저작, 연하와 연관된 치과 질환

투고일: 2017년 5월 26일, 심사일: 2017년 6월 19일, 게재확정일: 2017년 7월 3일 책임저자：송승일, 경기 수원시 영통구 월드컵로 164

(16499) 아주대학교 의과대학 치과학교실 구강악안면외과 Tel: 031) 219-5328, Fax: 031) 219-5329

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저작, 연하와 연관된 치과 질환

조동현ㆍ백승우ㆍ송승일

아주대학교 의과대학 치과학교실 구강악안면외과

Dental Problems Related with Mastication and Swallowing

Dong Hyun Cho, D.D.S., Seung Woo Baek, D.D.S., M.S.D., Seung Il Song, D.D.S., M.S.D., Ph.D.

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Institute of Oral Health Science, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea

Mastication and swallowing require the action of masticatory muscles, mandible, maxilla and teeth. Teeth play a sig- nificant role in pronunciation and aesthetics and form the occlusal surface, constituting the most important first step of the chewing function. In order for the tooth to withstand the masticatory function, the structure of the teeth must be strong, and the surrounding tissues such as the periodontal ligament and the alveolar bone should be maintained in a healthy state. The three major diseases of dentistry which are dental caries, periodontal disease and malocclusion: adversely affect the tooth and its surrounding tissues, and may cause masticatory and swallowing disorders. The purpose of this review is provide detailed information about dental problems and related mastication and swallowing problems. (JKDS 2017;7:42-48)

Keywords: Dental caries, Periodontitis, Malocclusion, Mastication, Swallowing

서론

구강악계는 저작, 연하, 호흡, 발음 등의 생명 현상 유지 를 위한 중요한 기능을 수행한다¹. 저작과 연하는 소화의 첫 단계이며, 인간의 생존을 위한 영양 및 수분공급에 필수 적이며, 음식을 입에 넣고 혀와 치아를 이용하여 음식물을 식괴로 만든 후, 이를 후방의 인두로 운반하여 식도로 내려 보내는 연속적인 과정이다². 저작운동이 일어나는 구강기 에는 음식물이 치아와 혀를 통해 작게 부서지며, 침과 섞여 음식물에 수분을 공급하고 맛을 느끼며 탄수화물과 지방을 소화하여 연하를 위한 식괴를 만드는 과정이 발생한다³.

저작과 연하를 위해서는 하악골을 안정시키는 데에 관여 하는 근육, 저작근, 안면표정근의 작용을 필요로 하며, 저작 계는 하악 및 상악골, 치아 등이 상호 관련된 복잡한 체계를 이루고 있다⁴. 저작계 중 치아는 발음, 심미에 상당히 중요 한 역할을 하며, 교합면을 형성하여 음식물을 작게 부수는 저작 기능의 가장 중요한 실직적인 첫 단계를 구성한다. 치 관 표층의 법랑질은 인체 내에서 가장 단단한 조직이며 치 근은 치주인대에 의해 악골에 지지된다. 치아가 저작력을 견디며 제 기능을 하기 위해서는 치아의 구조 자체가 튼튼 해야 하며 치아를 지지하는 치주인대, 치조골과 같은 치아 주변 조직도 건강한 상태를 유지해야 한다. 치과의 3대질환

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Fig. 1. Extracted teeth due to dental caries.

인 치아우식증, 치주질환, 부정교합은 저작과 연하 장애에 직접적인 영향을 끼친다.

본론

1. 치아우식증(Fig. 1)

치아우식증은 치아의 경조직의 결손을 야기하는 요소 중 가장 널리 알려져 있는 질환이다. 치아우식증은 세균성 질 환으로 구강 내 음식물 찌꺼기를 양분으로 삼는 세균의 증 식과 그 세균으로부터 분비되는 대사산물인 산으로 인해 발 생한다. 치아우식증 발생과 가장 관련있는 세균으로는 Streptococcus mutans와 Lactobacillus가 있다. 이들 세 균으로 인해 높아진 구강내 산성도로 인하여 타액 내의 수 산화인회석의 포화도가 감소되고, 치아의 수산화 인회석이 용해되기 시작한다. 치아우식증은 치아의 법랑질과 상아질 에 와동을 형성하며 서서히 진행되는 특징을 가지고 있다⁵. 치아우식증의 발생에는 세균과 함께 타액, 구강위생과 같은 숙주요인, 치태의 양과 성질, 식이습관 등 여러 요소들이 관계된다. 치아우식증에 잘 이환되는 부위는 대개 세균과 치태의 제거가 어려운 부위와 일치한다⁶.

치아우식증 등으로 인해 치아 구조의 결손이 발생하면 즉시 교합이나 저작 장애가 시작된다. 개개인의 특징적인 치아의 해부학적 형태를 유지하며 저작계와 조화되도록 아 말감, 레진, 세라믹, 금인레이 등으로 수복하면 저작기능과 언어기능에 충분한 개선 효과를 기대할 수 있다⁷. 이로 인 해 더 진행되는 치아 손상을 방지할 수 있고 치수를 보호하 며 치아의 심미적인 회복 또한 가능하다. 또한 치질의 결손 및 비정상 치열에 따라 비정상적 교합력이 작용하게 되면 과중한 하중과 음식물의 저류로 인하여 치주질환이 발생할

수도 있으므로 적절한 치아우식증의 치료는 치주질환을 예 방하는 효과도 있다.

치아우식증은 방사선치료로 인해 발생할 수 있는데, 두 경부 암에 대한 방사선 치료를 받은 90% 이상의 환자들이 구강건조증을 호소하며, 50% 이상의 환자들이 치아우식증 을 경험한다⁸. 방사선치료로 인한 치아우식증을 관리하기 위한 방법으로는 양치질, 치실, 치간칫솔을 이용한 구강위 생관리와 국소불소도포가 추천된다⁹. 한 연구에 따르면 국 소불소도포는 치아우식증 발생률을 약 14% 낮춰준다¹⁰.

2006년도 국민건강실태조사에 따르면 우리나라 12세 아 동의 영구치우식경험자율은 61.1%, 우식영구치지수는 2.17이며, 65세 이상 성인의 영구치우식경험자율은 94.1%, 우식영구치지수는 11.37이었다¹¹. 아동이나 청소년에서 치 아우식증의 유병율은 지속적으로 감소하는 경향이 있다.

하지만 고령인구 증가와 치의학의 발달로 상실되는 치아의 수가 적어지고, 일생에 걸쳐 유지되는 치아의 수는 많아진 다. 이러한 치아들은 고령으로 인한 치은의 퇴축과 타액의 변화에 의해서 치근 우식의 확률이 높아진다. 따라서 미래 의 치아우식증 치료는 아동기 환자보다는 성인 및 노인 환 자의 치료가 많은 부분을 차지할 것으로 예상된다¹².

한번 손상되면 자연적인 회복이 어려운 치아 경조직의 특성상, 무엇보다 치아우식증은 예방이 우선되어야 하며 초 기 치료가 중요하다. 첫 번째 단계는 우식 유발 세균이 계 속 증식할 수 있는 우식 병소의 완전한 제거 및 적절한 재 료를 이용한 수복이다. 이외 칫솔질과 치실을 이용한 치태 의 기계적 제거, 불소의 사용, 간식 섭취의 자제, 우식유발 능이 낮은 과일, 야채, 견과류를 섭취하는 등 식이조절 등이 필요하다. 치아우식증의 예방과 치료시에는 세균학적 요소, 식이 요소, 숙주 요소의 3가지를 고려해야 한다¹³. 2. 치주질환(Fig. 2)

치주질환 중 가장 대표적인 질환은 치아주위조직의 파괴 를 야기하는 만성치주염이다. 치주염은 특정 미생물 또는 특정 미생물 집단에 의해 발생하는 치아주위조직의 염증성 병변으로 치주낭 형성, 치은퇴축과 함께 치주인대와 치조골 의 파괴가 일어나며 치아동요를 야기하는 질병이다. 대부 분의 치주염은 그람음성, 혐기성 또는 운동성 세균인 Porphyromonas gingivalis, Bacteroids forsythus, Actinobacillus actinomycetemcomitans 세 가지 구강내 상주균에 의해 발생한다¹⁴.

치주염에 영향을 주는 요인으로는 연령, 성별, 인종, 사회 경제적 요인, 흡연, 영양상태 등이 있다. 이중 연령 증가로 인한 치주염의 발생빈도 증가는 노화현상 자체를 반영하기

Fig. 2. (A) Intraoral photo of patient with chronic periodontitis.

Most of the teeth were loosened. (B) Standard panoramic view of patient with chronic periodontitis. Generalized severe alveolar bone resorption was seen.

Fig. 3. (A) Intraoral photo of patient with partial edentulous patient. (B) Standard panoramic view of patient with partial edentulous patient.

보다는 치태나 치석 등의 국소자극이 치주조직에 영향을 미 친 기간을 반영한다¹⁵, 또한 흡연은 치주염의 발생 가능성을 4배 더 증가시키고 치주치료의 예후를 불량하게 한다¹⁶.

국민 구강건강 실태조사를 바탕으로 한 2009년 연구에 의하면 대한민국 18세 이상 성인의 치주염 유병률은 10.3%이며 연령이 증가할수록, 시골에 사는 사람일수록, 경제력이 낮을수록, 흡연자일 경우, 칫솔질을 적게 할수록 치주염의 유병률이 높다고 나타났다¹⁷. 2010년도 국민건강 보험 통계연보에 의하면 치은염 및 치주질환으로 외래를 찾 은 진료인원은 약 800만명으로, 약 4090억원 가량의 비용 이 지출되었고, 급성기관지염, 급성편도염에 이어 3위의 다 빈도 질병으로 나타났다¹⁸.

치아우식증과 마찬가지로 치주염도 세균에 의한 염증성 질환으로, 양치질, 치실 등 구강위생관리를 통한 예방이 필 요하다. 또한 원인 세균의 완전한 제거가 불가능하고 대부 분의 치주염은 통증 등 자각증상이 없으므로 정기적인 치과 검진 및 치료가 필요하다. 치과의사에 의해 이루어지는 치 주염의 치료로는 스케일링, 치주연하소파술, 치은절제술, 치주판막수술 등이 있다.

3. 치아상실(Fig. 3)

자연치열을 가진 사람이 치아를 상실하는 이유로는 주로 치아우식증이나 치주질환을 들 수 있으며, 그 원인으로는 건강에 좋지 않은 음식 섭취, 흡연, 음주, 불량한 구강위생 관리 등이 있다. 세계적으로 성인의 치아우식증 유병률은 100%¹⁹, 치주질환의 유병률은 90%에 이른다²⁰. 세계적으로 는 65-74세의 환자들 중 30%는 자연치가 하나도 없는 것으 로 알려져 있다²¹. 2006년 연구에 의하면 우리나라의 65세 이상 노인의 잔존 자연치아수는 17.2개이며 치주치료가 필 요한 경우가 49.7%이고 53%의 환자들이 저작불편감을 호 소한다고 조사되었다²². 치아 상실을 경험한 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 약 2.7배 저작 불편감을 호소하며, 상실 된 치아 수가 많을 경우 그 정도가 더 크다²³.

치아 상실을 병적 원인에서만 찾는 것은 무리가 있으며, 환자 개인의 태도, 직업, 치과 진료제도 등 복합적인 여러 요인에 기인한다고 할 수 있다²⁴. 특히 노화는 치아 상실의 한 원인이 될 수 있다. 노쇠기에 이르면 치은과 구강점막이 외부자극에 쉽게 손상되고 치유가 매우 느리다. 치조골에 는 혈관분포가 감소되고 대사율과 치유능력이 감소되며 흡 수경향은 상승하나 형성능력은 저하되어 골흡수 현상이 뚜

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Fig. 4. Complete denture for fully edentulous patient.

렷해진다. 노인에게서는 저작근이 다소 위축되지만 저작효 율의 감소에 대해서는 결손치를 회복하지 않거나 동요되는 치아, 불량한 의치 장착 등이 보다 직접적인 이유이다²⁵. 4. 의치(Fig. 4)

의치는 결손치를 대체할 수 있는 치과 보철물이다. 치아 상실을 가진 사람들에게 의치 장착을 통해 올바른 하악의 위치 및 교합을 회복시켜 주는 것은 특히 노인의 연하를 위해 중요하다²⁶. 자연치가 소수 남아 저작에 어려움이 있 는 사람들 중 의치를 착용하지 않는 사람들은 의치를 착용 하는 사람들에 비해 주관적인 연하곤란을 더 많이 호소하 며, 의치의 착용은 연하 문제 해결에 도움이 된다²⁷.

Furuta 등의 연구에 따르면, 재가보호서비스를 받는 286 명의 60세 이상의 노인들을 중 31.1%에서 연하장애가 있 었다. 구체적으로 잔존치의 개수와 의치장착 여부에 따라 연하 장애의 비율을 조사해 보았을 때, 20개 이상의 자연치 를 가졌으나 의치를 착용하지 않은 환자에서는 26.5%, 의 치를 착용한 환자는 20.0%였고, 19개 이하의 자연치를 가 졌으나 의치를 착용하지 않은 환자에서는 38.9%, 의치를 착용한 환자는 30.0%였다. 또한 완전무치악 환자에서 의치 를 착용하지 않은 환자에서는 66.7%, 의치를 착용한 환자 는 28.7%의 연하장애 비율을 보였다²⁸.

의치는 구강 환경에 커다란 변화를 일으키므로 최적의 기 능을 위해서는 주기적으로 관리되어야 한다. Monaco 등에 따르면 잘 맞지 않는 의치를 착용한 환자에서 연하시간이 길어진다고 보고하였고²⁹, Yoshida 등에 따르면 오래된 의

치를 수리하였을 때 인두이동시간이 감소하였다고 보고하 였다³⁰. 잘 맞지 않는 의치는 연하장애 개선효과가 적으며 오히려 기계적 자극이나 미생물로 인해 의치성 구내염, 연 조직 증식, 치은열성 비대, 외상성 궤양, 구강암, 구강 작열 감 증후군 등의 해로운 결과를 야기할 수 있다. 특히 의치성 구내염은 의치 장착 환자의 30-60%에서 발생될 정도로 높 은 발병률을 보이는데, 의치의 청결한 관리 및 부적합한 의 치의 수정 등이 필요하다³¹. Tallgren 등에 따르면 의치 착 용 후 6개월 후에 저작력은 현저히 상승하였지만 1년후에는 연하시간의 증가가 나타났는데, 이는 악골의 흡수로 인한 의치의 불안정한 장착과 연관된 것으로 생각된다³². 무치악 환자의 악골에서는 지속적인 골흡수가 일어나는데 의치 착 용자의 평균 골소실량은 1년에 0.5 mm이며, 상악과 하악에 서 각각 0.4 mm, 0.1 mm 씩 수직적인 용적이 감소한다.

따라서 장기적인 연하장애 개선을 위해 의치는 주기적으로 치과의사 등 전문가에 의해서 관리되어야 한다³³.

치아 상실은 연하 전 구강기에 영향을 미치며 저작 효율 을 감소시키고 식괴 형성을 어렵게 한다. 식괴의 크기는 잔 존치아의 수와 반비례 하고 식괴의 크기가 클수록 연하가 힘들다³⁴. 또한 치아가 좋지 않은 사람들은 저작횟수는 늘어 나게 되지만 적당한 크기의 식괴 형성에 어려움을 겪는다³⁵. 5. 부정교합(Fig. 5)

부정교합은 상악과 하악이 맞물리는 교합양상이 기능적 으로 문제가 되는 상태를 말한다. 부정교합은 크게 치아의 배열이 고르지 않아 발생하는 치성 부정교합 및 하악전돌증 또는 하악후퇴증처럼 악골 성장의 부조화로 나타나는 골격 성 부정교합으로 나눌 수 있다.

모든 사람의 교합 양상이나 구강형태가 동일하지는 않지 만 인간 개체의 개별적인 최적의 구강상태는 정상적인 저작 과 연하를 위한 중요한 요소 중 하나이다. 치아 상실, 턱관 절장애 뿐만 아니라 부정교합으로 인한 저작계 기능의 저하 는 연하장애의 기여요인이 된다³⁶.

치아에 작용하는 힘은 주로 저작과 연하시에 일어나게 된다. 저작은 주로 수직적인 힘으로 작용하며, 간헐적이고 가벼운 힘이며 대부분 낮 시간에 일어난다. 연하는 식사중 연하와 식사외 연하로 나눌수 있으며 이때 발생하는 힘은 저작시 발생하는 힘보다는 크기가 작지만 기간은 더 길며 저작과는 달리 밤에도 일어나게 된다. 하루에 치아가 저작 과 연하로부터 기능력을 받는 총 시간은 대략 17.5분이며, 이 시간의 반 정도는 연하를 위한 폐구시에 발생한다³⁷.

교합이란 하악운동시에 기능적 접촉상태에 있는 상하악 관계를 말하며, 기능적 최적 교합을 이루기 위해서 측두하

Fig. 5. (A) Intraoral photo of patient with Class I malocclusion (before orthodontic treatment). (B) Intraoral photo of patient with Class I malocclusion (after orthodontic treatment). (C) Preoperative lateral cephalogram of patient with skeletal class III malocclusion. (D) Postoperative (Bilateral sagittal split ramus osteotomy) lateral cephalogram of patient with skeletal class III malocclusion.

악관절은 폐구시 관절융기의 후방경사에 위치하며 하악와 에서 최전상방에 위치하게 되며, 이때 치아는 모든 구치부 위의 균등한 동시접촉이 이루어진다. 모든 치아는 교합력 을 치아장축 방향으로 전달시킬 수 있는 접촉을 유지하게 되며, 식사 시에 전치는 구치보다 약하게 접촉한다³⁸.

상하 치아의 교합접촉의 개수와 크기는 음식물을 자르고 부수는 면적을 결정하는데, 반대 악궁의 치아와 접촉되는 치아의 수가 적을수록 저작 효율은 감소하며³⁹ 접촉되는 면 적이 작을수록 저작 효율이 감소한다⁴⁰.

교정치료의 목적은 올바른 교합관계의 회복에 있다. 교 합에서 가장 중심이 되는 부위는 치아로, 치아의 크기, 형 태, 수는 유전적 영향을 받는다. 치아의 배열은 상하, 좌우 조화를 이루는 게 필수이며 치열 또한 상하 치열간에 조화 를 이루어야 한다. 교정치료를 통해 부정교합을 해소하고 이상적인 교합이 이루어지게 되면 최적의 치아 접촉을 얻을 수 있다⁴¹.

중등도 이상의 부정교합, 특히 심한 골격성 부정교합인 경우에는 교정치료와 외과적 처치가 병행되어야 이상적인 치료결과를 얻을 수 있다. 교정의는 수술 전 교정치료로 치 아를 배열하고 구강악안면외과의는 수술을 통해 이상적인 위치로 상악과 하악을 위치시키고, 수술 후 교정치료를 통 해 이상적인 교합을 회복시켜 준다. 악교정 수술 중 현재 흔히 사용되는 술식으로는 하악지시상분할골절단술, 하악 수직골절단술, 상악 르포씨 1형 골절단술, 전방분절골절단

술 등이 대표적이다⁴².

특히 전치부 치아의 개방교합을 보이는 골격성 부정교합 환자에서 연하 중 혀의 전방변위가 일어나면서 입술과 접촉 되는 비정상적인 구강기가 관찰된다. 이러한 경우에는 상 악과 하악을 동시에 수술하는 양악수술로 정상적인 악골관 계와 교합관계를 회복시켜 주는 것이 중요하다⁴³.

결론

저작계를 구성하는 치아, 치주인대, 치조골 등은 정기적 인 구강 평가 및 치료를 통해 건강한 상태를 유지해야 한 다. 환자가 치과에 내원하는 가장 흔한 질환인 치아우식증, 치주질환, 부정교합은 저작과 연하 장애에 있어 직접적인 영향을 끼치므로 저작과 연하 장애가 발생하였을 경우 치과 적 원인에 대한 정확한 평가가 필요하다. 치과질환 예방을 위한 가장 효과적인 방법은 칫솔질이다. 상실치 재건을 위 해 의치 등 보철물 착용자에 대해서는 구강위생뿐만 아니라 치과의사에 의한 주기적인 평가 및 치료가 필요하다. 부정 교합으로 음식물 섭취가 어려운 환자는 수술적/비수술적 교정치료가 필요하다. 연하장애 환자들, 특히 노인들은 구 강건강에 취약성을 보이므로 구강문제에 관심을 가지고 문 제 해결을 위해 다양한 접근이 필요하다.

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