
1) 선정기준
만성 질환으로 인해 자가약 복용이 다른 진료과에 비해 상대적으로 많은 내과계인 소화기내과, 순환기 내과, 호흡기내과, 내분비대사내과, 신장내과에 입원 한 환자 중 자가약 자문이 의뢰되었고, 입원 시점으 로부터 6개월 내에 본원 내과 진료과의 외래 진료 이
력이 있는 환자를 대상으로 하였다.
(2) 분석 방법
대상 환자들의 전자의무기록(EMR)을 통해 성별, 나이, 재원일수, 자가약 품목수, 재원 및 퇴원 시 처 방의 중복 여부 등을 후향적으로 검토하였다. 자가약 의 범주로는 입원 전 외래 진료 시 처방약 중 환자의 입원 시점에서 수량이 남아있을 것이라고 예상되는 유효처방 및 식별을 통해 자문시스템에 등록된 약이 (1) 자가투약(환자가 입원 시 갖고
온 약)이 허용되면, 자가 투약을 안전하고 정확하게 하기 위해 투약 과정을 안내하는 과정이 존재하는지 여부
(2) 약품을 투약하는 사람에게 다 음 사항에 대해 훈련과 정보를 제공하는지 여부
a. 투약되는 약물의 성질 b. 투약방법 : 투약 횟수, 투약
경로, 용량
c. 투약한 약물의 예상반응(효 과)과 부작용
d. 환자에 대한 약물효과를 모 니터하는 방법
(3) 자가투약을 허용하지 않을 경 우, 처방자와 환자에게 보고하 는 과정의 여부
Table 1. Green Consumer Network
- Medication use evaluation : Administration -
투약
2. 안전하고 정확한 자가투약에 대한 다음의 과정이 있는가?
자가투약 의약품에 대한 허용여부
자가투약 의약품에 대한 환자에게 안내여부
자가투약 의약품 복용여부 확인
자가투약 의약품 허용 시 약제부서와 정보공유 여부 Table 2. 'Medical Assessment' questionnaire
자가 투약 의약품
관리
<시범>
□ 허용함 □ 허용하지 않음 □ 규정없음
환자 예 아니오 미해당
1 □ □ □
2 □ □ □
3 □ □ □
환자 예 아니오 미해당
1 □ □ □
2 □ □ □
3 □ □ □
□ 예 □ 아니오 □ 미해당
Fig. 2 Changes in the number of consultation.
포함되었으며 재원기간 및 퇴원 시 처방약이 자가약 과 성분 중복여부를 분석하였다. 즉 처방의 중복여부 는 중복처방이 발생하지 않고 관리된 경우, 중복처방 이 발생된 경우, 판정의 사유가 불분명 하여 판단이 모호한 경우 세 범주로 나누어 분석하였다. 재원 중 또는 퇴원 시 자가약이 소진되어 추가로 동일 약 처 방이 발생한 경우는 중복하지 않고 관리된 경우로 분 류하였다.
3. 의약품 처방조제지원시스템에 관한 연구
(1) 연구대상 선정 및 자료 수집
자문시스템에 약물사용평가(DUR) 시스템이 적용 되어서 자가약에 대한 처방 스크리닝이 실시된 2008년 10월 1일부터 2009년 8월 31일까지 11개월 동안 원내 DUR 시스템을 통해 보고된 자가약-처방 약 간의 경고 내역을 대상으로 하였다.
(2) 분석방법
대상 환자의 전자의무기록(EMR) 검토를 통해 보고 된 경고의 내역, 사유, 처방 변경 여부를 후향적으로 검토하였다. 경고의 내역은 보건복지부 고시 내용 및 병원 내부 규정에 따라 그 사유를 평가하였다.
II. 연 구 결 과
1. 자문시스템 도입 전∙후 현황분석에 관한 연구
(1) 월평균 자문건수 변화
자가약관리 자문시스템 도입 전∙후 업무량 변화를 반영하는 입원 환자의 월평균 자가약 자문건수는 도 입 전 489건에서 981건으로 약 2배 증가하였다. 내 과계 진료과는 도입 전 월평균 219건에서 392건, 외 과계 진료과는 204건에서 425건, 기타 진료과는 66 건에서 164건으로 증가하였다. (Fig. 2)
진료과별 자문건수 증가량이 많은 진료과는 일반외 과(94건 증가), 정형외과(61건 증가), 안과(37건 증 가), 순환기내과(35건 증가), 비뇨기과(31건 증가) 순 으로 나타났다. (Fig. 3)
(2) 일평균 자문소요시간 변화
자가약 자문시스템을 운영하기 위한 업무량을 산출 하기 위한 일평균 자문소요시간 변화에서 자문시스 템 도입 전 약품식별 및 약물정보 회신에 소요된 시 간은 일평균 총 2시간이었고, 도입 후 소요시간은 일 평균 총 7시간이었다. 도입 후 소요시간의 증가는 식 별, 환자면담 및 병동방문에 소요된 이동시간과 연관 이 있다.
(3) 처방반영률
약사가 제공한 자가약에 대한 식별 및 약물정보를 자가처방으로 처방된 비율을 의미하는 처방반영률이 Fig. 4 Rates of prescription by medical
departments after medication reconciliation.
Fig. 3 Changes in the number of consultation by medical departments.
높은 진료과로는 안과(93%), 흉부외과(73%), 호흡기 내과(66%), 신장내과(62%) 순이었으며 처방반영률 이 낮은 진료과는 산부인과(23%), 감염내과(43%), 일반외과(46%), 혈액종양내과(53%), 신경외과(53%) 순으로 나타났다. (Fig. 4)
2. 중복처방에 관한 연구
(1) 연구대상 환자군의 특성
연구 대상은 자문시스템 도입 전 110명, 도입 후 287명으로 평균 연령은 각각 65±12세, 64±11세였 다. 남녀 성비율은 도입 전 남성 63명(57%) 여성 47 명(43%), 도입 후 남성 174명(61%) 여성 113명 (39%)이었다. 평균 재원일수는 도입 전 8.3±7일, 도입 후 9±11세였으며 환자 1인 평균 자가약 품목수 는 각각 4.2품목, 5.1품목이었다. (Table 3)
(2) 입원 처방약과 자가약 간의 중복처방 발생여부 자가약 관리의 적정성을 평가하기 위한 자가약 중 복 처방 발생여부에서 재원 기간 중 입원 처방약과 자가약이 성분 중복 없이 관리된 경우는 도입 전 53%(58명)에서 도입 후 66%(189명)으로 증가하였 다. 반면에 처방약과 자가약이 중복되어 처방된 경우 는 도입 전 36%(40명)에서 도입 후 25%(70명)로 감 소하였고, 중복 여부를 판단하기 모호한 경우는 각각 11%(12명), 10%(28명)로 나타났다. (Fig. 5)
(3) 퇴원 처방약과 자가약 간의 중복처방 발생여부
환자 퇴원 시 처방되는 퇴원약과 입원 시 지참한 자 가약이 중복 없이 관리된 경우는 도입 전 66%(73명) 에서 도입 후 75%(216명)로 증가하였다. 반면에 처 방약과 자가약이 중복하여 처방된 경우는 도입 전 22%(24명)에서 도입 후 8%(23명)로 감소하였고, 중 복 여부를 판단하기 모호한 경우는 각각 12%(13명), 17%(48명)이었다. (Fig. 5)
3. 의약품 처방조제 지원시스템에 관한 연구
2008년 10월부터 2009년 8월까지 자문시스템과 연동된 약물사용평가(DUR) 시스템을 통해 보고된 자가약-처방약 간 동일효능군 성분중복, 상호작용 등이 보고된 내역은 총 99건이었다. 이 중 동일효능 Table 3. Baseline characteristics of patients
- Study of duplicated prescription rate -
자문시스템 도입 전
성별
연령(yr) (Mean ± SD) 평균재원일수 (Mean ± SD) 환자 1인 평균 자가약 품목수
자문시스템 도입 후 남성 174 (61%) 여성 113 (39%) 합계 287명 남성 63 (57%)
여성 47 (43%) 합계 110명
65 ± 12
8.3 ± 7
4.2 품목
64 ± 11
9 ± 11
5.1 품목 Fig. 5 Outcome Measurement.
- Duplicated prescription rate -
Fig. 6 Outcome Measurement.
- Drug utilization review (DUR) -
군 성분의 중복인 경우는 18건, 약물상호작용의 경 우는 81건으로 나타났다. 이 중 보건가족복지부 고 시에 의거한 약물상호작용은 33건, 병원 내부 지침 에 의거한 약물상호작용은 48건이었다. (Fig. 6)
(1) 동일효능군 성분중복
자가약사용평가 시스템을 통해 스크리닝된 분석 대 상 DUR 내역 18건 중 17건은 퇴원 처방약과 자가약 간의 성분중복 사유였고, 1건은 입원 기간 중 처방약 과 자가약 간에 발생하였다. 해당 내역에 대한 DUR 경고를 처방 의사에게 제공한 후 처방이 변경된 경우 는 퇴원 처방에서 29%(5건), 재원 처방에서 100%(1 건)이었다. (Fig. 7)
(2) 약물상호작용
1) 보건복지부 고시에 의거한 약물상호작용(병용 금기)
자가약사용평가 시스템을 통해 스크리닝된 분석 대 상 33건의 사유로는 Ketorolac 주사제와 경구 NSAIDs간의 상호작용(19건), Metformin과 요오드 성분 포함 조영제(4건), 마약성진통제(Opioids)와 Selegiline(4건), Citalopram과 Pimozide(3건), Divalproex sodium과 Meropenem(2건 ), Epinephrine과 교감신경흥분제(1건) 간의 상호작용 순으로 나타났다.
처방시스템 내에서 처방 의사에게 해당 내역에 대 한 경고를 제공한 후 100%(33건) 처방 변경되었다.
(Fig. 8)
2) 병원 내부 지침에 의거한 약물상호작용
의약품 처방조제 지원시스템을 통해 스크리닝된 분 석 대상 내역 48건은 모두 warfarin과 관련된 약물 상호작용으로, warfarin의 출혈위험성 상승과 관련 하여 병원 내부 규정 하에 등록∙관리하고 있다. 보 고된 48건의 사유로는 warfarin과 sertraline(11 건), warfarin과 tramadol(7건), warfarin과 heparin(6건), warfarin과 acetaminophen 포함 약물(5건), warfarin과 cilostazole(4건), 기타(15 건) 순으로 나타났다.
Fig. 7 Drug utilization review (DUR).
- Duplicated prescription of drugs in the same therapeutic category -
Fig. 8 Changes in prescription after alert message by medical department.
- Duplicated prescription of drugs in the same therapeutic category -
Fig. 9 Changes in prescription after alert message by medical department.
- Drug-drug interaction -
처방시스템 내에서 처방 의사에게 해당 내역에 대 한 경고를 제공한 후 38%(18건) 처방 변경되었다.
(Fig. 9)
3. 고 찰
의약분업 이전 병원약사의 업무는 조제업무 특히, 외래환자의 조제업무를 중심으로 발전해 왔으나 의 약분업과 더불어 점차 입원 환자와 연관된 업무로 이 동하고 있다. 아울러 약사의 직능과 역할도 조제업무 에서 확대되어 의약품 적정사용에 기여할 수 있는 관 리자의 개념으로 변화하고 있다. 따라서 병원약사에 게는 좁은 의미에서는 약물상호작용, 부작용의 방지 와 같은 약료의 영역에서 넓은 의미에서는 의약품의 안전관리와 적정 사용 영역에서 중심적인 역할이 요 구되고 있다.20)
입원 환자의 안전한 의약품 사용에 대한 관심이 모 아지면서, 최근 의료기관평가 시범 문항으로‘자가 투약관리’문항이 추가되는 등 자가투약 의약품 관 리에 대한 중요성이 강조되고 있다. 미국 The Joint Commission의 National Patient Safety Goals (NPSGs) 발표 이후 외국의 여러 의료기관에서도 각 병원의 실정에 맞는 자가약관리 자문시스템을 개 발∙운영하고 있으며, 각 시스템에 관한 소개 및 업 무를 통해 의약품 사용과오를 줄이고 환자의 안전을 향상시켰다는 연구 결과를 발표하고 있다.7-16) 현재 국내에서는 의료기관평가 시범문항 발표 이후 자가 약 관리의 중요성을 인식하고 각 기관의 실정에 맞는 시스템의 도입∙구축에 힘쓰고 있지만, 아직 자가약 관리를 통한 환자 안전관리 측면의 연구가 전무한 상 황이다. 따라서 본 연구에서는 본원에서 시행하고 있 는 자가약관리 자문시스템을 소개하고, 시스템 도입 전∙후 자가약 관리의 문제점 및 개선사항을 비교 분 석하여 향후 자가약 관리 업무의 발전방향을 제시하 고자 하였다.
자문시스템 도입 전에는 환자가 입원 시 자가약의 유무를 확인하고 환자가 제출한 약품을 의뢰서 양식 에 첨부하여 약제부로 약품식별을 의뢰하면 약사가 식별 정보를 제공하고, 처방 의사는 제공된 정보를 이 용하여 투약여부를 판단한 후 처방을 하였다. 그러나
구두 처방(verbal order) 이 빈번히 발생하였고 전자 의무기록 상에도 처방 및 투약 여부가 모호하게 기록 되는 한계점이 있었다. 이러한 문제점을 개선하고 의 료의 질 향상을 위하여 본원에서는 2008년 원내 자가 약 관련 QI(quality improvement) 활동을 실시하였 다. QI 활동 결과 확인된 구두처방 및 처방∙투약 기 록의 미비로 인한 투약 혼선, 중복 처방 및 오투약 등 의 문제점을 개선하고자 2008년 7월 21일‘자가약관 리 자문시스템’을 개발∙운영하였다. 자문시스템 도 입 후 변화된 자가약 관리는 환자가 입원 시 자가약의 약물정보를 전산의뢰하면 약사가 병동을 방문하고 약 품식별 및 환자 면담과정을 거쳐 투약목록을 작성하 여 회신하면, 처방 의사는 처방시스템에서 회신결과 를 이용하여 처방하며 투약하고, 이러한 처방 및 투약 기록은 전자의무기록을 통해 확인 할 수 있게 되었다.
자문시스템이 도입되면서 자가처방이 분리되어 처방 의 정확성이 개선되었고, 자문의뢰 과정이 보다 간편 해지고 식별정보가 자가처방으로 연결되어 처방발행 이 보다 용이해져 처방반영률이 향상되었다. 또한 자 가약 관리 시스템에 원내 DUR 시스템이 연동됨으로 써 자가약과 처방약 간의 약물상호작용 등이 사전 스 크리닝되어 환자에게 일어날 수 있는 약물유해반응을 예방할 수 있게 되었다.
자문시스템 도입 전∙후 약국의 자가약 자문 관련 업무량은 약 2배 증가하였고, 진료과의 특성과 관계 없이 전반적으로 의뢰건수가 증가한 것으로 나타났 다. 그 중 월평균 자문건수 증가량이 많았던 진료과 로는 일반외과, 정형외과, 안과 순으로 높았고, 이는 진료과의 특성상 자가약 자문 의뢰가 수술 전 환자가 입원 전 복용하던 약물 정보 및 출혈경향성이 있는 약품을 확인하기 때문인 것으로 판단된다. 일평균 약 국의 자가약 자문 관련 업무 시간은 도입 전보다 도 입 후 3.5배 증가하였는데 이는 절대적인 의뢰건수 의 증가 및 병동방문, 환자 상담과 같은 업무 flow가 추가되어 소요되는 시간이 증가하였기 때문으로 판 단된다. 때문에 자문시스템 도입 후 본원에서는 자가 약 관리에 필요한 약사 인력을 충원하여 운영하고 있 다. 병동 방문 및 환자 상담 과정이 추가됨으로써 약 국의 업무량은 증가하였지만, 이를 통해 입원 전 환 자가 복용한 투약 목록을 보다 정확하게 작성할 수
있다. 환자가 처방대로 복용하지 않고 증세 경감 등 의 이유로 임의로 처방을 조절해 복용하는 경우는 환 자 상담을 통해서만 파악할 수 있다. Tina 등의 연구 에서도 환자의 입원 전 복용 약의 투약목록을 작성하 는데 있어, 약사의 환자 상담의 효율성을 보고한 바 있다.21)
식별정보를 자가처방으로 연결하여 처방한 비율이 높은 진료과로는 안과, 비뇨기과, 호흡기내과 순이었 으며 이는 해당 진료과의 환자들이 천식, 만성페쇄성 폐질환(COPD), 신부전, 비뇨기과적 치료 등을 위하 여 만성적이고 장기적으로 복용하는 약이 많기 때문 으로 생각된다. 반면에 타 진료과에 비해 수술 목적 으로 입원하는 경우가 많은 산부인과, 감염내과, 일 반외과 등은 진료과적 특성과 관련하여 출혈 경향성 이 높은 약물의 복용유무를 사전 확인하기 위하여 자 가약 자문을 의뢰한 경우가 많기 때문에 처방률이 낮 았던 것으로 판단된다. 또한 비록 처방률이 낮지만 자문시스템을 통해 제공한 정보를 통해 처방의사의 의사결정에 도움을 주어 환자 안전 향상에 기여한 것 으로 판단된다.
중복 처방 현황을 분석한 결과, 재원 환자의 경우 입원 기간 동안 자가약과 처방약 간의 중복 없이 치 료받은 경우는 도입 전∙후 약 12% 향상되었고, 퇴 원 처방의 경우는 약 9% 향상되었다. 입원 기간 동 안 자가약과 처방약이 중복되어 처방된 경우는 도입 전∙후 약 11% 감소하였고 퇴원 처방의 경우는 약 14% 감소하였다. 이와 같은 결과로 자가약관리 자문 시스템 도입으로 인하여 자가약과 처방약의 중복이 감소하였고 관리가 향상된 것을 알 수 있었다. 그러 므로 자문시스템이 처방의 중복으로 인한 과용량 투 약 가능성 및 불필요한 정규처방 발생을 감소시키는 데 기여한 것으로 판단된다.
자가약-처방약 간의 중복과 관련하여 재원 및 퇴원 처방을 비교 시, 퇴원 처방이 중복 없이 관리되고 있 는 것을 볼 수 있다. 현재 본원에서 실시하고 있는 자 가약의 관리규정은 환자가 입원 시 지참하고 온 자가 약을 식별 등의 확인 과정을 거친 후 복용지속여부를 결정하여 투약하도록 하고 있다. 하지만 일부 의료진 들은 환자의 입원 후 재원기간 동안 약물치료에 있어 서 확인한 자가약을 활용하지 않고, 정규 처방 정보를
생성시켜 투약하다가 퇴원 시점에서는 자가약 복용을 허용하여 환자가 기존에 복용하고 있는 자가약을 활 용하여 투약하기 때문에 퇴원 처방이 재원 처방에 비 하여 중복 비율이 낮은 것으로 판단된다.
자문시스템 도입 전∙후 중복 및 관리 여부 개선 현 황을 분석하기 위한 본 연구에서는 자가약의 범주를 식별약 및 6개월 이내에 처방받은 본원 외래 처방약 으로 규정하고 분석하였다. 또한 본원에서 시행하고 있는 자문시스템의 특성상 식별약은 약품의 성분명, 제품명, 용법, 용량 등의 정보를 제공할 뿐 환자가 현 재 가지고 있는 약품의 총 재고량에 대한 정보 제공 은 없는 실정이다. 따라서 본 연구에서 식별약의 재 고량을 파악하지 못해 중복 여부 판단을 정확히 내릴 수 없는 경우, 판단 기준을‘모호’로 설명하였다. 향 후 시스템 개발을 통해 환자가 현재 가지고 있는 식 별약의 자동재고관리 시스템과 같은 프로그램을 도 입한다면, 좀 더 투명하고 명확한 자가약 관리를 기 대할 수 있을 것이다.
본원에서는 2008년 10월 자문시스템을 DUR 시스 템과 연동시킴으로써 자가약이 포함된 처방 중 다른 처방약과 자가약 간의 약물상호작용에 의한 병용금 기, 동일효능군 중복처방을 사전 중재하고자 하였다.
이로써 환자의 안전을 위협하고 부적절한 경제적 손 실을 야기할 수 있는 약물 유해반응 및 약화사고를 사전에 예방할 수 있을 것으로 기대하였다. 이에 DUR을 통해 사전에 스크리닝된 자료를 수집∙분석 하여 자가약관리 자문시스템에 적용된 DUR 시스템 의 처방 중재 효과를 평가하였다.
자가약-처방약 간의 DUR 내역 81건 중 33건은 복지부 고시에 의거한 약물상호작용 사유로 Ketorolac 주사제와 경구 NSAIDs가 19건으로 가 장 많이 발생하였고, Metformin과 요오드 성분 포 함 조영제가 4건으로 그 뒤를 이었다. Ketorolac 주사제와 경구 NSAIDs는 병용 처방이 되지 않도록 전산처방 시 경고창을 제공함으로써 출혈 경향성을 예방하고, Metformin 복용 환자가 요오드 포함 조 영제를 사용하는 CT 촬영을 하는 경우 CT 촬영 전∙후 48시간 동안 Metformin 복용이 중단되도 록 처방을 사전 차단함으로써 신독성을 예방하고자 하였다. 이러한 보건복지부 고시에 의거한 약물상호
작용의 경우는 경고창을 처방 의사에게 제공한 후 100% 처방 변경되었다.
원내에서는 보건복지부 고시에 의거한 약물상호작 용 외에도 warfarin의 출혈위험성을 상승시킬 수 있는 가능성이 있는 약품 및 복지부 고시에 의해 규 정되지는 않았지만 유해반응을 일으킬 수 있는 기타 약물 상호작용을 사전 등록하여 처방시스템에서 경 고창을 제공하고 있다. 이러한 병원 내부 지침에 의 거하여 해당기간 동안 스크리닝된 약물상호작용 48 건은 모두 warfarin과 관련된 약물상호작용이었다.
warfarin과 관련된 경고를 처방 의사에게 제공 후 38%의 처방이 변경되었다. 복지부 고시에 의거한 내 역이 지침에 따라 반드시 처방 변경되어야 하는 것에 반해, 원내 지침 하에 등록∙관리되는 경우 처방 의 사에게 약물상호작용에 의한 유해반응의 가능성을 알려주어 처방에 신중을 기하도록 경고하고 처방을
강제로 차단하지는 않기 때문에 처방 변경된 비율이 낮았던 것으로 판단된다. 현재 원내 database(DB) 에 등록되어 있는 약물 상호작용이 warfarin에 치 우쳐있는 경향이 있기 때문에, 향후 DB 구축망을 넓 히는 등의 한계점을 보완해야 할 것이다.
동일효능군 성분중복의 경우 총 18건 중 1건은 재 원 처방에서, 17건은 퇴원 처방의 단계에서 발생하였 다. 재원 처방의 경우 경고 제공 후 100% 처방 변경 되었고, 퇴원 처방의 경우 29%의 처방이 변경되었 다. 이는 퇴원 처방 시 남아있는 자가약의 수량 부족 에서 기인하여, 경고를 제공하였음에도 불구하고 처 방이 진행된 것으로 판단된다.
현재 원내 자가약 약물사용평가(DUR) 시스템에서 는 동일효능군 중복, 임신 및 수유부 금기 약물, 연령 금기약물, 약물상호작용에 의한 병용금기 부분에 관 한 정보 및 경고창을 제공하고 있다. 하지만 향후 시 스템 개발을 통해 allergy 및 유해반응 기왕력, 부적 절한 처방용량 등도 사전 스크리닝하여 환자의 안전 한 투약관리를 위한 노력이 필요하다.
본 연구에서는 자문시스템 도입 전 전산기록이 부 족하기 때문에 자문시스템 도입 전∙후의 처방반영 률 변화, 자가약-입원 처방약 간의 중복 여부 등의 분석이 제한적으로 이루어졌고 객관적인 비교가 어 려운 측면이 있는 한계점이 있다. 또한 부적절한 처 방의 발생 등 적극적인 중재가 필요한 상황에서 약사 의 적극적인 중재활동까지 연결되지 못하였다. 따라 서 향후 처방중재가 필요한 상황 시 약사가 적극적으 로 중재할 수 있도록 약사의 활동 범위를 확대시켜야 할 것이다.
본 연구를 통해 삼성서울병원의 자가약관리 자문시 스템이 문제 처방을 사전 차단하는 중재 역할 뿐만 아니라 처방 오류에 의한 환자 위해를 예방하는데 기 여한다는 의의를 얻을 수 있다. 다만, 아직 국내에서 는 자가약 관리 시스템이 정착되지 못하였기 때문에, 외국 의료기관의 사례 검토를 통해 국내 현실에 맞는 모델을 조정∙개발해 나아가야 할 것이다. 이를 통해 자가약 관리가 단순한 식별 업무에 그치는 것이 아니 라 안전한 투약 관리를 위해 약사가 적극적으로 활동 할 수 있도록 발전시켜 나아가야 할 것이다. 예를 들 어 지참약 관리를 통해 얻은 정보를 병동약사에게 전 Table 4. Outcome Measurement
- Drug utilization review (DUR) : Drug-drug interaction -
발생건수(건) 19
4 4 3 2 1 보건가족복지부 고시 약물상호작용 (n=33)a
Ketorolac 주사제 - 경구 NSAIDs Metformin - 요오드 성분 포함 조영제 Selegiline - Opioids
Citalopram - Pimozide Divalproate sodium - Meropenem Epinephrine - 교감신경흥분제
발생건수(건) 11
7 6 5 4 15 병원 내부 지침에 의거한 약물상호작용 (n=48)b
Warfarin - Sertraline Warfarin - Tramadol Warfarin - Heparin
Warfarin - Acetaminophen 포함 제제 Warfarin - Cilostazole Warfarin - 기타약물
a. 보건가족복지부 고시에 의거한 약물상호작용에 해당하는 경우는 처방 불가하다.
b. 사유입력 후 처방가능하다.
달하여 병동업무에 활용한다면, 지참약과 처방약간 동일효능군 성분 중복으로 인한 처방 또는 제형 변경 이 필요한 경우 주치의에게 처방변경을 효율적으로 제안할 수 있을 것이다. 이를 통해 입원 시점부터 안 전한 투약관리를 시행하며, 궁극적으로는 환자 안전 향상을 도모해야 할 것이다.
4. 결 론
본 연구에서는 2008년 7월 본원에서 실시한‘자가 약관리 자문시스템’도입 전∙후의 자가약 관리 현 황을 비교하고 투약 안전성에 대한 효과 및 문제점을 분석하고자 하였다. 분석 결과 자문시스템 도입 후 자문의뢰건수는 약 2배 증가하였고 자문 업무에 소 요되는 시간 또한 3.5배 증가하여 업무량이 증가하 였다. 입원처방이 자가약과 중복 없이 관리된 경우는 도입 전(n=110) 53%에서 도입 후(n=287) 66%로, 퇴원 처방의 경우 도입 전 66%에서 75%로 증가하여 자가약 관리가 향상된 것으로 분석되었다.
자가약관리 자문시스템 도입 후 1년 간의 의약품 처방조제 지원시스템(DUR) 현황을 분석한 결과 처 방중재 경고횟수는 총 99건이었고, 이 중 81건은 약 물상호작용으로 인한 병용금기, 18건은 동일효능군 성분 중복으로 인한 경고가 발생하였다. 약물상호작 용 81건 중 33건은 보건복지부 고시에 의거한 경우 였고, 본원에서 등록 관리하는 사유에 의한 경우는 48건 발생하였다. 처방 의사에게 경고 제공 후 각각 100%, 38% 처방 변경되었다. 성분 중복 중 17건은 퇴원 처방이었으며, 29%의 처방이 변경되었다.
본 연구를 통해 자가약관리 자문시스템이 문제 처 방을 사전 차단하는 중재 역할 및 처방 오류에 의한 환자 위해를 예방하여 환자 안전관리 향상에 기여한 것으로 판단된다. 현재 본원에서는 자가약 관리를 위 해 약사가 병동을 방문하여 식별 및 환자 면담을 실 시하고 있지만, 자가약 관리만을 위한 병동방문보다 는 복약지도 등 다른 임상업무와 연계한 임상활동으 로 발전시키고 수가 신설 등 제도적 장치 마련에 힘 쓴다면, 보다 적극적인 약사의 중재활동으로 발전시 켜 환자의 안전하고 효과적인 약물치료에 기여할 것 으로 판단된다.
5. 감사의 말씀
본 연구는 (재)인성의과학 연구재단(IN-SUNG Foundation for Medical Research)의 지원으로 이루어졌음.
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