Journal of the Korean Dysphagia Society 2016;6:66-69 Review Article
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투고일: 2016년 6월 20일, 심사일: 2016년 7월 1일, 게재확정일: 2016년 7월 1일 책임저자：이주강, 인천시 남동구 구월동 1198
(21565) 가천대학교 의과대학 길병원 재활의학과 Tel: 032) 460-2668, Fax: 032) 460-3722 E-mail: pmrdoc@gilhospital.com
Copyrights ⓒ The Korean Dysphagia Society, 2016.
치매 환자에서의 연하장애
이주강
가천대학교 의과대학 재활의학교실
Dysphagia in Patients with Dementia
Ju Kang Lee, M.D., Ph.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Gachon University, School of Medicine, Incheon, Korea
Dysphagia is a frequent problem in dementia as Alzheimer’s disease. Changes of swallowing function can be started even in the early stages of dementia. Structural and physiologic changes of oral/dental functions in the elderly un- derlies in persons with dementia. Cognitive based dysphagia is caused by impairment of consciousness and atten- tion, memory, perception, and goal management related with feeding activities. Behavioral and psycholocal symp- toms of dementia (BDSD) often results in dysphagia and eating disorders. Dysphagia in dementia should be ap- proached individually. The goals of the program are the maintenance of the optimal nutrition and the prevention of complication such as aspiration pneumonia. Close observation by medical staffs and caregivers is the key to detect early signs of eating disorders in dementia patients. Assessment includes medical history, oral/dental function, swal- lowing function, and nutritional status. Sensory stimulation methods, adaptive equipment and utensil, diet mod- ification, behavioral and environmental modification are the strategies for managing the problem. Enteral tube feed- ing is not proven to improve survival of end state dementia patients. (JKDS 2016;6:66-69)
Keywords: Deglutition disorders, Dementia, Alzheimer disease, Malnutrition
치매와 퇴행성 중추신경계 질환
치매는 뇌신경세포의 만성 진행성 퇴행에 의해 의식장애 없이 기억, 사고, 언어, 학습, 공간인지 등의 상위 인지기능 에 복수의 기능저하를 일으키는 증후군을 말한다. 인지기 능저하와 동반하여 감정조절의 이상, 일상생활과 사회기능 의 이상을 동반한다. 수명의 증가와 고령화의 진행에 따라 2015년 기준 60세 이상의 인구는 약 9억명이고 이 중 치매 인구는 4천6백8십만명에 이를 것으로 추정하고 있다1. 치 매를 일으키는 질환은 대략 55가지 이상에 이른다. 60-80%
의 치매는 알츠하이머병에 의해 일어나며 20-30%의 치매 는 혈관성 치매이다2. 그 외 치매를 일으키는 질환은 레비 소체치매(Dementia with Lewy bodies), 진행핵상마비 (Progressive supranuclear palsy), 피질바닥핵병변(Cor- ticobasal degeneration), 다발계위축(Multiple system atrophy), 전측두엽치매(Frontotemporal dementia), 파킨슨 병 치매(Parkinson disease dementia), 등 다양하다2.
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JKDS Vol. 6, No. 2, 2016
치매와 연하장애의 역학 및 양상 1. 치매에서의 연하장애의 역학과 중요성
치매가 진행됨에 따라 삼킴에 어려움을 보이며 먹는 것 에 흥미를 잃게 되는 경우가 많다3. 치매 진행에 따라 어느 시기에 필연적으로 연하장애가 발생하며 치매의 진행 정도 가 심할 수록 연하장애의 정도가 심한 경향을 보인다4-6. 연 하장애로 인한 심각한 합병증은 영양실조와 탈수, 흡인성 폐렴이다. 특히 치매환자에서 흡인성 폐렴이 사망원인의 70%를 넘는 것으로 보고되고 있어7 연하장애를 조기에 발견 하고 관리하는 것은 매우 중요하다. 요양원에 입소중인 노인 의 12-68%에서 연하장애가 발생함이 보고되었고8 알츠하이 머치매 환자에서 초기에 식이섭취의 이상을 나타내는 경우 가 50-75%에 달한다6. 알츠하이머치매의 경우 연하장애의 뚜렷한 증상이 나타나기 전인 경도 치매의 시기에도 스스로 먹기와 삼킴 기능이 정상군에 비해 저하되어 있었다9. 또한, 기능적 자기공명영상을 이용한 연구에서 알츠하이머치매 환 자의 경우 연하장애의 증상이 뚜렷해지기 전에 이미 연하와 연관된 여러 뇌영역의 이상이 나타나는 것이 보고되었다5. 2. 치매시기별 식이섭취장애의 양상
치매환자의 연하장애는 다양한 원인이 복합적으로 관여 하는 경우가 많다. 대부분의 치매환자가 노인이고 따라서 노화와 관련된 연하기능저하를 이미 가지고 있는 경우가 많 다. 치매환자에서 연하장애를 유발하는 원인을 세가지 영역 으로 분류해 볼 수 있다. 첫째는 신체기능적인 문제이다.
이 중 구강/치아의 문제가 연하장애의 가장 흔한 해부학적 문제이다. 치아의 결손, 충치, 치주염 등의 염증성 질환, 구강 건조증 등이 흔하다. 노화에 의한 맛감각과 냄새 감각 저하, 구강내 일반 감각 저하도 식이섭취에 영향을 미치는 흔한 문제이다. 인두 및 식도의 운동성 저하, 역류성 식도염 등도 영향을 줄 수 있는 문제이다. 두번째는 신경인지기능 문제에 의한 인지관련섭식장애(cognitive-based dysphagia)이다.
의식의 저하, 주의력의 문제, 식욕의 문제, 실행증, 인식력 저하와 무시증후군 등이 주로 발생하는 문제이다. 세번째는 치매 진행에 따라 나타나는 치매 행동심리증상과 관련된 섭 취장애이다. 치매의 시기에 따라 식이섭취장애의 양상이 다 르다. 치매의 초기에는 환자가 먹는 것을 잊는 경우가 많고, 우울증이나 식욕 감소에 의해 먹는 것을 거부할 수도 있고 식사 도중에 다른 것에 주의를 빼앗겨 먹는 것을 중단하고 식탁을 떠나는 경우도 나타난다. 치매 중기에는 연하장애 외에도 초조감이나 안절부절하는 경향 등으로 인해 충분한 식사량을 유지하지 못하는 경우를 보인다. 치매의 말기에는
구강 및 인두의 운동 장애가 진행하므로 구강기와 인두기의 여러 양상의 연하장애가 뚜렷해지며 영양실조와 흡인의 빈 도가 증가하고 더 이상 안전하고 충분한 구강섭취가 불가능 해지면 경관식이로 진행하게 된다. 알츠하이머치매환자의 식이섭취장애를 조사한 한 연구에 의하면 경도 치매환자에 서는 식욕의 변화가 49.5%로 가장 높았고, 중도 치매환자 에서는 식사습관과 선호 음식의 변화가 가장 높았으며 말기 치매의 경우 연하장애가 가장 뚜렷한 특징이었다10. 연하장애의 평가와 치료
1. 평가
연하장애가 있는 치매환자의 평가는 연하장애의 상태 파 악, 악화인자 확인, 식이섭취에 영향을 미치는 인지장애와 신경학적 상태의 파악 및 감별, 안전한 영양공급 방법 평가, 연하재활치료가 도움을 줄 수 있는지 파악하기 위한 목적으 로 시행한다. 평가는 연하장애와 관련된 기초의학정보, 환 자 및 보호자 면담, 구강 및 인두, 신체검진, 침상검사, 검사 실평가로 이루어진다.
1) 기초의학정보
신경학적 정보와 치매의 종류 및 정도, 식이섭취와 연하 기능, 영양상태, 합병증과거력을 알기 위해 의무기록을 통 해 조사한다. 조사 항목은 진단명, 체중, 식이섭취 양상, 선 호음식, 식이섭취의 독립성, 씹기와 삼키기의 어려움 여부, 식이섭취 중 사래/질식의 유무 및 빈도, 발열 또는 폐렴의 병력, 영양상태와 관련된 검사수치, 흉부영상검사, 비디오 연하조영촬영 소견 등이다.
2) 신체검진
(1) 감각검사: 해부학적으로 구분하여 혀의 앞쪽 2/3, 뒤 쪽 1/3, 경구개, 연구개, 인두뒤벽, 후두 아래의 부위에 촉 각, 통각, 온도감각, 맛감각을 검사한다.
(2) 운동검사: 연하기능의 정도를 파악하기 위해 입술과 구강 및 인두의 근력, 운동범위, 조절능력을 검사한다. 입술 의 움직임, 치아 상태, 혀 움직임, 구개의 움직임, 삼킴 시 인두의 움직임, 발성 및 호흡 등을 평가한다.
(3) 자세: 치매가 진행함에 따라 다양한 자세이상이 나 타날 수 있다. 삼킴에 영향이 큰 것은 앉은 자세에서의 상 체와 머리의 자세이며 환자가 고개를 들지 못하고 숙이고 있거나 반대로 뒤로 제치고 있거나 또는 다양한 방향으로 고개를 위치시킬 수 있다. 자세 이상이 있는 경우 음식을 입안으로 넣기, 음식물의 구강이동, 흘림, 인두기 삼킴 및 흡인 등에 어떠한 영향을 미치는지는 확인한다.
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3) 침상검사
물삼키기 검사를 하거나 소량의 음식 먹기를 시행하여 구강기, 인두기의 이상유무를 볼 수 있다.
4) 검사실평가
비디오연하조영촬영(VFSS)이나 비디오내시경연하검사 (VFES)를 시행할 수 있다.
5) 인지행동양상의 평가
(1) 인지기능평가: 기억장애(식사하는 것 잊음), 실행증 (식사도구사용법, 연하동작), 주의집중력의 이상(식사 중 다 른 것에 주의 팔림), 지각능력이상(perceptual dysfunction) (편측 무시, 음식지각장애), 의사소통이상 등의 유무와 정도 를 평가하고 식이섭취와 연하에 미치는 양향을 판단한다.
(2) 치매 행동심리증상(Behavioral and psychological symptoms of dementia; BPSD): 식이섭취와 관련된 흔한 행동심리증상은 식이 거부증, 과다식욕, 돌아다니기, 특정 자리 고집, 특정 음식 고집, 한가지만 먹기, 안 삼키고 물고 있기, 안씹기, 뱉어내기, 손으로 집어먹기, 음식으로 장난치기, 음식이 아닌 것 먹기, 다른 사람 음식 빼앗아 먹 기, 음식과 관련된 피해망상 등 다양한 행동장애가 식이섭 취에 영향을 미친다.
2. 치매환자의 식이관리와 연하재활치료 1) 식이섭취관리
치매환자마다 식이섭취 및 연하장애의 양상이 다르므로 개개인 별 접근법이 필수적이다. 치매의 진행 정도와 환경 의 변화 등에 따라 식이에 대한 수용 정도, 음식 취향, 식당 등 음식제공장소에 대한 선호도, 식이 선호 시간 등이 달라 지므로 변화 양상에 따른 적절한 조치 및 관리가 필요하다.
직접적인 연하 기능의 문제가 아니고 식이 섭취의 문제는 거의 대부분 인지행동이상에 의한 섭취장애이므로 환자 또 는 보호자와의 대화와 행동 관찰을 통해 원인을 파악한 후 개별적인 해결방법을 찾는 것이 바람직하다. 일반적으로 사용하는 방법들은 선호하는 음식 종류 제공, 식사시간 조 절, 적절한 간식 제공, 손으로 집어먹을 수 있는 음식 제공, 음식 종류 단순화, 간단한 음식준비 참여, 찬 음식 따뜻한 음식 교대 제공 등이 있다.
2) 연하재활치료
연하단계 1단계인 구강기의 음식물 받아들이기, 씹기, 후 두 이동 등에 실행증이 발생할 수 있고 음식의 맛, 촉감 등에 이상이 생겨 연하장애가 올 수 있다. 식이를 변형시키 고 차가운 음식과 따뜻한 음식을 교대로 제공하고, 단 음식 을 적절히 제공하는 방법 등이 사용된다. 인두기 장애에 의 한 잔여물과 기도 침투가 있는 경우 점도증가제, 식이 변형
등을 사용할 수 있고 자세보상기법은 대부분 순응도가 낮으 므로 사용이 쉽지 않다.
예후 및 말기환자 관리 1. 치매에서의 연하장애의 예후
연하장애는 퇴행성질환에 의한 치매에서는 필연적으로 발생하는 합병증이다6. 노인의 경우 구강과 인두의 운동기 능 및 조절능력이 저하되고 기침반사가 감소하기 때문에 삼 킴기능의 감소와 흡인 빈도의 증가를 보이는데 치매노인의 경우는 이 정도가 더 심하다11,12. 치매환자에서 연하장애가 진행하게 되면 탈수, 영양실조, 흡인성 폐렴의 발생률이 증 가하게 되고 특히 흡인성 폐렴은 치매환자의 주요 사망원인 으로 작용한다. 말기치매환자에서 흡인성 폐렴으로 입원한 경우 1/3이 병원에서 사망하게 되고 1/3은 6개월내에 사망 하는 것으로 나타났다. 나쁜 예후를 보이는 경우는 총 림프 구수가 낮은 경우와 여러 폐엽의 폐렴이 발생한 경우였다.
고령, 일상생활 의존도가 높은 상태, 영양실조를 시사하는 검사수치를 보인 경우 6개월 사망률이 높았다11.
2. 말기치매에서의 인위적 식이투여(경관식이 및 완전비 경구영양법(Total parenteral nutrition; TPN)) 치매의 말기에 이르러 더 이상 구강섭취가 어려운 상태 가 되었을 때 비위관/위루관을 통한 경관식이나 경정맥영 양투여 등을 시행하는 경우가 흔하다13-15. 그러나 여러 연 구를 통하여 이러한 영양공급이 치매의 말기진행으로 인한 악액질(cachexia)의 발생과 환자의 건강상태 악화 및 사망 률을 호전시키지 못하는 것으로 밝혀졌다. 이러한 인위적 영양 공급은 영양상태개선, 욕창 발생, 기능 수준, 사망률 등을 개선하지 못하는 것으로 조사되었다16-18. 따라서 인위 적 영양공급보다는 환자가 편안히 먹을 수 있는 수준의 구 강식이투여가 권장되고 있다19. 그러나 이러한 인위적 영양 공급의 시행 여부는 환자 상태, 보호자의 동의여부, 각 나라 의 문화적 인식 등에 따라 영향을 받으며 아직까지 논란의 여지가 많은 상태이다.
결론
알츠하이머병으로 대표되는 신경퇴행성질환에 의한 치 매는 인지기능의 장애와 연하장애로 인해서 다양한 식이섭 취장애를 나타낸다. 치매의 진행에 따라 식이섭취장애와 연하장애가 필연적으로 나타나게 되며 말기치매에는 영양 실조와 악액질(cachexia)이 발생하게 되며 흡인성 폐렴으
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로 사망하게 되는 경과가 가장 흔하다. 치매의 초기부터 조 기 평가와 진단을 통해 식이섭취 장애와 연하장애를 개선해 주는 것이 환자의 웰빙과 삶의 질 유지를 위해 중요하다.
말기 치매의 인위적 영양 공급은 일반건강상태와 예후 개선 에 도움이 되지 않으며 이의 시행 여부는 환자 상태, 가족과 의 협의 등 여러 요소를 고려하여 결정해야 한다.
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