대 한 방 사 선 의 학 회 지 1993; 29(6) : 1280~1287
Journal of Korean Radiological Society, November, 1993
사지에서 발생한 연부조직 종괴의 자기공명영상 소견
동아대학교 의과대학 진단방사선과학교실
손석현·앙승오·최종철·박병호·이기남·최순섭·정덕환 - Abstract-
Soft Tissue Masses of Extremities: MR Findings
Seok Hyun Son, M.D., Seoung-Oh Yang, M.D., Jong Chul Choi, M.D., Byeong Ho Park, M.D., Ki Nam Lee, M.D., Sun Seob Choi, M.D., Duck Hwan Chung, M.D.
Departmeη t 01 Diagηostic Radiology, College 01 Medicine, Dong-A Uη iversity
To evaluate MR findings of soft tissue masses in extremities and to find the helpfu! findings of distinguish benignity from malignancy, 28 soft tissue masses (22 benign and 6 malignant) in extremities were reviewed. Tl -weighted, proton density, T2-weighted and Gd-DTPA enhanced images were obtained. MR images al!owed a specific diagnosis in a !arge number of benign masses, such as heman밍oma(8j9) ， lipoma(2j2), angio!ipoma(lj 1), epidermoid cyst(2j2), myositis ossificans(ljl), synovial chondromatosis(ljl) and pigmented villonodu!ar synovitis(lj2). Specific diagnosis was difficult in the rest of the masses including malignancy. However, inhomogeneous signal intensities with necrosis and inhomogeneous enhancement may suggest malignant mass- es.
Index Words: Soft tissues, MR studies Soft tissues, neop!asms Extremities, neop!asms Extremities, MR studies
서 론
근골격계의 자기공명영상은 움직임에 의한 영상방해가 적고， 그 내부 구조들 사이의 신호강도 차이로 인하여 우 수한 대조도와 다평면상의 영상을 얻을 수 있다(1-3). 사 지에서 발생한 연조직 종괴에서도 정상 연조직과의 우수 한 대조도로 인하여 그 유용성이 잘 알려져 왔다(4-6). 특히 연조직 종괴에서 자기공명영상을 이용한 양성 종괴 와 악성 종괴의 감별진단에 대하여 다양한 보고가 되고 있다(7-10).
저자들은 사지에서 발생하고 병리조직학적으로 확진된 26예의 연조직 종괴들의 자기공명영상 소견을 알아 보았 고，이들의 소견을 후향적으로 분석하여 양성 종괴와 악성
종괴의 감멸에 도움을 줄 수 있는 소견을 알아보고자 하 였다.
대상 및 방법
1991년 3월부터 1993년 1월까지 연조직 종괴 혹은 동 통을 주소로 내원하여 자기공명영상을 시행한 환자중 병 리조직학적으로 확진된 26예를 대상으로 하였다. 여자가 17예였고 연령 분포는 9세에서 70세까지로 다양하였다.
사용된 MR 기기는 0.35Tes!a의 Diasonics MT /SII (Diasonics, San Francisco, USA) 였 고， 스 핀 에 코 방 법의 Tl 강조영상(TR/TE， 500-600msec/20-30msec) 과 proton density 및 T2 강 조 영 상(TR/TE， 1500
2000msec/30-90msec)으로 축상， 시상， 관상방향의 영 이 논문은 1993 년 4 월 11일 접수하여 1993년 6월 28 일에 채택되었읍.
1280 -
상을 얻었다. Matrix수는 256X 256이었고， 절편두께는 5-10mm로 하였다. 전례에서 Gadolinium-DTPA(Gd -DTPA, Magnevist, Shering, Germany) 를 0.1
mmol/kg 로 정맥 주사한 뒤의 T1 강조 조영증강영상
(TR/TE, 500-600 msec/20-30msec)를 얻었다.
각 종괴들의 T1, proton density 및 T2 강조영상에서 자기공명영상 소견을 알아 보았고， 이와 함께 T2 강조영 상에서 양성 및 악성 종괴의 경계의 명확성， 종괴내부 신 호강도의 균질성과 크기를 그리고 T1 강조영상에서 조영 증강 양상을 비교하였다. 종괴경계의 명확성에는 종괴와 주위 정상 조직과의 경계가 전 부위에서 잘 되는 경우를 1)경계가 잘되는 경우로 하였고， 불규칙한 경계는 종괴 와 주위 정상 조직과의 경계가 서로 섞여서 분맹한 경계 가 구분되지 않는것으로 하였는데， 종괴의 경계가 1/3 이 하에서 불규칙한 경계를 보일 경우를 2)부분적으로 불규
칙한 경우， 1/3이상에서 불규칙한 경계를 보일 경우를 3)
불규칙한 경계로 정의하였다.
내부의 균질성에 대한 기준으로 종괴가 낭종성 혹은 낭 종과 유사한 균질성을 보일 경우를 1) 균질성， 그리고 종 괴의 1/3이하에서 불균질성으로 보일 경우를 2) 부분적 인 불균질성， 1/3 이상에서 불균질성을 보인경우를 3) 불
a b
c d
손석현 외 · 사지에서 발생한 연부조직 종괴의 자기공명영상
균질성인 종괴로 정하였다.
크기는 종괴의 시상면이나 관상， 축상면에 관계없이 가 장 긴 길이를 기준으로 하였다. 조영증강의 양상은 종괴 의 3/4이상이 균질성으로 조영증강을 보일 경우를 1) 균 질성 조영증강으로 하였고， 3/4이하의 균질성을 보인 경 우를 2) 불균질성 조영증강으로 정의 하였다.
?예 <=
4예의 염증성 병변을 포함하여 양성 병변은 22예였고 악성 병변은 6예였으며 (Table 1), 하지에서 발생한 예가 25예였다.
9예의 혈관종중 8예에서 내부는 불균질성을 보이고 Tl 강조영상에서 선상의 고신호 강도와 Tl,T2 강조영상에 서 혈관 구조에 의한 저신호 강도를 포함하였고， T2강조 영상에서 불균질성 고신호 강도를 보였으며 전례에서 불 균질성 조영증강을 보였다. 1예에서는 종괴가 활막강내에 국한되어 있는 경우도 있었는데 이 경우 다른 염증성 병 변과 감별을 요하였다(Fig. 1). 2예 의 유표파 낭종
(epidermoid cyst)은 피하지방층에서 균질성인 종괴로
Fig. 1. Synovial hemangioma of the knee.
Axial Tl-weighted(650j25)(a) MR image of the suprapatellar area shows low signal mass confined to the syno、lium(arrows). On proton density-weighted(2000 j40)(b) and T2-weighted(2000j80)(c) images, the mass shows heterogeneous high signal(arrows). On coronal Gd -DTPA enhanced Tl-weighted(d) image shows the mass is enhanced well with internal inhomogeneity (open arrows).
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대한방사선의학회지
Table 2. MR Features of Soft Tissue Masses Table 1. Diagnoses of Soft-tissue Masses
No (%) Feature
No.
Malignant (n=6) Benign
(n=22) Margin definition
Well defined 7(32)
Partially irregular 13(59)
Irregular 2( 9)
Homogeneity of the MR si밍lal
Homogeneous 3(14)
Partially irregular 10(46)
Inhomogeneous 9(40)
Size
<
3 cm3-5cm
>
5 cmGd-DTPA enhancement Enhanced
Homogeneous Inhomogeneous Not enhanced
4(67) 2(33)
1(17) 5(83)
--。4
n3 n4 1i 1l
1l n4
。4
1i
Benign Angiolipoma Epidermoid cyst Hemangioma Lipoma
Myositis ossificans Myositis
N eurofibromatosis
Pigmented villonodular synovitis Schwannoma
Synovial chondromatosis Diagnosis
6(100) 6(27)
6(27) 10(46)
4(18) 12(55) 6(27) 22
Malignant Liposarcoma
Malignant schwannoma Rhabdomyosarcoma Synovial sarcoma
Malignant fibrous histiocytoma
1i 1i
。/---
Subtotal
6(100) 1
되지 않고 Tl과 T2강조영상에서 석회화로 인한 저신호 강 도 를 보 였 고， 활 액 막 연 골 종 증 (synovial chon- dromatosis)의 경우에도 조영증강이 되지 않으며 T1과 T2 강조영상에서 다발성으로 저신호 강도를 보이는 병변 으로 관찰되었다(Fig. 5).
1예의 지방육종의 경우 주위 지방 조직과 같은 신호 강 도를 가지고 부분적으로 불균질성이며 불균질성 조영증강 을 보이는 병변으로 관찰되었다. 악성 신경초종(Fig.6) 과 횡문근육종(Fig. 7)의 경우 경계가 명확한 매우 큰 종 괴가 내부의 괴사를 포함하는 불균질성 신호 강도와 불균 질성의 조영증강을 보였는데， 신호 강도만으로는 종괴 조직성분을 특이적으로 진단하기 어려웠다.
양성 종괴에서 종괴의 경계는 부분적으로 불규칙한 경 계 를 가지 는 경 우가 59%(13/22) 로 많았고， 경 계 가 잘 되는 경우는 32%(7/22)였다. 악성 종괴에서는 경계가 잘되는 경우가 67%(4/6)로 불규칙한 경계를 가지는 경 우보다 많았다 (Table 2). 병변의 균질성에 있어서 양성 종괴에서는 부분적으로 불균질성을 가지는 경우가 45%
(10/22) 로 가장 많았으나， 불균질성 인 경 우도 41%(9/
22)였고， 악성 종괴에서는 불균질성인 경우가 83%(5/6)
의 빈도를 보였다(Table 2). 병변의 크기는 양성 종괴에
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조영증강이 되지 않는 낭종성 병변이었으며(Fig. 2), 2예 의 지방종에서는 Tl 및 T2 강조영상에서 주위의 지방 조직과 같은 신호 강도를 보이고 조영증강이 되지 않는 병변으로 보였다. 2예의 신경초종에서는 신호 강도의 차 이만으로 종괴 조직 성분을 알수는 없었으나，Tl강조영 상에서 저신호강도와 T2강조영상에서 고신호 강도를 보 이고 균질성 조영증강이 되는 병변으로 종괴 내부에 조영 증강이 되지 않는 낭종성 퇴행을 포함하는 병변이었다. 1 예의 다발성 신경섬유종에서는 악성 병변과 감별을 요하 였다(Fig. 3).
2 예 의 색 소성 융모 결 절 성 활막염 (pigmented vil- lonodular synovitis)의 경우 1예에서는 출혈로 인한 헤 모시데린에 의하여 T1 및 T2 강조영상에서 저신호 강도 의 병변을 보였고， 나머지 l예에서는 헤모시데련에 의한 저신호 강도의 병변을 보이지 않았으나， T1강조영상에서 저신호 강도를 T2강조영상에서는 중등도의 균질성 신호 강도를 보이는 병변으로 균질성 조영증강을 보이고 주위 관절강내의 삼출액을 포항하는 병변이었다 (Fig.4). 화골 성 근 염 (myositis ossificans) 의 근 육 내 에 조 영 증 강 이
28 Subtotal
Total
a b
c d
a b
Fig. 3. Neurofibromatosis of the both thigh.
손석현 외 · 사지에서 발생한 연부조직 종괴의 자기공명영상
Fig. 2. Epidennoid cyst of the upper ann.
Axial Tl-weighted(700 j20)(a) MR images of the upper ann shows well defined homogeneous low sig-
nal mass in the subcutaneous re- gion (open arrows). On proton density-weighted(2000j40)(b) and T2-weighted(2000j80)(c) images show a homogeneous high signal mass(arrows). On Gd-DTPA en- hanced Tl-weighted(d) image shows no enhancement in the mass.
c
Coronal Tl-weighted(600 j20)(a) MR image of thigh shows multiple nodular masses(arrows) in the right as a cluster of large grapes. Nodular masses are also noted in the left(open arrows). On Gd-DTPA enhanced Tl- weighted(b) image, each nodular mass shows homogeneous enhancement(arrows). On T2-weighted(200j85)(c) image
,
the nodular masses show homogeneous high signal intensity(arrows).- 1283 -
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a
c
서는 5cm이상이 45%(10/22) 로 가장 많았고， 악성 종괴 에서는 전례에서 5cm이상이었다 (Table 2). 조영증강은 양성 종괴에서는 73%(16/22) 에서 조영증강을 보였는데，
특히 신경성 종양에서 낭종성 병변과의 감별에 유용하였다.
양성 종괴의 균질성 조영증강을 보인 경우는 3예의 신경 성 종양과 1례의 색소성융모결절성 활막염이었고， 혈관종 은 모두에서 비균질성 조영증강을 보였다. 양성 종괴중 조영증강을 보이지 않는 경우는 2예의 유표피 낭종 및 지 방종， 그리고 화골성 근염과 활액막 연골종증 등이었다.
악성 종괴에서는 전례에서 불균질성 조영증강을 보이는 종괴로 지방육종을 제외하고는 내부에 괴사를 포함하는 병변들이었다(Table 2).
고 찰
사지에서 발생하는 연부 조직 종괴는 종양， 염증성 병 변， 출혈등 다양한 원인에 기인하고 자기공명영상을 이용 한 다평면상 영상을 얻음으로써 종괴의 위치와 범위 등을 알수있다. 이러한 종괴의 양성과 악성의 감별점에는 종괴
Fig. 4. Atypic외 pigmented villonodular synovitis of the knee.
￡이al Tl-weighted(500j40)(a) MR image of the knee shows homoge neous low signal mass(arrows) in the synovium. On proton density- weighted (2000 j40)(b) and T2- weighted(2000j80)(c) images, the mass is homogeneous high signal
(aπows) with joint effusion(open arrows). No evidence of signal void lesion is noted. On Gd-DTPA en- hanced Tl-weighted(d) image shows homogeneous enhancing mass(arrows)
Fig. 5. Synovial chondromatosis of the knee.
Sagittal T2-weighted(2000j80) MR image shows multiple well defined signal void lesions(open arrows) in the s까lOvial cavity representing calcification.
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손석현 오1: 사지에서 발생한 연부조직 종괴의 자기공명영상
a b c
Fig. 6. Pleomorphic rhabdomyosarcoma of the thigh.
Coronal Tl-weighted(600j20)(a) MR image of the thigh shows low signal mass(arrows). On T2-weighted(2500 j80)(b) image, the mass shows inhomogeneous si밍lal intensity(arrows) with necrosis(open arrows). On Gd- DTPA ehnanced Tl-weighted(c) image, the mass shows inhomogeneous enhancement(arrows).
Fig. 7. Malignant schwannoma of the thigh.
Gd-DTPA enhanced Tl-weighted(500j40) MR image of the thigh shows a large mass with inhomogeneous enhancement(arrows) and necrosis (open arrows).
의 경계， 신호강도， 신경 및 혈관계의 침범 유무， 주위 연조직의 신호 강도 변화， 골파괴， 성장속도 등이 있으나 이중 어느 한가지 소견만으로는 유용하지 못하다(7). 그 리고 대부분의 연조직 종괴는 긴 Tl과 T2 이완시간을 가지기 때문에 그 종괴의 조직학적 특성을 알기 어렵다.
Petasnick등(11)은 명확한 경계와 T2 강조영상에서 종괴 내부에 균질성이 양성 종괴를 나타내는 지침이 된다 고 보고하였으나， Kransdorf등(7)은 자기공명영상에서 양성 종괴와 악성 종괴를 구별하기는 어려우며 조직학적 으로 악성인 종괴도 주위 부종이나 골침범의 소견 없이 명확한 경계를 가지고 균질한 종괴로 나타날 수 있으며，
양성 종괴도 불규칙한 경계와 불균질성을 가진 종괴로 나 타날 수 있다고 하였다. 이와같이 양성과 악성 종괴의 자 기공명영상을 이용한 감별에 대한 보고는 다양하여 Ber- qU1st등 (9) 은 정확도가 평균 90% 였다고 보고하고 있으 나， Kransdorf등 (7) 은 양성과 악성 종괴의 감별에 자기 공명영상은 유용하지 못하고 특이 진단은 24%였다고 보 고하고 있다.
본 연구에서 양성과 악성종괴의 감별을위해 비교한 항 옥중 종괴의 경계는 양성과 악성 종괴의 감별점이 되지 못하였다. 종괴의 균질성은 대부분의 악성 종괴에서 비균 질성을 보였는데 양성 종괴중 비균질성을 보인 경우는 대 부분이 혈관종으로 이 경우 특정적인 소견을 발견함으로
짧
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써 감별 진단이 가능하였다. 악성 종괴에서도 그 크기 데， 색소성융모결절성 활막염에서는 Gd-DTPA 조영증 가 5cm이상의 큰 종괴로 보였으나， 양성 종괴중 10예， 강시 조영증강이 되는 종괴를 발견함으로써 조영증강이 에서 5cm이상의 종괴로서 크기도 양성과 악성 종괴 되지 않는 활액막 연골종증과 감별이 가능하다. 신경초종 의 감별점이 되지 못하였다. Gd-DTPA에 의한 조영증 ι 이나 신경섬유종의 경우 양성과 악성 종괴의 구별이 용이 강은 혈관내와 세포외 조직에 조영제가 축적됨으로써 조 치 않는데， Levine등 (22) 의 보고에서는 자기공명영상은 영증강효과가 나타나게 되는데 (12,13), Herrlin 퉁(1 4) 양성과 악성 신경성 종양을 구별하는데는 유용하지 못하 은 연부조직 종괴에서 조영증강 영상은 종괴의 혈관도 다고 보고하였다. 그러나 균질성 신호강도와 균질성 조영 와 종괴와 주위 부종과의 경계를 잘 알 수 있었고 특히
악성종괴에서만 볼 수 있었던 괴사를 잘 볼 수 있었다고 하였다. 저자들의 경우에서도 전례의 악성 종괴에서 불균
질성 Gd-DTPA 조영증강을 보였는데 특히 조영증강 영
상은 종괴의 경계와 내부의 괴사등을 잘 볼 수 있었다.
양성 종괴에서 조영증강 영상의 역할은 신경초종과 같은 고형성 종괴와 낭종성 종괴의 감별에 도움을 주었다. 그 러나 대부분의 양성 종괴는 특징적인 신호강도를 보여 서 Tl 및 T2 강조영상만으로 진단이 가능한 경우가 많 았다. 양성 종괴중 비교적 특정적인 신호강도를 보이는 종괴로는 혈관종， 지방종， 유표피 낭종， 전형적인 색소성 융모결절성 활막염， 화골성 근염과 활액막 연골종증 등이 었다.
혈관종은 Tl 강조영상에서 주위의 근육과 유사한 신호 강도를 가지고 종괴 내부에 고신호 강도의 지방조직이 산 재해 있고 T2 강조영상에서 고신호 강도의 종괴로 나타나 기 때문에 진단이 용이한데(15-17) ， 이러한 혈관종은 불 규칙한 경계와 내부신호 강도의 불균질성 그리고 Gd
-DTPA 조영증강시에 불균질성인 조영증강을 보이는 점
이 악성 종괴와 혼돈을 야기할 수 있으나，Tl 강조영상 에서 지방조직에 의한 고신호 강도의 병변과 저신호 강도 를 보이는 혈관 구조들을 발견함으로써 감별이 가능하다.
지방종의 경우 특정적으로 주위 지방 조직과 같은 신호 강도를 보이고 조영증강이 되지 않는 균질성의 종괴로 진 단이 가능하다(18， 19). 유표피 낭종의 자기공명영상소견 은 피하 지방층에 균질성인 낭종성 종괴로써 양성 종괴로 의 진단이 용이하였다. 특히 고형성 종괴와의 감별에는 Gd-DTPA로 조영증강이 되지 않는 병변으로써 진단이 가능하였다. 색소성융모결절성 활막염에서는 종괴의 출혈 성 경향에 의한 헤모시데린에 의해서 Tl 및 T2 강조영 상에서 저신호 강도의 병변과 관절강내의 삼출액으로 진 단이 가능하다(20， 2 1). Gd-DTPA 조영증강시에도 조영 증강이 잘되는 종괴로 보였는데 헤모시데련에 의한 저신 호강도의 병변을 보이지 않는 비전형적인 색소성융모결절 성 활막염의 경우 악성 병변으로 오진될 수도 있다. 이러 한 헤모시데린에 의한 저신호 강도의 병변은 활액막 연골 종증시에 석회화에 의한 전신호 강도와의 감별이 필요한
증강을 보인 소견이 양성 종괴에 좀더 근접한 것으로 판 단되었다. 이와는 반대로 악성 신경초종에서는 내부에 괴 사를 포함하는 불균질성 종괴로 조영 증강시 불균질성 조 영증강을 보여서 양성과 악성의 감별이 가능하였다. 횡문 근육종에서도 악성 신경초종과 유사한 소견을 보여 특이 조직 진단이 불가능 하였으나， 내 부에 괴사를 포함하는 불균질성을 보이고 불균질한 조영증강을 보이는 소견은 악성 종괴의 진단에 유용한 소견으로 생각된다.
요약하면 양성 종괴중 많은 질환은(혈관종， 지방종， 유 표피 낭종， 전형적인 색소성융모결절성 활막염， 화골성 근염과 활액막 연골종증) 특징적인 신호강도를 보여 특이 조직 진단까지 가능하였고， 내부에 괴사를 포함하는 불균 질성 신호 강도를 보이고 불균질성 조영증강을 보이는 종 괴는 악성 종괴를 시사하는 소견으로 생각된다. 그러나 자기공명영상으로 발견된 종괴는 조직 생검을 통하여 병 리학적으로 양성과 악성 종괴를 구별하는 것이 반드시 필 요한것으로생각된다.
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