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비만의 내과적 치료
성균관대학교 의과대학 내과학교실
박 철 영
General Medicine Session Ⅰ
1. 체중감량을 위해서는 에너지섭취를 줄여야 하며, 에너 지 제한 정도는 개인의 특성 및 의학적 상태에 따라 개 별화할 것을 권고한다(A, ClassⅠ).
2. 다양한 식사방법(저열량식, 저당질식, 저지방식, 고단백 식 등)이 이용될 수 있으나, 에너지 섭취를 줄일 수 있고, 영양적으로 적절해야 한다(A, ClassⅠ).
3. 다량영양소(당질, 지방, 단백질)의 비율은 개인의 특성 및 의학적 상태에 따라 개별화할 것을 고려한다(A, ClassⅡ).
4. 과도한 음주는 에너지 섭취를 증가시키고 대사적으로 바람직하지 않은 영향을 미치므로 음주 빈도와 음주량 을 제한할 것을 고려한다(B, ClassⅡ).
5. 초저열량식(800 kcal/일 미만)은 의학적 감시와 생활습 관개선을 위한 중재가 강도 높게 이루어질 수 있는 상황 에서만 제한적으로 사용할 것을 권고한다(A, ClassⅠ).
1. 체중조절을 위해서는 생활의 일부로 즐길 수 있는 운동 (유산소 및 근력 운동)을 규칙적으로 하는 것을 권고한 다(A, Class I).
2. 운동 실시 여부를 결정하고 운동능력을 파악하기 위해 서 운동 전 건강상태 평가를 권고한다(A, Class I).
3. 운동처방에는 운동 유형, 강도, 시간, 빈도를 포함할 것 을 권고한다(A, Class I).
4. 유산소 운동은 중강도로 하루에 30-60분 또는 20-30분 씩 2회에 나누어 실시하고 주당 5회 이상 실시하도록 고려한다(B, Class IIa).
5. 근력 운동은 8-12회 반복할 수 있는 중량으로 8-10 종목 을 1-2세트 실시하고 주당 2회 실시하도록 고려한다(B, Class IIa).
6. 감량된 체중을 유지하고자 한다면 주당 200~300분의 높은 신체활동 수준이 권고된다(A, Class I).
비만의 기본적인 치료 방법은 식사요법, 운동요법 및 행동 수정요법의 비약물 요법이 주가 되며 기본적 치료로 충분하 지 않은 경우 약물요법을 부가적인 치료 방법으로 실시하며, 일부 대상자에게 수술 치료가 적용될 수 있다. 단기간 약물 사용에 의한 체중감소 효과는 제한적이며 약물 중지 후 다시 체중의 증가를 가져오므로 비만의 근본적인 원인이 되는 잘 못된 생활습관의 교정이 중요하기 때문에 이는 식사요법 및 운동요법 및 행동 수정요법 같인 기본 치료가 병행될 때 더 욱 효과적으로 체중이 감소되고 유지될 수 있다.
이 원고의 내용은 대한비만학회의 진료 지침을 중심으로 작성하였다.
식사치료
비만의 치료에서 식사조절은 필수적이다. 비만의 식사치 료는 에너지 섭취를 제한하여 체내 에너지 결핍을 유도하는 것이다. 비만환자를 위한 식사치료 시 에너지섭취는 제한하 지만 에너지 이외의 필수 영양소는 충족되도록 하여야 한다.
섭취에너지 제한을 적정 수준으로 결정하여야 하며, 이를 달
성하기 위해 다양한 식사방법이 이용될 수 있다. 성공적인 체중감량을 위해서는 비만환자에게 요구되는 영양적 고려사 항을 충분히 인식함과 동시에, 개개인의 상태를 정확히 파악 하여 개별화된 접근을 하여야 한다. 특히 비만의 식사치료는 지속적으로 시행되어야 하므로 개개인에게 효과적이면서도 순응도를 높일 수 있는 방법 모색이 필요하다.
운동 치료
규칙적인 운동 습관은 인체의 항상성을 개선시켜 다양한 긍정적인 변화를 유도한다. 운동의 효과를 살펴보면, 체지방 의 감소, 제지방 체중의 증가, 혈중지질 농도의 개선, 근ㆍ골 격계 기능 및 내분비대사 기능 향상, 노화방지, 면역기능향 상, 스트레스 해소 등 매우 다양하다. 뿐만 아니라 비만 관련 질환의 유병률을 줄이고, 치료 및 개선에 도움을 준다.
하지만, 부적절한 운동은 다양한 문제점을 유발 할 수도 있기 때문에 전문 지도자의 관리와 주의가 필요하다. 특히 비만한 사람은 운동 경험이 부족한 경우가 많아서 운동 초기 에 상해가 발생 할 가능성이 높기 때문에 운동을 지속하기
－ 박철영. 비만의 내과적 치료 －
- 391 - 1. 비만의 기본적인 치료 방법은, 식사치료, 운동치료 및 행
동치료이며, 약물치료는 이들과 함께 시행하는 부가적인 치료방법으로 사용할 것을 권고한다. (A, Class I)
2. 장기간 체중 관리를 위해서는 대규모 임상 연구 결과에 기 초하여 사용 승인을 받은 약제를 사용한다. (B, Class IIb) 3. 권고 용량을 초과하여 처방하지 않는다. (B, Class IIb) 4. 약물치료 시작 후 3개월 내에 5% 이상 체중 감량이 없다
면 약제를 변경하거나 중단할 것을 권고한다. (A, Class I) 5. 심혈관 질환의 과거력이 있거나 조절되지 않는 고혈압이
있는 환자에게 교감신경 작용제를 처방하지 않는다. (A, Class IIb)
어려울 수 있기 때문에 단순한 운동의 권유보다는 신체구성 및 운동 능력을 고려하고, 건강 위험 요인을 배제하기 위한 개인별 맞춤 운동으로 운동 효과를 높이고 장기간의 운동 실 천 가능성을 높여야 한다.
약물 치료
비만 치료는 우선 식사, 운동 및 생활 습관의 변화를 통하 여 체중 감량을 시도하는 일이 기본이 되어야 한다. 약물치 료의 적응증으로 미국 국립보건원(NIH)에서 제시한 체질량 지수에 따른 치료 지침에서는 체질량지수가 30 kg/m2 이상인 경우, 혹은 27 kg/m2 이상이면서 심혈관계 합병증(고혈압, 당 뇨병, 이상지질혈증)이나 수면 무호흡증이 동반된 경우 약물 요법을 시도할 것을 권고하였다. 아시아인의 경우 아시아-태 평양 비만치료 지침에서는 아시아의 비만기준인 체질량지수 25 kg/m2 이상인 경우 또는 23 kg/m2 이상이면서 위와 가은 합병증이 동반된 경우 약물치료를 고려할 수 있다고 제안하 였다. 무엇보다도 중요한 것은 장기적인 관점에서 치료 계획 을 세우고 올바른 생활습관으로 정착시켜나가는 선상에서 약물요법이 계획되어야 한다는 것이다. 약물 부작용에 대한 충분한 설명과 함께 단기 및 장기 계획에 대한 환자의 충분 한 동의를 가지고 시행하는 것이 좋다. 결국 실제로 변해가 야 하는 것은 환자 자신이기 때문에 환자가 할 수 없다고 생 각하면 대부분 좋은 결과를 얻을 수 없다.
1. 약물치료의 기본원칙
약물치료는 비약물치료를 대신할 수 없으며 생활 습관 교 정을 시행하면서 보조적으로 시행해야 합니다. 비만 치료제 는 비만을 완치하는 약이 아니며 체중에 대한 조절 및 관리 의 개념으로 접근하여야 합니다.
⋅비만에서의 약물치료는 비만으로 인한 심혈관 질환 및 건강상의 문제로 체중 감량이 필요한 경우에만 적용되 어야 하며 미용을 목적으로 사용되어서는 안 됩니다.
⋅비만 치료를 위해 식사 조절, 운동 등의 비 약물치료를 한 뒤 3~6개월 후에도 기존 체중의 10% 이상 감소되지 않으면 약물치료를 시작합니다.
⋅비만 약물치료는 장기적으로 안정성과 유효성이 확립 된 것으로 시작합니다.
⋅비만 치료는 표준 체중을 목표로 하는 것이 아니라 기 존 체중의 5~10% 정도만을 감소하여도 건강상의 이득 이 있음을 알고 있어야 합니다.
⋅비만 치료에 사용되는 약물 중에는 적응증 이외의 투여 가 매우 흔하며 이에 대한 충분한 지식과 철저한 모니터 링이 필요합니다.
⋅비만 약물치료는 반드시 의학적 감시하에서 이루어져 야 합니다.
⋅비만에서의 약물치료는 비만의 장기적 관리의 한 부분 으로 이해되어야 하며 약물치료의 이득과 비만의 위험 성을 판단하여 개개인의 건강 상태에 따라 신중하게 사 용되어야 합니다.
⋅어떠한 약제를 사용하였든지 3개월 내에 5~10%의 체중 감량이 없거나 동반 질환의 개선 효과가 보이지 않으면 더 이상 같은 약제를 지속하여서는 안되고 약제 변경을 고려하여야 합니다.
⋅약물치료는 모든 환자에서 효과가 동등하게 나타나는 것이 아니며 약물치료 시작 4주 후에도 2 kg 이상 감소 되지 않으면 약물 순응도를 확인하고 식사요법 및 운동 요법의 재확인 및 교육, 약제의 용량 조절 등이 필요합 니다.
⋅약물치료 시작 후 부작용에 대한 관찰은 지속적으로 이 루어져야 합니다.
⋅여러 약제에 대한 병합 요법은 아직 연구가 충분히 이 루어지지 않았으며 단일 요법과 비교 시 체중 감량 효 과는 비슷하지만 부작용은 많이 발생하는 것으로 보고 되고 있습니다.
2. 약물치료제
이상적인 비만치료 약제는 최소한의 부작용으로 유의한 체중감소 효과를 장기간 유지시켜야 하나 현재로서는 완전 히 충족되는 약은 없다. 약물치료는 모든 환자에게서 효과가
－ 2017년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 392 - Generic drug name,
(proprietary name[s]) and dosage strength and form
Adult dosing frequency
1-Year weight change status Average weight loss
relative to placebo
% Patients with ≥5%
loss of baseline weight Lipase inhibitor
Orlistat (Alli) 60 mg caps or Orlistat (Xenical) 120 mg caps
60 mg or 120 mg t.i.d.
(during or up to 1 h after a low-fat meal)
2.5 kg (60 mg) 3.4 kg (120 mg)
35–73%
Selective serotonin (5-HT) 5-HT2C receptor agonist
Lorcaserin (Belviq) 10 mg tabs
10 mg b.i.d. 3.2 kg 38.48%
Sympathomimetic amine
anorectic/antiepileptic combination Phentermine/topiramate ER (Qsymia) - 3.75 mg/23 mg caps,
- 7.5 mg/46 mg caps, - 11.25 mg/69 mg caps, - 15 mg/92 mg caps
Recommended dose: 3.75 mg/23 mg q.d. for 14 days, then increase to 7.5 mg/46 mg q.d.
Maximum dose: 15 mg/92 mg q.d.
6.7 kg (7.5 mg/46 mg) 8.9 kg (15 mg/92 mg)
45–70%
Opioid antagonist/aminoketone antidepressant combination Naltrexone/bupropion (Contrave) - 8 mg/90 mg tabs
Maximum dose: two tablets of Contrave
b.i.d. for a total daily dosage of naltrexone
32 mg/bupropion 360 mg
2.0–4.1 kg (32 mg/360 mg)
36–57%
Acylated human glucagon-like peptide 1 receptor agonist
Liraglutide (Saxenda) - 6 mg/mL prefilled pen
Maintenance dose: 3 mg s.c. q.d. 5.8–5.9 kg 51.73%
Table 1. Medications approved by the FDA for the long-term treatment of obesity
동등하게 나타나는 것은 아니며, 약제의 작용 기전, 용량 및 부작용에 대하여 의료진은 잘 알고 처방하여야 한다. 약제는 크게 작용기전에 따라 식욕억제제와 지방흡수 억제제가 있 고, 3개월 미만의 단기 사용과 1년 이상의 장기 사용으로 승 인된 약제가 있다. 장기적으로 사용 가능한 약제로는 2012 년 FDA에서 승인된 로카세린(Lorcaserin)과 펜터민/토피라메 이트(Phentermine/topiramate) 서방정이 있으며 로카세은 2015 년 국내 출시되었고 펜터민/토피라메이트은 국내 출시를 위 한 준비중에 있다. 또한 2014년 FDA 승인 받은 부프르피온/
날트렉손 (Bupropion/ Naltrexone)이 2016년 국내 출시 되었고 당뇨병 치료제로 개발되었던 글루카곤양펩티드(GLP-1) 수
용체 작용제인 리라글루타이드(Liraglutide)의 고용량이 비만 치료제로 허가되어 국내 출시를 앞두고 있다.
REFERENCES
1. 대한비만학회 치료지침 2014 2. 임상비만학
3. Jeon WS, Park CY. Antiobesity pharmacotherapy for patients with type 2 diabetes: focus on long-term management.
Endocrinol Metab (Seoul). 2014 Dec 29;29(4):410-7.
4. Kang JG, Park CY. Anti-Obesity Drugs: A Review about Their Effects and Safety. Diabetes Metab J. 2012 Feb;36(1):13-25.
