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KISEP Case Report J Rhinol 12(2), 2005
안와저 골파괴를 동반한 상악동내 점액낭종에서 Medpor®를 이용한 안와저 재건술 1례
순천향대학교 의과대학 이비인후과학교실
류 찬
Medpor®-using Reconstruction of the Orbital Floor Defect Caused by the Maxillary Sinus Mucocele - A Case Report
Chan Rhyoo, MD
Department of Otolaryngology-HNS, Soonchunhyang University, College of Medicine, Bucheon Korea
ABSTRACT
Mucoceles of the paranasal sinuses are benign, locally expansile cysts filled with mucus and lined by the mucoperiosteum of the involved sinus. Orbital symptoms are characteristic in symptomatic maxillary sinus mucoceles, and patients initially consulted ophthalmologists for eyeball displacement, diplopia, proptosis, enophthalmos, epiphora, and rarely decreased visual acuity. Recently, we experienced a case of maxillary sinus mucocele with the destruction of the orbital floor. The mucocele was treated by marsupialization via intranasal and transantral approach, and the large defect of orbital floor was successfully reconstructed using high-density porous polyethylene (Medpor®, Porex Surgical Inc, College Park, GA). Accurately posi- tioned Medpor implant was observed in the orbital floor after 48 months postoperatively.
KEY WORDS：Maxillary mucocele·Orbital floor destruction·Medpor®.
서 론
부비동에 발생하는 점액낭종은 대부분이 부비동의 개구부 가 폐쇄되면서 점액이 저류되고, 낭종의 내부에서 계속 점액 성 분비물이 생성되어 점차 주위로 확장함으로써 국소적으 로 골파괴를 일으키는 낭종성 질환으로 안구 합병증 및 안 면기형을 유발하기도 한다.1)2) 점액낭종의 발생원인으로는 만성 염증, 감염, 알레르기, 안면외상, 부비동 및 비내수술의 과거력 등이 알려져 있지만 원인 없이 발생한 증례들도 보 고된 바 있다.3)4)
안와저 결손의 재건술은 주로 외상에 의한 분쇄골절의 경 우에서 많이 보고된 바 있으며, 재건술에 사용되는 재료에 대 해서도 많은 연구 발표가 있었지만, 최근에는 High-density porous polyethylene(Medpor®, Porex Surgical Inc, College
Park, GA)이 많이 이용되고 있으며, 국내에서도 진 등5)이 안와내벽 골절에 이를 이용하여 성공적으로 복원하는 등 Med- por®가 전세계적으로 외상성 안와결손에 많이 이용되고 있 다. 그러나 아직까지 전세계적으로 상악동내 점액낭종으로 인한 안와저 골파괴의 복원에 Medpor®가 보고된 바가 없다.
따라서 저자들은 최근 원인 불명의 상악동내 점액낭종이 안와저 골파괴를 유발한 환자에서 Medpor®를 이용하여 안 와저 복원에 성공하였기에 문헌적 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
환자는 52세 여자로 약 2개월 전부터 상방을 주시할 때 우측 시야가 안검에 가리는 증상이 나타나 본원 안과 외래 를 방문하였다. 안과 외래에서 시행한 이학적 검사상 우측 안구가 좌측에 비해 약간 상방으로 전위되어 있었으나 복 시는 없었고, 시력은 우안과 좌안에서 모두 1.0으로 정상 범 위였다. 외안근 검사에서 우안의 infraduction test상 좌안 심사완료일：2005년 8월 8일
교신저자：류 찬, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174번지 순천향대학교 의과대학 이비인후과학교실
전화：(032) 621-5064・전송：(032) 621-5016 E-mail：[email protected]
류 찬：Medpor®를 이용한 안와저 재건술 / 117
에 비해 -1 정도의 경도의 운동 장애가 관찰되었다. 안압 은 우안에서 26 mmHg, 좌안에서 19 mmHg로 우측에서 상승되어 있었으며, 안구돌출 측정계로 측정한 안구돌출 정도는 우안에서 18 mm, 좌안에서 15 mm로 우안이 좌안 보다 3 mm 더 돌출되어 있었다. 안과에서 시행한 안와 전 산화 단층촬영상 우측 상악동을 가득 채우는 경계가 명확 한 균질의 연조직 음영의 종괴가 안와저 골파괴를 일으키 고, 안와내로 확장하여 안구의 하직근을 누르고 있는 소견 이 관찰되었다(Fig. 1).
환자는 우측 안와저 골파괴를 동반한 상악동내 점액낭종 진단하에 수술적 치료를 위해 이비인후과로 전과되었다. 환 자는 과거력상에서 비내 수술, 부비동 수술 및 안면 외상 등의 과거력은 없었으며, 비경 검사 및 비내시경 검사에서 특이 소견은 발견되지 않았다. 우측 안와저 골파괴를 동반 한 원인 불명의 상악동내 점액낭종 진단하에 비내시경하에 서 우측 상악동내 점액낭종의 조대술을 시행하였고, 경상악 동 접근법(transnasal approach)를 통하여 안와저 골파괴 가 약 70%정도임을 확인하였다(Fig. 2). 수술 시야에서 상 악동 자연구는 상악동내에서 발생한 것으로 보이는 짙은 회 색의 낭종으로 막혀 있었으며, 낭종의 제거 과정에서 상악 동내에는 점액성 분비물로 가득 차있었다. 상악동내의 낭종 에 대해 조대술을 시행하고 정상 소견을 보이는 점막을 보 존하였으며, 자연구를 최대한 확장하였다. 안와저 골파괴 가 있는 상악동 점막과 안와저 골막을 박리하여 상악동내 로 돌출된 안구내 연조직을 안와내로 복귀시킨 후 1.5 mm 두께의 Medpor®를 골막 아래에 삽입한 다음 gelfoam으로 덮어 주고 vaseline gause로 roll packing하였다. 상악동내 의 낭종으로부터의 분비물을 배양한 결과는 음성이었으며, 병리조직학적 검사상 점막하 조직은 병소의 유리질화와 광
범위한 섬유조직 증식을 보였고 중등도의 형질세포 및 임 파구의 침윤이 관찰되어 점액낭종을 동반한 만성 부비동염 에 합당한 소견을 보였다.
술후 1병일 안과적 검사를 시행하였으나 수술로 인한 안 구주위 부종으로 수술전과 비교 하였을 때 크게 호전된 양 상은 관찰되지 않았으며, 술후 6병일 상악동내 packing을 제거한 후 안과적 검사를 다시 시행하였다. 외안근 검사, 안 구돌출 측정, 시력, 안구 위치 등이 모두 정상소견을 보였 으며, 술후 7병일 호전된 상태로 퇴원하였다. 술후 6주째 시행한 부비동 전산화단층촬영상 경도의 점막 비후가 관찰 되지만 상악동이 확장된 자연구를 통하여 잘 유지되고 있 으며, Medpor®는 이탈되지 않고 안와저를 잘 지지하고 있 는 소견이 관찰되었고(Fig. 3) 환자는 술후 48개월째인 현
Fig. 1. A preoperative coronal view of orbit CT scan shows an expansile soft tissue mass in the right maxillary sinus, extending into the ipsilateral orbit and abutting the inferior rectus muscle.
Fig. 2. Intraoperative finding through transantral approach shows that about 70% of the orbital floor is destroyed by the maxillary sinus mucocele and the periorbital contents are herniated through the bony defect (arrow).
Fig. 3. A coronal view of sinus CT scan taken 6 weeks after surgery shows circumferential mild mucosal thickening in the right maxillary sinus, but the previous intraorbital mass from maxillary sinus is not demonstrated and the orbital floor bony defect is well supported by Medpor®.
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재까지 특별한 문제없이 외래 추적 관찰중이다.
고 찰
점액낭종은 모든 부비동에서 발생할 수 있으며, 주로 40 세에서 70세 사이의 성인에서 발생하고 소아에서는 드물 다.6) 그 발생빈도는 약 65%가 전두동, 약 30%가 전사골동, 약 3~10%가 상악동내 발생하는 것으로 보고되고 있지만 Caldwell-Luc 수술이 많이 시행되었던 일본에서는 상악동 내 점액낭종의 빈도가 더 높다.7)8)
상악동내 점액낭종의 발생기전은 자연구의 폐색에 의해서 상악동내의 점액이 저류되어 발생하는 것으로 생각된다.2)6)9)10) 이러한 자연구 폐색의 선행요인으로는 염증반응3)4)9)에 의한 것이 가장 많은 것으로 보고되고 있지만, 이전의 비내수술, 부비동 수술 또는 외상 등에 의한 상악동내 점막손상 등도 많이 보고되었다.1)3)10)11) 그 밖에 알레르기와 비내 용종, 그 리고 소아에서는 낭종성 섬유증2)이 고려되어야 한다. 그러 나 모든 상악동내 점액낭종이 반드시 자연구 폐색에 의해 서 발생하는 것이 아니며, 또한 자연구 폐색이 반드시 상악 동내 점액낭종을 형성하지는 않는다.9) 상악동내 점액낭종 은 주로 가장 약한 골벽을 미란시키며 확장한다. 대개의 경 우는 전벽과 내벽이 잘 침범되고 비강내로 팽창되는 경우 가 보통이며, 상벽 결손으로 인한 안구 합병증은 잘 발생 하지 않는다. 본 증례의 경우는 선행요인 없이 상악동내에 점액낭종이 발생하여 상벽인 안와저의 약 70%를 골파괴시 키며 안와내로 확장하였으며, 내측으로는 자연구를 통하여 일부 사골동내로 확장되었으나 비강내로 팽창되지는 않았 다. 이러한 점액낭종의 확장에 의한 주변 골파괴의 발생기 전은 크게 두 가지를 생각할 수 있는데, 첫째는 낭종내의 점액 저류에 의해 단백질 성분이 상승하여 낭종내의 삼투 압에 의하여 계속적으로 점액 저류가 일어나고, 결과적으로 점액낭종내의 증가된 수압에 의하여 부갑상선 호르몬, 비 타민 D, 프로스타글란딘, 그리고 림포카인 등의 파골세포 가 활성화되어 주변 골파괴가 발생한다는 기전이고,2)9) 둘 째는 팽창 압력에 의하여 조직의 괴사가 일어나 골벽의 미 란이 일어난다는 것이다.9)
상악동내 점액낭종에 의한 안와저 골파괴에 대한 수술적 재건술의 적응증에 대해서 발표된 바는 없지만 외상에 의한 안와 분쇄골절의 경우를 예를 들어 살펴보면, 안와저의 50%
이상 또는 2 cm2 이상의 골파괴가 있을 때, 또는 골파괴에 의한 안구 합병증이 보존적 치료에도 불구하고 지속될 때 를 수술적 재건술의 적응증으로 생각할 수 있다.12-14)
안와 재건술에 사용되는 재료는 자가이식, 비흡수성 인공
삽입물, 흡수성 인공 삽입물, 그리고 Medpor®와 같이 조직 으로부터 혈관이 자라 들어와 조직과 동화되는 인공 삽입 물 등으로 크게 분류할 수 있다.15-17) 자가이식은 골편, 연 골편, 근막편 등이 있으나, 이식편에 따른 다양하고 예측할 수 없는 흡수성과 공여부의 이병률, 그리고 제한된 유용성 과 전성(malleability)의 결여 등으로 사용에 제한이 있다.
비흡수성 인공 삽입물에는 Silastic, Teflon, Supramid 등 이 있으며, 안정성 및 유용성면에서 널리 사용되고 있으나, 조직과 동화되지 못하기 때문에 감염, 삽입물의 이탈, 그리 고 잦은 출혈등의 단점이 있다. 흡수성 인공 삽입물인 Vicryl mesh, Gelfilm 등은 큰 힘을 지지할 수 없기 때문에 골파괴 가 큰 경우에는 사용에 한계가 있다. 이러한 단점을 극복하 기 위하여 안면부 재건술에 있어서 여러 재료들이 연구 되었 으며 그중 Medpor®는 탁월한 효과를 보였다.18-20) Medpor® 는 분말 형태의 polyethlene을 녹는점 이하에서 가열 후 특 정 모양으로 압축시킨 합성물로, 조직으로부터 혈관이 자라 들어올 수 있도록 약 200 μm 크기의 수많은 구멍들로 이 루어져 있다. 자가이식이나 이전의 인공 삽입물과는 달리 유 용성, 구조적 안정성, 생체 적합성, 감염에 대한 저항 등의 장점뿐 아니라 전성(malleability)에 의해 쉽게 모양을 만들 수 있어 안와주위와 같이 복잡한 구조물에 대한 재건술에 쉽게 사용될 수 있다. Medpor®는 삽입 후 약 2주가 지나면 주변조직과 강력하게 결합하며, 그 후 섬유조직에 의해 완 전히 피막으로 싸인다. 본 증례에서도 술후 6주에 측정한 부 비동 전산화단층촬영상 삽입물이 안와저에서 이탈되지 않 고 안와를 잘 지지하고 있는 것을 확인하였다.
결론적으로 Medpor®는 상악동내 점액낭종에 의한 거대 한 안와저 골파괴에 대한 안와저 재건술에 있어서 안전하 며 유용한 인공 삽입물로 생각되며 앞으로 더 많은 임상적 연구가 필요할 것으로 사료되는 바이다.
중심 단어：상악동 점액낭종・안와저 골파괴・Medpor®.
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