Case Study on Improvement of Hospital Foodservice by Introduction of FMEA Techniques - Focus on Food Delivery Service Quality and Customer Satisfaction -

접수일 : 2014년 12월 18일, 수정일 : (1차) 2015년 1월 2일, (2차) 2015년 1월 16일, 채택일 : 2015년 1월 22일

†

Corresponding author : Jeong-Im Hong, Department of Nutrition, Yeouido St. Mary’s Hospital, 63-ro 10, Yeouido- dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea

Tel : 82-2-3779-1482, Fax : 82-2-3779-1795 E-mail : [email protected]

FMEA 기법 도입을 통한 병원 급식 품질 개선 사례 연구 - 배선서비스 품질 개선 및 환자만족도 중심으로 -

김혜진·홍정임^†·허규진

가톨릭대학교 여의도성모병원 영양팀

Case Study on Improvement of Hospital Foodservice by Introduction of FMEA Techniques

- Focus on Food Delivery Service Quality and Customer Satisfaction -

Hye-Jin Kim·Jeong-Im Hong^†·Gyu-Jin Heo

Dept. of Nutrition, Yeouido St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Seoul 150-713, Korea

ABSTRACT

In this study, we attempted to improve hospital food delivery service quality and customer satisfaction by using FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), which is applied to the quality control of products in manu- facturing plants. Subjective food delivery service quality improvement was judged based on a 5-point likert scale.

Traditional FMEA uses an RPN (Risk priority number) to evaluate the risk level of a component or process.

The RPN index was determined by calculating the product of severity, occurrence, and detection indexes. In our results, total RPN value (P<0.01) significantly decreased after FMEA introduction, whereas customer sat- isfaction (P<0.001) and food delivery service quality (P<0.001) significantly increased. Specifically, foodservice errors (P<0.01) and loss cost (P<0.01) were significantly improved by FMEA introduction. Taken together, we suggest that FMEA reduces critical activities and errors in foodservice delivery caused by simple priority selection.

Key words : failure mode and effects analysis, hospital foodservice quality, food delivery service, customer

서 론

최근 의료계는 과거와는 달리 국민의 소득 수준

향상에 따른 의료기관의 진료와 서비스 수준에 대 한 고객의 기대 증가, 대형 병원의 신ㆍ증설을 통한 의료기관 사이의 서비스 강화, 해외 의료시장의 개 방 및 의료 서비스 평가 실시 등 여러 가지 경쟁이 심화된 환경에 노출되어 있다(Lim 등 1999; Chung 등 2007). 이러한 여건 하에서 각 병원에서는 경쟁 력 향상을 위해 질병치료와 더불어 고객중심의 서 비스 제공이 중요한 요소로 자리잡고 있으며, 1995

년 이후 실시되고 있는 의료기관 평가와 2007년 국 내에 첫 도입된 국제의료기관평가위원회 인증인 JCI(Joint Commission International)에서도 환자의 안 전과 양질의 의료서비스 제공을 목적으로 하고 있 어, 환자 급식과 같은 진료 외 서비스에 대해서도 고객 만족도를 평가하는 부분이 있어 양질의 진료 뿐만 아니라 좋은 의료 환경을 제공하는 것이 병원 운영의 최대 관심사가 되고 있다(Chung 등 2007).

그러나 의료서비스 질에 대한 절대적인 측정방법이 없고 개인에 따라 요구사항이 달라지기 때문에 양 질의 서비스를 제공한다는 것에 대한 명확한 정의 가 힘든 상태이다(Chung 등 2007). 결국, 고객의 타 당한 요구를 충족시키는 것이 양질의 서비스를 제 공하는 것이라고 말할 수 있다. 특히 급식에 있어서 품질이라고 하는 것은 단순히 음식 맛에만 국한된 것이 아니라 이것을 둘러싸고 있는 환경 즉, 급식시 설, 식단, 식사의 양, 온도, 식기, 위생, 배선서비스 등과 같은 다양한 요소를 반영하고 있기 때문에 병 원에서의 급식품질 수준을 향상시키는 활동이 쉽지 않음을 알 수 있다(Chung 등 2007). 또한 병원에서 의 급식은 다양한 질병을 가진 환자들의 치료를 위 해 영양적으로 적절한 식사를 제공함으로써 질병의 치료 효과를 증진시켜 환자의 건강을 빠르게 회복 시키는 것이 주된 역할로 되어 있으나(Lee & Lee 2000), 의료서비스 평가 분야 중 만족도가 가장 낮 아 의료기관의 입장에서는 집중적인 관심이 요구되 는 부분이다. 2002년에 조사된 바에 의하면 고객의 입장에서 병원이 제공하는 의료, 간호, 투약, 급식 등의 전체 서비스 중 급식서비스의 중요성이 5점 만점에 4.25점으로 높게 보고된 바, 급식서비스는 의 료서비스의 질 향상에 핵심 분야라 할 수 있다 (Chung 등 2007; Gam 등 2007). 그러나, 우리나라의 경우 영양치료가 질병회복에 미치는 영향에 대한 연구 및 인식 부족으로 전체 의료서비스 평가 분야 중 환자급식과 영양관리 서비스가 차지하는 비중이 크지 않았다(Lee 2005). 2006년 6월 이후 실시되고 있는 식대 보험화 제도는 각 병원의 급식서비스 품

질을 고객이 쉽게 비교할 수 있는 환경을 노출시켜, 양질의 급식서비스 공급은 병원 경쟁력으로 이어지 는 중요한 요인이 되고 있다. 따라서 변화된 의료환 경에 적응하기 위해서는 병원 급식 관리자는 자원 의 효율적인 관리를 통한 환자 급식서비스 품질 확 대를 최대화 하는 것이 요구되며, 이를 위해서는 고 객이 원하는 바가 무엇인지를 명확하게 파악하고 구체적인 실천 방안을 마련하는 것이 필요하다 (Chung 등 2007). 최근 병원 급식서비스 향상을 위 한 연구들을 살펴보면 급식서비스에 대한 환자들의 만족도와 요구도에 대한 원인 분석, 급식 질 평가를 위한 도구 개발과 더불어 QI(Quality Improvement)를 통해 환자 급식서비스 질 향상을 위한 활동이 이루 어진 바가 있다(Chung 등 2007). 그러나 이러한 활 동들은 급식품질 향상을 위한 기초자료로 활용될 수 있는 내용이나, 급식서비스 개선 활동이 일부 영 역에 국한하여 실시한 것이 대부분이므로 본 연구 에서는 급식품질 서비스 향상을 위해 급식 전반에 걸친 개선활동 사례를 제시하고자 FMEA(Failure mode and effects analysis) 기법의 새로운 도구를 도 입하였다.

FMEA 기법은 급속한 경제발전과 많은 경쟁업체 들 속에서 더욱 신뢰성 있는 제품을 요구하는 소비 자들에 부응하기 위해서는 적극적인 품질 개선과 기업의 신뢰성이 중요하다는 것을 생산업체들이 인 식하게 되면서 개발되었다(Jang & An 1997). 이처럼 좋은 품질을 확보하기 위해 제품의 개발단계에서부 터 설계에 대한 적합성을 검토하고 제조공정에서 발생 가능한 고장, 결함 또는 불량에 대한 사전 검 토와 대책을 세우는 일이 매우 중요하게 되었다. FMEA 기법은 이러한 목적에 맞는 가장 적합한 종 합적이고 체계적인 접근방법이다. 1960년대에 신뢰 성 및 안정성을 요구하는 항공우주산업의 설계방법 론의 정형으로 개발되었으며, 이후 많은 일본기업이 전사적 품질관리기법의 하나로 FMEA 기법을 적용하 였으며, 1990년대 들어서는 ISO(International Organiza- tion for Standardization) 9000, TS(Technical Specification)

16949, TL(Telecommunication Leadership) 9000 등의 품 질경영 시스템과 6-시그마(6-sigma) 품질활동 등에 있어서 품질 및 신뢰성 개선활동의 필수적인 기법 으로 자리잡게 되었다(Kim 등 2007). FMEA 기법은 제품이 의도한 대로 기능을 발휘하는가를 평가하고, 만족하지 못할 때는 개선활동을 통해 설계 단계로 개선사항이 피드백(feed-back)될 수 있도록 수행하는 신뢰성 평가 활동의 유용한 방법 중의 하나이며, 정 성적 신뢰성 예측 기법 또는 고장 해석 기법으로서 제조분야에서 제품개발 또는 공정개발시에 많이 사 용되고 있다(Jang & An 1997). 실제로 FMEA 기법 을 제조과정에 도입한 예를 살펴보면 Arvanitoyannis

& Varzakas(2008)는 연어가공 산업에 FMEA 기법을 도입하여 제조공정 중 불량 RPN(Risk Priority Number) 값이 평균 41% 감소되어 ISO22000 적용시와 유사하 였다고 보고하였으며, Varzakas(2011)의 연구에서도 패스츄리 제조공정에 FMEA 기법을 도입한 결과 원 재료에서 최종 생산품 과정에서의 불량 RPN 값이 평균 34% 감소되었다고 보고하였다.

이러한 FMEA 기법의 병원에서의 도입은 환자 안 전관리 활동으로 발생가능성이 있는 요인을 조기에 발견하고 안전을 위협하는 요인을 제거하여 의료사 고를 예방하고 감소하기 위함이다. 즉, 환자, 직원 및 내원객에 나타날 수 있는 손상의 가능성을 조기 에 발견하고, 안전을 위협하는 요인을 제거하여 의 료사고 감소 및 예방으로 동일 사건에 대한 재발 방지로 환자에게 안전한 의료환경을 제공하는 것이 다. Chiozza & Ponzetti(2009)는 병원에서의 FMEA 도 입으로 임상과와 혈액검사에서의 오류 RPN 값이 평 균 69% 감소되어 임상검사에 대한 안전성이 높아지 고 의료비용은 감소되었다고 하였으며, Bonfant 등 (2010)도 투석실에 FMEA를 도입한 결과 투석과정 중 임상 오류 RPN 값이 8.6% 감소되었다고 보고하 였다. 영양부서의 환자 안전관리 활동은 의료기관인 증 평가 중 ‘10.2.4 조리장 감염관리’ 항목(Korea Institute for Healthcare Accreditation 2014)인 음식재료, 식기 및 조리기구, 냉장고 및 조리장 환경관리, 급

식 종사자의 개인위생 등의 감염관리 수행으로 안 전한 식사를 제공하여 환자의 빠른 회복을 도모하 는 데 있다. 또한 급식과정에서 발생하는 불량은 식 사만족도를 저하시키는 요인이 되므로, 본 연구에서 는 급식서비스 품질을 향상하기 위하여 서울시내 500병상 규모의 상급종합병원 급식을 대상으로 하여 FMEA 기법을 도입하고, FMEA risk tool을 중심으로 환자 급식과정에서 발생할 수 있는 요인을 발견하 고, 구체적인 개선안 도출 및 프로세스 개선을 통해 안전을 위협하는 요인을 신속히 제거함으로써 배선 서비스 품질개선 및 환자만족도가 향상된 단일병원 에서의 개선 사례를 제시하고자 하였다. 또한 FMEA 기법을 병원 급식서비스에 도입한 사례가 없으므로, 새로운 불량 기법 도입을 통해 주관적이고 추상적 인 요소인 급식품질을 수치화, 객관화함으로써 향후 급식의 일정한 품질 유지로 병원 급식에서의 질적 향상을 도모하고자 본 연구를 수행하였다.

연구방법 1. 연구대상 및 기간

본 조사의 대상 병원은 서울시내 500병상 규모의 상급종합 단일병원으로 위탁급식 운영 형태이며, 연 구 기간은 FMEA 도입 전과 후로 나누어 진행하였 으며, 도입 전은 2011년 3월 1일부터 12월 31일까지, 도입 후는 2012년 3월 1일부터 12월 31일까지였다.

전반적인 FMEA 도입 진행방법은 Fig. 1과 같다. 각 프로세스 단계를 수집하고, 불량 항목을 결정하며, 불량의 원인을 파악하여 개선 우선순위 결정을 위 한 위험도(Risk Priority Number, RPN) 값을 계산하 고, 개선활동 및 시정조치를 취하고 FMEA risk tool 을 작성하였다.

Phase Activity Potential failure modes Potential failure effects Control measures S O D RPN

1. 1.1 1.1.1

1.1.2 1.1.3 1.1.4

1.2 1.2.1

1.2.2

S: Severity, O: Occurrence, D: Detection, RPN: Risk Priority Number Table 1. FMEA (failure mode and effect analysis) worksheet.

Figure 1. The FMEA (failure mode and effect analysis) proce- dure of study.

Severity (S) Occurrence (O) Detection (D)

Score Injury description Score Failure mode probability Score Detection likelihood

1 No injury, or patient monitoring only 1 Probability of occurrence (e.g. Failure rate 0∼1 in 100)

1 Detected 0/10 times

2 Temporary injury with need of additional interventions or treatment

2 Probability of occurrence (e.g. Failure rate 2∼3 in 100)

2 Detected 2/10 times

3 Temporary injury with increased length of hospital stay or increased level of care

3 Probability of occurrence (e.g. Failure rate 4∼6 in 100)

3 Detected 5/10 times 4 Permanent lessening of body function 4 Probability of occurrence

(e.g. Failure rate 7∼9 in 100)

4 Detected 7/10 times

5 Death or permanent loss of major functions 5 High probability of occurrence 5 Detected 9/10 times Table 2. Rating scales employed to assign Severity (S), Occurrence (O), and Detection (D) scores in FMEA (failure mode and effect

analysis) of foodservice process.

2. 연구내용 및 방법

1) 급식단계별 FMEA 도입 프로세스

① FMEA risk tool에 급식 생산 과정 업무 기록 FMEA 진행 과정을 기록하는데 이용되는 FMEA risk tool을 Table 1에 제시하였으며, 상세 업무 단계, 불량 항목, 불량 결과, 제어장치, 심각도(Severity), 발 생도(Occurrence), 검출도(Detection) 및 개선활동의 우선순위 결정을 위해 위험도 값(RPN)을 기록했다.

② 개선활동의 우선순위 결정

개선활동의 우선순위를 결정하기 위해 RPN 값을 산출하고 각 목록을 나열했다. Table 2는 심각도 (Severity), 발생도(Occurrence), 검출도(Detection)의 항 목별로 1∼5점의 기준을 나타낸 것이며, RPN 값은 S(심각도), O(발생도), D(검출도)의 3가지 곱으로 산 출된다. 따라서, RPN 값이 높을수록 위험도가 높아 개선활동의 우선순위가 되는 것이다(Mollah 2005;

Bonfant 등 2010; Akbari & Khazaee 2013).

RPN=Severity(S) × Occurrence(O) × Detection(D)

심각도(Severity)는 급식불량 발생 시 환자나 직원 에게 해를 끼치는 영향의 정도를 나타내는 것으로 1 점은 환자나 직원에게 아무런 피해가 없는 불량으 로 단지 모니터링만 필요한 경우이며, 2점은 일시적 피해로 추가 개입이나 치료가 필요한 불량이며, 3점 은 일시적 피해로, 입원 또는 장기치료가 필요한 경 우로 2점보다 치료의 정도가 높은 불량에 해당되며, 4점은 환자에게 신체상 영구적 피해가 불가피한 불 량이며, 5점은 사망 또는 신체 절단의 치명적 불량 에 해당되는 경우이다. 즉, 심각도의 점수가 높을수 록 불량으로 인한 해가 많다는 것을 의미한다.

발생도(Occurrence)는 불량이 일어날 확률의 정도 를 나타내는 것으로, 1점은 불량의 발생가능성이 거 의 없는 경우에 해당되며, 2점은 경미하게 발생할 수도 있는 경우로, 100을 기준으로 2∼3%의 불량이 일어날 경우이며, 3점 역시 경미하게 발생할 수도 있는 경우로, 100을 기준으로 4∼6%의 불량이 일어 날 경우이며, 4점은 100을 기준으로 7∼9%의 불량 이 일어날 경우이고, 5점은 즉시 또는 단기간에 발 생가능성 높은 불량의 경우에 해당된다. 따라서 발 생도의 점수가 높을수록 불량의 가능성이 높다는 것을 의미한다.

검출도(Detection)는 불량이 발생할 것이라는 것을 사전에 검출할 수 있는 정도를 나타내는 것으로, 1 점은 실패가 발생하기 전에는 전혀 알 수 없는 불 량에 해당되며, 2점은 실패 발생 10건 중 2건(20%) 정도 검출될 수 있는 불량이며, 3점은 실패 발생 10 건 중 5건(50%)이 검출될 수 있는 불량이고, 4점은 실패 발생 전에 거의 검출되는 경우로, 10건 중 7건 (70%)이 검출될 수 있는 불량이며, 5점은 실패 발생 전에 항상 알 수 있는 불량으로 10건 중 9건(90%)이 검출될 수 있는 불량에 해당된다(Narayanagounder &

Gurusami 2009). 따라서 검출도의 점수가 높을수록 불량률이 높다는 것을 의미한다.

③ 개선활동 계획

개선활동 계획은 RPN 산출에 따라 점수가 높은

순으로 불량 원인을 분석하여 우선순위를 산출하고, 급식단계별로 불량에 대한 개선활동을 진행하였다. RPN 값은 절대적 평가이며, 점수가 높을수록 개선 의 우선순위가 되는 것이다.

④ 개선활동 모니터링

개선활동 모니터링은 RPN 우선순위에 따라 급식 단계별로 불량에 대한 개선활동을 진행하고 각 항 목에 대해서 위험요인 감소 및 제거 후 개선 전과 후의 RPN 값을 비교 분석하였다.

2) 환자식사 및 배선서비스 만족도

환자식사 및 배선서비스 만족도는 자체 개발한 설문지를 이용하여 FMEA 도입 전은 2011년 3월 1 일에서 12월 31일까지 입원한 환자 450명을 대상으 로 분기별로 설문지를 배부하여 자가 기입 또는 영 양사가 일대일 면담을 통해 조사하였고, FMEA 도 입 후는 2012년 3월 1일부터 12월 31일까지 FMEA 도입 전과 동일한 방법으로 입원한 환자 491명을 대상으로 진행하였다. 환자식사 및 배선서비스 만족 도 설문에는 일반사항 및 만족도 문항으로 구성되 었으며, 일반사항으로는 5개 항목(진료과, 성별, 연 령, 입원기간, 식사의 종류)과 만족도 문항이 8개 항 목(총 만족도, 식단의 다양성, 식사의 양, 맛, 온도, 섭취량, 식기위생상태, 배선태도)으로 구성되었다.

환자식사 만족도는 총 만족도 항목의 평균값으로 하였고, 배선서비스 만족도는 배선태도 항목의 평균 값으로 산출하였다. 환자의 급식서비스에 대한 만족 도 측정은 각 문항에 대해 Likert 5점 척도법(매우 만족스럽지 않다: 1점, 만족스럽지 않다: 2점, 그저 그렇다: 3점, 만족한다: 4점, 매우 만족한다: 5점)을 이용하여 표기하도록 하였으며, 점수가 높을수록 만 족도가 높은 것으로 분석하였다.

3) 급식품질 불량 건수 및 급식품질 불량으로 인한 손실 비용

급식품질 불량 건수는 환자가 병원에서 제공한 식사에 대해 불만을 제기한 건수로 측정하였고, 발 생된 급식품질 불량 건수는 배식시간 지연, 위생,

식사의 질, 배식서비스 등의 항목으로 분류하였으며, 급식품질 불량으로 인한 손실 비용은 급식품질 불 량 건수에 본원의 일반식 및 치료식 식대수가 평균 값을 곱하여 산출하였다. 산출기간으로 FMEA 도입 전은 2011년 3월 1일에서 12월 31일까지로 하였고, FMEA 도입 후는 2012년 3월 1일부터 12월 31일까 지로 조사하였다.

3. 자료처리 및 분석

본 연구의 통계처리는 SPSS Statistic 18(Statistical Package for the Social Sciences)을 사용하여 환자식 사 및 배선서비스 만족도는 평균과 표준편차로 분 석하였으며, FMEA 도입 전ㆍ후의 환자식사 만족도, 배선서비스 만족도, 급식품질 불량 건수, 급식품질 불량으로 인한 손실 비용 및 RPN 값의 비교는 paired t-test를 이용하였으며, 유의성 P＜0.05 수준에 서 검증하였다.

결 과 1. 급식단계별 FMEA 분석 프로세스

1) 급식단계별 FMEA risk tool 분석

급식단계별(전처리-조리-상차림-배식-세정)로 발생 된 불량을 FMEA risk tool로 분석한 사례를 Table 3 에 제시하였다. 각 단계별로 발생된 불량 항목, 불 량으로 인한 결과, 불량 프로세스 제어장치 등을 기 록하였으며, 급식단계별로 발생된 불량 항목을 살펴 보면, 전처리단계에서는 작업시 이물질 발견 미흡으 로 인한 환자식사에서의 이물질 발생으로 RPN 값은 30점으로 조사되었다. 조리단계에서는 육류찬의 중 심온도 점검 누락으로 인한 조리상태 불량이었으며 RPN 값은 36점이었다. 상차림단계에서는 주식과 김 치 상차림 불량, 이물질 발생 및 치료식에 제한식품

배식 등이었으며, 이 중 치료식에 제한식품 배식 불

^{Pr oc}

es s ste p Po te ntia l f ailur e mo de s Po te nt ia l fai lu re effect s S (S eve rity) Po te nt ia l cau ses O (O cc urre nce ) Cu rrent con tro ls D (Det ec tion) RP N

1 Preprocessing step Fo rei gn m aterials dam age 2 Th e L ack o f de bris fou nd at preprocessing 5 Y es 3 30 2 C ook in g s tep C ook in g s tat e poo r 3 M is si ng , c hec k t he co re t em perat ure 4 Y es 3 36 3 Tabl e se tti ng s tep Ta bl e se tti ng po or (R ice and ki m ch i) 2 C onve yer w orki ng co nce nt rat io n d ecre as es . Last t able set ting check poo r 5Y es 3 30 3 Ta ble se tting ste p Ta ble se tting poor ( For eign ma te ria ls da ma ge ) 3 Th e La ck of debr is f ound at ta ble se tting 5 Ye s 3 45 3 Ta ble se tting ste p Ta ble se tting poor ( Ther apeuti c die t di str ibute f aulty) 3 Th e La ck of debr is f ound at ta ble se tting 4 Ye s 4 48 Ave rage 41 4 M ea ls serv ed ste p M eal s serv ed poo r (D ifferen t peo pl e w ith t he sam e na m e) 3 Th e l ac k o f ve rify co rrect p at ie nt 4 Y es 3 36 4 M ea ls se rv ed st ep Mea ls se rv ed poo r (NPO

patient su pply diet) 3 M eals serve d o f w ork po or e at in g confirm ation slip 5 Y es 4 60 4 M ea ls s erv ed st ep M eal s s erv ed poo r (T es t pa tien t supp ly di et ) 3 Me al s se rved o f work po or ea ting conf irma tion sl ip 5 Y es 5 75 4 M ea ls se rv ed st ep Mea ls se rv ed poo r (Dist ribu te foo d m issing ) 2 Me al s se rved o f work po or ea ting conf irma tion sl ip 5 Ye s 4 40 Ave rage 53 5 D ishes Washing step W ashing po or (Dishes po or hy gien e) 2 Th e L ack o f debris fou nd at wash in g tim e 4 Yes 4 32

RP N: Risk Priorit y Num be r

NPO: nil by mout h

Ta bl e 3. S am pl e FM EA ( fai lu re m ode an d ef fe ct a nal ysi s) w or ks heet b ef or e im pr ovem ent a ct ivi ties.

Figure 2. The result of RPN priority matrix: plot of severity score against occurrence and detection product values.

량의 RPN 값이 48점으로 가장 높았고, 다음으로 이 물질 발생 45점, 주식과 김치 상차림 불량이 30점 순으로 나타났다. 배식단계에서는 금식(주치의 처방 으로 환자에게 식사를 제공하지 않는 처방)과 검사 후식(검사가 예정되어 있는 환자에게 검사 후 식사 가 제공되도록 하는 처방) 환자에게 식사를 제공한 것과 식사상 누락 및 동일병실의 동명이인 환자에 게 식사를 바꾸어 배식하는 등의 불량이 발생되었 으며, RPN 값은 동일병실의 동명이인 환자 배식 오 류가 36점, 다음으로 식사상 누락이 40점, 금식 환자 식사 제공이 60점 순이었고, 검사후식 환자의 식사 제공이 75점으로 가장 높아, 이에 대한 개선이 가장 시급함을 알 수 있었다. 세정단계에서는 식기에 이물 질이 발견되는 불량이었으며, RPN 값은 32점이었다.

2) 개선활동의 우선순위 결정

급식단계별 불량 항목을 토대로 개선활동의 우선 순위를 결정하기 위해 위험도 우선순위 매트릭스 (RPN Priority Matrix)를 실시하였으며, 그 결과는 Fig. 2와 같다. 위험도 우선순위 매트릭스는 단계별 불량 항목들에 대해 심각도와 발생도 및 검출도간 의 관계를 그래프로 나타냄으로써 해당 불량이 향 후 개선되어야 할 우선순위를 찾아낼 수 있도록 하 는 방법이다. 위험도 우선순위 매트릭스는 4구간으 로 나누었으며, 발생도와 검출도의 평균값(16.6점)을 X축의 분할선으로 하고, 심각도의 평균값(2.6점)을 Y축의 분할선으로 하여 4구간으로 도식화하여 나타 내었다. 발생도와 검출도가 낮고, 심각도가 높은 A 사분면에 속한 불량 항목은 조리상태 불량, 동일병 실의 동명이인 환자 배식 오류, 상차림 시 이물질 발생, 치료식에 제한식품 제공 등이었으며, 심각도 와 발생도 및 검출도가 모두 높은 B사분면에 속한 불량 항목은 금식 및 검사후식 환자에 대한 식사제 공이었다. 심각도와 발생도 및 검출도가 모두 낮은 C사분면에 속한 불량 항목은 전처리시 이물질 발생 과 상차림(주식 및 김치) 불량, 식기 위생 불량이었 으며, 심각도는 낮으나, 발생도와 검출도가 높은 D사

분면에 속한 불량은 배식단계에서의 식사상 누락으 로 나타났다. 따라서 가장 우선으로 개선되어야 할 항목으로는 B사분면의 배식과정에서의 금식 및 검사 후식 환자에 대한 식사제공으로 인한 불량이었다.

3) 개선활동 모니터링

개선활동 모니터링 후 RPN 값의 변화를 Table 4 에 제시하였다. 전처리단계에서는 이물질 발견 미흡 을 개선하기 위해 작업자의 위생모 이중 착용과 조 리장 방역 소독 강화 등을 진행하여 RPN 값이 개선 전 30점에서 개선 후 18점으로 40% 감소되었다. 조 리단계에서는 조리상태 불량을 개선하기 위해 육류 찬에 대한 중심온도 점검을 강화하여 RPN 값이 개 선 전 36점에서 27점으로 25% 감소되었다. 상차림 단계에서는 주식과 김치 상차림 불량, 이물질 발견 및 치료식에 제한식품 배식 등이 발생되어 전처리 구역에서 조리구역 이동시 포장재 반입을 금지하고, 컨베어작업 중 마스크 착용과 최종 상차림 점검을 강화하여, 개선활동 후 RPN 값이 개선 전 평균 41

Pr oce ss st ep Pote nt ia l f ai lur e mo de Po te ntia l f ailur e effec ts Act io ns r eco mme nd ed R espo nsibil ity Ac tions t ake n S (S eve rity) O (O cc urre nce ) D (D et ec tion ) RP N

1 Prepro cessi ng st ep Fo rei gn m at eri al s da m age D ou bl e w ear fo r hy gi ene . St ren gt hen de fense s kitchen sanitation Di et iti an Pe rs ona l hygie ne re in force m ent 23 3 18 2 C oo king step C ook in g state poo r M ea t inspec tion str engthe n c or e te m pera tu re c hec k C hefs St reng th eni ng of che ck 3 3 3 27 3 Ta bl e se tti ng ste p Ta ble se tting poor (Rice an d k im chi) C onv eyo r work in g wear m asks. La st ta ble se tting e nha nc ed inspec tion Di et iti an Str engt he ning of c hec k 2 2 3 12 3 Ta bl e se tti ng ste p Ta ble se tting poor (Foreig n m aterials dam age) Pr oh ib ite d p ack agi ng m at eri al s c ook zo ne m ovi ng from th e p repro ces si ng are a D ie tit ia n C heck t he m anu al 3 3 3 27 3 Ta bl e se tti ng ste p Ta ble se tting poor (Th erap eut ic d ie t di stri bu te fau lty ) Ta ble se tting str engt he n j ob trai ni ng pe rs on ne l Di et iti an Str engt he ning of c hec k 3 3 3 27 A verag e 22 4 M eal s s erved s tep M eal s s erv ed poo r (P rovide m eals into a to the sa m e nam e) A ne w employee ve rif y cor re ct pa tie nt edu cat io n enh anc ed Di et iti an Str engt he n Pa tie nt va lida tion 3 2 3 18 4 M eal s s erved s tep M eal s s erv ed poo r (N PO

pa tient supply di et ) En hanced as new em pl oye e ta ble se tting ed uc ation de stina tion Di et iti an Str engt he n a ne w employee educatio n 33 3 27 4 M eal s s erved s tep M eal s s erv ed poo r (Test patient su pply diet) Ac cur ate pa tie nt che ck str engthe ni ng D ie titi an Consolida tion of educatio n 3 2 3 18 4 M eal s s erved s tep M eal s s erv ed poo r (Distribute food m issin g) En hanced as new em pl oye e ta ble se tting ed uc ation de stina tion Di et iti an Str engt he n a ne w employee educatio n 24 3 24 A verag e 22 5 D ishes wa sh in g ste p W ashing po or (Dish es p oor hyg iene) A fte r w as hi ng di sh es enh anc ed in sp ec tion C hefs St reng th eni ng of che ck 2 3 3 18

RP N: Risk Priorit y Num be r

NPO: nil by mout h

Ta bl e 4. S am pl e FM EA ( fai lu re m ode and ef fect anal ysi s) w or ks heet af ter i m pr ov em en t ac tiv itie s.

Before FMEA

(n=10)

After FMEA

(n=10) t-value RPN

(score)

43.2±14.6

21.6±5.4 4.881**

1)

FMEA: Failure mode and effects analysis

2)

RPN: Risk Priority Number

3)

Mean±SD

**P＜0.01

Table 5. The results of RPN before and after FMEA.

Before FMEA

(n=450)

After FMEA (n=491) t-value Customer satisfaction

(score)

3.80±0.76

3.96±0.67 −3.56***

Food delivery service

(score)

4.45±0.61 4.60±0.51 −3.74***

1)

FMEA: Failure mode and effects analysis

2)

Likert 5 point scale: 1=unsatisfaction strongly, 2=unsatisfaction, 3=average, 4=satisfaction, 5=satisfaction strongly

3)

Mean±SD

***P＜0.001

Table 6. The results of customer satisfaction, food delivery service before and after FMEA.

Before FMEA

(n=62)

After FMEA (n=44) t-value Foodservice error

(case)

10.4±1.4

7.4±0.8 4.392**

Foodservice error loss cost (won)

48,670±6,435 34,540±3,846 4.392**

1)

FMEA: Failure mode and effects analysis

2)

Mean±SD

**P＜0.01

Table 7. The results of foodservice error, foodservice error loss cost before and after FMEA.

점에서 개선 후 22점으로 46% 감소되었다. 배식단 계에서는 정확한 환자 확인 및 식사전표 확인 미흡 으로 인한 동명이인 배식 오류, 금식과 검사후식 환 자에게 식사제공 및 식사상 누락 등이 발생되어 신 규직원을 대상으로 정확한 환자 확인 교육과 담당 영양사의 배식 모니터링을 강화하여, RPN 값이 개 선 전 평균 53점에서 개선 후 22점으로 58% 감소된 것으로 나타났다. 식기세정단계에서는 세정 작업 중 이물질 발견 미흡으로 식기에 이물질이 발생되어 세정 후 식기 점검 강화를 진행하여 RPN 값이 개선 전 32점에서 개선 후 18점으로 44% 감소하였다.

이와 같이 단계별로 발생된 불량에 대해서 항목별 로 개선 내용을 설정하고 실행한 후 개선 효과를 판정한 결과, 위험도 RPN 값이 개선 전 대비 개선 후 유의하게 감소된 결과를 Table 5에 제시하였다.

RPN 값은 개선 전 평균 43.2점에서 개선 후 21.6점 으로 유의하게 감소된 것으로 나타났으며(P＜0.01), 개선 우선 항목으로 진행된 배식단계에서의 불량이 58%로 가장 많이 감소된 것으로 조사되었다.

2. 환자식사 및 배선서비스 만족도

환자식사 만족도는 Table 6과 같다. FMEA 도입 전 평균 3.80점(5점 척도)에서 도입 후 3.96점으로 유의하게 향상되었으며(P＜0.001), 배선서비스 만족 도 역시 FMEA 도입 전 평균 4.45점(5점 척도)에서 도입 후 4.60점으로 유의하게 향상되었다(P＜0.001).

3. 급식품질 불량 건수 및 급식품질 불량으로 인한 손실 비용

FMEA 도입 전과 후의 급식품질 불량 건수 및 급 식품질 불량으로 인한 손실 비용은 Table 7과 같다.

급식품질 불량 건수는 FMEA 도입 전 월 평균 10.4 건에서 도입 후 7.4건으로 유의하게 감소되었으며 (P＜0.01), 급식품질 불량으로 인한 손실 비용 역시 도입 후에는 위생, 배식서비스 오류는 감소되었으나, 식사의 질은 증가된 것으로 나타나, FMEA 도입이 위생이나 배식서비스 오류 개선에는 효과가 있었으 나, 식사의 질 개선 효과는 없음을 알 수 있었다.

따라서 식사의 질 개선을 위해서는 오류 개선 보다 는 식사 품질을 극대화할 수 있도록 표준화된 맛, 다양한 식단 개발 및 선택식단제 확대 도입 등의 노력을 강화해야 할 것으로 사료된다. 급식품질 불 량으로 인한 손실 비용 역시 FMEA 도입 전 월 평 균 48,670원에서 도입 후 34,540원으로 유의하게 감

소되었다(P＜0.01). 이러한 결과로, 비록 연구대상이 단일병원이고, 손실 비용이 많지는 않았으나, FMEA 도입으로 병원급식 품질, 급식서비스와 같은 정성적 인 요소를 객관적인 기준으로 정량화함으로써 급식 서비스 개선 활동이 병원 수익 향상에도 효과가 있 음을 알 수 있는 결과로 판단된다.

고 찰

본 연구는 급식품질 및 서비스 향상을 위해 최근 전 산업 영역에서 확대 적용되고 있는 FMEA 기법 을 단일병원 급식에 도입하여 급식품질 불량 감소 를 통한 안전한 환자 식사 제공으로 병원 급식에서 의 품질개선 사례를 제시하고자 하였다. 연구 결과 FMEA 도입을 통해 급식품질 불량을 수치로 나타낸 RPN 값이 유의하게 감소되었고(P＜0.01), 배선서비 스 및 환자식사 만족도 역시 유의하게 개선되었으 며(P＜0.001), 급식품질 불량 건수 및 이로 인한 손 실 비용 역시 유의하게 감소되는 결과를 얻었다(P

＜0.01). 이는 병원 급식에 품질 혁신 경영 기법인 6-시그마를 도입한 Chung 등(2007)의 연구에서 급식 품질지수가 개선 전 67점에서 개선 후 79점으로 유 의하게 향상되었고(P＜0.05), 환자만족지수 역시 개 선 전 73점에서 개선 후 79점으로 유의하게 향상된 (P＜0.05) 결과와 유사하였으며, Ozilgen(2010)의 터 키 요리학교 연구에서 급식서비스 시스템 구축을 위해 FMEA를 도입한 결과 불량 RPN 값이 평균 44% 감소되었으며, 안전한 급식을 위해서는 FMEA 도입이 반드시 필요하다고 하였다. 따라서 이번 연 구가 대상이 단일병원이라는 제한점이 있으나, 병원 급식에서의 FMEA 도입이 기존의 병원 급식 품질평 가가 환자식 설문조사나 외부 평가에만 의존하던 방법에서 벗어나 급식 품질을 수치화, 객관화할 수 있는 도구로써 사용이 가능할 것으로 판단된다. 또 한 다양한 요소로 인해 개선이 힘든 한계성을 극복 하고 급식 품질 서비스 향상을 위한 FMEA 도입으

로 급식과정에서 발생할 수 있는 불량요인을 사전 에 발견하여 급식안전성을 위협하는 요인을 제거, 감소 및 재발 방지로 환자에게 안전한 급식을 제공 하는 도구로써 효과가 입증된 사례였다고 할 수 있 다. 그러나 이러한 FMEA 도입에 대한 지속적인 효 과 유지를 위해서는 급식단계별로 발생한 불량 건 수와 불량 프로세스에 대한 과거에 경험한 상황이 나 정보 및 개선 대책 등에 대한 관리체계 마련이 중요하다고 할 수 있으며(Jang & An 1997; Jang 1999), 이를 경험에만 의존하는 것은 비효과적이므 로 FMEA 기법을 체계적으로 지원할 수 있는 소프 트웨어의 개발이 시급하며, 이를 통해 급식서비스 향상 활동의 객관적인 자료 축적과 직접적인 재무 적 가치를 산출하는 것도 가능할 수 있을 것으로 판단된다. 또한 많은 정보들이 필요한 만큼, 지속적 인 사후관리를 위해서는 환자만족도, 급식품질의 향 상 변화에 대한 모니터링이 통합적으로 이루어져야 할 것으로 사료된다. 나아가, 이를 영양부서 내 지 속적인 품질 향상과 급식종사자의 교육 및 훈련을 병행함으로써 고객중심의 맞춤 급식서비스가 실현 될 것이며, 병원 급식에서의 FMEA 도입으로 불량 항목을 수치화하고, 향상 결과에 대한 정량적 효과 분석을 실시함으로써 급식서비스의 질적 수준 향상 이 가능할 것이다.

향후 본 연구에 대한 제언은 다음과 같다. 단일병 원만을 대상으로 FMEA 기법을 도입하고 문제점을 도출하여 개선활동을 진행하였던 점과 현재 병원 급식에서의 도입이 전무한 관계로 급식품질 불량을 나타내는 RPN 값을 산출하는 심각도, 발생도 및 검 출도에 대한 기준이 제조산업 영역에서 사용하고 있는 기준을 적용했던 점이 이 연구의 제한점이라 생각된다. 추후 여러 병원 급식에서 FMEA 도입을 통해 이러한 문제점이 보완된다면 본 연구에서의 FMEA 도입이 환자 급식 질 관리 평가에 있어서 정 량적인 품질평가 도구로 활용되어 급식서비스에 대 한 질 향상에 일조할 수 있으리라 판단된다. 그러기 위해서는 여러 병원들에서의 지속적인 자료분석을

통한 RPN 값의 표준화로 타당성과 신뢰성을 확보하 는 것이 필요하다고 본다.

요약 및 결론

본 연구는 2012년 3월 1일부터 12월 31일까지 500병상 규모의 상급종합 단일병원 급식에 FMEA 기법을 도입하여 급식품질 불량 감소를 통한 급식 안전성 확보로 배선서비스 품질 개선 및 환자식사 만족도가 향상된 사례를 제시하였다. 이에 본 연구 결과를 요약하면 다음과 같다.

1. 급식품질 불량을 수치로 나타낸 RPN 값은 FMEA 도입 전 평균 43.2점에서 도입 후 21.6점으로 유 의하게 감소되었으며(P＜0.01), 급식품질 불량의 RPN 값이 가장 높은 단계와 항목으로는 배식단 계에서의 검사후식 환자에게 식사를 제공한 것으 로, RPN 값이 75점으로 가장 높았다.

2. 환자식사 만족도는 FMEA 도입 전 평균 3.80점(5 점 척도)에서 도입 후 3.96점으로 유의하게 향상되 었으며(P＜0.001), 배선서비스 만족도 역시 FMEA 도입 전 평균 4.45점(5점 척도)에서 도입 후 4.60 점으로 유의하게 향상되었다(P＜0.001).

3. 급식품질 불량 건수는 FMEA 도입 전 월 평균 10.4건에서 도입 후 7.4건으로 유의하게 감소되었 으며(P＜0.01), 급식품질 불량으로 인한 손실 비 용은 FMEA 도입 전 월 평균 48,670원에서 도입 후 34,540원으로 유의하게 감소되었다(P＜0.01).

본 연구결과 병원 급식서비스 개선을 위한 FMEA 도입으로 급식품질 불량 감소로 환자식사 만족도 및 배선서비스가 향상되는 결과를 얻었다. 따라서, 기존의 병원 급식에서 환자식사 만족도를 높이기 위한 방안으로 제시되었던 영양사의 식사회진 강화, 환자식단의 다양화, 표준레시피 개발, 품질보증 (Quality Assurance) 및 영양사 상주제도 등의 품질관 리와 더불어 FMEA 도입으로 급식품질 불량 감소를

통한 배선서비스 및 환자식사 만족도 향상 방안에 대한 고려도 필요할 것으로 사료된다. 또한, 이를 영양부서 내 TQM(Total quality management)의 개념 으로 적용하여 지속적인 품질 향상과 조리종사자의 교육 및 훈련을 병행함으로써 고객에 초점을 맞춘 급식의 질적 향상을 도모할 수 있을 것이다.

FMEA 기법을 병원 급식에 처음 도입한 본 연구 활동의 의의는 첫째, 급식의 특정 요소에 국한하지 않고, 전반적인 급식 프로세스 과정에서 발생되는 급식품질 불량을 FMEA라는 과학적인 도구를 사용 하여 불량원인을 객관적으로 파악하고 분석하여 개 선함으로써 급식품질 수준을 향상시킨 것이며, 둘째, 여러 병원에서의 객관화된 자료가 축적된다면, 환자 식사 만족도 분석을 위한 급식 질 관리 평가 도구 로써도 활용이 가능할 것으로 판단되며, 셋째, FMEA 기법을 통해 급식서비스와 같은 정성적인 요 소들을 정량적 기준으로 평가하였다는 점에서 앞으 로 급식품질을 객관화할 수 있는 방법으로 인해 병 원에서의 급식의 중요성이 더욱 부각될 수 있는 좋 은 계기였다고 생각된다. 이를 위해서는 타당성 및 신뢰성 높은 환자 급식 측정 도구의 지속적인 개발 과 적용 등에 대한 보다 전문적이고 다면적인 연구 가 필요할 것으로 판단된다.

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