서론
전통적인 가철성 국소의치는 부분 무치악 환자들에게 심미적, 기능적으로 구강 건강을 유지, 증진시키기 위해 보편적으로 시술 되어 왔다. 이는 다양한 부분 무치악 환자들에게 적용이 가능하 고 효과적인 비용과 가역적인 치료방법이기 때문이다. 하지만 여 러 연구들에서 전통적인 국소의치에 대한 환자들의 만족도가 낮 았다고 기술하고 있다.1
골유착성 임플란트가 소개된 이후 임플란트와 국소의치를 융합하는 임상술식이 점차 증가하고 있다. 이러한 융합된 술식 은 의치의 유지, 지지, 안정을 증가시키고 환자의 의치 만족도 를 향상 시킬 수 있다. 이와 관련된 용어들을 살펴보면 2008년 Ohkubo 등2은 지지 역할을 하는 locator와 같은 부착장치를 사
용하는 implant-supported removable partial denture (ISRPD) 를 소개하였다. Schneid와 Mattie3은 implant-assisted RPD (IARPD)라고 소개하고 있으며, 이 용어가 임플란트와 국소의치 를 융합하는 술식을 모두 포괄하기 때문에 가장 적합한 용어라 고 판단된다.
다양한 경우에 임플란트와 가철성 국소의치를 융합하는 술식 을 사용할 수 있지만 특히 소수의 치아가 중심선을 기준으로 편 측으로 잔존하여 의치의 유지와 지지 및 안정을 얻기 어려운 후 방 연장 소수 잔존치 증례의 경우에 좋은 선택이 될 수 있다.4 통 상적인 가철성 국소의치를 이용하여 치료하는 경우 부분 무치악 부분이 길어지고 이는 기능 시에 협설과 근원심으로의 회전이 발 생하게 된다. 이런 움직임은 치아와 잔존 치조제의 하중 부담 능 력이 다르기 때문에 점막 부분의 통증이나 궤양이 발생하는 빈
임플란트 지지 서베이드 금관을 이용한 하악의 가철성 국소의치 수복 증례
박재호 민병귀 양홍서 박 찬 박상원*
전남대학교 치의학전문대학원 보철학교실
Clinical application of mandibular removable partial denture using implant-supported surveyed crown: A case report
Jae-Ho Park, Byung-Kwee Min, Hong-So Yang, Chan Park, Sang-Won Park*
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University, Gwangju, Republic of Korea
When making conventional removable partial denture for the remaining teeth where the remaining teeth are only on one side, rotation of the denture occurs -in function- on the axis of the connected remaining teeth. If the edentulous portion is long, it becomes harder to obtain retention and stability for the abutment as the importance of the mucous membrane support is elevated. Such movements of denture decrease denture retention and stability, put excessive stress on the abutment, and give bad influence on periodontal health. Therefore, additional implant placement can be of a good choice in gaining additional retention and stability for partial denture. Thus hereby we report this clinical case as successful results were obtained by placing implants symmetrical to the remaining teeth and putting implant-supported surveyed crowns on the implants, allowing the partial denture to be designed to accept varying components and to have suitable path of insertion. (J Korean Acad Prosthodont 2018;56:154-60)
Keywords: Implant-assisted removable partial denture; Surveyed crown; Abutment
*Corresponding Author: Sang-Won Park
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnam National University, 33 Yongbong-ro, Buk-gu, Gwangju 61186, Republic of Korea
+82 (0)62 530 5631: e-mail, psw320@jnu.ac.kr
Article history: Received November 20, 2017 / Last Revision February 5, 2018 / Accepted February 23, 2018
2018 The Korean Academy of Prosthodontics
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도가 높고, 의치의 회전에 의해서 잔존 지대치에 응력이 집중되 기 때문에 국소의치의 예후를 악화 시킨다.4 따라서 편측에 잔존 하는 지대치의 대칭적인 위치에 소수의 임플란트를 식립 후 잔존 자연치와 함께 가철성 국소의치를 제작하면 장기적인 예후에 도 움이 될 것으로 보인다.5
본 증례보고는 하악 편측에 소수의 잔존치를 가지는 환자에서 대칭적인 위치에 임플란트 식립 후 국소의치의 삽입로와 직접 유 지 장치 및 레스트를 받아 들일 수 있는 지대치로 활용하여 좋은 임상 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.
증례
아래쪽 틀니를 새로 하고 싶다는 주소로 내원한 83세 여자 환 자로 특별한 전신병력은 없었다. 5년전 하악 가철성 국소의치를 제작하였으며 내원 당시 하악의 국소의치는 분실한 상태였다.
진단을 위하여 파노라마 방사선 사진 촬영 및 임상검사를 시 행하였다 (Fig. 1, Fig. 2). 하악의 좌우측 견치는 잔존 치근 상태 로 각각 1도와 2도의 동요도를 나타내었으며 특히 하악 우측 견 치의 수직적인 치조골 파괴가 관찰 되었다. 하악의 우측 제 2대 구치는 정출되어 있었으며 우식이나 동요도는 관찰되지 않았다.
상악의 경우 우측 제 1소구치와 제 2소구치 그리고 좌측 제 2소 구치는 정출되어 있었으며 역스피만곡을 가진 교합평면 부조화 가 존재하였다. 불충분한 악간공간을 보여주었으며 환자는 추 가적인 발치와 상악 의치의 재제작을 원하지 않았으며 기존의 의
치를 사용하기로 결정 하였다. 편측 잔존 지대치의 치주 건강과 장기적인 예후에 도움이 되고 추가적인 지지와 경제적인 면을 고 려하여 추가적인 임플란트를 잔존 지대치의 대칭적인 위치에 식 립하여 국소의치의 지대치로 활용하는 치료를 계획하였다. 잔존 치아에 대칭을 맞추기 위하여 반대측인 하악 좌측 제 1대구치와 제 2대구치 부위에 임플란트 식립을 계획하였으나 하악 좌측 제 1대구치의 협설측과 수직적인 골흡수로 인하여 충분한 잔존골 의 폭을 가지는 하악 좌측 제 2소구치, 제 2대구치 부위에 임플 란트를 식립하기로 결정하였다. 가철성 국소의치의 추가적인 지 지를 위하여 하악 좌측 견치와 우측 견치는 잔존 치근을 유지 시 키기로 하였다. 임플란트 보철 시 3본 금속 도재관을 제작하여 가철성 국소의치의 지대치로 이용하기로 하였다. 상악은 기존의 국소의치를 사용하기로 하였다.
Fig. 1. Initial panoramic radiograph.
Fig. 2. Initial intraoral photographs. (A) Right view, (B) Frontal view, (C) Left view.
A B C
Fig. 3. Diagnostic wax-up. (A) Right view, (B) Frontal view, (C) Left view.
A B C
교합면간 거리, 전정 간 거리, 안모 계측, 심미, 발음 등을 참고 하여 수직고경 평가 후 2 mm 증가하기로 하였다. 이상적인 교합 평면을 가지도록 진단 납형을 시행하였고 이후 임시의치를 제작 하여 환자에게 장착하였다 (Fig. 3, Fig. 4).
이상적인 임플란트의 식립을 위하여 방사선 스텐트를 이용하 여 컴퓨터 단층 사진을 촬영한 후, 수술 스텐트로 전환하여 하악 좌측 제 2소구치와 제 2대구치 위치에 임플란트(USII SA 4.5 × 10, 5.0 × 10, Osstem implant Corp., Seoul, Korea)를 식립 하였 다. 수술 당일 각각 직경 5.0 mm, 6.0 mm, 치은 높이 3 mm의 치 은 치유 지대주(healing abutment)를 연결하였다 (Fig. 5A).
임플란트 식립 3개월 후 최종 보철 과정을 진행하였다. 예비인 상을 채득하여 진단모형을 제작하였고 맞춤 개인 트레이(Eazi- pan LC, Vericom Corp, Chuncheon, Korea)를 제작하였다. 최
종 지대치 삭제가 형성된 하악 우측 제 2대구치와 함께 하악 좌 측 제 2소구치, 제 2대구치 부위 임플란트의 pick-up 인상을 채 득하였다. 하악 우측 제 2대구치의 금속도재관과 하악 좌측 제 2소구치, 제 2대구치 임플란트 3본 금속 도재관 및 임플란트 맞 춤형 지대주가 제작되어 레진강화형 글래스아이오노머 시멘트 (RelyX TM luting2 cement, 3M Espe, St. Paul, MN, USA)를 이 용하여 최종 합착되었다 (Fig. 5B). 개인 트레이 제작을 위해 상, 하악 예비인상을 채득하여 연구 모형에서 개인트레이(Quicky, Nissin Dental Products Inc., Kyoto.Japan)를 제작하였다. 변연 형성(Compounds, Kerr Dental, Orange, CA, USA) 후 최종 인상 (Exadenture, Light bodied, GC Co., Tokyo, Japan)을 채득하여 type V 초경석고(Suprastone, Kerr Dental, Orange, CA, USA) 를 이용하여 주모형을 제작하였다 (Fig. 6). 교합제를 형성하여
Fig. 4. Provisional prosthesis. (A) Right view, (B) Frontal view, (C) Left view.
A B C
Fig. 5. (A) Implant placement, (B) PFM surveyed crown try-in.
A B
Fig. 6. (A) Mandibular border molding, (B) Master cast fabrication, (C) Framework fabrication.
A B C
Willis법을 기준으로 수직 고경을 설정하고, 교합관계를 채득할 뒤, 안궁이전하여 상악 모형을 교합기(Hanau Modular Articula- tor, Whip Mix Corp., Louisville, KY, USA)에 부착한 후 마운팅 하였다 (Fig. 7). 양측성 균형교합으로 인공치아를 배열하였고 환자의 구강내에서 납형 의치를 시적하였다 (Fig. 8). 이후 통법 에 따른 하악 가철성 국소의치의 최종의치를 제작하여 장착 하 였다 (Fig. 9). 지대치와 함께 임플란트 수복물은 동일한 교합을 유지하도록 조정하였다. 의치 장착 24시간 후에 내원하도록 하 여 의치의 교합 및 적합성 검사를 시행하였으며 특별한 불편감을 호소하지 않았다. 6개월 후 특이할 만한 의치의 불편감 및 보철 물의 파절은 관찰되지 않았으며 안정적으로 유지되고 있다.
고찰
본 증례에서는 하악에서 편측에 소수의 잔존치를 가지는 환자 에서 대칭적인 위치에 임플란트 식립 후 국소의치의 삽입로와 직 접 유지 장치 및 레스트를 받아 들일 수 있는 지대치로 활용하여 기능적 심미적으로 향상된 보철물을 제작하였고 환자의 만족도 를 얻었다.
박 등5은 IARPD의 임상적용 방식을 두 가지 카테고리로 나누 었다.
첫째, 의치 하방에 부착장치를 이용하는 의치하방 연결 술식으 로 후방연장 국소의치에서 결손부에 추가적인 임플란트를 식랍
Fig. 7. (A) Face bow transfer, (B) Framework try-in.
A B
Fig. 8. Wax denture try-in. (A) Right view, (B) Frontal view, (C) Left view.
A B C
Fig. 9. Definitive prosthesis. (A) Right view, (B) Frontal view, (C) Left view.
A B C
하여 임플란트-지지 가철성 국소의치를 제작하는 방법과 가철성 국소의치 내면과 상부에 부착 장치를 이용하여 국소의치의 유지 암을 생략할 수 있는 술식으로 구분할 수 있다.
전자는 케네디 분류 Class 1, 2를 Class 3로 변화시키는 경우 로서 지대치에 집중되는 교합력을 함께 부담하고 안정된 구치부 교합과 골 소실을 감소시킨다는 장점이 있다. Ohkubo 등6은 후 방연장 국소의치모형 에서 하악 좌, 우측 제 2대구치 부위에 임 플란트를 식립하고 5 kg의 하중이 가해졌을 때 하악 좌우측 제 2 소구치와 제 1대구치에서의 압력을 분석하였다. 후방에 임플란 트가 식립되어 있는 경우 연조직에 더 적은 압력이 나타났으며 유의한 차이를 보여주었다고 보고하였다. 후자는 전략적인 임플 란트 식립 후 남아 있는 자연치와 연결하는 경우로써 임플란트 에 의해서 의치의 지지와 안정성이 향상되며 협측 유지암을 생략 할 수 있어서 심미적이다.
둘째, 임플란트 지지 상부 보철물을 서베이드금관의 형태로 만든 후 그 위에 통상적인 국소의치를 제작하는 서베이드금관 활용 술식이다. 의치하방 연결 술식의 경우 충분한 근거가 될만 한 문헌 보고들이 다양한 반면에 서베이드금관 활용 술식의 경 우 임상연구 결과는 많지 않다.7-10 임플란트와 가철성 국소의치 를 융합하는 술식에 대해서 비교해 보면, 의치하방 연결 술식의 경우 의치상의 파절 가능성, 부착장치의 유지관리, 의치의 재이 장 및 의치 착탈시 금속구조물에 의한 비심미성 등의 단점이 있 다. 하지만 서베이드금관 활용술식에 대한 긍적적인 보고가 나 오고 있으며 상부 보철물 제작으로 인한 보험의 적용으로 관심 이 증가하고 있다.4
임플란트와 국소의치를 융합하는 치료에서 의치 금속 구조물의 피로파절, 임플란트 주변의 골 흡수 및 상부 보철물과 임플란트의 손상에 대한 우려 때문에 고려해야 할 몇 가지 사항들이 있다.
먼저 임플란트와 관련된 고려 사항이다. 첫째, 치조골에 대한 평가 이후에 가능하면 잔존 치아에 대칭적인 위치에 식립하는 것 이 바람직하다. Zitzmann 등11은 추가적인 임플란트를 식립 할 때 잔존 지대치의 위치에 따라 최대한 넓은 네 개의 꼭지점을 가 진 사다리꼴 형태를 고려하여 임플란트 식립 위치를 결정해야 한 다고 보고 하였다. 본 증례의 경우 추가적인 발치를 원하지 않았 고 경제적인 문제로 2개의 임플란트를 이용하여 치료하기를 원 하였다. 가철성 국소의치의 추가적인 지지를 위하여 하악의 잔존 치근을 유지하였으며 협설측으로 수직적인 골흡수로 인하여 하 악 좌측 제 1대구치를 제외하고 잔존치아와의 대칭을 맞추기 위 하여 하악 좌측 제 2소구치와 제 2대구치 부위에 임플란트를 식 립하였다. 둘째, 치조골이 허용하는 범위 안에서 가능하면 길이 와 직경이 큰 임플란트를 식립한다. Verri 등12은 하악 후방연장 국소의치에서 임플란트의 위치와 길이 그리고 직경이 어떠한 영 향을 미치는지 알아보는 2차원 유한요소분석에서, 임플란트를 지대치에 근접시켜야 지대치의 응력 분산이 유리하다고 언급하 며, 길이가 길고 굵은 임플란트 식립을 추천하였다. 셋째, 측방력 의 최소화, 교합에 대한 안정적인 저항 및 나사 풀림의 죄소화를 위해서 임플란트 상부 보철물은 두 개 이상을 연결한다.13
다음으로 금속 프레임에 대한 설계시의 고려사항을 살펴보면 첫째, 임플란트의 경우 자연치와 다르게 치주인대에 의한 완충 작용이 없기 때문에 장기적인 기능력에 의해서 금속 프레임의 피 로 파절이 발생 할 수 있으므로 충분한 깊이와 두께의 레스트를 형성하는 것이 바람직하다. 둘째, 임플란트에 가해지는 측방력 에 저항하기 위하여 주연결장치는 충분한 강도를 가지고 있어야 한다. 셋째, 통상적인 국소의치 제작을 위한 원칙들이 적용될 수 있다.4 본 증례에서는 주연결장치로 설측바(lingual bar)를 위치 시켰고 하악 우측 제 2대구치에 가공선 클라스프, 하악 좌측 제 1소구치 원심 에이커스 클라스, 가공치인 하악 좌측 제 2소구치 와 제 1대구치 사이에 엠브레져 클라스프를 계획하였으며 명확 한 ledge를 형성하여 충분한 지지를 얻을 수 있도록 하였다.
마지막으로 임플란트 및 치아 주변의 염증 관리와 기능시 응력 분산을 위한 교합 조정 그리고 임플란트 주변 골 흡수에 대한 평 가를 위한 정기적인 방사선 촬영을 시행하여 지속적인 유지관리 가 중요하다.5
결론
본 증례에서는 하악에서 편측의 소수 잔존치를 가지는 환자에
서 대칭적인 위치에 임플란트 식립 후 상부 보철물을 서베이드금
관으로 제작하여 가철설 국소의치의 지대치로 활용하였다. 관찰
기간 동안 환자는 특별한 합병증을 보이지 않았으며, 심미, 기능
및 경제적인 면에서 만족스러운 결과를 제공하였다.
ORCID
Jae-Ho Park https://ordid.org/0000-0002-8737-7470 Byung-Kwee Min https://orcid.org/0000-0003-2756-2284 Hong-So Yang https://orcid.org/0000-0002-9138-4817 Chan Park https://orcid.org/0000-0001-5729-5127 Sang-Won Park https://orcid.org/0000-0002-9376-9104
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임플란트 지지 서베이드 금관을 이용한 하악의 가철성 국소의치 수복 증례
박재호 민병귀 양홍서 박 찬 박상원*
전남대학교 치의학전문대학원 보철학교실
소수의 잔존치가 편측으로 남아 있을 때 전통적인 가철성 국소의치를 제작하는 경우, 기능시 잔존 치아를 연결한 축을 중심으로 의치의 회전이 발생하 며 부분 무치악 부분이 긴 경우 점막 지지 비중이 증가되어 지대치에 대한 유지와 안정을 얻기 어렵다. 이런 의치의 움직임은 의치의 유지와 안정을 감소
시키며 지대치에 과도한 힘을 가하게 되고 치주 건강에 좋지 않은 영향을 미치게 된다. 따라서 추가적인 임플란트를 식립하여 부가적인 유지와 안정을
얻는 국소의치의 치료가 좋은 선택이 될 수 있다. 잔존치와 대칭적인 위치에 임플란트를 식립 후 임플란트 지지 서베이드 금관을 제작하여 국소의치 삽 입로와 각종 구성 요소를 받아들일 수 있는 설계로 제작하여 좋은 임상 결과를 얻었기에 보고하는 바이다. (대한치과보철학회지 2018;56:154-60) 주요단어: 임플란트-지지 가철성 국소의치; 서베이드 금관; 지대치
*교신저자: 박상원
61186 광주광역시 북구 용봉로 33 전남대학교 치의학전문대학원 보철학교실 062 530 5631: e-mail, psw320@jnu.ac.kr
원고접수일: 2017년 11월 20일 / 원고최종수정일: 2018년 2월 5일 / 원고채택일: 2018년 2월 23일
2018 대한치과보철학회
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