경피적 추체 성형술 이후 골다공증성 압박골절의 재발

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접수일: 2012년 9월 8일, 게재승인일: 2012년 10월 15일 책임저자_:안병우_,부산시 서구 동대신동 ₃가

󰂕 602-715, 동아대학교 의과대학 재활의학교실

Tel: 051-240-5690, Fax: 051-254-8511 E-mail: idbargab@daum.net

경피적 추체 성형술 이후 골다공증성 압박골절의 재발

동아대학교병원 재활의학과

이종화ㆍ김상범ㆍ이경우ㆍ안병우

Additional Vertebral Fractures after Per- cutaneous Vertebroplasty

Jong Hwa Lee, M.D., Sang Beom Kim, M.D., Kyeong Woo Lee, M.D. and Byoung Woo An, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea

Objective: To determine the incidence of additional verte- bral compression fractures (VCF) and the degree of pain reduction after percutaneous vertebroplasty (PV) over 1year follow up. Method: This retrospective study compared pa- tients treated by PV and conservative treatments for VCF (VP group) with patients treated by conservative treatments only for the same condition (Non-VP group). Conservative treatments included medication (oral bisphosphonate and calcium citrate) and teaching exercise program. All patients were followed up at least 1 year later from initial treatment.

Pain reduction was measured using visual analogue scale (VAS). Additional VCF was evaluated by follow up radiograph. Results: 44 patients (71±9 years) were in VP group and 60 patients (71.5±6.9 years) were in Non-VP group. The mean duration after VCF was 31.4± 12.5 months in VP group and 27.4±15.6 months in Non-VP group. There was no significant difference in the sex, age and the duration after treatment between two groups. VP group, 15 (34.1%) patients suffered newly developed VCF.

In Non-VP group, 20 (33.3%) patients suffered newly developed VCF. There was no significant difference in the incidence of newly developed VCF between the two groups.

Levels of new fractures between two groups did not show significant difference. VAS reduction was more prominent within 1 week after PV (p＜0.05). Conclusion: Compared with Non-VP group, PV provided immediate pain reduction and did not increase the incidence of additional VCF.

(Clinical Pain 2012;11:84-88)

Key Words: Vertebroplasty, Compression fractures, Osteoporotic fracture, Additional vertebral fractures

서 론

의료기술의 발전으로 인한 평균 수명의 연장으로 노령인 구의 증가와 함께 노령인구의 골절이 증가추세에 있어 그 치료의 중요성이 증가하고 있다. 미국에서는 연간 70만건 의 골다공증성 척추 압박골절이 생기고, 이들 중 80% 가량 이 여성에게 생기며, 폐경이후 여성이 25%를 차지한다고 한다.^1,2 골다공증성 척추 압박골절이 있을 때 예전에는 일 반적 통증 치료로서 장기간의 안정, 보조기구 착용, 진통제 의 투여 등을 통한 치료가 주를 이루었다.³ 최근에는 보존 적 치료 방법을 시행할 때 생길 수 있는 합병증 발생의 문 제를 해결하고 통증과 척추변형에 대한 적극적인 치료를 하기위해 경피적 추체성형술(vertebroplasty)이 흔히 시행 되고 있다. 일부 연구에서 척추성형술로 인해 강화된 척추 체가 골절이 없는 척추체보다 강도가 훨씬 높아지게 되고,⁴ 그 결과 인접된 척추체에 영향을 미치게 되어 골절이 발생 될 가능성이 있을 것으로 보고된 바 있다.^3,5 이와 달리 척추 압박골절 이후 경피적 추체성형술과 보존적 약물치료를 비 교 하였을 때, 보존적 약물 치료를 시행한 군이 추가적인 압박골절이 유의하게 증가하였다는 보고도 있다.⁶ 이와 같 이 척추 압박골절의 치료에 널리 쓰이고 있음에도 불구하 고 경피적 추체성형술의 장기적 예후에 대해서는 아직 명 확한 결론을 내리지 못한 상태이다. 본 연구에서는 척추압 박골절 이후 경피적 추체성형술을 시행한 지 1년 이상 경과 한 환자들을 후향적 방법으로 조사하고, 보존적인 약물치 료와 비교하였을 때 경피적 추체성형술이 주변 척추체의 골절에 대해 어떤 영향을 미치는지 알아보고자 하였다.

연구대상과 방법 1. ^{연구 대상}

2007년 8월부터 2011년 9월까지 흉요추부 통증을 주소 로 입원 치료한 환자 중 이학적 검사 및 방사선 검사를 통 해 골다공증성 압박골절을 진단받은 환자를 대상으로 하였 다. 이중 에너지 방사선흡수 계측기(dual energy x-ray ab- sorptiometry, DEXA)를 이용하여 T-score가 −2.5 미만인 경우를 골다공증으로 진단하였다.⁷ 243명의 골다공증 환자

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Fig. 1. Height of vertebrae. Anterior height of vertebrae (Ha), middle height of vertebrae (Hm), posterior height of vertebrae (Hp), posterior height of intact vertebrae (Hi).

Table 1. General Characteristics of Patients VP group

(N=44)

Non-VP group (N=60)

Sex (M：F) 6：38 9：51

Mean duration (months) 31.4±12.5 27.4±15.6

(13∼60) (13∼81)

Age (years) 71.0±9.0 71.5±6.9

Height (cm) 154.1±8.8 156.7±6.9

Weight (kg) 4.7±10.6 55.4±9.5

Values are mean±standard deviation. VP: Vertebroplasty, VP group: Patients who were treated by percutaneous vertebroplasty and conservative treatments, Non-VP group: Patients who were treated by conservative treatments.

에서 여러 부위에 경피적 추체성형술을 시행한 경우, 감염, 악성종양, 이전의 척추 수술 기왕력이 있는 경우, 골대사에 영향을 주는 질환이 있거나 스테로이드 등을 사용하는 경 우, 또한 1년 이상 추적 관찰이 되지 않은 경우, 그리고 시 각상사척도(visual analogue scale, VAS) 및 radiography 결 과가 충분하지 않은 경우를 제외한 104명을 대상으로 하였 다. 104명의 환자에게는 보존적 치료로써 약물 치료와 함 께 운동교육(등의 상부와 어깨를 신전하는 운동, 어깨 관절 의 유연성을 위한 운동, 대흉근 스트레칭, 등척성 복근 강화 운동, 요추부 신전근 강화 운동)을 실시하였으며, 주 5회, 30분씩 하도록 하였다. 44명의 경피적 추체성형술을 시행 한 군(VP group)과, 60명의 경피적 추체성형술을 시행하지 않고 보존적 치료만을 시행한 군(non-VP group)으로 나누 어 연구를 진행하였다.

2. ^{연구 방법}

1) ^{효과 판정}: 경피적 추체성형술과 보존적 치료의 효과 를 알아보기 위해 치료 전, 치료 후 1주일 그리고 마지막 외래 방문 혹은 최근 외래 방문(시술 후 평균 29.1±14.4개 월)에 측정한 VAS와 영상의학적 검사를 비교하였다. 경과 관찰 기간이 1년이 넘는 환자만을 대상으로 하였으며, 통증 으로 인하여 최근에 외래로 방문하였으며 의학적 검진을 통해 척추체의 압박 골절이 발견된 경우 그 시점을 마지막 경과 관찰일로 규정하였다. 새로운 압박 골절의 발생 유무 의 진단을 위해 단순촬영, 전산화 단층촬영 혹은 자기공명 영상을 사용하였으며, 20% 이상의 척추체 높이의 감소가

새로 발생한 경우를 척추 압박골절로 정의하였다.⁸ 압박골 절은 전연(anterior height of vertebrae, Ha), 중앙(middle height of vertebrae, Hm), 후연(posterior height of vertebrae, Hp), 인접상하 척추체의 후연의 높이(posterior height of intact vertebrae, Hi)를 측정해 각각 쐐기비(wedge ratio, Ha/Hp), 설상비(biconcave ratio, Hm/Hp), 압박비(compression ratio, Hp/Hi)를 측정하여 각각의 비가 0.8 이하인 경 우에 추가 압박골절이 생긴 것으로 정하였다(Fig. 1). 동일 한 추체에서 생긴 새로운 압박골절은 최초 진단시의 방사 선학적 검사와 비교하여, 척추체 높이 감소가 발생한 경우 혹은 자기공명영상에서 골수 부종이 있는 경우로 하였다.

2) 새로 발생한 압박골절의 위치: 이학적 검사와 단순 촬 영, 전산화 단층 촬영 혹은 자기공명영상을 실시하여 새로 운 압박 골절이 진단된 경우 골절을 3가지로 나누어 원발 부위와 같은 경우, 첫 병소에서 근접 근위부에 생긴 경우, 원위부에 생긴 경우로 분류하였다.

3. ^통계처리

통계분석은 윈도우용 SPSS version 15.0을 사용하였고 p＜0.05를 통계적으로 유의한 수준으로 정하였다. 경피적 추체 성형술과 보존적 치료를 병행한 군(VP group)과 보존 적 치료만을 시행한 군(non-VP group) 간의 통증에 관한 효과 비교는 독립표본 T-test로 분석하였다.

결 과 1. 대상 환자들의 특성

전체 104명의 연구대상자에서 골다공증성 압박골절을 진단받고 경피적 추체성형술과 보존적 치료를 같이 시행한 군(VP group)은 44명, 보존적 치료만을 시행한 군(non-VP group)은 60명이었다. 치료 이후 평균 관찰기간은 VP

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Table 2. Vertebral Fracture Distribution before Treatment

Level of fracture VP group (N=44) Non-VP group (N=60)

T9 4 6

T10 5 6

T11 8 13

T12 14 19

L1 11 13

L2 5 6

L3 2 4

L4 1 2

Total 50 69

VP: Vertebroplasty, VP group: Patients who were treated by percutaneous vertebroplasty and conservative treatments, Non-VP group: Patients who were treated by conservative treatments.

Table 3. Incidence and Site of Subsequent Vertebral Fractures

VP group (N=44) Non-VP group (N=60) p

Incidence of new VCF 34.1% (15/44) 33.3% (20/60) 0.92

Level of new VCF

Same vertebrae 0% (0/15) 10% (2/20) 0.23

Adjacent vertebrae 66.6% (10/15) 65.0% (13/20) 0.94

Nonadjacent vertebrae 33.3% (5/15) 25.0% (5/20) 0.61

VCF: Vertebral compression fracture, VP: Vertebroplasty, VP group: Patients who were treated by percutaneous vertebroplasty and conservative treatments, Non-VP group: Patients who were treated by conservative treatments.

Table 4. Visual Analogue Scale

VP group Non-VP group p

Pre-treatment 7.9±1.0 8.1±1.1 0.06

1 week after treatment 5.8±1.7 6.5±1.1 0.01*

Final follow-up 4.8±1.8 4.9±1.7 0.68

Values are mean±standard deviation. VP: Vertebroplasty, VP group: Patients who were treated by percutaneous vertebroplasty and conservative treatments, Non-VP group: Patients who were treated by conservative treatments. *p＜0.05.

group은 31.4±12.5개월, non-VP group은 27.4±15.6개월이 었으며, 나이는 VP group이 71.0±9.0세, non-VP group이 71.5±6.9세이다. 두 군은 성비, 나이, 키, 체중, 치료 이후 평균 관찰기간에서 유의한 차이는 없었다(Table 1). 선행된 골다공증성 압박 골절은 제12 흉추체가 가장 많았고(Table 2), VP group에서 한 부위에 골절이 있는 환자는 39명, 두 부위에 골절이 있는 환자는 4명, 세 부위에서 골절이 있는 환자는 1명이었다. Non-VP group의 경우는 한 부위에 골 절이 있는 환자는 53명, 두 부위에 골절이 있는 환자가 5명, 세 부위에서 골절이 있는 환자는 2명이었다.

2. 압박골절의 치료 이후 두 군간의 새로 생긴 압박 골절의 비교

치료 이후 새로 생긴 압박골절의 발생률은 VP group에 서 34.1%이며, non-VP group에서 33.3%로 나타났고 두 군 간에 유의한 차이는 보이지 않았다. 각 군내에서의 새로 생 긴 압박골절의 위치는 VP group과 non-VP group 모두 경 피적 추체성형술을 시행한 추체에 인접한 추체에서 가장 많이 발생하였다. 새로운 추체 압박골절에 있어 새로운 골

절이 발생한 위치는 두 군간의 유의한 차이는 보이지 않았 다. 한편 통계학적으로 차이는 없으나 VP group에서는 발 견되지 않았던, 동일한 추체에서의 새로운 압박골절이 non-VP group에서 10% 발견되었다(Table 3).

3. ^{시각상사척도}(VAS)^{의 변화}

VP group에서 VAS는 치료 전 평균 7.9±1.0에서 치료 후 1주일 뒤 5.8±1.7 그리고 마지막 경과 관찰 시점에서 4.8±1.8을 보였다. 보존적 치료만을 시행한 non-VP group 에서는 VAS가 치료 전에는 평균 8.1±1.1, 치료 후 1주일 뒤 6.5±1.1 그리고 마지막 경과 관찰 시점에서 4.9±1.7을 보였다. 두 군의 VAS를 비교해보니 마지막 경과 관찰 시점 에서는 통계적으로 유의한 차이가 없었지만, 치료 시작 후 1주일 뒤에 측정한 VAS는 VP group이 보존적 치료만을 시행한 non-VP group보다 작았으며, 통계적으로 유의하였 다(p＜0.05)(Table 4). 즉 경피적 추체성형술이 보존적 치료 만을 시행한 경우에 비해 통증 감소 효과가 빠르게 나타났 다.

고 찰

골다공증은 골밀도의 감소와 더불어 뼈의 미세구조 이상 으로 인해 뼈가 약해지는 것을 말하는 것으로 폐경 후 여성

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의 경우 30% 이상에서 발견되는 흔한 질환이다.⁹ 척추 압 박 골절은 이러한 골다공증의 특징적인 결과로 골절이 유 발되는 역치가 감소하여 경미한 외상으로도 골절이 발생한 다. 이로 인한 통증의 경우 그 임상양상이 매우 다양하며 병변의 해부학적 위치, 골절이 발생한 시간, 골절로 인한 변형의 정도, 골절의 숫자 등과 관련이 있다.^10,11 또한 골절 로 인한 통증 이외에도 신체 이미지 저하, 불안 등의 문제를 일으켜 신체적인 활동을 더 저하시키게 된다.¹¹

척추에 발생하는 압박 골절의 치료는 그동안 침상 안정, 보조기 그리고 약물 치료 등의 보존적 방법이 많이 사용되 었다. 하지만 장기간의 안정으로 인해 합병증이 발생하게 되거나, 고령으로 인한 척추 수술이 불가능한 경우가 있어 이를 해결하기 위해 최근에 경피적 추체성형술이 많이 시 행되고 있다.¹² 이 시술은 비교적 빠른 통증의 완화, 일상 생활 능력의 향상, 장기간의 보조기 착용이 필요 없는 점, 골절의 진행과정을 억제할 수 있다는 것이 장점으로 알려 져 왔다.^13-15 본 연구에서도 보존적 치료를 하는 non-VP group에 비하여 VP group군이 시술 이후 1주일 뒤에 측정 한 VAS에서 의미있는 통증의 감소 효과를 보여 이를 뒷받 침 하고 있다. 경피적 추체성형술은 급성기에는 통증 완화 에 효과적이지만 치료 이후 중장기적 관찰에서는 약물치료 와 비슷한 통증완화의 효과를 가지는 것으로 생각된다. 그 래서 빠른 통증의 완화가^13,14 필요하거나 보존적 치료가 실 패하는 경우¹⁶ 효과적인 치료법으로 사용될 수 있다.

추체 성형술을 통한 통증 완화의 기전은 정확하게 알려 지지 않았으나, Dean 등¹⁷은 시멘트 주입으로 인한 척추체 의 기계적 안정성 획득으로 인해 통증이 감소한다고 보고 하였다. Deramond 등¹⁸은 용매의 발열 반응으로 인한 신경 말단의 파괴 작용에 의해서 통증이 완화된다고 보고하였 다. Lee 등¹⁹은 신경독성의 효과가 통증완화에 기여하는 것 으로 보고하였으며 이는 물리적인 척추체의 안정성 효과보 다 통증 감소에 더 크게 기여한다고 보고하였다.²⁰ 추체 성 형술이 빠른 통증 감소를 가져오는 긍정적 효과 외에 강화 된 척추체가 인접된 척추체에 영향을 미치게 되어 골절의 발생 가능성을 높일 것이라는 많은 연구들이 있다.³ 최근 연구에 의하면 경피적 추체 성형술 이후에 새로운 척추 압 박 골절이 흔히 발생하게 되는데 시술이 시행된 척추체의 주변에서 척추체 골절의 위험성이 증가한다고 한다. 특히 고령, 낮은 bone mineal density (BMD) 수치, 예전의 척추 체 압박골절 병력, 경피적 추체 성형술 시 추간판으로 시멘 트 누출이 있는 경우 등이 시술 주변의 추가적인 척추제 골절 발생에 중요한 역할을 한다고 하였고,²¹ 경피적 척추 성형술을 시행할 때 사용된 시멘트의 양과 이로 인해 복구 되는 척추체의 높이가 척추체의 생물학적 변화를 가져와서 시술 부위 주변의 추가적인 척추체 압박 골절 발생에 영향

을 준다고 하였다.²² 시멘트의 양이 늘면 척추체의 변형도 많이 교정되지만 그 만큼 골절의 위험도 높아진다고 한다.

Grados 등²³은 경피적 추체성형술에 사용된 시멘트가 척추 로 전달되는 정상적 하중을 변화 시켜서 주변에 있는 척추 의 추가적인 골절의 위험성을 증가시킨다고 하였다. 반면 추가적인 척추체 골절 가능성이 유의하지 않다는 보고도 있어, 경피적 추체성형술보다는 골다공증의 자연적인 진행 이 오히려 시술을 시행한 주변 척추체의 추가적인 골절을 일으키는데 관련이 있다고 하였다.^24,25 Lin 등²⁶은 적은 양 의 시멘트를 주입했지만 추간판으로 누출이 있었으며, 인 접 척추체의 추가적인 골절이 있었을 경우라 하더라도 누 출과 골절은 연관성은 없다고 하였다. 또한, 압박골절 주변 척추체에 추가적 골절이 생긴 것은 기존에 있던 골다공증 에 의한 것이라고 보고하였다. 본 연구의 결과에서 경피적 추체 성형술 이후에 새로운 척추 압박 골절이 생길 수 있지 만, 약물 치료와 비교해 볼 때, 발생률은 시술 1년 경과 후 시점에서 유의한 차이가 없다는 것을 알 수 있었다.

본 연구는 후향적 연구로 인하여 추체 성형술의 시술자, 시멘트의 양, 복원되는 추체의 높이를 통제하지 못한 점, 추적 관찰 기간을 일정하게 조절하지 못한 점을 제한점으 로 생각한다. 향후 초기 환자군 관리를 통하여 보다 많은 환자를 대상으로 하는 전향적 연구가 필요할 것으로 생각 한다.

결 론

본 연구는 104명의 골다공증성 압박골절을 가진 환자를 대상으로 44명의 경피척 추체 성형술과 보존적 치료를 병 행한 군과 60명의 보존적 치료만을 시행한 군을 후향적 연 구를 통해 비교하였고, 이를 통해 경피적 추체 성형술이 보 존적 치료만을 시행하는 것에 비하여 빠른 통증의 감소 효 과를 가지는 것으로 판단하였다. 경피적 추체 성형술 이후 새로운 추체의 압박 골절이 생기는 것은 보존적 치료만을 시행하는 것과 비교 하였을 때 그 발생률에서 큰 차이가 없었다. 치료 이후 새로 생긴 추체 압박 골절은 두 군 모두 에서 처음 골다공증성 압박골절이 일어난 추체의 인접한 추체에서 가장 많이 발생하는 것으로 나타났다.

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