원위 요골 골절 치료의 원칙

497

서 론

원위 요골 골절은 응급실에 내원하는 환자의 20% 정도를 차지할 정도로 흔한 골절 중의 하나임에도 불구하고 그 치료 방법은 1814년 Abraham Colles의 원위 요골 골절에 대한 기 술⁵⁾ 이후 오랜 세월 동안 도수정복과 석고붕대 고정을 통한 고식적 치료방법에 머물러 있었던 대표적 골절 중의 하나이 다. 하지만 최근에는 다양한 스포츠 활동의 증가와 노인 인 구의 급격한 증가로 원위 요골 골절로 인한 활동제한은 환자 자신뿐 아니라 사회적으로도 큰 문제로 받아들여지고 있으 며 이 골절을 치료하는 정형외과의에게도 과거와는 다른 적 극적인 치료가 요구되고 있다.

원위 요골 골절은 흔히 골절부가 서로 함몰되거나 복잡 골절 양상을 띠는 경우가 많아 도수정복 후에도 골절부가 불 안정한 경우가 흔하며, 석고붕대 고정만으로는 정복 후 유지 가 어려운 경우가 흔하다⁹⁾. Lafontaine 등¹⁹⁾은 정복 실패의 요인으로 1) 60세 이상, 2) 초기 골절부의 전위 정도 (20^o 이 상의 배측 굴곡이나 5 mm 이상의 골 단축), 3) 요골 배측의 분쇄골절, 4) 동반된 척골 골절, 5) 전위된 관절면 골절 등을 보고한 바 있다.

비 수술적 치료의 단점을 극복하고 보다 양호한 운동능력 의 회복을 위해 최근에는 다양한 수술적 치료가 시도되고 있 지만 골다공증과 동반된 원위 요골 골절은 불량한 골질 때문 에 내고정 또는 외고정 장치를 이용한 수술에 어려움을 겪게 된다. 이러한 어려움은 고정력의 약화에도 원인이 있지만 골 절 시 발생하는 심한 함몰로 골절부의 정복 후에도 커다란 골 소실부가 발생한다는 또 다른 문제점이 있다. 최근에는 이러한 문제점을 해결하기 위해 보다 개선된 다양한 형태의

내고정 장치들이 개발되고 있으며 calcium phosphate 시멘 트 등을 사용하여 골 소실부를 충진하면서 고정력을 향상시 키려는 노력이 이루어지고 있다.

저자는 원위 요골 골절 시 선택할 수 있는 다양한 수술적 치료법을 소개하고, 각각의 장단점을 비교함으로써 원위 요 골 골절의 수술적 치료 시 적절한 수술방법의 선택에 도움이 되고자 한다.

원위 요골 골절 치료의 원칙

원위 요골 골절의 치료는 골절의 양상, 골절편의 전위정 도, 골절의 안정성 여부에 따라 수술적 치료의 필요성이 결 정된다. 임상적 및 생역학적 연구결과에 의하면 관절면의

1^10,37)∼2¹⁶⁾ mm 전위가 완관절의 퇴행성 변화를 유발하여

동통의 원인이 될 수 있다고 하였으며, 약간의 요골단축 (2.5 mm)이나 관절면의 배측 굴곡은 척골측으로의 축성 압박력 을 가중시킨다고 하였다³⁵⁾. 또한 원위 요골 관절면의 배측 굴곡은 주상골 및 월상골과의 접촉면을 감소시키며²⁸⁾, 원위 요척 관절의 부조화를 유발하고, 골간막을 긴장시켜 전완부 의 회전을 제한시킨다¹⁾. 이상의 연구결과는 비록 원위 요골 골절이 관절외 골절이라도 부적절한 치료로 인한 부정유합 은 외상성 관절염의 원인이 된다는 결론에 도달하게 된다.

여러 연구를 종합하면 원위 요골 골절의 부정유합으로 인 한 합병증을 최소화하기 위해서는 가능한 한 해부학적 복원 을 원칙으로 함을 알 수 있다. 따라서 2 mm 이상의 요골 길 이 소실, 5^o 이상의 요골 경사의 변화, 10^o 이상의 수장측 경 사 소실, 원위 요척 관절의 정복소실, 1∼2 mm 이상의 원위 요골 관절면 전위 등은 필히 정복되어야 한다는 데 의견이 모아지고 있다. 또한 해부학적 정복과 더불어 장기간의 석고

통신저자：박 종 웅

경기도 안산시 단원구 고잔동 516

고려대학교 의과대학 안산병원 정형외과학교실 Tel：031-412-6583․Fax：031-487-9502 E-mail：ospark@korea.ac.kr

Address reprint requests to：Jong Woong Park, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Korea University College of Medicine, 516, Gojan-dong, Danwon-gu, Ansan 425-707, Korea Tel：82-31-412-6583․Fax：82-31-487-9502

E-mail：ospark@korea.ac.kr

고정 등은 관절연골이나 주위 연부조직의 강직을 초래하는 만큼 안정적 고정을 통한 조기 관절운동과 재활을 허용할 수 있어야 한다⁷⁾.

수술적 치료 방법

원위 요골 골절의 수술적 치료에는 경피적 K-강선 고정술, 외고정술, 외고정 및 K-강선 고정술, 내고정술, 내고정과 외 고정을 겸하는 방법, 골시멘트를 이용한 고정 등 다양한 수 술방법이 사용된다. 수술적 치료의 목적은 골절의 해부학적 정복 및 유합뿐 아니라 안정적 고정을 통한 조기 관절운동의 허용에 있는 만큼 골절의 양상과 환자의 전신적 상태, 환자 의 사회적 활동성 등을 종합적으로 고려하여 최선의 수술 방 법을 선택하여야 한다.

1. 경피적 K-강선 고정술 (Percutaneous K-wire fixation)

원위 요골 골절의 수술적 치료 시 K-강선을 이용한 고정 은 단독 또는 다른 고정방법과 겸해서 사용할 수 있는 유용 한 방법이다. 골절면의 분쇄가 있을 때 비 수술적 방법은 최 초 정복이 잘 이루어져도 이후 정복의 소실이 발생하기 쉽기 때문에 부가적인 K-강선 고정으로 이런 단점을 극복할 수 있 다. 경피적 K-강선 고정은 수술 시간을 단축할 수 있고 비교 적 견고한 고정력을 얻을 수 있으며, 쉽게 제거할 수 있어 영구적인 이물질을 남길 필요가 없다. 따라서 원위 요골 골 절의 분쇄가 심하지 않거나 골다공증이 심하지 않을 경우는 좋은 수술방법이 될 수 있다.

대표적인 경피적 K-강선 고정술식 중의 하나인 Kapandji 의 intrafocal fixation 술식¹⁵⁾은 골절면에 직접 K-강선을 삽입 하여 지렛대로 이용하면서 골절면을 정복하고 그 상태에서

더 밀어 넣어 반대쪽 피질골에 고정하는 방법이다 (Fig. 1).

이 방법은 비 수술적 방법으로 충분한 정복이 안 되는 경우나 관절외 골절 또는 최소한의 관절 내 골절이 있는 경우 유용하 나 확실한 관절내 골절편의 전위가 있거나 수장측 피질골의 분쇄가 심하거나 해부학적 정복을 얻기 힘든 경우 및 골다공 증이 심한 노인 환자의 경우에는 단독으로 사용해서는 안된다

38). 따라서 intrafocal fixation으로 충분한 고정력을 얻을 수 없을 경우에는 주저 없이 고정력의 보강을 위해 근위 및 원위 골편을 모두 통과하는 고식적 K-강선 고정 (interfragmentary fixation)을 추가하거나 (Fig. 2), 외고정 장치를 추가하거나

33,38)

, 골이식 또는 calcium phosphate 시멘트를 충진하여 보 강하는 방법³⁾ 등이 대안으로 제시될 수 있다³⁴⁾.

Fig. 1. Schematic drawing shows the intrafocal K-wire fixation method (Kapandji's technique).

Fig. 2. Intrafocal fixation reduces the fracture fragment and prevents collapse. The additional interfragmentary fixation pro- vides more rigid fixation.

는 단점이 있다. 또한 외고정 장치의 여러 이점에도 불구하 고 특히 골질이 약한 골다공증과 동반된 원위 요골 골절 시 에는 외고정 장치의 나사못이 충분한 고정력을 얻기 힘들다 는 문제점이 있다.

외고정 장치의 단점을 극복하기 위한 대안으로 좀 더 굵 은 직경을 가진 (3.0∼4.0 mm) threaded pin을 사용하거나 K-강선 고정을 첨가할 수 있다. Moroni 등²⁵⁾은 골다공증이 있는 원위 요골 골절 시 고정력의 강화를 위해 hydroxya- patite가 코팅된 외고정 핀을 사용하여 좋은 결과를 얻었다는 보고가 있다.

전통적인 외고정 장치의 고정방법은 완관절을 건너 제2중 수골에 핀을 고정하는 방법이다. 소위 “non-bridging exter- nal fixation” 방법은 완관절을 건너지 않고 원위 골절편에 외고정 장치의 원위 고정 핀을 삽입하는 방법이다. 관절내

다. 이때 K-강선 고정을 첨가하는 것은 골절편의 정복을 용 이하게 할 뿐 아니라 골절부의 안정성을 강화시키는 데 큰 도움이 된다^8,39) (Fig. 3). 먼저 외고정 장치로 골절부의 정복 과 정렬을 맞춘 후 K-강선을 이용하여 관절내 골절편을 조작 하여 고정하는 것이 고식적인 방법이나 경우에 따라서는 먼 저 도수정복과 K-강선 고정을 시행한 후 외고정 장치로 정복 의 소실을 방지하는 방법도 유용하다. 부가적 K-강선 고정은 불안정한 관절 외 골절 시에도 훌륭히 사용될 수 있다. 경피 적 혹은 제한적인 관혈적 정복 (limited open)을 통해 배측 으로 회전된 골절편을 쉽게 고정할 수 있다. Freer elevator 나 골절편에 고정한 K-강선을 지렛대로 사용하여 골절편을 들어올린 후 5 mm 이상의 함몰 및 골 소실이 있으면 골 이 식으로 골 간단부 소실을 충진하여야 한다³⁶⁾.

4. 내고정 (Internal Fixation)

최근 다양한 원위 요골 골절용 내고정물이 개발됨에 따라 안정적인 내고정과 조기 관절 운동을 허용함으로써 보다 양 호한 결과를 기대할 수 있게 되었다. 원위 요골 골절의 고정 에 사용된 초창기 금속판은 굵고, 원위요골의 해부학적 모양 에 맞지 않아 사용에 제한이 많았고 특히 배부 금속판에 의 한 통증과 신전건의 파열 등의 합병증이 많았다³¹⁾. 이런 단 점을 극복하고자 최근에는 얇고 (low profile), 해부학적 디 자인을 가지고 있으며, 골절면의 모양에 따라 쉽게 휠 수 있 고 다양한 나사못의 선택이 가능한 수 십 종의 내고정 장치 들이 개발되어있다. 이런 내고정 방법은 특히 원위 요골 월 상골 관절면의 관상면 골절 (coronal fracture)²³⁾이나 Barton 골절과 같은 volar shearing 골절 등이 가장 좋은 적응증이 된다¹³⁾.

수장측에 금속판 및 나사못을 고정하는 방법은 가장 흔히 사용되는 고정 방법으로 분쇄나 골다공증이 심한 경우에도 안정적인 고정이 가능하다. 배측 전위된 분쇄골절의 고정을 위해 사용되었던 π-plate 등은 신전건의 건초염을 일으킬 수 있고 때로는 신전건의 파열 및 조기 금속판 제거 가능성 Fig. 3. Accurate reduction of intraarticular fragment is difficult

with external fixation alone. K-wire augmentation can over- come this problem and provides additional stability.

이 대두되어 즐겨 사용되지는 않는다. Fragment-specific fixation을 장점으로 최근 시도되고 있는 “pin-plate” 방법은 K-강선을 지지하기 위해 다양한 작고 얇은 금속판을 사용하 는데 각 골절편의 전위를 일으키는 힘에 독립적으로 저항하 도록 고정함으로써 생역학적 안정성을 극대화할 수 있는 장 점이 있다²⁷⁾. 하지만 이 방법도 골다공증이 심한 경우에는 골절부가 주저앉는 경향이 있고 K-강선과 금속판 사이가 헐 거워져 K-강선이 돌출되는 단점이 있을 수 있다¹⁸⁾. 최근 많이 사용되고 있는 잠김 금속판 및 나사못 고정술 은 골다공증으로 약해진 원위 요골 골절의 내고정에 좋은 해 결책이 될 수 있다 (Fig. 4). Fixed-angle 또는 angular stable screw는 골실질 내에 나사못이 맞물리는 형식이 아니기 때 문에 단지 연골하골을 지지할 뿐 고정력은 약할 수 있다. 어 떤 금속판은 fixed-angle distal screw만 가지고 있거나^26,30) fixed-angle blade를 가진 것도 있으나¹¹⁾, 어떤 것은 이와 더 불어 나사못을 첨가할 수 있는 디자인도 있다.

골다공증이 심한 원위 요골 골절 시 고정력을 강화시키 는 다른 방법은 여러 각도에서 골절부를 고정하는 방법이

다^12,27,29). 분쇄가 심한 경우에는 배부 또는 수장측 금속판을

동시에 사용할 수 있고, bicolumnar “90-90” 개념에 따라 서 로 직각으로 ultra-low profile의 내고정 장치를 사용할 수도 있으며, fragment-specific internal fixation의 개념에 따라 요 골 경상돌기, 수, 배부 월상골 관절면에 각각의 금속판을 사 용할 수도 있다¹⁸⁾ (Fig. 5).

이러한 여러 가지 내고정 방법의 발달로 골다공증과 동반 된 원위 요골 골절의 내고정은 많은 장점을 가지게 되었다.

최근 Jupiter 등¹⁴⁾의 보고에 의하면 평균 68세 이상 (60∼81) 20명의 골다공증을 가진 원위 요골 골절 환자의 내고정에서 고정실패는 한 예도 발견되지 않았으나 6예에서 금속판에 의 한 자극성 건염으로 내고정물을 제거하였다고 하여 고정력 은 우수하나 건자극 등의 단점을 지적한 바 있다. 여러 가지 내고정의 단점에도 불구하고, 복잡한 관절내 골절로 내고정 이 선호되는 상황이거나, 환자가 보다 완전한 완관절 기능회 복을 원한다면 골다공증과 동반된 원위 요골 골절 시에도 적 절한 금속판 및 나사못을 이용한 내고정이 좋은 수술방법이 될 것으로 생각된다.

5. 내고정 및 외고정

요골 수, 배부 피질골을 모두 침범한 복잡골절이나 관절내 분쇄골절이 동반된 경우에는 내고정만으로 안정적 고정을 얻기가 어려운 경우도 있다. 그렇다고 외고정만으로는 함몰 된 관절내 골절편을 정복하기는 더욱 어렵다. 이럴 때에는 외고정과 더불어 다양한 종류의 내고정이 함께 사용될 수 있 다. 외고정과 더불어 K-강선, 금속판 및 나사못, 또는 나사못 고정이 함께 사용될 수 있으며, 적절한 골이식도 안정성을 증가시키고 골유합을 촉진하는 데 큰 도움이 된다^6,21). 6. 관절경을 이용한 관절내 골절의 정복

Auge와 Velazquez²⁾의 연구에 따르면 fluoroscope 하에서 는 완벽히 정복된 것으로 보이는 원위 요골 관절내 골절도 Fig. 4. The locking plate and screw fixation enables rigid

fixation and anatomical reduction of fracture fragments.

Fig. 5. An example shows a fragment-specific bicolumnar fixa- tion.

부에 압박 붕대를 감아 관류액의 누수를 최소화하여야 한다.

7. 골다공증이 심한 원위 요골 골절에서 골이식 및 골이식 대체물의 사용

대부분의 원위 요골 골절은 정복이 가능하고 특히 배부 분쇄골절이나 골소실은 골절부 함몰이나 보존적 치료 실패 의 원인이 되기 때문에 1980년대부터 PMMA (polymethyl- methacrylate) 골 시멘트를 이용한 원위 요골 골절의 고정이 시도된 바 있다^17,32). 하지만 이런 acrylate 시멘트는 골실질 의 재형성을 기대할 수 없고, 자가골과 융합되지도 않으며, 시술 시의 발열반응으로 인해 골절 치유를 방해할 뿐 아니 라, 액화상태에서는 세포독성이 있고, 골절부 외로 새어나가 면 조직손상을 줄 위험이 있다²⁴⁾. 따라서 아직까지는 당연히 관절면 골편의 함몰을 방지하는 지지대 역할을 함과 동시에 골유도 및 골전도 역할을 할 수 있는 자가 해면골 이식이

“gold standard”로 받아들여지고 있다.

자가골 이식의 대치물로서 1990년대 중반 개발된 주입식 calcium phosphate 골 시멘트 (Norian^Ⓡ, Synthes)는 자가골 과 쉽게 융합되면서 재형성과정을 거치게 되고 osteocon- ductive carbonated apatite로서의 역할을 한다^4,40). 하지만 경피적 삽입 방법만으로는 골 간단부의 함몰로 형성된 골 소 실부를 충분히 채워 넣기는 힘든 단점이 있으며, 부가적인 K-강선 고정 없이 일부분만 시멘트 충진이 되면 시멘트 주위 로 골절부가 함몰될 수 있고, 경우에 따라서는 K-강선을 제 거한 후에 함몰이 일어나기도 한다. 이러한 시멘트의 단점과 더불어 그 가격이 비싸서 광범위한 사용에 제약을 받는다.

최근에는 인체 골을 이용한 DBM (demineralized bone matrix)도 연고형태로 제작되어 사용되기도 한다. 이는 열 발생 없이 빨리 굳고 골 전도력이 있을 뿐 아니라 주위골과 결합하여 골재생 과정을 거친다.

Cassidy 등³⁾의 연구에 의하면 시멘트 고정 환자는 수술 후 2주에 관절운동을 시작한 반면 외고정이나 석고붕대고정의 경우는 술 후 6∼8주에 관절운동을 시작하여 시멘트 고정군

이 보다 조기에 관절운동의 회복을 얻을 수 있다고 하였으나 수술 후 3개월의 최종 결과에는 큰 차이가 없었다고 한다.

단지 시멘트의 사용이 조기 관절운동을 허용함으로써 기능 의 조기회복에 따른 환자의 만족도를 향상시키는 것은 확실 한 것 같다. 경피적 시멘트 삽입법을 사용 시 골 소실부가 부분적으로 채워지는 경우가 있으나 제한적인 관혈적 방법 을 통해 직접 시멘트를 충진하는 방법으로 이러한 단점을 극 복할 수 있다. Cohen 등은 척추 압박 골절의 정복에 사용하 는 balloon tamp를 이용하여 경피적으로 원위 요골 골절을 정복하고 시멘트를 충진한 결과 관혈적 정복 후 시멘트를 충 진한 것과 강도가 비슷하다는 연구결과를 발표한 바 있다³⁾.

맺음말

결론적으로 원위 요골 골절의 치료 방법은 골절의 양상, 환자의 활동력과 기대치, 각각의 치료 방법에 따른 환자 및 수술자의 선호도에 의해 결정되어야 한다. 최근 연구 결과들 을 종합하면 대부분의 수술방법이나 다양한 내고정물의 선 택에 있어 다른 방법에 비해 특별히 우월한 성적을 보고하는 것은 없는 것 같다. 따라서 환자에 따라 치료의 위험성과 득

Fig. 6. 3D-CT is a good diagnostic tool for the intraarticular fracture of the distal radius and is very helpful for the preoperative planning of fracture management.

실을 종합적으로 고려한 개인적인 맞춤형 치료가 시도되어 야 한다.

어느 정도의 변형을 받아들이고 적당한 정도의 완관절 기 능회복으로 만족한다면, 골다공증을 동반한 불안정성 원위 요골 골절을 석고붕대 고정만으로 치료할 수도 있다. 하지만 급격한 노인 인구의 증가와 이들 중 많은 수가 점점 더 완전 한 완관절 운동 능력의 회복을 통한 보다 나은 삶의 질을 원 하기 때문에 불안정성 원위 요골 골절에는 수술적 치료가 적 극적으로 고려되어야 한다.

수술적 방법으로 원위 요골 골절의 치료를 시도하고자 할 때에는 먼저 방사선 사진, CT 또는 3차원 CT (Fig. 6)를 통 한 정확한 골절의 양상 파악이 선행되어야 하며, 다양한 수 술방법의 장단점을 숙지하여야 하고, 술자의 경험과 능력에 비추어 가장 좋은 결과가 예상되는 가장 간단한 방법의 수술 을 택하여야 할 것이다. 특히 골다공증이 심한 원위 요골 골 절의 수술적 치료 시에는 미리 선택한 한 가지 수술 방법만 으로 충분한 골절편의 정복이나 고정력을 얻을 수 없는 경우 가 발생할 수 있음을 알아야 하며 K-강선 고정, 외고정 및 내고정 방법을 충분히 습득하여 필요한 경우 서로 보완적인 방법을 첨가함으로써 환자의 요구에 적극적으로 대응하여야 한다.

참 고 문 헌

1) Adams BD: Effects of radial deformity on distal radioulnar joint mechanics. J Hand Surg Am, 18: 492-498, 1993.

2) Auge WK 2nd and Velazquez PA: The application of in- direct reduction techniques in the distal radius: the role of adjuvant arthroscopy. Arthroscopy, 16: 830-835, 2000.

3) Cassidy C, Jupiter JB, Cohen M, et al: Norian SRS cement compared with conventional fixation in distal radial fractures.

A randomized study. J Bone Joint Surg, 85-A: 2127-2137, 2003.

4) Cohen MS and Whitman K: Calcium phosphate bone ce- ment - the Norian skeletal repair system in orthopedic surgery.

AORN J, 65: 958-962, 1997.

5) Colles A: Historical paper on the fracture of the carpal extremity of the radius (1814). Injury, 2: 48-50, 1970.

6) Cooney WP and Berger RA: Treatment of complex fractures of the distal radius. Combined use of internal and external fixation and arthroscopic reduction. Hand Clin, 9: 603-612, 1993.

7) Dias JJ, Wray CC, Jones JM and Gregg PJ: The value of early mobilisation in the treatment of Colles' fractures. J Bone Joint Surg, 69-B: 463-467, 1987.

8) Dunning CE, Lindsay CS, Bicknell RT, Patterson SD, Johnson JA and King GJ: Supplemental pinning improves the stability of external fixation in distal radius fractures during simulated finger and forearm motion. J Hand Surg Am, 24:

992-1000, 1999.

9) Earnshaw SA, Aladin A, Surendran S and Moran CG:

Closed reduction of colles fractures: comparison of manual manipulation and finger-trap traction: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 84-A: 354-358, 2002.

10) Fernandez DL and Geissler WB: Treatment of displaced articular fractures of the radius. J Hand Surg Am, 16: 375-384, 1991.

11) Gesensway D, Putnam MD, Mente PL and Lewis JL:

Design and biomechanics of a plate for the distal radius. J Hand Surg Am, 20: 1021-1027, 1995.

12) Jakob M, Rikli DA and Regazzoni P: Fractures of the distal radius treated by internal fixation and early function. A pro- spective study of 73 consecutive patients. J Bone Joint Surg, 82-B: 340-344, 2000.

13) Jupiter JB, Fernandez DL, Toh CL, Fellman T and Ring D: Operative treatment of volar intra-articular fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg, 78-A: 1817-1828, 1996.

14) Jupiter JB, Ring D and Weitzel PP: Surgical treatment of redisplaced fractures of the distal radius in patients older than 60 years. J Hand Surg Am, 27: 714-723, 2002.

15) Kapandji A: Internal fixation by double intrafocal plate.

Functional treatment of non articular fractures of the lower end of the radius (author's transl). Ann Chir, 30: 903-908, 1976.

16) Knirk JL and Jupiter JB: Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg, 68-A: 647-659, 1986.

17) Kofoed H: Comminuted displaced Colles' fractures. Treatment with intramedullary methylmethacrylate stabilisation. Acta Or- thop Scand, 54: 307-311, 1983.

18) Konrath GA and Bahler S: Open reduction and internal fixation of unstable distal radius fractures: results using the trimed fixation system. J Orthop Trauma, 16: 578-585, 2002.

19) Lafontaine M, Hardy D and Delince P: Stability assessment of distal radius fractures. Injury, 20: 208-210, 1989.

20) Lindau T, Arner M and Hagberg L: Intraarticular lesions in distal fractures of the radius in young adults. A descriptive arthroscopic study in 50 patients. J Hand Surg Br, 22:

638-643, 1997.

21) Lipton HA and Wollstein R: Operative treatment of intra-

25) Moroni A, Faldini C, Marchetti S, Manca M, Consoli V and Giannini S: Improvement of the bone-pin interface strength in osteoporotic bone with use of hydroxyapatite-coated tapered external-fixation pins. A prospective, randomized clini- cal study of wrist fractures. J Bone Joint Surg, 83-A: 717-721, 2001.

26) Orbay JL and Fernandez DL: Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J Hand Surg Am, 27: 205-215, 2002.

27) Peine R, Rikli DA, Hoffmann R, Duda G and Regazzoni P:

Comparison of three different plating techniques for the dorsum of the distal radius: a biomechanical study. J Hand Surg Am, 25: 29-33, 2000.

28) Pogue DJ, Viegas SF, Patterson RM, et al: Effects of distal radius fracture malunion on wrist joint mechanics. J Hand Surg Am, 15: 721-727, 1990.

29) Putnam MD, Meyer NJ, Nelson EW, Gesensway D and Lewis JL: Distal radial metaphyseal forces in an extrinsic grip model: implications for postfracture rehabilitation. J Hand Surg Am, 25: 469-475, 2000.

30) Ring D, Jupiter JB, Brennwald J, Buchler U and Hastings H 2nd: Prospective multicenter trial of a plate for dorsal fixation of distal radius fractures. J Hand Surg Am, 22: 777- 784, 1997.

Conehead wedging screw for distal radius fractures in elderly patients. Clin Orthop, 407: 203-210, 2003.

35) Short WH, Palmer AK, Werner FW and Murphy DJ: A biomechanical study of distal radial fractures. J Hand Surg [Am], 12: 529-534, 1987.

36) Swigart CR and Wolfe SW: Limited incision open techniques for distal radius fracture management. Orthop Clin North Am, 32: 317-327, 2001.

37) Trumble TE, Schmitt SR and Vedder NB: Factors affecting functional outcome of displaced intra-articular distal radius fractures. J Hand Surg Am, 19: 325-340, 1994.

38) Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, Vedder NB and Gilbert M: Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius fractures with and without external fixation. J Hand Surg Am, 23: 381-394, 1998.

39) Wolfe SW, Austin G, Lorenze M, Swigart CR and Panjabi MM: A biomechanical comparison of different wrist external fixators with and without K-wire augmentation. J Hand Surg Am, 24: 516-524, 1999.

40) Yetkinler DN, Ladd AL, Poser RD, Constantz BR and Carter D: Biomechanical evaluation of fixation of intra- articular fractures of the distal part of the radius in cadavera:

Kirschner wires compared with calcium-phosphate bone ce- ment. J Bone Joint Surg, 81-A: 391-399, 1999.