Chonnam Journal of Nursing Sciences Vol. 2 No. 1
，February, 1997
，pp.105
〜118
간호전문직에 있어서 윤리적 쟁점
전남대학교 의과대학 간호학과 오 상 은
◊ O
A Study of Ethical Issues in the Profession of Nursing Sang Eun Oh
Chonnam National University, Department o f Nursing
o o
> Abstract <
With the development of sophisticated technology that impacts illness trajectory, the nurses face more complex ethical decisions. In solving ethical problems, mjrses need to be aware of ethical theory with they are most comfortable and their own hierarchy of principles or values in that theory.
The purpose of this study is (1) to understand relationship among ethics, bioethics, and nursing ethics, (2) to identify ethical issues in nursing profession, (3) to understand ethical dilemma and decision making in resolving ethical problems.
Ethics are the rules or principles that govern right conduct and bioethics is the ethics concerning life. The fields of ethics may be divided into “ normative ethics” and
“ metaethics” ; normative ethics is concerned with questions of right and wrong action, good and evil, or moral conducts and metaethics is concerned with the nature of ethical discourse. Basic principles in bioethics are the principle of autonomy, the principle of nonmaleficence, the principle o f beneficence, and the principle of justice.
Nursing ethics as applied normative ethics is a special field within bioethics. The continuing development of disciplinary of nursing and the profession of n니rsing has led to an awareness that there is a field of knowledge called nursing ethics. The current literature focuses on nursing ethics is one of three ways: from the perspective of professional ethics, as a derivative of medical ethics and bioethics, or from the perspective of feminism with focus on caring.
Nursing has developed its own code o f ethics that provides a means by which professional standards of practice are established, maintained, and improved. It is
essential to a profession.
The changing scope of nursing practice has led to and increasing incidence of conflicts between clients' needs and nurses' professional values. Ethical issues in the nursing practice which was discussed in this study are categorized human life area, clinical setting area, and research.
To make ethical judgments, one must rely on rational thought, not emotion.
Although code of ethics offer general guidelines for decision making, more specific guidelines are necessary in many cases to resolve the everyday dilemmas encountered by nurses in practice settings. Nurses need skills of legal and ethical analysis and decision making to empower to manage difficult clinical situation. To resolve an ethical dilemma, a nurse must establish a sound database, identify value conflicts, outline courses of action and outcomes, determine who owns the problem, and define the nurse's obligation.
Recommendations for education, practice, and research on nursing ethics are as follows: (DEthical education for undergraduate nursing curricula and inservice education focused on ethical theory and practice as hospital policy need to be developed, ©Establishment of bioethics committee in the hospital and institutional review board in health related institution is recommended, (3)Standardized tool for ethical decision making based korean culture need to be developed.
I . 서 론
1. 연구의 필요성
생명과학과 의료기술의 발전은 인간의 살 고자 하는 욕망을 충족시키는 긍정적 측면이 있으나 질병에 대한 환자의 고통가중과 고통 을 연장시키는 부정적 측면이 종교적, 철학 적, 윤리적 논쟁을 야기하고 있다. 현대 한국 사회에서 대두되는 커다란 의료윤리의 이슈 는 의료상황의 시대적 발전단계에 따라 차례 차례 대두되는 문제가 아니고 발전단계와는 무관하게 여러 형태가 동시에 어우려져 있다 (손, 1996).
간호전문직은 무엇보다도 인간을 중심으로 이루어지는 만큼 어느 직업보다도 고도의 직 업윤리가 강조되어 왔다. 이에 못지 않게 간
호사들이 간호실무에서 겪는 윤리적 딜레마 는 심각하다. 특히 현대의 간호사들은 생명 과학이 고도로 발전하고 있는 보건의료상황 에서 전문직 업무를 수행하며 타인의 삶의 질에 지대한 영향을 미치는 의사결정에 참여 해야 하는 경우가 많은데, 이때 많은 윤리적 딜레마에 부딪치게 된다.
이에 본 논문에서는 간호사들이 간호실무 에서 현실적으로 당면하고 있는 윤리적 딜레 마를 해결하며 전문직업인으로서 간호사의 윤리적 가치관 확립에 도움을 주기 위해 간 호전문직 윤리의 근거가 윤리학의 이론적 배 경과 생의 윤리 및 간호윤리, 환자권리, 간호 실무에 있어서 윤리적 쟁점을 논한 후 윤리 적 딜레마 및 윤리적 의사결정과, 간호사들 이 겪는 윤리적 딜레마를 최소화 하기 위한 방안을 제시하고자 한다.
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n .
본 론
1. 윤리학의 이론적 배경
윤리란 인간의 도리나 인간의 질을 나타내 는 ‘倫’자와 실천의 이법, 이치의 뜻을 가진
‘理’자의 합성어로 ‘사람과 사람을 다스리는 理法’ 이라고 할 수 있으며 윤리학은 인간행 위에 대한 규범으로 실천학문이요 당위의 규 범학문이라고 할 수 있다(김, 1987). 이러한 윤리학은 형이상학, 논리학과 더불어 철학의 한 분야로 기술윤리학, 메타윤리학, 규범윤리 학으로 분류된다(홍, 한, 엄, 1992). 간호윤 리학은 규범윤리학 중 응용규범윤리학에 속 한다고 할 수 있는데 웅용규범윤리학에는 사 회윤리학, 간호윤리를 포함하는 생의 윤리학, 직업윤리, 환경윤리, 성윤리 등이 있다.
최근에 윤리이론으로서 가장 많은 관심을 받고 있는 것은 공리주의 이론과 의무론적 이론이며 상황주의 윤리 및 간호학의 가치적 기반이 되는 돌봄의 윤리이론이 대두되고 있 다. 공리주의 (Utilitarianism )는 행동의 가치 를 행위의 목적과 결과에 따라 측정하는 결 과주의 이론 흑은 목적론적 이론이라 불리며 공리이론의 고전적 기원은 벤담. 밀. 훔의 저 서에서 찾아볼 수 있다(홍 등，1992). 즉 결 과 이전의 원인이나 의도는 불문하고 결과적 으로 나타난 선의 상대적인 양이 윤리행동의 기초가 된다.
공리주의와는 대조적으로 의무주의 이론 (Dentological theory)은 종교적 기원을 가진 것으로서 절대가치가 있는데， 이는 누구나 어떤 상황에서라도 절대적으로 존중되고 지 켜져야 한다고 믿는다. 즉 결과야 어떻게 되 었는지 불문한 채 취해진 행동의 형태나 본 질을 더 중요하게 생각한다. 학문적으로 형 성된 최초의 의무론적 윤리이론은 칸트의 주 장이라고 할 수 있다(오, 1996； 홍 등, 1992).
상황주의 윤리는 도덕율 폐기론과 절대주
의 윤리의 양극사이에서 인간이 처하는 상황 을 고려하여 모든 윤리적 상황에 적용될 수 있는 단일 규범을 세우자는 접근을 말한다.
즉 상황주의의 특징은 이미 정해진 법칙이나 규율에 구애받지 않고도 세워진 율법의 문구 나 그 해석에 얽매여 시달릴 필요가 없다.
대표적인 상황주의 윤리학자는 죠셉푸렛처, 에밀 브루너, 라인홀트 니버등이다(이, 1996).
2. 생의 윤리학(생명윤리학, Bioethics) 생의 윤리학은 생명윤리학이라고 불리우며 생물학과 의학분야에서의 모든 윤리적 문제 를 다루는 것으로써 고로비츠(S. Gorovitz)는 생의 윤리학을 ‘건강과 관련된 맥락에서 일 어나는 의사결정과정의 도덕적 차원을 비판 적으로 검토하는 학문’이라고 하였다(홍 등, 1992에서 인용〉 . 생의 윤리학에서 다루어지는 문제는 주로 임신중절이나 안락사, 선천성 기형, 신체기관의 이식, 유전공학, 인간을 대 상으로 하는 실험, 의료자원의 분배둥 다양 하다. 즉 생명윤리란 죽음과 삶을 둘러싼 복 잡한 의료윤리를 통틀어 말하지만 그 많은 윤리적 상황 중에서 생명의 연장을 위한 치 료를 적용 또는 철회하는데 생기는 갈등을 주로 다루고 있다(이, 1996).
생의 윤리학의 기본원리로는 자율성의 원 리 (the principle of autonomy), 악행금지의 원리 (the principle of nonmaleficence), 선행 의 원리 (the principle of beneficence), 정의 의 원리 (the principle of justice)가 있고， 이 러한 원리에는 정직의 규칙
,신의의 규칙
,성 실의 규칙，사전동의 (informed consent)의 규 칙, 선의의 간섭주의(paternalism)규칙이 있 다(Beauchamp & Childress, 흥 둥, 1992에서 인용).
1) 생의 윤리학의 기본원리
(1) 자율성의 원리
자율성의 원리는 개인이 스스로 선택한 계 . 획에 따라 자신의 행위경로를 결정할 수 있 는 권리를 가진다는 개인적인 자유를 말한 다. 자율성을 다루는 대표적인 서양철학자는 칸트(Kant)와 밀(M ill)로 칸트는 의지의 자율 성에 중요한 관심을 기울린 반면에 밀은 행 위의 자율에 더 많이 강조하였다. 자율적인 인간은 자신이 결정하고 행위할 능력을 가진 다. 그런데 질병은 인간의 독립성, 행위의 자 유, 선택능력 등을 저하시킨다. 이에 비해 의 료인들의 힘은 너무 크다. 이런 상황속의 건 강관리체계안에서는 환자의 이익을 위한다는 명목으로 환자의 권리를 위반하는 경우가 많 다. 이런 행위가 바로 선의의 간섭주의인데 이것이 많은 문제의 원천이 된다.
건강관리체계에서 환자의 자율성 원리를 보장하기 위한 장치는 사전동의 (informed consent) 이며 건강관리제공자로부터 이해하 기 쉽게 설명을 듣고 치료를 거절할 권리이 다. 그러나 실제 임상에서 이들을 존중한다 는 것은 단순한 문제가 아니다.
(2) 악행금지의 원리
악행금지의 원리는 ‘우선 무엇보다도 해가 되는 일은 하지 말라’는 것이다. 어떠한 경우 에도 안락사, 낙태 등을 시술하지 말아야 한 다는 주장이 악행금지의 원리에 근거한 것이 라 하겠다. 그러나 오늘날 해(害)를 무엇으로 볼 것인가에 대해 해석이 다르고，자율성의 원리와 같은 다른 원리들과 충돌될 때에는 무엇을 우선적으로 선택할까 하는 선택의 문 제로 많은 논란이 있게 된다.
(3) 선행의 원리
선행의 원리는 타인에게 보다 적극적으로 선행을 베풀라고 하는 이타주의적 원리로 선 의의 간섭주의와 상당히 유사한 원리이다.
하지만 실제에 있어서는 악행금지의 원리나 선행의 원리를 이용할 경우 직접, 간접적으 로 개인이나 환자의 자율성을 희생해도 별
문제가 되지 않는다고 믿어 왔다. 바로 이런 점에서 우리는 자선의 원리가 자율성의 원리 와 어느 정도 상충된다고 말할 수 있다.
(4) 정의의 원리
생의 윤리학에서 다루는 정의의 문제나 원 리는 주로 비교적 정의 (comparative justice) 와 분배적 정의(distributive)에 제한된다. 왜 냐하면 의료시설이 제한되어 있을 때 누가 치료를 받을 것인가? 또는 의료보험제도와 같은 것을 국가나 사회가 어떻게 하면 공정 하게 처리할 것인가? 하는 것이 주된 문제이 기 때문이다.
2) 생명윤리학의 규칙 (1) 정직의 규칙
정직은 진실을 말해야 한다는 의무이다.
정직하기 위해서는 선행의 원리나 무해의 원 리, 정의의 원리가 함께 관련된다. 또한 이 원리는 인간존중의 원리와 공리, 성실의 규 칙과도 관련된다.
(2) 신의의 규칙
환자의 사생활을 유지시킬 의무와 환자의 비밀을 지킬 의무는 오랫동안 간호윤리와 의 학윤리의 한 부분이 되어 왔다. 그러나 이 규칙도 자주 갈등의 상황을 빚어낸다.
(3) 성실의 규칙
성실은 자율성의 원리와 개인인격의 독자 성으로부터 기인되는 도덕적 법이며 특히 계 약적 관계에서는 더욱 기본적인 윤리규칙이 며 이것을 약속이행과 동일하게 사용된다.
⑷ 사전동의 (informed consent)의 규칙 이 규칙은 근본적으로 자율성의 원리에 근 거를 두고 있는 것으로 환자로부터 치료에 대한 동의를 받기 위해서 관련된 모든 정보 를 제공해 주어 시행될 치료와 처치에 자발 적으로 동의하고 협조하도록 해야 한다는 법 률적이고 윤리적인 요구조건이다.
Besch(1979)가 헬싱키의 선언1)에서 인용한
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바에 의하면 Informed consent를 얻는 순서 는 (1) 시행하려고 하는 치료에 대하여 설명 한다. (2) 그 치료에 수반되는 가능한 위험과 잇점을 설명한다. (3) 시행하고자 하는 치료 방법 외에 가능한 대안을 제시한다. (4) 환자 가 질문할 수 있는 시간을 준다. (5) 이미 선 택된 결정이라도 싫다고 생각되면 아무때나 그것을 버리고 포기할 수 있는 자유의 보장 이다.
(5) 선의의 간섭주의(paternalism)규칙 선의의 간섭주의의 일반적 의미는 부모가 자식에게 권한이나 관심이 있는 것처럼 성인 을 마치 아이를 다루듯이 하는 것으로 ‘보호 한다’는 선의와 선행의 원칙을 기본으로 하 여 보호받는 개인의 바램과 희망은 고려하지 않고 보호자의 주관으로 이롭다고 생각되고 해로움을 예방한다고 생각되는 행동을 우선 으로 선택하는 것이다.
3. 간호윤리와 윤리강령(윤리규약, Code of Ethics)
간호윤리란 간호사가 건강문제를 가진 대 상자를 간호할 때 간호상황에서 간호전문직 업인으로서 지켜야 하는 행위규범이며 간호 사의 윤리적 행위는 생명윤리와 직업윤리를 통하여 인간의 문제와 직면하게 된다. 따라 서 간호윤리는 간호사가 현실적으로 간호활 동과정에서 일어나는 여러 가지 복잡하고 상 반되는 문제에 직면하였을 때 확고한 윤리관 을 가지고 양심에 따라 소신껏 임무를 수행 하는데 도움을 줄 수 있어야 한다(박, 김，김，
1989). 최근 간호윤리에 관한 문헌은 전문직 윤리의 관점，생의 윤리학의 관점 및 돌봄에 기반을 둔 페미니즘의 관점에 조점을 두고
있다(Tylor, 1997). 특히 간호윤리의 기반은 본질적으로 환자와 간호사의 관계 형성에서 비롯되기 때문에 돌봄(caring)이론과 함께 도 덕적 견지에서 분석되고 있다. 돌봄은 인간 의 존엄성을 보존하고 강화시키며 보호하기 위한 것으로 간호학자들은 돌봄을 간호의 도 덕적 이상이라고 주장하고 있으며 돌봄의 윤 리를 통해 간호윤리이론개발을 시도하기에 이르렀다(한, 1992).
윤리강령은 전문직업적 자율 (professional self-regulation)을 행사하기 위한 한 수단으 로 법은 아니나 전문직의 일차적 목표와 가 치를 명백히 하는 것을 말하며 전무직수행에 나침판이다(김，1988).
국제간호협회 (ICN)는 1899년 창립당시부터 법적인 문제와 윤리적인 문제에 관심을 두었 으며 1953년 제10차 ICN 총회에서 첫번째 국 제간호윤리강령 (International Code of Nursing Ethics)을 채택하여 전세계 간호사들의 간호 행위의 윤리적 바탕은 물론 전세계간호관계 법령의 윤리적 바탕을 제공하여 왔다. 그후 간호의 최근 동향을 고려하여 1972년 “First Draft of the Tentative Revision of ICN Code of Ethics”가 만들어 전세계회원국의 반응과 의견을 수집 분석하여 최종안을 마련 하였다. 이 안은 “Code for Nurse-Ethical Concepts Applied to Nursing”으로 1973년 멕시코에서 개최된 회원국 대표자 회의에 제 안된 국제간호윤리강령으로 오늘에 이른다 (김’ 1983； 박 등, 1989).
한국간호사 윤리강령의 제정은 1966년 대 한간호협회에 윤리위원회가 발족되고 윤리규 약의 필요성이 제시되면서부터 시작되었다.
윤리의 중요성에 대한 계몽과 홍보활동을 통 하여 1972년 제 39차 대한간호협회 정기총회
1) Helsinki 선언 : 세계의사회(World Medical Association)에서 임상실험에 대해 1964년에 이
선언을 발표하였으며 1974년에 개정되었다. 이 선언은 1966년부터 미국의 정책과 규정의 기본
으로 입법화되어 사용되고 있다.
에서 15개조항의 윤리강령이 채택되었으며 당해년도 국제간호사의날 기념식에서 정식으 로 공포되었다(박 등，1989). 그후 1983년 1 차개정을 거쳐 1995년 2차개정이 있을 때까 지 사용하였다. 2차개정에 앞서 이와 방(1993) 은 한국간호사 윤리강령 개정을 위한 기초조 사 연구결과, 앞으로의 윤리리강령에서는 사 전동의의 문제，환자의 자율성, 간호사의 상 담자로서 역할，영적간호와 암종간호에 대한 배려，연구와 관련된 윤리지침, 안락사, 장기 이식, 낙태，의사결정, 고용조건, 임금과 경제 적인 문제가 새로이 포함되어야 하고, 윤리 강령에 대한 해설서 흑은 지침서가 조속히 마련되어야한다고 하였다. 특히 1995년 2차 개정을 한 배경과 이유를 살펴보면 다음과 같다(한 등, 1996). 첫째, 이전의 윤리강령은 내용면에서나 형식면에서 국제간호사의 윤리 강령을 따른 것으로 보편성은 크나 한국간호 사의 윤리강령으로서 한국의 문화와 전통을 반영하는 특수성이 부족하였다. 둘째，내용구 분에 있어 “서문에 대상자에 대하여 ,전문직 업무에 대하여, 그리고 협동자에 대하여 ”로 나뉘어 있었는데, 제목과 실제로 포함되어 있는 각 항목의 내용이 모순되는 부분이 있 어 내용의 명확한 의사소통을 위하여 논리적 인 모순을 개정할 필요가 있었다. 셋째，현재 한국사회의 사회적， 정치적， 변화로 인하여 적합하지 않는 부분이 많이 있어 삭제할 필 요성이 커진 반면 추가할 필요성이 커진 내 용도 있다. 넷째, 대상자들의 주체적 참여와 자율성이 점차 중요해지고 있어 이를 반영할 필요성이 커졌다. 다섯째, 현대 간호사의 역 할이 확대됨에 따라 책임의 범위가 확대되었 고 이로 인하여 간호사가 마땅히 해야 할 바 가 무엇인가에 대한 답이 명확하게 제시되지 않은 부분이 많았다. 여섯째, 현대사회의 가 장 눈부신 발전을 보이고 있는 의료지식과 기술로 예전에는 생각하지도 못한 시험관 아 기 및 장기이식 등이 가능해졌다는 점이다.
4. 환자권리
국민들의 시민의식 또는 인권의식이 성장 해 가고 교육수준이 향상되어 감에 따라 의 료인과 환자와의 관계가 과거의 가부장적 관 계에서 계약관계 또는 의료인은 환자들에 대 해 봉사하는 봉사자로서의 관계로 인식되고 있다(김, 1996) 그러나 이러한 변화에도 불구 하고 병원에서 근무하는 의료인
또 는
병원 직원들은 오랜시간동안 내려온 가부장적 인 습을 타파하지 못하고 환자들의 인권은 침해 받고 있다. 특히 인간주의적 가치를 지향하 는 사희는 건강관리를 다른분야에서 처럼 시 장성으로 다루어서는 안된다. 이는 모든 환 자가 치료와 간호를 받을 권리를 기본으로하 는 의료윤리에 어긋난다고 볼 수 있다 (Malloy, 1995).환자의 권리라고 함은 환자가 병의원을 방 문하므로써 어떤 새로운 권리가 생긴다는 의 미가 아니라 병원에 오기전부터 인간으로서 기본적으로 갖고 있는 권리를 병원에서도 그 대로 인정해 달라는 것이며(김，1996) 환자의 권리는 질병，상해등으로 침해 받을 수 없다 는 것이다. 최근 간호학 연구분야에서 중요 한 개념으로 대두되고 있는 환자의 옹호라는 부분은 간호분야에서 환자와 관련된 간호행 위의 윤리적 측면을 고려하기 시작한 하나의 예라고 볼수 있는데，옹호해야 할 환자의 권 리는 크게 도덕적 권리와 법적 권리로 나눌 수 있다(최, 1993).
미국에서는 1973년에 환자의 권리헌장이 선포되고 의료요원으로부터 환자의 권리로서 필요한 정보를 받을 권리가 있음을 명확히 했으며( 전, 1993) 우리나라에서도 환자권리장 전이 1985년 6월에 한국소비자단체에 의해 선언되었다(지，1988). 이에 부응해 연세의료 원은 우리나라에서 단위기관으로서는 처음으 로 1993년 3월에 환자권리장전을 선포하게 되었다. 김(1985)은 입원한 환자를 대상으로
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환자권리에 대한 인식을 조사한 결과 “환자 들은 자신들의 모든 질문에 대해 답변 받을 권리가 있다”한 문항에 가장 반응이 높았다.
Besch(1979)는 환자의 권리를 인정하고 자 율성을 고취시키고 존중하기 위하여 간호사 와 환자는 함께 알고 있는 정보에 입각하여 합의해야하며 이것이 곧 사전동의의 원리를 준수하는 것이라고 하였다.
5. 간호실무에서 윤리적 쟁점들
의료인으로서 간호사가 간호실무에서 부딪 치는 윤리적 쟁점은 크게 생명과 관련된 윤 리적 쟁점，간호현장에서 간호수행시 부딪치 는 윤리적 쟁점， 간호연구시 부딪치는 윤리 적 쟁점으로 나눌 수 있다.
1) 생명과 관련된 윤리적 쟁점
⑴ 안락사
안락사는 Euthanatos 라는 그리스어를 번 역한 말로 ‘아름다운 또는 좋은 죽음’이라는 뜻이며 영 미권에서는 Mercy-Killing이라고 한다. Webster사전에서는 ‘치료할 수 없는 상황이나 질병으로 인하여 고통받고 있는 사 람을 아무런 고통도 주지 않고 죽게하는 행 위나 관행’이라고 정의되고 있다. 안락사는 사회적으로 자발적 안락사, 비자발적 안락사, 소극적 안락사, 적극적 안락사 나눌 수 있다 (박 등’ 1989).
현대사희에서 안락사의 사례를 보면 1980 년 이래 네덜란드에서는 실제로 의사에 의해 안락사가 이루어져 왔다. 이에 대한 첫 연구 가 로스테르담 에라스므스 대학의 판 데어 마스(P.J. Van Der Maas)등에 의해 발표되 었으며，호주에서는 3개 주에서 목적에 부합 하는 몇 가지 형태의 안락사를 인정하고 있 다. 그러나 전세계의 의사단체인 세계의사회 에서는 1987년 10월 39차 총회에서 안락사를 비윤리적인 행위로 단정하는 선언을 하였다
(손，1996).
안락사에 대한 간호전문직 내에서의 연구 를 살펴보면 다음과 같다. Washington University Hospital 과 Swedish Hospital Medical Center에서 이루어졌다. 연구결과 간호사들은 의사보다 더 빈번하게 임종말기 에 있는 환자와 그의 가족에게서 적극적이고 직접적인 안락사의 요청을 받게 된다고 지적 하고 있었는데, 이는 의사보다도 간호사가 환자 및 가족과 더 많은 상호작용을 갖기 때 문이라고 가정할 수 있다(한，1988)
Watson(1993)은 노인성 치매환자의 음식 섭취 문제에 관한 연구를 한 결과 환자가 식 사를 거부할 때 발생하는 윤리문제로서 ‘환 자의 의사를 존중할 경우 아무런 간호중재 없이 환자를 방치하게 된다는 문제’룰 제시 하였다. 여기에서 영양제공은 ‘돌봄의 제공’
과 ‘생명유지 및 치료의 개념’을 내포한다.
실제 임상에서 말기환자의 치료나 음식물거 부는 ‘환자의 자기결정 존중’의 당위로 요구 되고 있으나, 의료인에게는 전문적인 의무로 요구되는 ‘생명의 구제’ 와의 사이에 갈등을 야기한다. 이러한 상황에서 간호사는 수 많 은 인격적 • 감정적 딜레마에 직면하게 된다.
이 둥(1988), 한(1992), 김 둥(1995)의 연구에 서 ‘살가망이 없는 환자의 간호시 환자가 원 하지 않은 경우 시행하지 않는다는 것을 찬 성’한 경우가 간호사의 과반수 이상을 차지 하고 있었다.
McClosky(1984)는 간호사가 선택이 가능 한 안락사의 상황에서 의사결정을 기술적으 로 하기 위하여 (1) 간호사 자신의 도덕적, 윤리적, 신념체계를 분석해야하며，(2) 임종 말기환자의 간호에 대한 각 방면의 고려와 통합적인 노력이 실시 되어야 하고，(3) 간호 사는 특별한 결정의 수행에 있어서 상충되는 인간의 한계에 대한 인지가 가장 중요함을 제시하였다(한，1988에서 인용).
따라서 간호사는 환자의 대변자요 옹호자
로서 역할수행을 위해 안락사가 갖는 윤리적 딜레마에 대처하기 위해 각 상황과 환자의 가치체계，가족의 바램, 법률적 고려를 통해 전문직，법률적인 책임을 수용해야 한다.
(2) 인공유산
인공유산(Abortion)이란 의도적으로 태아 를 죽임으로써 임신을 중단시키는 것을 말하 므로 윤리적인 쟁점이 된다. 의학기술의 발 달로 산전진단을 통해 태아의 성을 구별 해 낼수 있게 됨에 따라 남아선호사상이 있는 문화권에서는 인공유산을 더욱 빈번하게 실 시하므로서 사회적으로 심각한 문제가 되고 있다. 인공유산에 대한 논의에서는 생명의 존엄성과 개인적 선택의 존중과 관련지어 판 단해야 한다.
임신중절에 대해서는 세가지 입장이 있다.
임신중절은 언제나 도덕적으로 허용될 수 있 다는 관대한 입장과 반대로 임신중절은 도덕 적으로 용납될 수 없다는 입장 및 때때로 허 용할 수 있다는 중도적인 입장이 있다(박 등，
1989). 관대한 입장을 취하는 경우는 태아가 보통사람에게 보장되는 생명이나 신체형태를 완전히 갖추지 못하였다는 점과 여성이 자신 의 신체에서 일어나는 일을 마음대로 처리할 수 있다는 권리와 어머니가 될 것인지를 결 정할 권리가 있다는 점에 근거한다. 반대로 임신중절은 도덕적으로 용납될 수 없다는 입 장은 그 기본적인 가정이 임신의 순간으로부 터든 혹은 발달의 초기단계부터이건 간에 태 아는 다른 인간들과 마찬가지로 죽음을 당하 지 않을 권리를 갖는다는 것이다. 중도적인 입장은 임신부의 건강이나 생명이 위협받을 때, 태아가 심한 기형의 가능성이 있을 때, 강간이나 근친상간에 의해 의한 임신이 일 경우에는 허용될 수 있다는 것이다.
1980년이후 전세계의 절반이 넘는 나라들 이 임신중절을 허용하고 있으며 우리나라는 1973년 2월에 모자보건법 8조에 의해 본인 또는 배우자가 유전적 정신장애가 있거나 전
염성질환자이거나 강간 또는 준강간의 결과 로 임신한 경우，모체의 건강이 임신을 지속 하지 못하는 경우 만 허용한계로 정하고 있 다(박 둥’ 1989).
인공유산 여성을 간호할 때 간호사는 보 통 상담자의 역할과 간호제공자의 역할을 수 행하게 된다. 인공유산환자간호에 있어 가장 난처한 문제는 간호사가 자신의 인공유산에 대한 확실한 가치관이나 신념을 깨닫지 못한 상태로 무의식 중에 환자를 경멸하고 무시하 며 부정적인 태도를 취하게 될 경우이다. 이 에 간호사는 무엇보다도 자신의 신념을 확실 히 인식해야 한다. 만일 간호사 자신의 가치 관과 환자나 의사 혹은 병원의 인공유산에 대한 가치관 및 병원정책과의 사이에 큰 차 이가 있다면 간호사는 자신의 역할 수행에 많은 갈등을 느끼게 될 것이다. 이런 경우 간호사는 자신의 가치관과 신념을 지킬 권리 가 있다(정，1987).
(3) 부족한 의료자원의 할당
의료전달과 분배에 있어서 윤리적 문제성 아 있는 경우는 부족한 의료자원의 할당에 있다. 경제적으로 부유한 사람들은 현대시설 을 갖춘 병원에서 유명한 의사에 의해 가장 진보된 의료혜택을 받는 반면에 가난하고 의 료시설이 없는 지역의 환자는 간단한 의료혜 택을 못 받음으로서 고통을 계속 받아야하는 사례는 자본주의에서 혼히 일어나는 일이다.
이와 같이 의료분배의 문제는 의료의 수요와 공급에 차이가 있기 때문에 일어나는 문제이 다. 즉 의료자원은 한정된 데 반하여 의료혜 택을 받아야 할 사람들은 많아 한정된 의료 자원을 어떻게 분배하느냐는 현실적• 사회적
• 정책적문제이며 어떤 것이 공정하고 정당 한 문제인지는 윤리적 측면을 내포하고 있다 (박 등，1989).
(4) 뇌사와 장기이식
죽음이란 폐，심장, 뇌의 전기능이 불가역
적으로 정지한 상태이며, 뇌사는 전뇌의 기 능이 상실되어 인공호흡기를 부착한 상태로 심장의 자동능력에 의해 심박동이 유지되면 서 맥박，혈압, 체온과 호흡이 유지되고 있는 상태라고 정의되며, 식물인간상태란 대뇌기 능이 정지되어 있으면서 하위뇌간 즉 연수의 생명중추의 기능은 유지되어 인공호흡기를 부착하지 않고서도 생체징후가 지속되는 상 태라고 할 수 있다(하).
과거에는 심박동과 자발적인 호흡의 정지 는 곧 뇌사를 초래하였으나，의학기술의 발 전으로 뇌는 완전히 파괴 되었어도 호흡과 혈액 순환이 인공적으로 유지될 수 있어 죽 음의 과정을 연장할 수 있기 때문에 뇌사의 개념은 대단히 중요하게 되었다. 이에 사망 의 기준으로 심폐사를 뇌사로 바꾸는 데에 있어서 법적，윤리적 이슈는 물론 종교적인 문제도 대두 될 수 있다.
그러나 현대에는 뇌사를 죽음으로 인정하 자는 견해는 보다 많은 사람의 생명을 구하 는 잠재력이 있다는 점에서 지지를 받고 있 다. 즉 이러한 정의가 채택되면 장기 이식의 시행에 있어서 이전보다 중요한 장기를 더욱 쉽게 구할 수 있는 돌파구를 만들어 보다 많 은 생명을 구할 수 있다는 것이며 이미 죽었 는데도 안공적으로 치료를 계속하여 살아 있 는 사람처럼 가료를 한다는 것은 도덕적으로 그릇된 일이라고 까지 주장한다(박
등，
1989).최근 보건복지부에서는 ‘장기등 이식에 관 한 법률’ 시안을 마련, 공청회를 가졌다(간혐 신보 1996) 이 시안이 통과되면 뇌사자의 장 기이식이 법적으로 인정되고 지정된 의료기 관에서만 뇌사판정을 받을수 있게 된다. 이 와 관련하여 간호계가 대처할 것은 이러한 대상자들에 대한 전문적인 간호이다.
여기에서 한가지 사례를 들어보면 대학부 속병원에서 자녀의 뇌사가 인정되어 부모가 장기기증 의사를 밝혀 장기이식이 시행되었 는데，이식후 처치는 물론 간호가 거의 이루
어지지 않아 부모는 자식을 두번 죽였다면서 자녀의 사망후 사망보다 더 힘든 고통 때문 에 의료인을 원망하였다고 한다. 따라서 각 의료기관에서는 반드시 생명윤리위원회를 두 고 의료인에 대해서도 반드시 이에 대한 윤 리교육은 물론 전문적인 의료교육이 시행되 어야 해야 한다.
2) 임상간호현장에서의 윤리적 쟁점 간호사가 직면하는 윤리적 딜레마의 근원 은 두가지 윤리원칙을 동시에 시행해야하는 경우， 두가지 가능한 행동사이에서의 갈등, 행동이 요청되는 상황과 현재의 윤리적인 훈 련이 상황을 반영하기에 불충분한 경우 윤리 원칙과 역할 책임 사이에서 오는 갈등 등이 다(Smith & Davis, 1980).
전, 김，변(1989)은 간호사의 비윤리적 행 위의 대부분이 의사소통의 결함, 대인관계에 있어서의 태도와 기술의 결점과 간호수행상 의 부주의로 인한 과실이 사건의 발단이 되 는 직접적인 동기가 된다고 하며 여기에서 강조되어야 할 사실은 상대의 태도가 어떠하 든간에 간호사는 그 대인관계에 있어 선의지 로서 가장 인간적인 판단으로 도덕적 행위를 할 수 있는 인격형성이 중요한 과제라고 하 였다.
임상간호현장에서의 윤리적 쟁점을 본 연 구자의 임상의 간호현장관찰 및 간호사와의 면담과 문헌을 참고로 생명존중 및 인간의 권리존중，간호사와 대상자, 간호사와 전문적 업무, 간호사와 협동자의 영역으로 분류한 결과는〈표1>과 같다(김 등，1995； 남，1992；
이，1992； 이，1990； 한, 1992；).
3) 연구에서의 윤리적 쟁점
간호연구는 간호전문직 발전을 위해 필수 적이나 대상자가 인간이므로 연구 시행은 물 론 결과의 적용시 많은 윤리적 쟁점을 안고 있다. 그러므로 연구자는 연구시 다음과 같 은 윤리적 측면을 반드시 염두에 두어야 한
표 1. 임상간호현상에서의 윤리적 쟁점
생명존중 및 인간의
권리 존중 간호사와 대상자 간호사와 전문직업무 간호사와 협동자
-회복이 불가능한 환자 ᅳ환자에게 진실을 말하지
ᅳ적절한 간호인력부족으로 인한 -의료진과 비협조적
에게 적극적인 치료를 않는 경우 문제 인 관계로 인한 갈등
시도할 경우 -환자가 치료사항을 준수 -간호지식, 경험부족으로 인한 -간호학과와 전문대 -환자가 생명연장에 하지 않고 해로운 방법의 갈등 학 졸업자 간의 갈등 대한 소망을 가지나 희 사용을 고집할 때 -개인의 능력을 초과하는 과다 -간호사의 호출에 대 망이 없을 때 -환자에게 질환에 대한 한 간호업무 한 의사의 무반응 -회복이 불가능한 환자 충분한 정보를 주지 않고 -필요한 의료자원부족으로 인한 -동료의 무균술 불이 의 생명에 대한 보호자 의사결정을 하도록 할 때 문제 행을 목격하고도 방 의 포기 -환자에게 치료방법에 대 -환자의 요구와 의사의 지시사 치해야하는 경우 -임종환자와 안락사 문 한 선택권이나 의사결정 이의 갈등 _동료의 약물복용을 제 권이 주어지지 않을 때 -실험적 처치, 치료에 대한 갈등 알면서도 방관하는 -임신중절과 관련된 문 -말기환자에게 사실을 말 -의사의 의심스런 의료행위 경우
제 해야 하는 상황 -의사의 약물처방에 대한 회의 -간호사, 보호자, -장기매매에 대한 회의 -환자의 사적인 문제에 -실험적인 항암제 투여에 대한 타부서와의 관계 -생명존엄성에 대한 인 대해 비밀을 유지 해야하 갈등
식 부족 는 경우 -원칙에 어긋난 간호행위를 수
-생명을 구조받아야 할 -환자를 기다리게한 채로 행하는 경우
환자에 비해 의료자원 직원들간의 잡담 -투약과오를 보고하지 않을 경우 이 부족할 경우 -무감각한 의례적인 대답 -가망성이 없는 환자에 대한 방치 - 질병말기 환자에게 -생명구조책과 신앙 -간호직 자체에서 오는 스트레스 연구목적으로 여러가지 -환자가 퇴원해서는 안되 -파업에 동조해야 하는 경우 방법을 사용하여 완자 는 상황인데도 퇴원한다 -간호사가 병원 물품을 개인의 의 생명을 유지 시키는 고 고집할 때 용도로 함부로 사용하는 경우 경우 -환자가 무례하게 대할때 -기록을 잘못했는데 실수를 감 - 아들을 원했는데 딸 추기 위해 간호기록지를 변경한
을 낳았다고 사회복지 경우
시설에 넘길 때 - 가짜약(placebo) 사용
다. 또한 간호연구가 증가하는 만큼 연구에 대한 간호연구가의 책임감도 증가한다. 이러 한 책임감은 연구결과가 중요한 만큼 연구대 상자에 대한 인도주의적인 책임감과 인간의 권리가 중요하게 고려되어야 한다(김，김，박，
1987).
연구에서 고려하는 가치는 과학적 가치와 인도주의적 가치 중 어디에 우선순위를 둘것 인가하는 것이다. Kaplan은 과학적 가치에는
전문가의 윤리적 측면이 들어 있어서 어떠한 문제를 탐구하는데 있어 연구자의 편견이 개 입되지 않도록 노력하는 것과 연구의 목적，
설계방법, 및 결과 해석에 작용된다고 하였 다(이, 1992에서 인용). 인도주의적 가치는 도덕적 가치 혹은 신념으로 인간행위 혹은 인간상호작용에 관여한다. 책임감은 전문직 간호활동의 본질이다. 따라서 연구에 참여하 는 모든 간호사는 자신이 시행한 연구에 대
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해 인도주의적 가치를 과학적 가치보다 상위 에 두고 책임감을 갖어야 한다.
이에 더해 연구수행시 반드시 고려해야할 사항은 대상자의 자발적인 참여，손상받지 않을 권리, 익명 및 비밀보장, 연구의 정직성 이다. 특히 최근들어 AIDS와 HIV에 감염된 사람들에 관한 연구가 증가하므로써 많은 윤 리적 문제가 나타나는데, Forrester(1995)는 이와 관련하여 간호연구자들은 AIDS와 HIV 에 감염된 사람들에 대한 사적자유, 익명 및 비밀보장, 연구결과의 잠재적 영향에 대해 신중히 고려해야 한다고 하였다.
간호연구상황에서의 윤리적 쟁점은 연구를 위한 교육의 부재，타인의 저작권침해, 실무 에 무용지물한 연구，부실한 연구결과，연구 목적에 희생되는 간호행위，환자에게 해로운 연구，환자에게 불편한 연구 등을 들 수 있 다(이 등，1988). 또한 임상에서 윤리적 문제 로 연구의 장애를 받은 경우는 기관장의 거 절, 연구대상자의 거절，환자의 privacy 문제 로 직접관찰이나 심층분석의 어려움，연구대 상자인 환자주치의의 반대 등 다양하다.
이에 대한 대안으로 외국의 경우 IBR (International Review Board)가 있어서 Re
search proposal 을 검토하고 risk-benefit ratio를 산출한다. 또한 Review Committee가 있어서 연구계획서를 간호부에 제출하면 거 기서 검토하고 다시 병원 Review Board에서 검토한 후 허락을 받고 있다. 이런과정을 통 해 결국 연구계획서는 더 좋아지고 연구과정 이나 연구결과에 대해 법적보호와 지지를 받 을 수 있다(이，1992)
6. 윤리적 딜레마와 윤리적 의사결정 윤리적 딜레마는 어려운 문제에 대해 만족
할 만한 해결이나 대안이 아닌데도 둘 중에 하나를 선택할 수밖에 없는 상황에서 생긴 다. 보건의료사업에서 종사하는 간호사는 간 호사업의 인도주의적 측면，과학기술의 적용, 일반적으로 기대되는 간호의 이념과. 간호사 가 처해 있는 현실사이에서 생기는 이중성 (dualism)을 어떻게 조정할 것인가 문제에 부딪치게 되어 간호현장에서 많은 윤리적 딜 레마에 당면하게 된다.
이와 같이 윤리적 딜레마는 해결되어야 하 고 어느 것이든 선택함으로서 해결되지만, 우리가 한쪽을 버리고 다른쪽을 선택해야 하 는가에 대한 정당성을 제시할 수 있는 도덕 적 논리가 제시되어야 한다(오，1996). 이에 한(1992)은 Bergman 등(1973) 의 딜레마상황 에서 의사결정을 하기 위해 제시한 모형21을 참고로 개념적 모형을 구축하여 윤리적 의사 결정 단계를 제시하였다; 첫째 단계인 정보 (Data Base)는 딜레마 사례와 면담자료를 의 미하며 둘째단계에서는 제시된 딜레마가 윤 리적인지 또는 어떤 점이 윤리적 쟁점이 되 는 지 규명한다. 셋째 단계에서는 딜레마가 발생한 환경을 명확히 하기 위해 사건에 개 입된 장본인이 누구인가, 그 환경에 연루된 것이 무엇인가 확인한다. 넷째단계는 윤리적 의사결정에 근거가 된 가치체계와 지식을 확 인한다. 즉 양심과 종교적 원리，윤리이론 및 윤리원칙중 어떤 것을 적용하여 문제해결을 시도하였는지 획인한다. 다섯째단계는 실제 적인 의사결정이 이루어지며 여섯째. 단계는 의사결정에 따른 행동이 나오고, 마지막 일 곱번째는 평가의 단계가 된다.
임상에서의 의사결정은 거의 의사에 의해 이루어지고 있고，간호사들의 의사결정에 영 향을 주는 요인은 자신의 신념이나 가치관과
2) Bergman은 의사결정 과정을 상황제시 -> 정보수집 -> 환경의 명료화 -> 철학，지식 _>대
안결정 -> 행동 -> 평가 - > 일반화단계로 제시하였다(한성숙, 1992에서 재인용)
더불어 병원의 제도와 정책으로 나타나 간호 사들이 설사 자신의 확고한 윤리관이나 전문 직 기치관을 가지고 있어도 자신의 신념에 의해 판단하고 행동할 수 없는 구조적인 문 제를 안고 있다(한, 1992). 특히 현대의 간호 사들은 타인의 삶의 질에 지대한 영향을 미 치는 의사결정에 참여해야 하는 경우가 많은 데，이때 합리적인 논쟁에서 자신의 신념을 옹호할 능력이 부족하기 쉽다. 따라서 관습 적 도덕은 적합치 않으며 도덕적 성숙이 요 구되고 자기자신의 도덕적 행위의 영역이나 의미를 따져 볼 수 있는 민감성이나 신념으 로부터 자진의 주장을 추론할 능력이 필요하 다(홍 등，1992). 이에 더하여 어떤 상황의 도덕적인 측면을 파악할 수 있으려면 상황을 단지 개인적인 관점이나 자기자신만의 눈으 로 보기보다 모든 사람의 관점을 취하거나 타인의 눈으로 볼 수 있어야 한다.
그러므로 간호사들은 윤리적 의사결정을 위한 지식을 갖추고 준비되어 있어야 하며 병원이나 기관내에서 사회적인 지위와 의사 결정과정에서의 간호사의 역할의 범위가 명 확히 규명되어야 하고, 의사결정의 참여자로 서의 위치가 인정되어야 한다. 결국 간호사 는 의사결정과정에서 환자를 격려하고 도와 주고 지지해 주는 위치에 있어야 하는 것이 다(Matteson et al, 1990).
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