급성담낭염 환자에서 지연성 담낭절제술을 위한 경피적 담낭 배액술

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급성담낭염 환자에서 지연성 담낭절제술을 위한 경피적 담낭 배액술

울산동강병원외과

김 도 균 , 오 창 환 , 김 곤 홍 , 박 배 근 , 김 우 길

Percutaneous Gallbladder Drainage for Delayed Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Acute Cholecystitis

Department of Surgery, Dong Gang Hospital, Ulsan Do Gyun Kim, MD. Chang Whan Oh, MD. Kon Hong Kim, MD.

Bae Geun Park, MD. and Woo Gil Kim, MD.

Abstract

Background/Aims : It have been reported that operative mortality and morbidity rate rise significantly when emergency cholecystectomy is performed in critically ill patients with acute cholecystitis(AC), and many studies have also concluded that delayed or interval laparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with AC demonstrated high conversion rate and complication rate compared with early LC. However, if the acutely inflamed gallbladder(GB) is decompressed by emergent percutaneous gallbladder drainage(PGBD), it may decrease the technical difficulty of LC allowing successful delayed LC or may decrease the wound complication of delayed open cholecystectomy, when the patient is in better con- dition. The purpose of this retrospective study was to assess the outcome of delayed cholecystectomy focused on LC following PGBD in patients with AC

Methods : A total of 181 patients with AC were divided into PGBD(n= 66) and non-PGBD group(n=

115), and each group were subdivided into PGBD-delayed LC(after 72 hours of admission, n= 32), PGBD-open cholecystectomy(n= 20), non-PGBD-early LC(within 72 hours of admission, n= 40), non- PGBD-delayed LC(n= 17), non PGBD-open cholecystectomy group(n= 58) and others. PGBD group had higher incidence of comorbidity compared with non-PGBD group. Outcomes of cholecystectomy was assessed by conversion rate and morbidity rate(χ²test), LC time and hospital stay(median test) for LC, and morbidity for open cholecystectomy in PGBD group compared with those of non PGBD group.

Results : PGBD promptly relieved of symptom of AC in 94 % of patients and showed 3 % of technical failure and 4.5 % of complication rate. Compared with non PGBD-early and delayed LC group, the PGBD-delayed LC group showed longer LC time(median 110 min vs 82.5, p < 0.05, vs 95 min), a little lower conversion rate(12.5 % vs 22.5 % vs 17.6 %), similar morbidity rate(19% vs 17.5 % vs 29 %) and prolonged total hospital stay(median 12.5 days vs 7 days, p < 0.001, vs 10 days). In open cholecystectomy series, PGBD group showed lower morbidity rate compared with non PGBD group(5% vs 24 %, p

< 0.05)

Vol. 5. No. 1. 2001

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Conclusion : Unlike to open cholecystectomy series, PGBD did not significantly improve the outcome of LC for AC as assessed by conversion and morbidity rate and hospital stay compared with non PGBD.

Thus we can conclude that although PGBD is a safe and effective emergency procedure for AC, it should be limited to higher risk group such as elderly or critically ill patients and to acalculous cholecystitis.

Key Words : Acute Cholecystitis, Delayed Laparoscopic Cholecystectomy, Percutaneous Gallbladder Drainage(PGBD)

서론

급성담낭염환자에 대한 가장 적합한 수술시기의 선택은 개복식 담낭절제 시대 이래 논란이 있어 왔 다. 과거 비급성담낭염에 대한 정규적 절제술시의 수술사망률은 약 0.5%¹인데 비해 급성 담낭염환자 의 응급 개복식수술은 특히 환자가 고령이거나 여 타 질환을 수반한 고위험군인 경우 수술사망률이 14-19%^2-5로 높게 보고된 바 있으며, 복강경담낭절 제(이하 LC)시대에 있어서도 응급수술인 경우 수술 시간의 지연과 8-23%^6-8의 합병증율과 높게는 33- 35%^9-11의 높은 개복전환율을 나타내고 있다. 그러나 처음의 내과적치료를 거친 후 실시하는 지연성 복 강경담낭절제술도^6,9-12증상발현 72시간이내 실시하 는 조기수술군에 비해 더 높은 개복전환율과 합병 증율을 나타내고 있는데 이것은 담낭염증이 시간이 지남에 따라 더 심해져 복강경수술시 기술적으로 더 어렵게 되기 때문이다.^11,12 그러므로 수술시기의 선택은 급성담낭염환자의 치료결과를 결정하는 중 요한 요소가 되는데 이는 복강경수술중 개복술로 전환하면 수술후 합병증율이 현저히 증가하기 때문

이다.^9-12,13경피적담낭배액술(이하 PGBD)로 급성염

증성 담낭을 감압하면 급성담낭염의 제반증상이 조 기에 완화되며^4,6,14-16복강경수술시의 기술적인 어려 움이 줄어들어 환자의 상태가 보다 양호할 때 성공 적인 지연성복강경수술을 할 수 있다.⁶게다가 고령 이나 중증의 급성비결석성담낭염 환자에 있어서는 PGBD 자체가 즉각적이고도 확실한 구명요법으로 담낭절제술을 피할 수 있다는 이점이 있다.^14,15이에 저자들은 급성담낭염환자에서 시행한 경피적담낭 배액술후의 지연성담낭절제술의 치료결과를 평가

하기 위한 후향적연구를 시행하였다.

대상 및 방법 연구대상

1994년 11월부터 2000년 3월까지 울산동강병원외 과에서 치료한 임상적, 방사선학적, 수술적 및 병리 조직학적 소견상 확진된 급성담낭염환자 181명중 66예(PGBD군)에서 경피적담낭배액술을 실시하였 다. PGBD군중 10예는 비수술적치료를, 20예는 개 복식담낭절제술을, 32예는 입원후 정중 6일(4-26 일)후 전향적인 지연성 복강경담낭절제술(PGBD- delayed LC군)이 시행되었고 환자의 요구에 의해 조기 복강경수술을 시행한 나머지 4예는 앞으로의 연구대상에서 제외시켰다. 비배액군(nonPGBD군) 115예중 58예는 개복식담낭절제술을, 나머지 57예 중 40예는 조기복강경담낭절제(nonPGBD-early LC 군)를, 17예는 동반질환의 치료 때문에 입원후 정중 5일 (4-20일 )후 에 지 연 성 복 강 경 담 낭 절 제 (nonPGBD-delayed LC군)를 실시하였다. 본 연구 에서 조기LC는 입원 72시간이내, 지연성 LC는 72시 간이후의 수술로 정의하였다. 전체 급성담낭염환자 중에서 37예(20%)가 총담관결석을 수반하였으며 이중 27예는 개복식수술시에 제거하였고, 7예는 LC 전, 1예는 LC후 괄약근절개술로, 나머지 2예는 복강 경하 총담관제석술을 실시하였다. PGBD군은 non PGBD군에 비해 담낭결석빈도가 통계학적으로 좀 더 낮았고 (76% vs 90%), 내과적동반질환의 빈도가 훨씬 더 높았으나(61% vs 26%), 연령, 성, 증상기간 등에 있어서는 양군간에 차이가 없었다 (Table. 1).

PGBD방법

경피적담낭배액술은 입원 24시간 이내에 방사선 투시실에서 주로 초음파 유도 하에 방사선과 전문 책임저자 : 김곤홍, 울산광역시 중구 태화동 123-3

울산동강병원외과

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의에 의해 시행되었다. 국소마취 하에 8.5 Fr. pig- tail카테타를 경간(10예) 혹은 주로 경복막루트(56 예)를 통해 Seldinger기법에 의해 삽입하였고 담낭 담즙을 완전 흡입한 후에 담낭조영술을 실시하여 담당내 카테터의 위치를 확인하였다. PGBD실시 2- 3일 후 담낭조영술을 다시해 담낭관의 개폐여부와 총담낭관의 결석유무를 확인하였다.

연구분석 방법

PGBD군과 nonPGBD군 간의 담낭절제술 후 결과 를 비교하였는데, 개복식담낭절제군에선 술후 합병 증율을, 복강경담낭절제군에선 수술시간, 개복전환 율, 합병증율 및 입원기간을 분석해 통계처리는 컴 퓨터 프로그램, SAS 버전6.12를 이용하여 백분율의 비교는 χ²test로, 시간적인 비교는 median test로 검

정하였으며 p value가 0.05 이하일 때 통계적 유의 성이 있는 것으로 하였다.

결과 1. PGBD data

총 66예 중 2예(3%)에서 기술적인 실패가 있었고 62예(94%)의 환자에서 시술 24시간내 증상의 완화 가 있었다. 담즙누출(2예), 카테터 일탈(1예)에 의 한 합병증으로 3예(4.5%)에서 개복수술이 시행되 었으나 시술과 관련된 사망예는 없었다.

2. 복강경담낭절제시간 및 개복전환율

PGBD군(지연성 LC군)에서의 수술시간은 정중 110분(50-180분)으로 nonPGBD군-조기 LC군의 정 중82.5분(35-190분)보다 더 길었으며 (p<0.05), Table 1. Clinical Data

PGBD Group nonPGBD Group

p value (n = 66) (n = 115)

Age(years, median, range) 53(30-80) 51(28-80)

Gender(M:F) 40:26 69:46

Gallbladder Stone 50(75.8%) 103(89.6%) p < 0.02 Duration of acute symptom

Days, Median(range) 2(1-30) 3(1-90)

≥3 Days 32(48.5%) 63(54.8%) p > 0.1

Combined common duct stones 17(25.8%) 20(17.4%) p > 0.1 Combined medical disease 40(60.6%) 30(26.1%) p < 0.001

Diabetes Mellitus (14) (11)

Cardiovascular disease (11) (12)

Septic cholangitis (10) (3)

Acute pancreatitis (5) (8)

Chronic Obstructive Lung Disease (4) (3)

Cushing syndrome (1) -

Chronic renal failure (1) -

Liver cirrhosis - (3)

Lung Cancer (1) -

Timing of laparoscopic cholecystectomy

Early(within 72 hours of admission) 4 40 Delayed(after 72 hours of admission) 32 17

Open cholecystectomy 20(30.3%) 58(50.4%) p < 0.02

Nonoperative cases 10(15.2%) -

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nonPGBD군-지연성 LC군의 95분(40-185분)에 비 해서도 더 긴 경향을 나타내었다. 개복수술로의 전 환은 전체 LC 89예중 16예(18%)에서 있었는데 같 은 연구기간중 본원에서 실시된 비급성 복강경 담 낭절제술(총401예)의 개복전환율은 1.7%(9예)였 다. 개복전환의 주된 요인은 유착으로 전체원인의 60%를 차지했다. PGBD군(지연성 LC군)의 개복전 환율은 12.5%로 nonPGBD-조기 LC군(22.5%)이나 nonPGBD-지연성 LC군(17.6%)보다 약간 낮은 수 치를 나타내었으나 통계적 유의성은 없었다(p>0.1 및 p>0.5)(Table. 2). PGBD군에 있어서 개복전환 율은 지연된 기간에 따라 경계선상의 차이가 있었

는데 입원후 4-5일에 LC를 실시한 환자는 13예 모 두 개복전환예가 없었으나 6일 이상 지연된 환자는 19예중 4예(21%)에서 개복전환을 필요로 하였다 (p>0.05)

3. 수술후 합병증율 및 입원기간

복강경담낭절제후 총 18예(20.2%)에서 합병증이 발생하였다. PGBD군(지연성 LC군)에서의 합병증 율은 18.8%로 nonPGBD-조기 LC군(17.5%)이나 nonPGBD-지연성LC군(29.4%)과 통계학적으로 차 이가 없었다 (p>0.5)(Table. 3). 대합병증은 PGBD 군에서 1예(subphrenic biloma)와 nonPGBD군중 개복전환된 3예에서 창상감염, 담즙루, 담낭간상 혈 종이 각각 발생하였으나 사망 예는 없었다.

복강경 담낭절제군중 개복전환을 한 경우 술후 합 병 증 은 PGBD군 이 6예 중 1예 도 없 었 으 나 nonPGBD군의 경우 12예중 5예(42%)에서 나타나 (p>0.05) 개복전환예를 포함한 전체 개복식담낭절 제군의 경우 수술후 합병증율이 PGBD군에선 3.8%

로 nonPGBD군(27.1%)에 비해 낮은 것으로 나타났

다(p<0.05)(Table. 4).

복강경담낭절제술후 정중 입원기간은 PGBD군 6 일로 nonPGBD군의 조기LC군(5.5일)이나 지연성 LC군(5일)과 차이가 없었으나 전체입원기간은 PGBD군 (지 연 성 LC군 ) 12.5일 (8-28일 )로 nonPGBD의 조기LC군의 7일(4-18일)보다 유의성 있게 길었고 (p<0.001), nonPGBD-지연성LC군의 10일(8-25일)보다도 긴 경향을 보였다.

고찰

경피적담낭배액술은 1980년, 담낭축농을 가진 중 증환자에서 처음 시술이 보고된¹⁷ 이래 급성담낭염 환자에서 100%에 가까운 시술성공율^16,18,19을 나타내 면서 진단이나 치료적인 시술로서 널리 쓰이고 있 다. 시술의 효과는 본 연구에서 보듯이 90%이상의 환자에서 시술 24시간 내지 48시간이내에 급성담낭 염의 임상증상이 신속히 완화되는데^6,14-16, Melin등²⁰ 은 시술후 조기에 증상이 완화되지 않으면 재검진 을 해 증상이 지속시 응급담낭절제술을 해야 한다 고 하였다. 시술방법은 대부분의 보고에선15,16,18,19카 테터의 일탈과 담즙누출을 방지하기 위해 담낭간상 을 통한 경간접근법이 이용되고 있으나 저자들은 85%에서 경복막접근법을 사용하였다. PGBD의 시 술에 대한 안전성은 기존보고 예에서 증명이 되어 Table. 2. Conversion Rate

PGBD nonPGBD Total (n = 32) (n = 57) (n = 89) Early LC - 9/40(22.5%)

Delayed

4/32(12.5%) 3/17(17.6%) LC

Total 16/89(17.9%)

Table. 3. Morbidity rate for LC

PGBD nonPGBD Total (n = 32) (n = 57) (n = 89) Early LC - 7/40(17.5%)

Delayed

6/32(18.8%) 5/17(29.4%) LC

Total 18/89(20.2%)

Table. 4. Morbidity rate for open cholecystectomy PGBD nonPGBD Total (n = 26) (n = 70) (n = 96) Conventional 1/20(5%) 14/58(24%) 15/78(19%) Converted 0/6 5/12(42%) 5/18(28%) Total 1/26(3.8%) 19/70(27.1%) 20/96(21%)

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있는데, 본 연구에서의 합병증율 4.5%와 무사망율 은 기존보고 예에서의 이환율 3-4%^6,14와 사망율 0.4-3.1%^14,18,19와 비슷하다. 본 연구에선 PGBD군이 nonPGBD군에 비해 내과적동반질환의 빈도가 훨 씬 더 높았으나 동반질환자체가 복강경담낭절제술 의 기술적인 결과 즉 개복전환율에 현저한 영향을 줄것으로는 생각지 않는다. 복강경담낭절제 수술시 간은 PGBD군에서 개복전환율이 더 높지 않았는데 도 불구하고 nonPGBD군보다 평균시간이 더 길게 나타났는데 이것은 nonPGBD군에서의 상대적인 조기전환에 비해 PGBD군에선 개복전환 시점이 더 늦게 결정된 것과 유관한 것으로 해석된다. 급성담 낭염환자에서의 복강경담낭절제술은 비급성 담낭 환자의 경우에 비해 훨씬 더 높은 개복전환율(18%

대1.7%)을 보였는데 가장 중요한 요인은 유착에 의 한 기술적인 어려움이었다. 많은 외과의들은^9-13 급 성담낭염환자에서 수술시기의 선택이 수술성공에 가장 긴요하면서 또 수술결과를 결정하는 가장 중 요한 요소가 된다고 하였다. 많은 보고자들이 증상 발현 72시간이내나 입원48시간이내 시행된 조기수 술에 비해 이보다 수술이 지연되었을 때 개복전환 율이 더 높아지는 것으로 결론짓고 있다. 예컨대 Kullman등⁹의 경우 51%대 19%, Koo 및 Thirlby¹⁰의 경우 30%대 12%, Lo 등¹²의 경우 23%대 11%였는데 이러한 결과는 급성담낭염 초기엔 부종과 울혈이 저명한데 수술이 지연되면 염증이 더 심해져 복강 경수술의 기술적 어려움이 배가 되기 때문이다.^11,12 게다가 어떤 환자들은 초기의 내과적치료에도 냉각 (cool off)이 되지 않아 초기의 보존적 치료에 이은 정규적수술로도 개복전환율을 줄일 수 없게된

다.^11,12또한 지연성LC의 경우 조기LC에 비해 합병증

율이 더 높고 입원기간만 더 연장 된 것으로 보고된 바 있다.¹²본 연구에서 보면 개복식 수술의 경우엔 PGBD군에서 nonPGBD군에 비해 술후 합병증율이 유의하게 더 낮은 것으로 나타났으나 복강경수술의 경우엔 비록 PGBD로 환자의 증상과 염증이 신속히 완화됨에도 불구하고 PGBD후의 지연성 LC군에서 nonPGBD의 조기 또는 지연성LC군에 비해 개복전 환율만 약간 낮은 경향을 보였을 뿐 수술후 합병증 율에선 별 차이가 없었고 입원기간만 더 길어지게 되었다. 그러나 본 연구에선 지연성LC의 성공에는 PGBD후 수술까지의 시간간격이 매우 중요한 것으 로 확인되었다. Patterson 등⁶의 경우 시간간격이 평 균 36일로 개복전환율은 31%, Lo 등¹²의 경우 기간 간격이^8-12주로 개복전환율이 23%였는데 본 연구의 경우 이와 대조적으로 성공적인 지연성LC를 위한 수술적기는 입원(PGBD)후 4-5일 인 것으로 나타났 다. 이것은 시간간격이 길어지면 섬유성 유착이 더 심해져 수술시 박리가 더 어려워진다는 것으로 명 시한다.

요약

본 연구결과 급성담낭염환자에서 수술전 PGBD가 개복식수술의 경우엔 창상감염등의 수술후 합병증 을 감 소 시 킬 수 있 으 나 복 강 경 수 술 의 경 우 엔 nonPGBD군에 비교해 개복전환율이나 합병증율 및 입원기간 등에 현저한 개선점을 보여주지 못한 다는 점을 제시하였다. 그러므로 PGBD의 적응증은 고령이나 중증으로 인한 고위험군의 환자나 비결석 성담낭염 환자 등에 국한시켜 시술되어야 할 것으 로 사료된다.

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