대한소화기학회지 2007;47:320-326
위정맥류 치료에서 Histoacryl Ⓡ (N-butyl-2-cyanoacrylate) 주입술의 장기성적 보고 -10년 경험 -
순천향대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소
주현수·장재영·은수훈·김상균·정인섭·류창범·김영석 김진오·조주영·김연수·이준성·이문성·심찬섭·김부성
L ong-term Results of Endoscopic Histoacryl
Ⓡ(N-butyl-2-cyanoacrylate) Injection for Treatment of Gastric Varices -A 10-year Experience -
Hyun Soo J oo, M.D., J ae Young J ang, M.D., Soo Hoon Eun, M.D., Sang Kyun Kim, M.D., In Seop J ung, M.D., Chang Beom Ryu, M.D., Young Seok Kim, M.D., J in Oh Kim, M.D., J oo Young Cho, M.D., Yun Soo Kim, M.D., J oon Seong L ee, M.D., Moon Sung L ee, M.D.,
Chan Sup Shim, M.D., and Boo Sung Kim, M.D.
Institute for Digestive Research, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Gastric variceal bleeding is an infrequent but serious complication of portal hypertension.
Endoscopic injection of Histoacryl
Ⓡ(N-butyl-2-cyanoacrylate) has been approved as an effective treatment for gastric variceal bleeding. The aim of this study was to evaluate the long-term efficacy and safety of the endoscopic injection of Histoacryl
Ⓡfor the treatment of gastric varices. Methods: Between January 1994 and January 2005, eighty-five patients with gastric varices received endoscopic injections of Histoacryl
Ⓡ. Among these 85 patients, 65 received the procedure within 1 week after gastric variceal bleeding, and 13 received as a prophylactic procedure. According to the Sarin classification, 32 patients were GOV1 and 53 were GOV2. Most of the varices were large (F2 or F3, 75 patients). The average volume of Histoacryl
Ⓡper each session was 1.43 ml. Among 85 patients, 72 patients were followed-up and the median duration was 24.5 months. Results: The rate of initial hemostasis was 98.6% and recurrent bleeding occurred in 29.2% (21 of 72). When rebleeding occurred, 76.2% was within 1 year after the initial injection. Treatment failure-related mortality rate was 1.4% (1 of 85). Twenty-seven patients died, mostly due to hepatocelluar carcinoma or liver failure. Two patients experienced pulmonary embolism and one experienced splenic infarction. They recovered without specific treatment. Rebleeding rate had a tendency to increase in patients with hepatocelluar carcinoma (p=0.051) and GOV2 (p=0.061). Conclusions: Histoacryl
Ⓡinjection therapy is a effective treatment method for gastric varices with high initial hemostasis rate and low major complications. (Korean J Gastroenterol 2007;49:320-326)
Key Words: Injection, Endoscopic; Histoacryl
Ⓡ(N-butyl-2-cyanoacrylate); Varices, Gastric
접수: 2006년 8월 11일, 승인: 2007년 4월 15일
연락처: 심찬섭, 140-743, 서울특별시 용산구 한남동 657번지 순천향대학교병원 내과, 소화기병센터
Tel: (02) 709-9202, 9866, Fax: (02) 709-9696 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Chan Sup Shim, M.D.
Institute for Digestive Research, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine 657, Hannam-dong, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea Tel: + 82-2-709-9202, Fax: + 82-2-709-9696
E-mail: [email protected]
주현수 외 13인. 위정맥류 치료에서 HistoacrylⓇ (N-butyl-2-cyanoacrylate) 주입술의 장기성적 보고 - 10년 경험 - 321
서 론
위정맥류는 간경변 환자의 20-70%에서 발생하고,1-4 진단 후 2년 이내에 30%에서 출혈을 경험하며 출혈 후 6주 이내 40-70%의 사망률과 매 출혈마다 약 50%의 높은 사망률을 나타내는 치명적인 응급 질환이다.5 식도정맥류 출혈의 경 우 약물, 내시경, 중재 방사선, 수술 등 다양하고 효과적인 치료들이 있으나 위정맥류 출혈은 혈역학적인 특징이 서로 달라 식도정맥류 출혈의 치료방법을 위정맥류출혈에 사용 하기 어렵다. 위정맥류에 대한 치료법으로 내시경 정맥류경 화요법과 결찰요법, 경피경간색전술, 경경정맥간내문맥정맥 단락술, 역행경정맥위정맥류폐쇄술 그리고 수술 등을 현재 시행하고 있으며, 각각의 치료 효과와 안정성에 대한 연구 가 필요하다.6
1986년 Soehendra 등7이 처음으로 시술을 보고한 HistoacrylⓇ (n-butyl-2-cyanoacrylate)을 이용한 위정맥류의 내시경 폐쇄 법은 lipiodol과 혼합한 다음 정맥류 내에 주입함으로써 정 맥류를 폐쇄시키고 정맥류를 소실시키는 방법으로 비교적 안전하고 효과적인 위정맥류 출혈의 지혈법으로 현재 일부 지역을 제외한 전 세계에서 널리 사용하고 있다.8,9 하지만 아직까지도 HistoacrylⓇ(B. Braun, Tuttlingen, Germany) 사용 후의 장기 효과와 안정성에 대한 논란이 남아 있으며 재출 혈률과 합병증에 관한 장기 연구는 많지 않다.
이에 저자들은 위정맥류 치료에서 HistoacrylⓇ 주입술을 이용한 내시경 폐쇄법의 장기 성적과 합병증 등에 관하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1994년 1월부터 2005년 1월까지 위정맥류로 본원을 방문 하여 HistoacrylⓇ주입술을 시행 받은 85명을 대상으로 후향 연구를 시행하였다. 대상 환자의 평균연령은 54.4±11.5세이 고 남자가 66명(77.6%), 여자가 19명(22.4%)이었다. 85명의 환자 가운데 65명은 출혈 후 1주 내, 7명은 출혈이 있고 나 서 1주 후에 시술을 하였고 13명은 예방 치료를 시행하였다 (Table 1).
위정맥류의 원인 질환으로는 간경변증이 83명이며 이 중 36명은 알코올 간경변증이었고, 32명이 B형 간염, 7명은 C 형 간염에 의한 간경변증이었다. 그 외 담관 간경변증이 3 명, 원인미상 간경변증이 5명이었으며 간암을 동반한 간경 변증은 10명이었다. 기타 원인으로 만성췌장염과 문맥혈전 증이 각각 1명 있었다. Child-Pugh 분류는 A, B, C가 각각 23
명, 42명, 20명이었으며 평균 MELD (Model for End-stage Liver Disease) 점수는 11.6±5.8 점이었다(Table 1). 위정맥류 의 분류는 정맥류의 위치와 형태에 따라 분류하였으며 위치 에 따른 분류는 Sarin 분류법1에 따랐을 때 분문부정맥류인 GOV I형이 32명, 위저부정맥류인 GOV II형이 53명이었고, 일본 문맥항진증 연구회 기준10에 의하여 형태에 따라 분류 하였을 때 단순한 사행의 위정맥류를 F1형, 결절상사형의 위정맥류를 F2형, 종류상 위정맥류를 F3형으로 나누었는데 각각 10명, 44명, 31명이었다(Table 2).
Table 1. Clinical Characteristics of Patients
Characteristics Number (%)
Patients (male/female) 85 (66/19) Mean age (years) 54.4± 11.5 Etiology of gastric varices
Liver cirrhosis 83 (97.6)
Alcohol 36 (42.4)
Hepatitis B 32 (37.6)
Hepatitis C 7 (8.2)
Biliary 3 (3.5)
Unknown 5 (5.9)
Others
Chronic pancreatitis 1 (1.2) Portal vein thrombosis 1 (1.2) Association of hepatocellular carcinoma 10 (11.8)
Child-Pugh 23/42/20
classification (A/B/C) (27.0/49.4/23.5)
MELD score 11.6± 5.8
MELD, Model for End-stage Liver Disease.
Table 2. Clinical Characteristics of Gastric Varices
Characteristics Number (%)
Bleeding status
≤1 week 65 (76.5)
[≤24 hours] [30 (35.3)]
＞1 week 7 (8.2)
None 13 (15.3)
Sarin classification of gastro-esophageal varices
GOV1 32 (37.6)
GOV2 53 (62.4)
Form of gastric varices
F1 10 (11.7)
F2 44 (51.8)
F3 31 (36.5)
322 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 49, No. 5, 2007
2. HistoacrylⓇ 주입술 방법
사용기기는 직시경인 GIFQ 230, GIFQ 240 endoscopy (Olympus Co, Tokyo, Japan)와 23 G의 주사침, 그리고 1,650 mm의 주입도관을 사용하였다. 위정맥류 내 HistoacrylⓇ의 주 입방법은 HistoacrylⓇ 0.5 cc와 Lipiodol (Guerbet, Aulnay- Sous-Bois, France) 0.5 cc를 혼합한 용액을 1 cc 위정맥류 내 로 신속하게 주입한 후 X-선 투시하에 위정맥류 내 Lipiodol 위치를 확인하고 곧바로 순수 Lipiodol을 주입하면서 정맥류 주사침을 정맥류로부터 제거하고 난 다음, 증류수로 정맥류 주입도관을 세척하였다. 필요에 따라 위정맥류 내에 3-5차 례 반복적으로 주입하였으며, 지혈 성공 여부, 재출혈률, 그 리고 합병증을 검토하였다.
HistoacrylⓇ의 시술횟수는 85명을 대상으로 총 112회를 시 행하였으며 1회 65명, 2회 15명, 3회 이상 5명(3회 4명, 5회 1명)이었고 주입한 HistoacrylⓇ의 평균용량은 1.43 cc였다.
3. 통계 분석
통계 분석은 SPSS v. 12.0 for window (ZDNet, Korea)를 이 용하였고, p 값이 0.05 미만인 경우 유의한 것으로 간주하였 다. 재출혈과 관련된 인자들은 Chi-Square test와 t-test로 분 석하였고 환자군의 평균연령과 MELD 점수는 평균값과 표 준편차로 표시하였다.
결 과
1. 치료 효과
HistoacrylⓇ주입술을 시행한 85명의 환자 중 84명에서 지 혈에 성공하여 98.6%의 지혈 성공률을 보였으며(Table 3), 1 명은 지혈에 실패하였고 보존 치료 도중 저혈량 쇼크로 사 망하였다. 또한, 85명의 대상 환자 가운데 72명에서 추적 관 찰이 가능하였고 평균 추적 관찰 기간은 24.5개월이었다. 72 명 중 21명에서 재출혈이 있었으며(29.2%) 시술 후 48시간 이내가 2명(9.5%), 48시간 이후가 19명(90.5%)이었다. 재출 혈까지 평균 기간은 106일이었고 1년 이내에 재출혈이 있었 던 경우가 16명(76.2%), 1년 이후가 5명(23.8%)이었다. 재출 혈이 있었던 환자들 중 6명은 출혈로 인해 사망하였으나 나 머지 환자들은 HistoacrylⓇ 주입술을 다시 시행하거나 경경 정맥간내문맥정맥단락술, 또는 수술 치료 등으로 성공적으 로 지혈하였다. 사망한 6명의 경우 신체 활력징후가 불안정 하여 다른 시술은 시행하지 못하고 사망하였다.
2. 재출혈과 관련된 인자
추적 관찰이 가능하였던 72명의 환자를 대상으로 재출혈
과 관련된 인자들을 분석하였으며 간세포암종을 동반한 환 자 8명 중 5명에서 재출혈이 발생하여(62.5%), 간세포암종 을 동반하지 않은 환자에 비해(17/64, 26.2%) 재출혈률이 높 은 경향을 보였으나 통계적인 의미는 없었다(p=0.051). Sarin 분류법1으로 위정맥류를 나누었을 때 GOV2의 경우 46명 중 18명에서 재출혈이 발생하여(39.1%), GOV1보다(4/26, 15.4%) 재출혈률이 높은 경향을 보였으나 역시 통계적으로 의미는 없었다(p=0.061). 그 외 위정맥류의 원인, 일본 문맥항진증
Table 4. Predictive Factors of Rebleeding after HistoacrylⓇ Injection
Characteristics Rebleeding* No rebleeding* p
Etiology
Alcohol 8 22 0.327
Hepatitis B 7 19
Hepatitis C 3 3
Unknown 2 3
Others 2 3
Association of hepatocelluar carcinoma
Yes 5 3 0.051
No 17 47
Sarin classification of gastro-esophageal varices
GOV1 4 22 0.061
GOV2 18 28
Form of gastric varices
F1 1 8 0.175
F2 14 21
F3 7 21
Child-Pugh classification
A 8 11 0.484
B 8 26
C 6 13
MELD score 12.57± 8.0 11.03± 4.9 0.614
* Number of patients.
MELD, Model for End-stage Liver Disease.
Statistical significance was evaluated by t-test and Chi-square test.
Table 3. Result of HistoacrylⓇ Injection
Number (%)
Initial hemostasis (n=85) 84 (98.6) Rebleeding (n=72) 21 (29.2) Median duration of the absence of rebleeding 106 days
≤1 year 16 (76.2)
＞1 year 5 (23.8)
Joo HS, et al. Endoscopic HistoacrylⓇ(N-butyl-2-cyanoacrylate) Injection for Treatment of Gastric Varices 323
연구회 기준10에 따른 위정맥류의 형태, 그리고 Child-Pugh 분류와 MELD 점수 등은 재출혈과 관련이 없었다(Table 4).
3. 합병증
85명의 환자에서 HistoacrylⓇ주입은 모두 112회 시행하였 으며 경미한 합병증으로, 발열 36예(32.1%), 복부 동통 18예 (16.1%), 일과성 균혈증 2예(1.8%)가 발생하였으나 모두 보 존 치료로 호전되었으며, 주요 합병증으로는 폐색전증과 비 장색전증이 각각 2예와 1예 발생하였고, 이들 3예의 환자들 은 모두 사망 등의 큰 문제 없이 보존 치료로 호전되었다 (Table 5). 추적 관찰이 가능하였던 72명의 환자 중 27명이 사망하였는데 사망원인으로는 간세포암종과 간부전이 대부 분을 차지하였고, 출혈과 관련된 사망은 초기 지혈 실패로 사망한 1명을 포함하여 모두 7명이었다(Table 6).
고 찰
대상 간경변 환자의 약 40%에서 식도위정맥류를 가지고 있고 정맥류 발생은 매년 6% 정도 증가되기 때문에 간경변 환자는 결국 정맥류 소견을 보인다.11 위정맥류 발생빈도에 대해서는 보고자마다 다양하여 간경변 환자의 20-70%에서 발생한다.1-4위정맥류는 단독 또는 식도정맥류와 같이 발생
하며, 위의 전 부위에서 발생 가능하나 60-75%가 분문부, 나 머지 25-40%가 기저부로 대부분 분문부와 기저부에서 발견 된다.
위정맥류의 발생원인은 식도정맥류에서와 같이 간경변증 과 같은 미만 간질환이나 특발 문맥압항진증, 간외문맥폐쇄 등에 의해 문맥압이 항진됨으로써 문맥계 혈류가 좌위정맥 (left gastric vein)으로 역류되어 발생할 수 있고, 그 외에도 비정맥혈전증, 비장염전, 췌장염이나 췌장가성낭종, 췌장암, 외상, 후복막강섬유화 등의 원인에 의해 비정맥이 폐쇄되는 경우 단위정맥(short gastric vein)이나 위대망정맥(gastroepip- loic vein)에서 역류되어 발생할 수도 있으며, 이러한 경우는 식도정맥류의 동반 없이 기저부에 단독으로 발생한다. 이번 연구에서도 많은 예는 아니지만 대상 환자 중 1예가 만성췌 장염에서 발생한 위정맥류였다. 또한, 위정맥류는 식도정맥 류를 가지고 있는 환자와 동일하게 정맥류 출혈, 만성 문맥 성뇌증, 문맥고혈압위병증(portal hypertensive gastropathy) 등 이 발생할 수 있으며 그중 위정맥류출혈이 임상적으로 가장 중요하다. 위정맥류는 진단 후 2년 이내에 30%에서 출혈을 경험하며 출혈 후 6주 이내에 40-70%의 사망률과 매 출혈마 다 약 50%의 높은 사망률을 나타내는 치명적인 응급질환이 다.5
위정맥류에 대한 치료법으로 내시경정맥류경화요법과 결 찰요법, 경피경간색전술, 경경정맥간내문맥정맥단락술, 역행 경정맥위정맥류폐쇄술 그리고 외과 수술 등이 있다. 이 중 내시경 치료의 적응증은 아직 명확하게 알려져 있지 않으나 최근 내시경술이 발달하고 새로운 경화제가 개발됨에 따라 초기에는 위정맥류 출혈의 응급지혈에 목적을 둔 내시경 치 료술의 보고가 많았지만 1980년대 들어와 응급지혈술 이외 에도 재발, 예방 목적으로 위정맥류 완전제거를 위한 내시 경 치료법들이 시도되고 있다. 위정맥류 내시경 치료술의 적응증에 대한 일반적인 견해는 활동 위정맥류 출혈 환자는 응급 내시경 지혈술이 요구되며, 지혈술 후 재출혈의 빈도 가 높으므로 반복 대기요법으로 정맥류 근절을 시도하고, 활동 출혈은 없으나 위정맥류 출혈의 확실한 증거가 있는 급성 출혈 환자는 응급 및 대기 내시경 지혈술의 적응이 되 나, 출혈 증거가 없는 고립 위정맥류의 예방 치료는 적응이 되지 않는다. 그러나 내시경 치료 후 잔존 및 재발 위정맥 류, 정맥류 출혈의 병력이 있으면서 적색징후나 점막미란이 관찰되는 경우 F2, F3의 위정맥류와 단기간에 커지는 위정 맥류는 예방 치료술의 적응이 될 수 있다. 초기에 시도되었 던 내시경 경화요법들은 식도정맥류의 경우보다 지혈이 힘 들고 치료 효과가 불충분하였는데, 그 이유는 위정맥류는 위신단락 등 중요 측부순환을 많이 가지고 있으며, 정맥류 내 혈류가 빠르고, 회전상의 형태로 되어 있으며, 공간이 큰 장기 내에 위치하고 있으므로 지혈이 어렵기 때문이다.12 Table 6. Causes of Deaths
Causes of death (n=72*) Number
Hepatocelluar carcinoma 9
Hepatic failure 7
Others† 4
Initial treatment failure 1
Recurrent bleeding 6
* Patients who were followed.
†Two cases of esophageal variceal bleeding, one case of septic shock, and one case of acute renal failure.
Table 5. Complications of HistoacrylⓇ Injection
Complications (n=85) Number
Pulmonary embolism 2
Splenic infarction 1
Bacteremia* 2
Fever 36
Abdominal pain 18
* Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were identified through blood cultures.
324 대한소화기학회지: 제49권 제5호, 2007
1986년 Soehendra 등은 새로운 경화제로 cyanoacrylate 계 통의 조직접착제인 HistoacrylⓇ을 식도위정맥류 치료에 사용 하여 우수한 지혈효과를 보고하였다.7원래 HistoacrylⓇ은 하 지정맥류 폐쇄와 성형외과 영역에서 피부 내 창상 유합에 사용되어 온 조직접합제의 일종으로 혈액과 접촉되면 즉시 중합체를 형성하며 고형화되고, 또 습기에 노출되면 20에서 40초 내에 굳어 버리는 성질을 이용한 것으로 Fabini 등13은 N-butyl-2-cyanoacrylate (Bucrylate)를 이용한 경화요법환자의 부검예의 병리조직 소견에서 주사 직후에 색전형성 및 급성 혈관내막괴사가 일어나고, bucrylate 쇠퇴와 함께 섬유화가 발생한다고 하였다.
HistoacrylⓇ주입 후 재출혈은 주로 3-4일 이후 발생되며 주 입한 HistoacrylⓇ의 양이 부족한 경우에 발생되고11대부분 6 개월 이내에 발생하지만 일부에서는 HistoacrylⓇ cast가 1년 이상 정맥류 내에 남아 있다가 일부에서 위내강 내로 나오 면서 출혈을 일으키기에 이런 경우 재출혈을 예측하기 쉽지 않다.14
위정맥류에 대한 HistoacrylⓇ의 지혈성적은 Soehendra 등15 이 1985년에서 1990년까지 6년 동안 위정맥류로 진단된 90 명의 환자를 대상으로 시행하여 조기 재출혈률은 2.2%였고 5년 동안 추적 관찰한 경우에 후기 재출혈률은 5%였으며 사 망자는 없었다. 최근에 발표된 위정맥류에 대한 HistoacrylⓇ 주입술의 장기 효과에 대한 연구를 보면 위정맥류 환자에서 HistoacrylⓇ 주입 후 48시간 이내에 출혈이 없는 초기 지혈 률이 96.2%, 재출혈률은 40%였으며 10년 생존율은 55.5%로 생존율에 영향을 주는 인자는 암의 동반 여부와 간기능 상 태였다.16또한 재출혈은 대다수에서 1년 내에 발생하였으며 HistoacrylⓇ의 재투여로 지혈되었다. 간암의 동반 여부나 간 기능 상태는 재출혈에 영향을 주지 못하였으며, 재출혈에 영향을 주는 유일한 인자로는 위정맥류의 형태로 고립 위정 맥류에서 식도정맥류를 동반한 위정맥류에서보다 재출혈률 이 높았다. 다른 연구에 의하면 위정맥류의 HistoacrylⓇ 주 입 치료로 97.1%에서 지혈에 성공하였으며, 재출혈률은 30.4%이고 이 중 고립성 위정맥류가 66.5%로 대부분을 차 지하였다.17또한 시술 후 30일 내 출혈을 조기 재출혈로 정 의하였을 때 15.5%의 환자에서 조기 재출혈을 보였으며 위 정맥류의 형태에 따른 차이는 없었고 조기 재출혈에 영향을 주는 요소는 간기능 검사에서 Child-Pugh C와 입원 당시 출 혈의 정도였다.17또 다른 연구에서는 HistoacrylⓇ주입 후 1 주까지 출혈이 없을 확률을 94.4%, 재출혈률 23.3%로 보고 하였다.14 저자들의 경우에서도 98.6%에서 지혈에 성공하였 으며 재출혈은 29.2%로 나타났고 대부분 1년 이내에 발생 하였다.
재출혈에 영향을 주는 인자로는 간세포암종을 동반한 경 우와 Sarin 분류법1에 따른 위정맥류의 위치에서 GOV2가
재출혈률이 높은 경향이 있었지만 통계적으로 의미는 없었 고, 그 외 위정맥류의 형태나 원인, 간기능 등도 재출혈율과 관련이 없었다. 앞서 언급한 고립 위정맥류16나 Child-Pugh 분 류, 입원 당시 출혈의 정도17 그리고 내원 당시 shock 유무18 등이 HistoacrylⓇ 주입술 후 재출혈과 관련된 인자이며, 위 정맥류 내에 주입한 HistoacrylⓇ의 양이 부족하여 불충분한 정맥류의 폐쇄되거나 간문맥혈전증이 있는 경우에서 재출 혈이 흔히 발생되었으나,19,20 반대로 Child-Pugh 분류와 악성 종양 동반 유무,16 위정맥류 형태,18 간문맥혈전증의 유무19,20 등이 재출혈과 관련 없다는 보고도 있어 아직까지 재출혈과 관련된 인자에 대해서는 논란이 있다. 이번 연구에서는 간 세포암종을 동반한 경우, 전신 상태가 비교적 불량할 것으 로 예상되며 GOV2는 GOV1에 비해 정맥류가 넓게 위치하 여 폐쇄가 쉽지 않기 때문에 재출혈률이 높은 경향을 보인 것으로 생각하지만 통계적으로 의미는 없었다.
위정맥류 출혈의 다른 치료인 경경정맥간내문맥정맥단락 술은 지혈 성공률이 93.3%, 1년 누적 재출혈률은 31-41%로 효과가 있다는 연구21,22도 있지만 위정맥류 출혈 환자의 50%에서만 효과가 있었다는 연구23도 있어 보고자마다 차 이가 있고 HistoacrylⓇ 주입술보다 침습적이며 간기능 악화 나 간성 뇌증 등의 합병증이 높아 위정맥류의 초기 치료나 예방에 우선 사용하기 어렵다.24,25 역행경정맥위정맥류폐쇄 술은 출혈이 없는 위정맥류를 대상으로 높은 성공률과 정맥 류 소실률을 보고하고 출혈 위정맥류에서도 지혈성공률과 낮은 재출혈률을 보고하는 연구가 있어 위정맥류의 치료와 예방에 효과적이나 위-신 단락이 있는 경우에만 시술을 할 수 있고 긴 시술시간과 시술 후 간 문맥압이 상승하여 식도 정맥류의 악화 또는 생성의 부작용이 있으며 장기추적결과 와 HistoacrylⓇ주입술 등 다른 치료와 비교연구가 부족하여 더 많은 연구가 필요하다.26-28
이번 연구에서 활동 출혈이 있는 경우 HistoacrylⓇ주입술 과 함께 위정맥류의 압력을 낮추기 위해 vasopressin, terli- pressin, somatostatin 등과 같은 혈관수축제를 초기에 사용하 였고, 재출혈 예방을 위해 비선택적인 베타수용체 차단제, 위산억제제, 위점막보호제 등을 사용하였으나 위정맥류는 식도정맥류와 달리 문맥압 차이의 정도와 출혈간의 관련이 적고 출혈 위정맥류의 점막에 궤양 등이 잘 발견되지 않기 때문에 약물치료가 재출혈을 예방하는 데 식도정맥류보다 효과적이지 않다.6
활동 출혈은 없으나 정맥류 점막에 적색징후 또는 미란이 관찰되거나 F2, F3 이상의 큰 정맥류와 짧은 기간에 크기가 커진 13명의 환자에서 예방 치료를 하였고 모든 환자에서 출혈 등의 합병증 없이 시술에 성공하였다. HistoacrylⓇ 주 입술을 이용한 위정맥류 예방 치료의 임상 유용성은 아직 논란이 있지만 앞서 언급한 출혈의 위험도가 높은 위정맥류
주현수 외 13인. 위정맥류 치료에서 HistoacrylⓇ (N-butyl-2-cyanoacrylate) 주입술의 장기성적 보고 - 10년 경험 - 325
에 대해 적극적인 치료로 고려할 수 있다.12
위정맥류 출혈에 대한 HistoacrylⓇ주입술과 관련된 합병증 으로는 도관 폐쇄, 발열, 후흉골 또는 복부 동통, 재출혈, 균 혈증이나 패혈증,29 그리고 색전증 등이 일어날 수 있으며, 이 중 발열과 동통이 가장 흔히 발생하여 시술 받은 환자의 90%까지 나타날 수 있다.9 저자들의 경우, 발열, 복부 동통, 일과성 균혈증, 그리고 폐색전증과 비장색전증이 발생하였 으나 모두 보존 치료로 호전되었으며 특히, 색전증과 같은 중요 합병증의 발생률이 3.5%로 낮았다.
이상의 결과로 위정맥류에 대한 HistoacrylⓇ 주입술은 출 혈 위정맥류 치료에 있어서 높은 지혈 성공률과 장기적으로 낮은 중요 합병증 발생률을 보여 매우 효과적인 시술 방법 이며, 따라서 위정맥류 출혈의 초치료로 반드시 고려되어야 할 것이다. 하지만 이번 연구가 후향으로 진행되어 장기 생 존율을 배제하였고, 고립 위정맥류(IGV)를 따로 분류하지 않은 점 등은 앞으로 보완해야 할 부분으로 생각하며 역행 성경정맥위정맥류폐색술 등 최근 시도하고 있는 위정맥류 치료와의 장기 성적의 비교나 출혈이 없는 위정맥류의 예방 치료에 대한 적응증과 치료 방법의 선택에 대해서는 더 많 은 전향 연구가 필요하다.
요 약
목적: 위정맥류는 출혈 시 대량출혈로 사망률이 높은 질 환이며 HistoacrylⓇ (N-butyl-2-cyanoacrylate) 주입술은 내시 경 경화요법으로서 위정맥류의 효과적인 치료로 알려져 있 으나 재출혈과 합병증에 관한 장기 연구는 많지 않다. 이에 저자들은 위정맥류 치료에서 Histoacryl 주입술의 장기 성적 에 관하여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 대상 환자들 은 1994년 1월부터 2005년 1월까지 위정맥류로 HistoacrylⓇ 주입술을 시행한 85명이었으며 이들 중 65명은 출혈 후 1주 내, 7명은 출혈이 있고 나서 1주 후에 시술을 하였고 13명은 예방 치료를 시행하였다. HistoacrylⓇ의 시술횟수는 1회 65 명, 2회 15명, 3회 이상 5명(3회 4명, 5회 1명)이었고 주입한 HistoacrylⓇ의 평균용량은 1.43 cc였으며, 평균 추적관찰기간 은 24.5개월이었다. 결과: 성공적인 초치료율은 98.6%였고 재출혈률은 24.2%였으며, 재출혈 환자 중 76.2%가 1년 내에 발생하였다. 21명의 환자가 사망하였으며 치료 실패와 관련 된 사망이 1명(1.4%)이었고, 그 외 사망원인으로는 간세포 암종과 간기능부전이 대부분이었다. 합병증으로 폐색전증 2 예, 비장색전증 1예 있었고 이 둘 모두 특별한 치료 없이 회 복되었다. 간세포암종을 동반한 경우(p=0.051)와 Sarin 분류 법에 따른 위정맥류의 위치에서 GOV2 (p=0.061)가 재출혈 률이 높은 경향이 있었다. 결론: 위정맥류 치료에서 histo- acryl 주입술은 높은 치료 성공률과 낮은 중요 합병증 발생
률을 보여 효과적인 치료법으로 생각한다.
색인단어: 내시경 주입술, HistoacrylⓇ (N-butyl-2-cyanoacrylate), 위정맥류
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