결 과

(1)

김상현⋅박정민 메리놀병원 안과

목적: 양안 당뇨황반부종 환자에서 OCT결과에 따른 트리암시놀론과 베바시주맙 1회 주입의 중장기적인 치료 효과를 비교해 보고자 한다.

대상과 방법: OCT 소견상 형태를 분류하여 제 1형은 균질의 저반사도를 가질 때, 제 2형은 낭포성 변화를 가지는 경우(낭포의 직경이 300 μm이상), 제 3형은 장액성 망막박리가 있는 경우로 정의하였다. 양안의 황반부종의 형태가 같은 42명 84안을 대상으로 각각의 눈에 트리암시놀론, 베바시주맙을 1회 주입한 후 술 전과 후 1, 3, 6월째 최대교정시력, 중심황반두께 변화를 비교하였다.

결과: 제 1형에서는 술 후 1개월째 베바시주맙을 주입한 군에서 황반두께의 감소가 있었고 제 2형에서는 트리암시놀론을 주입한 군에 서 술 후 1, 3개월에 시력 및 황반두께의 호전이 있었고 베바시주맙의 경우는 술 후 1개월에만 유의하였다. 제 3형에서는 두 군 모두에 서 시력의 상승이 유의하지 않았고 황반두께의 감소는 술 후 6개월까지 모두 유의하였다.

결론: 당뇨황반부종 환자에서 OCT 유형에 따라서 트리암시놀론 및 베바시주맙 주입술의 치료효과가 차이를 보였다. OCT 유형에 따라 서 치료방법을 선택적으로 결정하는 것이 도움이 될 것이다.

<대한안과학회지 2010;51(2):210-219>

￭ 접 수 일: 2009년 7월 23일 ￭ 심사통과일: 2009년 9월 8일

￭ 책 임 저 자: 박 정 민

부산광역시 중구 대청동 4가 12번지 메리놀병원 안과

Tel: 051-461-2469, Fax: 051-462-3534 E-mail: [email protected]

당뇨황반부종은 당뇨병 환자에서 시력 상실의 가장 중요 한 원인이다.^1,2 황반부종은 foveal avascular zone의 일부 를 포함하는 2 유두직경 이상의 두꺼워진 망막이 있을 때를 말한다. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)에서는 황반 레이저광응고술이 황반부종 환자에 서 시력의 악화를 막는데 유용하다고 보고하였다.³하지만 레이저광응고술 때문에 발생하는 망막의 흉터가 술 후에 커져서 시력을 떨어뜨리기도 하고 레이저 치료에 반응하지 않거나 빈번히 재발하는 당뇨황반부종 환자가 있기 때문에 새로운 치료법이 필요하게 되었다. 새로운 치료법들 중에서 유리체강 내 트리암시놀론 주입과 베바시주맙과 라니비주 맙 등의 항 혈관항체 주입이 시력 예후에 상당히 효과가 있 음이 보고되고 있다.^4-7

또한 최근에 염증성 사이토카인인 interleukin-6과 혈관 생성을 촉진하며 혈관내피세포에 대해서 높은 혈관투과성 을 보이는 VEGF가 당뇨황반부종 환자의 유리체강내에 증 가되어 있음이 보고되었는데,^8,9이러한 사이토카인 등을 조 절하는 기전으로 유리체강내 트리암시놀론 주입과 항 혈관

항체 주입이 황반부종에 작용하는 것으로 생각된다.

검사기술의 발달로 황반부종에 대한 정량화 및 형태학적 인 분류가 가능하게 되었고 빛간섭단층촬영기(optical coherence tomography, OCT)가 도입되어 황반부종의 객관 적이고 정량적인 측정 및 경과관찰이 가능하게 되었다.^10,11 Otani et al¹²는 빛간섭단층촬영상의 형태적 차이에 따라 당 뇨황반부종을 세 가지 유형으로 분류하였고 각각의 유형에 따른 유리체내 트리암시놀론 주입의 효과에 대한 비교가 되어있지만^13-15 황반부종의 유형에 따른 베바시주맙과 트 리암시놀론 주입술의 결과 차이에 대한 분석은 국내에서는 아직 보고 되어있지 않다.

황반부종의 형태학적인 유형을 분류하지 않고 트리암시 놀론과 베바시주맙의 유리체강내 주입술을 비교한 여러 논 문에서는 단기적으로 베바시주맙이 당뇨 황반부종을 감소 시키고 장기적으로는 트리암시놀론이 효과적이라고 보고하 고 있다.^16-18

우리는 본 연구에서 환자 나이, 당뇨의 유병기간 등의 차 이로 인한 생물학적 요소에 따른 결과의 Bias를 배제하고자 전향적인 연구를 시도하였다.

그리하여 저자들은 본 연구에서 황반부종의 형태가 양안 에서 동일한 당뇨황반부종 환자를 대상으로 한 눈에는 유 리체내 트리암시놀론 주입술 그리고 다른 눈에는 베바시주 맙 주입술을 동시에 시행하여 황반부종의 형태에 따른 6개

(2)

Figure 1.The classification of diabetic macular edema on optical coherent tomographic images. (A) Diffuse thickening of the retina with homogeneous optical reflectivity on the whole layer (Type 1). (B) Macular edema with cystoid lesion that shows increased lower refrectivity in the retinal layer (Type 2). (C) Subretinal fluid accumulation with foveolar detachment without vitreoretinal traction (Type 3).

월까지의 효과 및 결과를 시력과 황반두께를 측정하여 비 교해 보고자 한다.

대상과 방법

2008년 3월부터 2008년 11월까지 본원 안과에서 당뇨 망막병증으로 진단받고 외래 경과 관찰중인 환자 중에서 안저검사 및 형광안저촬영상 임상적으로 유의한 양안 황반 부종이 확인되고 빛간섭단층촬영(Optical coherence tomography, OCT)상에서 중심황반두께가 증가된 환자 42명 84안을 대상으로 전향적인 연구를 시작하였다. 환자들 중 에서 최소 1년 전에 범망막광응고술을 완료한 환자와 인공 수정체성 황반부종을 배제하기 위해 최소 6개월 전에 백내 장 수술을 받은 환자 중에서 특별한 부작용이 보고되지 않 은 환자들은 포함시켰으며 그런 경우 양안 모두 백내장 수 술을 받은 경우만을 포함시켰다. 그리고 주입술을 받을 때 의 최초의 시력에 특별한 제한을 두지 않았으며 양안에서 당뇨망막증의 정도가 같은 경우로 한정하였다.

제외기준으로는 과거에 황반레이저 치료나 유리체강내 약물투입술 그리고 유리체절제술의 과거력이 있는 환자들 은 제외하였으며 황반 비관류에 의한 시력 저하를 배제하 고자 형광안저 혈관조영술에서 시력에 영향을 끼친다고 알

려져 있는 중심와무혈관 부위의 지름이 1000 μm 이상인 경우는 제외하였다. 녹내장, 망막혈관폐쇄, 포도막염 등 눈 에 염증을 일으킬만한 안과질환의 과거력이 있는 환자, 전 신적으로 스테로이드 치료를 받고 있는 환자, 심혈관질환의 과거력이 있는 환자, 최근 6개월 내에 개복술 등의 대수술 을 받은 과거력이 있는 환자 그리고 조절되지 않는 고혈압 환자와 혈액응고 이상이 있거나 혈액응고에 제한을 가져오 는 약제를 복용하는 환자도 제외하였다.

시술을 받기 전에 최대교정시력, 안압검사, 안저검사, 세 극등현미경검사, 형광안저 혈관 조영술을 하였으며 빛간섭 단층촬영(OCT3: Carl zeiss meditec , Inc. Dublin, CA, USA) 을 이용하여 황반두께 검사 및 황반유형 분류를 하였다.

황반부종의 유형은 3가지 유형으로 분류하였는데 Otani et al¹²의 분류를 바탕으로 Koleva-Georgieva and Sivkova¹⁹ 의 분류를 응용하여 분류하였다.

제 1형은 망막 전층에 걸쳐서 균질의 저반사도를 가지는 황반부종으로 정의하였고 제 2형은 망막층에 저반사의 낭 포성 변화를 가지는 경우로 정의하였고 낭포의 최대 가로 직경이 300 μm 이상인 경우로 제한하였다. 제 3형은 장액 성 망막 박리가 있는 경우로 정의하였으며 유리체 황반 견 인이 있는 경우는 제외하였다(Fig. 1). 제 1형과 2형은 각 각 독립적으로 빛간섭단층촬영 소견상 다른 유형과 겹치는

OD OS

B

C

OD OS

A

(3)

Men Women Number of eyes DM duration (years) History of PRP(eyes) DR status

Severe NPDR: number (eyes) PDR: number (eyes)

Cataract Operation history Phakic (eyes)

Pseudophakic (eyes)

6 5 22 13.4±9.6

8

8 (16) 3 (6)

8 8 3 3

5 7 24 12.6±2.8

14

6 (12) 6 (12)

10 10 2 2

3 5 16 10.8±6.3

8

4 (8) 4 (8)

7 7 1 1

†IVTI=Intravitreal triamcinolone acetonide injection group; ^‡IVBI=Intravitreal bevacizumab injection group.

Table 2. Best corrected visual acuity preoperative and postoperative 1, 3 and 6 months Types of

DME

Intravitreal injection

Pre-operative BCVA (LogMAR)

Postoperative (1 Month)

p-value Postoperative (3 Month)

p-value Postoperative (6 Month)

p-value

Type 1 IVTI^† 0.36±0.19 0.33±0.18 0.590 0.34±0.22 0.798 0.35±0.31 0.502

IVBI^‡ 0.38±0.27 0.32±0.23 0.303 0.36±0.31 0.502 0.39±0.23 0.673

Type 2 IVTI^† 0.80±0.53 0.52±0.34 0.007 0.54±0.26 0.041 0.74±0.41 0.646

IVBI^‡ 0.77±0.53 0.53±0.43 0.005 0.58±0.38 0.332 0.72±0.49 0.859

Type 3 IVTI^† 0.91±0.33 0.76±0.22 0.172 0.87±0.34 0.518 0.83±0.30 0.144

IVBI^‡ 1.14±0.36 0.91±0.30 0.006 1.04±0.27 0.357 1.00±0.27 0.141

†IVTI=Intravitreal triamcinolone acetonide injection group; ^‡IVBI=Intravitreal bevacizumab injection group; BCVA=Best corrected visual acuity.

경우는 제외하였으며 제 3형인 경우 2형의 낭포성 변화가 동반된 경우도 포함하였다.

시술방법은 환자가 누운 상태에서 0.5% Proparacaine (Alcane, ALCON, USA)으로 국소마취를 시행한 후 5%

povidon iodine으로 소독하여 소독포를 덮은 후 개검기를 삽입하였다. 유수정체안에서는 각막 변연부에서 3.5 mm 위수정체안에서는 각막윤부에서 3.0 mm 떨어진 하측 부위 의 평면부에 30 G 바늘을 이용하여 단안에 먼저 트리암시 놀론을 주입하였고 소독포를 제거한 후 다시 소독 후 반대 안에 베바시주맙(Avastin, Genetech Inc, San Francisco, CA, USA)을 주입하였다. 주입량은 트리암시놀론의 경우 4.0 mg (0.1 ml)주입하였고 베바시주맙의 경우는 1.25 mg (0.05 ml)를 주입하였다. 술 후 2주일간 1일 4회 Moxifl- oxaxin (Vigamox, Alcon, USA)를 양안에 점안케 하였고 그 이후 끊도록 하였다.

시술 후 1주, 2주, 1, 2, 3, 6개월에 외래 경과 관찰하였 으며 최대교정시력, 세극등검사, 안저검사, 안압측정을 하 였고 술 후 1, 3, 6개월에 빛간섭단층촬영을 시행하였다.

최대교정시력은 LogMAR시력으로 전환하였고 통계적인

분석은 SPSS V.12.0을 사용하였고 술 전과 후의 값의 비교 는 Wilcoxon 검정을 각 군과의 술 전 차이값 비교는 Inde- pendent t test를 이용하였다. 또한 각 유형에 따른 비교는 Mann-Whitney test를 이용하였다. P값이 0.05 미만인 경 우에 한하여 통계학적으로 유의하다고 판단하였다.

결 과

42명의 환자 중에 술 후 6개월까지 경과관찰이 되지 않 은 환자 및 황반부종의 정도가 심하여 양안의 시력 저하를 심하게 호소하여 추가적인 시술이 필요했던 경우 및 당뇨 망막병증의 정도가 진행한 경우 그리고 백내장이 진행한 경우를 제외한 31명 62안이 연구되었고 각각의 유형은 제 1형 11명 22안. 제 2형 12명 24안, 제 3형 8명 16안이었 다. 환자들의 평균 연령은 제 1, 2, 3형에서 각각 60.0±

14.4,57.7±13.8, 61.2±9.7세였으며 당뇨 유병기간은 13.4

±9.6, 12.6±2.8, 10.8±6.3년이었고 양안 백내장 수술을 받은 과거력이 있는 환자는 각각 3, 2, 1명이었으며 양안의 당뇨망막증의 정도 및 남녀 구성비 및 범망막 광응고술 여

(4)

Figure 2. Mean visual acuity change on both groups in the type 1 DME after intravitreal injection

DME=Diabetic macular edema; IVTI=Intravitreal triamcinolone acetonide injection group; IVBI=Intravitreal bevacizumab injection group.

Figure 3. Mean visual acuitv change on both groups in the type 2 DME after intravitreal injection

Figure 4. Mean visual acuitv change on both groups in the type 3 DME after intravitreal injection

부에 따라서 분류하였다(Table 1).

황반부종의 유형에 따라 한 눈에는 트리암시놀론 반대 눈에는 베바시주맙을 주입한 결과를 보면 최대교정시력은 제 1형의 트리암시놀론 군은 술 전 최대 교정시력이 0.36±

0.19 (LogMAR)였으며 술 후 1, 3, 6개월째 각각 0.33±

0.18,0.34±0.22, 0.35±0.31 (LogMAR)였으며 모두 통계 적으로 유의한 증가를 보이지 않았다(p=0.590, 0.798, 0.502). 또한 제 1형의 베바시주맙 군에서는 최대 교정시 력이 술 전 0.38±0.27 (LogMAR)에서 술 후 1, 3, 6개월 째 각각 0.32±0.23, 0.36±0.31, 0.39±0.23 (LogMAR)였 으며 마찬가지로 모두 통계적으로 유의하지 않았다(p= 0.303, 0.502, 0.673)(Table 2)(Fig. 2).

제 2형의 경우는 트리암시놀론 군은 술 전 최대 교정시력 이 0.80±0.53 (LogMAR)였으며 술 후 1, 3, 6개월째 각각 0.52±0.34, 0.54±0.26, 0.74±0.41 (LogMAR)였으며 술 후 1, 3개월째에 시력상승이 통계적으로 유의하였다(p= 0.007, 0.041, 0.646). 같은 유형의 베바시주맙 군에서는 최대 교정시력이 술 전 0.77±0.53 (LogMAR)에서 술 후 1, 3, 6개월째 각각 0.53±0.43, 0.58±0.38, 0.72±0.49 (LogMAR)였으며 술 후 1개월째에만 시력상승이 통계적으 로 유의하였다(p=0.005, 0.332, 0.859)(Table 2)(Fig. 2).

제 3형의 경우는 트리암시놀론 군은 술 전 최대 교정시력 이 0.91±0.33 (LogMAR)였으며 술 후 1, 3, 6개월째 각각 0.76±0.22, 0.87±0.34, 0.83±0.30 (LogMAR)였으며 모 두 시력의 향상은 있었지만 통계적으로 유의하지 않았다 (p=0.172, 0.518, 0.144). 또한 같은 유형의 베바시주맙 군에서는 최대 교정시력이 술 전 1.14±0.36 (LogMAR)에 서 술 후 1, 3, 6개월째 각각 0.91±0.30, 1.04±0.27, 1.00

±0.27 (LogMAR)였으며 트리암시놀론 군과 마찬가지로 모두 시력의 향상은 있었지만 통계적으로 유의하지 않았다 (p=0.066, 0.357, 0.141)(Table 2)(Fig. 3).

중심황반두께의 변화 양상을 보면 제 1형에서 트리암시 놀론 군에서는 술 전에 241 ±35 μm에서 술 후 1, 3, 6개 월에 각각 208±27, 218±24, 240±39 μm로 감소하는 양 상을 보였지만 통계적인 의미는 없었다(p=0.091, 0.450, 0.374). 베바시주맙 군에서는 술 전에 248±39 μm에서 술 후 1, 3개월에 각각 212±50, 236±29 μm로 감소하는 양상 을 보였으며 통계적으로 술 후 1개월째에 유의한 감소가 있 었다(p=0.047, 0.150). 하지만 술 후 6개월째에는 두께가 261±39 μm로 오히려 술 전보다 중심황반두께가 증가하는

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IVBI 473±82 323±72 0.009 412±56 0.285 431±61 0.131

Type 3 IVTI^† 594±139 284±80 0.028 421±79 0.028 519±135 0.018

IVBI^‡ 555±96 276±42 0.012 469±96 0.025 483±67 0.028

†IVTI=Intravitreal triamcinolone acetonide injection group; ^‡IVBI=Intravitreal bevacizumab injection group; BCVA=Best corrected visual acuity.

양상을 보였다.

제 2형에서는 트리암시놀론 군에서 술 전에 447±81 μm 에서 술 후 1, 3, 6개월에 각각 243±76, 361±67, 421±78 μm로 감소하는 양상을 보였고 1,3개월째 통계적으로 유의 하였다(p=0.002, 0.003, 0.221). 베바시주맙 군에서는 술 전에 473±82 μm에서 술 후 1, 3, 6개월에 각각 323±72, 412±56, 431±61 μm로 감소하는 양상을 보였고 통계적으 로 술 후 1개월째 유의하였다(p=0.009, 0.285, 0.131).

제 3형에서의 결과를 보면 트리암시놀론 군에서 술 전에 594±131 μm에서 술 후 1, 3, 6개월에 각각 284±80, 421±79, 519±135 μm로 통계적으로 모두 유의하였다(p=0.028, 0.028, 0.018). 베바시주맙 군에서는 술 전에 555±96 μm에서 술 후 1, 3, 6개월에 각각 276±42, 469±96, 483±67 μm로 감소하는 양상을 보였고 마찬가지로 통계적으로 모두 유의 하였다(p=0.012, 0.025, 0.028, Tabel 3).

황반부종의 유형에 따른 두 눈에서 환자의 술 전 시력은 트리암시놀론 군과 베바시주맙 군에서 제 1형은 각각 0.85

±0.68, 0.79±0.47 (LogMAR)였고 제 2형은 각각 0.80±0.53, 0.77±0.53 (LogMAR), 제 3형은 각각 0.91±0.33, 1.14±

0.36 (LogMAR)였으며 모두 통계적으로 두 눈 간의 유의 한 차이가 없었다(Independent t-test, p= 0.858, p= 0.855, p=0.145).

술 전 두 눈에서 중심황반두께는 제 1형에서 각각 241±

35, 248±39 μm였고 제 2형에서 447±81, 473±82 μm였 고 제 3형에서는 594±139, 555±96 μm였으며 모두 통계 학적으로 두 눈 간에 차이가 없었다(Independent t-test, p=0.664, p=0.435, p=0.526).

안압의 변화는 모든 유형에서 술 전에 비하여 술 후에 트 리암시놀론 군에서 증가하는 양상을 보였지만 술 후 3개월 이후에는 통계적인 유의성은 없었다.

고 찰

당뇨황반부종은 당뇨망막증 환자에서 시력을 떨어뜨리

는 가장 흔한 원인이며 당뇨망막증 환자 중에 9%에서 황반 에서 1 유두지름 안에 황반부종이 존재한다고 알려져 있 다.²⁰당뇨병의 유형에 따른 시력상실의 원인은 1형에서는 주로 증식성 변화에 의한다고 되어 있지만 2형에서의 가장 중요한 원인은 황반부종이다.²¹

이를 치료하기 위한 방법으로 Early Treatment Diabe- tic Retinopathy Study (ETDRS)에서 국소 레이저 치료가 시력의 악화를 막는데 도움이 된다고 보고하였지만 대상이 제한적이며 황반중심 부위의 부종에 대하여는 직접적인 치 료가 불가능하다는 단점이 있었다. 그리하여 다른 치료법들 이 도입되기 시작하였고 특히 유리체강내 스테로이드 주입 술이 널리 사용되기 시작했다. 유리체강내 스테로이드 주입 술의 기전은 프로스타글란딘을 억제하여 염증반응을 떨어 뜨리고 또한 VEGF에 작용하여 VEGF에 의한 혈액망막장 벽의 파괴를 막는다.^22,23하지만 트리암시놀론 주입술 후 감 소된 황반부종은 대개 24주 이내에 다시 재발하는 것으로 알려져 있고,⁵황반부종의 재발뿐만 아니라 안압상승, 백내 장, 안내염 등의 부작용 또한 나타난다.²⁴

최근 연구에서 눈에서의 혈관내피생성인자(VEGF)가 신 생혈관의 생성을 촉진시키고 혈관의 투과성을 증가시킨다 고 알려져 있고 또한 동물실험에서도 확인된바 있다.^25-30 또한 당뇨황반부종 환자의 유리체 성분 분석을 한 결과에 의하면 VEGF가 증가되어 있었다.^31,32

그리하여 VEGF 항체 치료는 당뇨황반부종 환자에서 새 로운 치료법으로 제시되었다. 베바시주맙(Avastin)은 VEGF 의 모든 아형에 결합하는 항체로서 전신적인 투약으로 암 의 치료에 사용되고 있는데 그 기전을 이용하여 안과영역 에서 베바시주맙은 맥락막 신생혈관생성과 관련이 깊은 나 이관련황반변성, 증식성 당뇨망막증에 의한 망막신생혈관 등의 치료에 사용되고 있다.^33-35

당뇨황반부종의 기전 또한 VEGF와 연관되어 있기 때문에 이런 환자에서 베바시주맙의 주입이 시도되었고 시력 및 황 반부종의 감소에 효과적이라는 결과가 보고되고 있다.^36-38

황반부종은 빛간섭단층촬영(OCT)을 이용하여 형태학적

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으로 Otani et al¹²이 분류한 3가지 유형으로 주로 분류되고 있고 응용한 다른 방법들이 있다.^19,39-41

유형별 빈도를 보면 대체적으로 1형이 가장 많은 빈도를 보이고 3형이 가장 적은 빈도를 나타내는데,^12,14,40 2형이 가장 많은 빈도를 보이는 경우도 있다.¹⁹

하지만 본 연구에서는 전향적으로 양안이 동시에 같은 유형을 보이는 경우만을 대상으로 분석하였고 선택적으로 대상을 제한 시켰기 때문에 발생 빈도의 분석은 의미가 없 을 것으로 생각된다.

형태에 따른 병인이 일반적으로 다르다고 알려져 있는데 Kang et al³⁹의 연구에 의하면 제 1형에서는 형광안저촬영 상에서 국소 누출과 관련이 있다고 보고하였고 2, 3형은 확 산형과 보다 더 관련이 있다고 보고하였다. Jeong et al¹⁵는 2형에서 트리암시놀론 주입이 국소레이저 치료의 효과에 비하여 단기간의 시력상승 및 황반두께의 감소를 가져온다 고 보고하였고 1형 중 형광안저촬영상에서 확실한 누출점 이 있는 경우 국소레이저 치료가 더욱 효과적이라고 보고 하였다.

본 연구의 결과를 보면 제 1형에서는 트리암시놀론 군이 나 베바시주맙 군 모두에서 1, 3, 6개월에 통계적으로 유의 한 시력의 증가는 가져오지 못하였고 중심황반두께는 트리 암시놀론 군에서는 경과 관찰 기간 동안 감소하였지만 통 계적으로 의미가 있지는 않았다. 반면에 베바시주맙 군에서 는 술 후 1개월에 통계적으로 의미 있게 중심황반두께의 감 소를 가져왔지만 6개월째에는 오히려 두께가 증가하는 결 과를 보였다. 이는 황반부종의 형태 중에서 1형인 경우 미 세혈관류의 누출로 인한 경우가 많기 때문에 혈액 망막 장 벽의 파괴를 막으며 VEGF를 억제하는 기전으로 작용하는 트리암시놀론 및 베바시주맙은 장기적으로 별다른 효과가 없음을 알 수 있었고 Jeong et al¹⁵은 누출점이 확실한 국소 레이저 치료군의 경우 술 후 6개월까지 시력의 향상을 보고 한 바 있다.

또한 본 연구에서 술 후 6개월째에 오히려 황반의 두께가 베바시주맙 군에서 술 전에 비하여 증가하는 양상을 보였 는데 이것은 3개월에서 6개월 사이에 베바시주맙 군에서 황반부종의 형태가 2형으로 변환된 경우가 1예 있었는데 그것에 의하여 발생한 것으로 생각된다. 그러므로 1형의 초 기 변화 시 국소레이저 치료가 시도된다면 좋은 결과가 있 을 것으로 생각된다.

제 2형에서 낭포의 크기를 300 μm 이상으로 제한하였는 데 이것은 낭포가 작은 경우 1형과 겹쳐서 나타나는 경우가 많았으며 낭포에 의한 효과가 큰 경우를 대상으로 확실하 게 다른 군과 비교하기 위하여 제한하였다. 제 2형의 트리 암시놀론 군에서 술 후 시력 상승이 1, 3개월까지는 유의하

게 관찰되었고 중심황반의 두께도 동일한 관찰기간 동안 유의한 감소를 보였다. 하지만 술 후 6개월째에는 유의한 시력의 증가 및 황반두께의 감소는 관찰되지 않았다. 트리 암시놀론 군에서 작용 기간이 3개월 정도까지는 유지된다 고 생각되며 이것은 여러 논문에서 이미 보고하고 있 다.^4,17,38

베바시주맙을 주입한 군에서는 술 후 1개월까지 에서만 유의한 시력의 상승 및 황반두께의 감소가 관찰되었다. 이 것은 술 후 1개월 이후로 계속적인 재발로 황반부종이 다시 증가하기 때문으로 생각되며 그렇기 때문에 4~6주간의 반 복 주입이 필요하다.^6,36,42

제 2형의 원인으로 망막의 허혈성 변화가 오면서 뮐러세 포의 팽창이 유발되어 뮐러세포와 주변 뉴런의 괴사를 유 발하여 망막 외층에 낭포를 생성한다고 알려져 있는데^43-45 트리암시놀론 및 베바시주맙은 혈관의 투과성을 증가시키 는 혈관내피성장인자를 억제함으로써 이러한 변화를 억제 할 것으로 생각된다. 또한 효과의 지속기간에 대한 차이는 정확한 원인이 밝혀지지 않았지만 Shahar et al⁴⁶의 실험에 의하면 베바시주맙이 유리체내 주입된 후 1달 뒤에는 남아 있지 않다고 보고하였고 이렇게 반감기가 짧은 것이 황반 부종이 빨리 재발하는데 작용할 것으로 판단된다고 하였 다.¹⁶황반부종의 유형을 분류하지는 않았지만 우리 연구와 같은 1회 주입에 의한 경과 관찰을 보면 Shimura et al¹⁶은 베바시주맙 주입 후 4주 후에는 의미 있는 황반부종의 감소 를 가져왔다고 하였지만 12주 후에는 황반부종의 감소가 거의 없음을 보고하였다. 하지만 트리암시놀론의 경우에는 혈관생성인자에 반응할 뿐만 아니라 프로스타글란딘 등의 염증 매개 물질을 억제하기 때문에 부가적인 효과로 지속 시간이 길 것이라고 판단이 된다.22,23,47,48

시력 또한 트리암 시놀론을 주입한 눈이 시력의 경과가 더 좋게 나타났는데 이것은 황반부종의 감소가 유지되는 것과 관련이 있을 것 이며 이러한 결과는 비록 황반부종의 종류는 분류하지 않 았지만 이미 여러 논문에서 보고하고 있다.4,17,46,49,50

하지만 최근에는 황반부종 환자에서 1차적으로 베바시주 맙 주입을 하고 있으며 트리암시놀론의 주입은 신중히 고 려되고 있다. 이는 트리암시놀론이 안압을 상승시킨다는 많 은 보고가 있으며^4,24,49또한 백내장 등이 쉽게 발생하게 되 고²⁴이에 따라서 반복주입이 위험 할 수 있지만 베바시주 맙의 반복주입은 비교적 안전한 것으로 알려져 있고 장기 적인 시력의 향상도 보고되고 있다.^6,36,51

제3형의 경우는 빛간섭단층촬영에 의해서만 관찰되는데 발생기전은 정확히 알려지지 않았다.¹⁹또한 단독으로는 잘 발생되지 않고 1형과 2형에 병합되어 잘 나타나며¹⁹본 연 구에서도 주로 2형과 동시에 나타나는 경우가 많았으며 술

(7)

에서 모두 시력의 증가는 나타났지만 모두 통계적으로 유 의하지 않았다. 술 후 중심황반두께의 감소는 두 군 모두에 서 6개월까지 유의한 감소가 있었다. 그리고 제 3형이 1, 2 형에 비하여 유의하게 중심황반두께가 두꺼웠고 또한 낭포 형성이 심한 경우가 많았다. 시력 회복이 되지 않는 원인으 로 술 후 황반두께는 감소되더라도 심한 망막층 뉴런의 소 실과 조직의 위축에 의하여 시기능이 회복되지 않았다고 생각할 수 있다.¹⁹

만약 본 연구에서 제3형을 순수하게 장액성 망막 박리만 있는 경우만 대상으로 하였다면 Yoon et al¹⁴의 보고에서처 럼 3형을 2형의 선행 병변으로 가정하여 3형에서도 유의한 시력 회복이 가능할 것이라고 판단이 되지만 우리 논문에 서는 Otani at al¹², Koleva-Georgieva and Sivkova¹⁹에서 처럼 낭포성 변화가 심한 경우도 3형에 포함시켰기 때문에 시력 회복이 유의하지 않았다고 판단된다.

결과적으로 본 연구에서는 황반부종 유형에 따라서 술 후 최대교정시력 증가 및 중심황반두께의 감소 양상이 다 르게 나타났음을 알 수 있었으며 제 1형인 경우에는 베바시 주맙 군에서 술 후 1개월째 유의한 황반두께의 감소가 있었 지만 다른 군에 비하여 두 가지의 치료 모두 큰 효과가 없 었으며 제 2형인 경우 트리암시놀론이 베바시주맙에 비하 여 시력의 증가 및 황반부종의 감소가 장기적으로 지속될 수 있음을 알 수 있었다. 제 3형인 경우에는 두 가지 치료 모두 시력 향상 보다는 황반부종의 감소에 지속적인 효과 가 있음을 알 수 있었다.

베바시주맙의 효과 중에 증식성 당뇨망막증 환자에서 한 쪽 눈에 주입 후 반대쪽 눈에 효과가 있음이 보고되었는 데,⁵² 이것의 결과로 인하여 반대쪽 눈의 트리암시놀론의 효과에 부가적인 효과가 있을 수도 있다고 가정할 수 있겠 지만 베바시주맙 유리체내 주입의 약동학적인 연구에서는 반대 안에 단지 0.1% 이하의 양만 관찰된다고 하였고,⁵³이 것은 아마도 별다른 영향을 끼치지 않았을 것으로 생각된 다고 하였다.¹⁶

종합적으로 판단해 볼 때 황반부종 환자에서 형광안저촬 영 소견과 빛간섭단층촬영을 실시하여 국소적인 누출소견 과 동반되어 제 1형의 황반부종 형태에서는 국소레이저 치 료를 고려해야 할 것이며 경우에 따라 병합치료가 더욱 효 과적일 것이다. 제 2형의 경우는 낭포의 크기를 판단한 후

고 심한 낭포성 변화가 동반되어 있는 경우 환자에게 시력 예후가 좋지 않을 수 있음을 주지시켜야 할 것이다. 또한 3 형이 2형의 선행 병변이라는 가정이 있는데 이것은 기존의 연구결과에서 황반부박리가 낭포성 황반부종을 일으킨다는 연구 결과와 3형의 당뇨 유병기간이 2형보다 짧다는 결과 에 의한 것이다.^14,54,55본 연구에서는 2형의 유병기간이 12.6±2.8년, 3형이 10.8±6.3으로 3형의 유병기간이 짧았 지만 통계적으로 유의하지는 않았다(p=0.277 Mann-Whitney test).

결론적으로 본 연구의 의의는 당뇨황반부종의 빛간섭단 층촬영 결과에 따라서 초기 치료방법을 결정할 수 있다는 점과 전향적인 연구로 환자를 결정하여 양안에서 시행하였 기 때문에 환자의 나이라든지 당뇨유병기간 등의 기본적인 생물학적인 요소를 배제할 수 있었다는 점 그리고 비교적 긴 6개월간의 경과 관찰을 했다는 점과 지속적인 경과관찰 로 장기간에 걸친 결과 도출이 가능하였다는 점이 되겠다.

앞으로 병합치료 및 반복적인 치료시의 장기적인 치료 효 과에 대한 비교를 통해 당뇨황반부종의 형태와 각 시술에 따른 치료효과의 연관이 밝혀진다면 당뇨 황반부종 환자에 게 보다 효율적인 치료를 제시할 수 있을 것이다.

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=ABSTRACT=

Comparison of Intravitreal Triamcinolone Versus Bevacizumab in Bilateral Diabetic Macular Edema by Optical Coherence

Tomography (OCT) Patterns

Sang Hyun Kim, MD, Jung Min Park, MD

Department of Ophthalmology, Maryknoll Hospital, Busan, Korea

Purpose: To compare the effect of single intravitreal injection of triamcinolone acetonide and bevacizumab for the treatment of diabetic macular edema by optical coherence tomography (OCT) patterns.

Methods: We classified diabetic macular edema by three OCT patterns: Type 1, diffuse retinal thickening; Type 2, increased retinal thickness associated with the presence of intraretinal cystoid spaces (cystoid spaces with horizontal diameter ＞300 μm);

and Type 3, serous macular detachment. According to this classification, 84 eyes of 42 patients with bilateral diabetic macular edema by the same OCT pattern participated in this study.In each patient,one eye was treated with a single intravitreal injection of bevacizumab 1.25 mg/0.05 ml (IVBI group) and the other eye with a single intravitreal injection of 4 mg/0.1 ml triamcinolone (IVTI group). A comprehensive ophthalmic examination was performed at baseline and at one, three and six months after treatment. Main outcome measures included best corrected visual acuity (logMAR) and central macular thickness measured with OCT.

Results: In Type 1, central macular thickness (CMT) reduced significantly in the IVBI group at one month.In Type 2, mean BCVA and CMT improved significantly in the IVTA group at one and three months and in the IVBI group at one month following treatment. In Type 3, CMT reduced significantly in both groups at one, three and six months.However, BCVA did not significantly increase in either group at one, three or six months after treatment.

Conclusions: The effects of one single intravitreal injection of triamcinolone and bevacizumab differ by OCT patterns in bilateral diabetic macular edema patients.The correct therapeutic method, depending on OCT patterns of macular edema, should result in better improvement of visual acuity.

J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(2):210-219

Key Words: Bevacizumab, Macular edema, OCT, Triamcinolone

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