치매와 보행장애로 발견된 사람면역결핍바이러스 감염증

Received: October 23, 2014 Revised: December 12, 2014 Accepted: December 16, 2014.

Corresponding author: Sung Ik Lee

Department of Neurology, Sanbon Hospital, Wonkwang University College of Medicine, 321, Sanbon-ro, Gunpo 435-040, Korea Tel: +82-31-390-2423, Fax: +82-31-390-2422, E-mail: [email protected]

본 연구물은 인암뇌신경센터의 연구비지원으로 이루어졌습니다.

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치매와 보행장애로 발견된 사람면역결핍바이러스 감염증

이성익, 유인섭, 김동희, 손일홍

원광대학교 의과대학 산본병원 신경과 인암뇌신경센터

A Case of Human Immunodeficiency Virus Infection Presenting with Dementia and Gait Disturbance

Sung-Ik Lee, In-Sub Yoo, Dong-Hee Kim, Il-Hong Son

Department of Neurology, Inam Neuroscience Research Center, Sanbon Hospital, Wonkwang University College of Medicine, Gunpo, Korea

Dementia describes a group of symptoms affecting thinking and social abilities severely enough to interfere with daily function. Although, most of underlying diseases that cause dementia are not curable, some forms of dementia may be improved greatly when the underlying causes are treated. Here, we report 54 year-old woman with human immunodeficiency virus (HIV) infection who had presented with symptoms of subacutely progressive dementia and balance problem. Initial brain magnetic resonance imaging (MRI) was unremarkable. As the symptoms persisted and progressed, follow-up imaging study in 3 weeks revealed multiple periventricular focal white matter changes and hemorrhagic stroke in the left temporal lobe. Her neuroimaging findings corresponds to progressive multifocal leukoencephalopathy (PML). This case demonstrates that PML associated with HIV infection may be responsible for the symptoms of dementia and imbalance. Although HIV carriers are not prevalent in Korea, it should be kept in mind to consider HIV relevance when seeing patients with unusual presentation of dementia symptoms.

Key Words: Dementia, Human immunodeficiency virus, Progressive multifocal leukoencephalopathy

서 론

치매는 65세 이상 노인의 주요한 사망 원인이고 노인 인구가 늘어 가면서 꾸준히 유병율이 증가하는 질환이 다. 치매는 흔히 장기간의 투병으로 이어져 가족과 사회 에 많은 부담을 준다.¹⁾ 치매의 병리학적 원인은 매우 다

양하지만, 대부분은 회복이 어려운 퇴행성 질환인 알츠 하이머 치매(Alzheimer’s dementia)와 혈관 치매(vascular dementia)가 차지한다. 비록 일부이긴 하지만 회복 가능 한 치매(treatable dementia)를 의심하고 조기 발견하는 것 이 진단과정에서 매우 중요하다.

미국 질병 관리 본부의 기준에 따르면, 사람면역결핍

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바이러스(human immunodeficiency virus, HIV)감염자는 질 병의 발견 초기에는 발병 연령대가 젊어서 50세 이상을 별도로 고령 감염자로 분류하였다.²⁾ 고령 감염자는 상대 적으로 젊은 연령대에 비해서 치매와 같이 노인성 질환 의 흔한 증상으로 발병할 수 있고, 노인들은 젊은이들 보다 HIV에 대한 인식이 상대적으로 부족하고 의료진의 의심 부족 등의 이유로 진단이 늦어지는 경우가 많다.³⁾

저자들은 진행성 치매와 불균형(imbalance)으로 내원한 환자에서, 국내에 발생보고가 적은 HIV감염증에 의한 진행다초점백질뇌병증(progressive multifocal leukoencepha- lopathy, PML)과 뇌출혈을 진단하였기에 문헌 고찰을 통 해 발생기전과 임상적인 의미를 보고하고자 한다.

증 례

54세 여자가 내원 2개월 전부터 시작된 인지기능 저 하와 불균형을 주소로 입원하였다. 과거력에서 특이 질 병력은 없었다. 입원 20일전에는 어지러운 증상과 기억력 이 점차 떨어진다고 외래 진료를 받았으나 뚜렷한 국소 신경학적 이상 소견은 없었고, 뇌 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서도 이상 소견이 관찰되지 않 았다. 환자는 이후 특별한 치료 없이 지내다가, 치매와 불균형이 더 악화되었고, 혼돈(confusion)이 심해져 정밀 검사 위해 입원하였다.

입원 당시 신경학적 검사에서 의식 상태는 명료하였고 의사 소통은 주로 간단한 표현만 가능하였다. 시간과 장 소에 대한 지남력이 떨어져 있었고, 계산과 단기 기억력 에도 장애를 보였다. 간이 정신상태검사(mini-mental state examination, MMSE)는 17점으로 임상적으로 치매가 의심 되었다. 걸을 때 양쪽으로 흔들리는 불균형이 관찰되었 으나 사지의 근력은 정상이었고, 사지의 심부건반사(deep tendon reflex)는 항진되어 척수병(myelopathy)을 의심하였다.

임상 증상의 악화와 신경학적 진찰을 고려할 때, 다른 퇴행성 질환의 치매와는 다르게 수주 내에 악화되는 빠 른 임상 진행을 보여서 뇌 MRI를 다시 시행하였다. 추적 뇌 MRI에서 좌측 측두엽 피질의 작은 출혈과 양쪽 대뇌 백질에 다발성의 병변이 새롭게 관찰되었고, 척수 MRI 에서는 경추부(cervical 3^rd∼6^th)와 상위 흉추부(thoracic 3^rd) 척수 부위에서 다발성 병변이 보였다(Figure 1).

혈액 검사에서 백혈구 1,700/mm³ (중성구 55%, 림프구 31%), 혈색소 9.8 g/dL, 혈소판 65,000/mm³으로 경미한

범혈구감소증(pancytopenia)을 보였다. 환자는 비교적 아 급성으로 진행하는 임상 경과와 뇌 및 척수 MRI에 새로 운 병변이 여러 곳에서 발생한 점으로 PML을 의심하였 다. PML의 원인으로 알려진 JC virus의 재활성화(reacti- vation)를 확인하고자 뇌척수액의 종합효소연쇄반응(poly- merase change reaction, PCR)검사를 시행하였으나 음성이 었다. 뇌척수액검사에서 중추신경계 감염증의 증거는 없 었다. 뇌척수액의 JC virus는 음성이었지만, 임상 경과와 MRI 소견으로 충분히 PML의 진단에 합당하다고 판단하 였고, 이후 HIV에 대한 웨스턴블롯검사(Western blot test) 에서 HIV항체 양성으로 보고되어 면역기능 저하의 원인 으로 후천성 면역 결핍증(acquired immunodeficiency syn- drome, AIDS)을 확진하였다. 환자는 진단 후 치료를 위 해 전원하여 경과를 확인할 수 없었으며 감염경로는 치 매 증상으로 확인 할 수 없었다.

고 찰

HIV감염과 연관된 인지기능장애(HIV associated neuro- congnitive disorder, HAND)는 증상을 갖는(symptomatic) HIV감염자에서 흔히 동반한다.³⁾ 최근 국내 환자를 대상 으로 조사한 보고에 의하면 HAND의 유병률을 26%로 보고하였다.⁴⁾ 특히 50세 이상의 고령 감염자에서 호발하 며,⁵⁾ 근래에 highly active antiretroviral therapy (HAART)의 도입으로 HIV감염자가 장기 생존하면서 고령 감염자의 비중이 많아지면서 HAND의 발생율은 점차로 증가하고 있다.⁶⁾ 국내 50세 이상 HIV간염 환자의 비중도 1995년 6%에 불과하였으나, 2007년 이후 25%로 증가하였다.³⁾

HIV감염증은 다양한 기전을 통해서 인지기능장애와 치매를 유발할 수 있다. 대표적으로 바이러스 자체에 의 한 신경세포 사멸로 인한 AIDS dementia complex (ADC) 가 있다.⁷⁾ 일반적으로 ADC는 HIV감염증의 말기에 발생 하고, 대개 CD4 림프구수가 200 cells/mm³ 이하에서 호 발한다고 한다.⁷⁾ HAART가 HIV감염자에서 치매의 진행 을 억제한다고 알려져 있다.⁸⁾

HIV에 의해 이차적으로 치매증상을 보일 수 있는 경 우는 매우 다양해서, 면역기능 저하에 따르는 중추신경 계 감염, 혈관병증(vasculopathy)에 의한 뇌졸중, 뇌종양등 이 원인이 된다.⁷⁾ 본 환자의 경우는 면역기능 저하에 의 한 PML로 인해서 치매가 발생한 것으로 추정할 수 있다.

PML은 아급성의 다발성 탈수초성 질환(demyelinating)

Figure 1. Brain (A, B) and spinal (C) magnetic resonance imaging.

(A) Small cortical hemorrhage was found in the left temporal lobe, which showed low-signal in gra- dient echo (white arrow) and high signal intensity in fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) (black arrow). (B) Multiple confluent high signal intensities were observed in the left and right frontal white matters in FLAIR images. (C) T2- weighted images show multiple high signal lesions in the cerevical (white arrow) and upper thoracic (black arrow) spinal cord.

으로 주로 AIDS와 같이 면역기능이 저하된 환자에서 발 생하며, 발생 원인은 잠복 간염(latent infection)된 JC virus 의 재활성화(reactivation)이다.⁷⁾ 본 환자에서는 JC virus의 뇌척수액 PCR 검사 결과가 음성이고, 생검을 통해 조직 학적으로 증명하지는 못했지만, 아급성의 임상 경과와 신경학적 진찰소견 및 MRI 소견으로 PML을 진단하는

데는 무리가 없다고 생각한다. PML은 주로 대뇌를 침범 하나 일부는 본 증례처럼 척수를 침범할 수 있다.⁹⁾ HIV 와 연관된 PML의 치료는 HAART이다. HIV와 연관된 PML의 예후는 좋지는 않으나 1년 생존율은 비치료군에 서 0%, HAART치료경험이 있는 경우 24%, 치료경험이 없는 HAART치료군에서는 58%로 보고하였다.¹⁰⁾

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다양한 치매의 원인을 감별하기 위해 뇌 MRI는 가장 중요한 진단 도구이다. PML에서 뇌 MRI를 이용한 진단 의 정확성은 질병의 경과와 검사를 시행한 시기에 따라 다를 수 밖에 없다. 본 증례에서와 같이, 증상이 발현 후 라도 수주 이내에는 MRI에 변화가 나타나지 않을 수 있 다는 사실을 고려해야 한다. 절대적인 기준은 없지만 초 기 영상 검사는 정상이라도 치매 환자에서 증상의 악화 가 관찰되면 반드시 추적 영상 검사를 시행해야 한다.

AIDS환자에서 동반하는 응고장애(coagulopathy)와 혈 관병증이 뇌혈관질환을 유발할 수 있다.^11,12) 본 환자에 서도 기울기에코영상(gradient-echo imaging)에서 왼쪽 측 두엽에 작은 뇌출혈이 관찰되었다. 뇌출혈에 의한 임상적 인 악화는 없어 출혈이 작아서 미치는 영향이 적었을 것 으로 판단하였다. 환자는 혈소판감소증(thrombocytopenia) 을 보여 이와 연관된 출혈성 뇌졸중의 가능성이 있다.

HIV는 기회 감염, 림프종(lymphoma)와 같은 악성종양, 특발성 혈소판 감소성 자반증(idiopathic thrombocytopenic purpura) 등과 같은 여러가지 원인에 의해 다양한 혈액학 적 이상을 동반한다고 한다.¹³⁾ HIV는 뇌출혈 뿐만 아니 라 뇌경색을 포함한 뇌혈관질환(cerebrovascular disease)의 위험성을 높인다고 알려져 있다. AIDS와 뇌혈관질환의 관련성을 연구한 인구 기반연구에 의하면 AIDS환자에서 뇌졸중의 발생이 증가하여, 뇌경색(cerabral infarction)과 뇌출혈(intracranial hemorrhage)의 상대위험비(relative risk ratio)를 9.1과 12.7로 각각 보고하였다.¹²⁾

국내 HIV감염증 환자의 26%에서 HAND가 발병하지 만⁴⁾ 국내의 전체 HIV감염자는 비교적 적은 수 천명이어 서 전체 치매 환자에서 HIV가 원인인 경우는 적을 수 밖에 없다. 대부분의 환자는 치매 발병 전에 HIV 진단 을 받고 적절한 치료를 받고 있을 것이다. 하지만, 치매 발생 환자 중에 평소 사회적인 낙인과 고립을 우려하여 주변에 HIV감염사실을 알리지 않거나, 혹은 치매로 인 해 감염사실을 의료진에게 제공하지 못할 수도 있다. 이 경우 원인 질환의 진단이 늦어지면, 다른 퇴행성 질환의 치매와 달리 적절한 치료 시기를 놓칠 수 있다.

결론적으로, 퇴행성 질환에서 동반하는 치매와 달리 빠르게 진행하는 치매 환자에서는 반복적인 뇌 영상 검 사를 통해 변화를 확인해야 하고, 비록 감염력이 없더라 도 가능성 있는 원인으로 반드시 HIV감염증을 배제해야 한다. HIV는 여러 가지 기전으로 치매를 유발할 수 있

고, 50세 이상 고령 HIV감염증의 첫 증상으로 치매를 호소할 수 있다. HIV 치매는 HAART로 진행을 억제할 수 있어 조기 진단이 매우 중요한 질환이다.

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▪ 국문요약 ▪

54세된 여자환자는 2개월전부터 진행하는 치매와 걸음걸이 장애를 주소로 내원하였다. 환자는 과거력상 특이 질병력 은 없었으며, 사람면역결핍바이러스 양성으로 보고되어 후천성면역결핍증에 동반한 진행성다초점백질뇌병증으로 진 단하였다. 사람면역결핍바이러스는 다양한 기전으로 인지기능장애를 유발할 수 있다. 특히 50세이상의 고령 감염자는 첫 증상이 치매나 보행장애 등과 같은 흔한 노인 질환의 증상일 수 있다. 항리트로바이러스치료로 인해 감염자들의 수명이 연장되어 기존 감염자들 중에서도 치매발병이 증가하고 있다. 사람면역겹핍바이러스와 연관된 인지기능장애 는 항리트로바이러스치료로 진행억제와 호전을 기대할 수 있다. 비전형적인 치매를 보이면 적극적인 검사를 통해서 사람면역결핍바이러스감염증을 배제해야 한다.

중심단어: 사람면역결핍바이러스, 치매, 보행장애