대한내분비외과학회지：제 6 권 제 2 호
□ 증 례 □
Vol. 6, No. 2, December 2006
서 론
Riedel 갑상선염은 1896년 Riedel에 의해 처음 기술된 갑상
선염의 드문 변형으로 갑상선 실질이 광범위한 섬유화로 대체되는 것이 특징이고, 주변의 조직을 침윤하기도 한다.
대개 갑상선 전체가 침습되지만, 단일 엽에만 발생하는 경 우도 보고되고 있다. 전형적으로 통증이 없는 단단한 전경 부의 종괴가 수 주에서 수 년에 걸쳐 발생하여 압박증상을 나타낸다. 이 질환의 임상적 특징은 빠르게 성장하는 단단 한 고정된 갑상선 종괴와 함께 연하곤란, 발성장애, 호흡곤 란을 보인다는 점에서 미분화 갑상선암과 매우 유사하다.
따라서 Riedel 갑상선염은 림프종과 미분화 갑상선암 또는 만성 육아종성 갑상선염과 감별해야 한다. 이에 저자들은 수 년간 지속되던 양성 결절에서 발생한 Riedel 갑상선염 1예를 보고하는 바이다.
증 례
41세 여자 환자가 갑상선 좌엽에서 발생한 2.5 cm 크기의 빠르게 커지는 결절을 주소로 내원하였다. 환자는 6년 전 갑상선의 좌엽에서 크기가 1 cm인 결절이 발견되었고, 이
A Case of Riedel's Thyroiditis Associated with a Benign Nodule
Young Sung Won, M.D., Youn Si, M.D., Han Hong Lee, M.D., Youn Soo Lee, M.D.1, Jeong Soo Kim, M.D., Hae Myung Jeon, M.D., Sang Seol Jung, M.D., Jai Hak Lee, M.D. and Woo-Chan Park, M.D.
Riedels thyroiditis is a rare variant of thyroiditis that is cha- racterized by replacement of the normal thyroid parenchyma by extensive fibrosis. Typically, the thyroid is diffusely in- volved and a painless, hard anterior neck mass shows clinical features similar to those of anaplastic thyroid car- cinoma, that is, a rapidly enlarging, hard, fixed thyroid mass and symptoms such as dysphagia, dysphonia, and dyspnea.
We encountered a case of Riedels thyroiditis in a 41-year- old female patient with a longstanding benign thyroid nodule for 6 years; she subsequently presented with a rapidly grow- ing, hard, fixed, thyroid mass mimicking anaplastic thyroid cancer. The clinical features were indistinguishable from those of anaplastic transformation, but open biopsy excluded anaplastic thyroid cancer. After surgery, the final diagnosis of Riedels thyroiditis was made based on typical microscopic findings and immunohistochemical studies. We have reported this case and reviewed the related literature. (Korean J Endocrine Surg 2006;6:98-101)
K ey W o rd : Riedel's thyroiditis 중심 단어: Riedel 갑상선염
Departments of Surgery and1Hospital Pathology, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
양성 결절에 동반된 Riedel 갑상선염 1예
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실, 1병원병리학교실
원용성·시 윤·이한홍·이연수1·김정수·전해명·정상설·이재학·박우찬
책임저자 : 박우찬, 서울시 영등포구 여의도동 62
ꂕ 150-713, 가톨릭대학교 의과대학 성모병원 외과 Tel: 02-3779-1035, Fax: 02-786-0802
E-mail: [email protected] 게재승인일：2006년 12월 18일
Fig. 1. Ultrasound examination of left lobe of thyroid gland. A 2×
1.1×0.9 cm sized, inhomogeneous, hypoechoic nodule was found in the mid portion of the left lobe of thyroid gland which was not definitely declineated with surrounding tissue. In addition, several normal sized lymph nodes were detected on the lateral neck along the internal jugular chain.
98
원용성 외：양성 결절에 동반된 Riedel 갑상선염 1예 99
때 지역 병원에서 시행한 미세침흡인 세포검사에서 양성 결절로 진단되었다. 결절은 최근까지 추적검사에서 크기 변화가 없었다. 6개월 전 결절이 커지기 시작하면서 환자는 전경부의 불편감 및 연하 곤란을 느끼게 되었다. 그러나 국 소 통증, 부종, 고열, 쇠약감이나 근육통과 같은 다른 염증 반응의 증상은 없었다. 과거력에서 15년 전 좌측 난소의 종 양으로 자궁전절제술을 받은 기왕력 외에 특이 사항은 없 었다. 신체 검사에서 갑상선 좌엽의 중간부분에 단단하고 고정되어 있는 2.5 cm 직경의 종괴가 만져졌고, 우엽은 정 상이었다. 결절과 관련하여 압통이나 음성변화, 호흡곤란과 같은 이상소견은 없었다. 그 밖에 다른 이상소견은 관찰되 지 않았다. 생물학적 검사에서는 alkaline phosphatase가 72 IU/L로 정상범위보다 조금 낮게 측정되었고 백혈구는 8,300/mm3, 호중구 57.7%, 림프구 36.9%, 호산구 0.8%로 정 상범위를 나타냈다. 갑상선 기능검사 역시 T3 2.0 ng/ml, free T4 1.43 ng/dl, TSH 0.35 mIU/L, anti-thyroglobulin anti-
body 5.68 IU/ml, anti-microsomal antibody 3.19 IU/ml, TSH receptor antibody 11.0 U/L로 정상이었다.
경부 초음파 검사에서 갑상선 좌엽의 중간 부분에 2×1.1
×0.9 cm 크기의 비균질성 저음영의 결절이 관찰되었고 이 는 주변의 조직과 명확히 구분되지 않았다(Fig. 1). 또한, 내 경정맥을 따라 경부의 측면에서는 정상크기의 림프절들이 다수 관찰되었다. 결절의 악성 여부에 대한 세침흡인 세포 검사는 음성결과를 보였다. 그러나 그 임상양상은 다년간 의 양성 결절로부터 미분화암으로 변환되는 경우와 매우 유사하여 미분화암이나 림프종, 그 외 다른 질환과 감별하 기 위해 갑상선 절제술을 하기로 결정하였다.
갑상선의 좌엽 절제 및 협부 절제를 시행한 후 조직병리 학적 검사를 시행하였다. 수술 시 좌측 띠근육과 기관의 심 한 유착으로 인해 좌엽을 노출시키는 데 어려움이 있었고, 갑상선 우엽은 잘 보존되어 정상 갑상선 모양을 보였다. 갑 상선 좌엽은 매우 단단하였고 주변의 조직을 침습해 띠근
Fig. 2. Microscopic findings of the resected left lobe of thyroid gland (H&E stain: A∼C;
IHC stain: D∼F; ×100).
(A) Extensive fibrosis in- vaded strap muscle (left lo- wer part) with abundant collgen fibers and diffusely infiltrating inflammatory cells at almost all left lobe of thyroid gland. (B) In the middle of left lobe of thyroid gland, a lesion of nodular hyperplasia that had presumably been for a long period of time was found with surrounding tissue of extensive fibrosis. (C) Ves- sel was found to be da- maged by extensive fibro- sis. (D) Some atrophic folli- cles were found by expres- sion of thyroglobulin in the middle of extensive fibro- sis. (E) Reactive T-cell were diffusely infiltrated into the fibrotis tissue and con- firmed by CD45RO expres- sion. (F) B-cell were spar- sely found in the fibrotic tissue and confirmed by CD20 expression.
100 대한내분비외과학회지：제 6 권 제 2 호 2006
육을 포함하여 광범위 절제하였다. 다행히 좌측 반회 후두 신경의 손상은 없었다. 수술 중 시행한 표본의 냉동절편 조 직검사에서 악성세포는 관찰되지 않았으나 정확한 진단을 내릴 수 없었다. 수술 후 환자는 별 문제 없이 회복되었다.
갑상선 좌엽의 영구 표본 조직학적 검사는 띠 근육에 만성 염증세포의 저명한 침윤과 함께 전반적인 광범위 섬유화 소 견을 보였고 좌엽의 남은 조직은 위축되어 있었다(Fig. 2A).
좌엽의 중간 부분에 전부터 있었던 것으로 보이는 결절성 병 변에서 결절성 과형성 소견이 관찰되었고(Fig. 2B), 혈관은 광 범위 섬유화에 의해 손상되어 있었다(Fig. 2C). 정상조직은 좌측 갑상선엽의 매우 일부에서만 관찰되었다. 감별진단을 위해 다양한 표지자를 이용한 면역조직화학적 검사를 시행한 결과는 다음과 같았다; 위축된 여포성 세포에서 thyroglobulin 과 TTF-1이 양성으로 발현되었고(Fig. 2D), UCHL-1과 CD45RO에 양성 소견을 보여 주로 T-세포의 침윤이 있는 것을 확인하였고(Fig. 2E), 그러나 CD20에 대해 부분적인 양성 소견을 보여 B-세포가 드물게 분포된 것을 알 수 있었 다(Fig. 2F). 그 밖에 CD56, chromogranin과 calcitonin에 대해 서는 음성이었다. 이들을 종합하여 저자들은 이 증례에서 Riedel 갑상선염을 확진할 수 있었다.
고 찰
Riedel 갑상선염의 원인은 아직 명확하게 알려져 있지 않 다. Heufelder등(1,2)은 악성빈혈과 그레이브병과 같이 자가 면역에 의해서 발생한다고 주장하고 있으며, 실제로 갑상 선항체는 환자의 67%에서 보고되고 있다. 병변부에서 B와 T세포의 존재를 확인하므로 그 직접적인 관계는 알 수 없 지만 자가면역기전에 의한 발병 가능성을 생각할 수 있다.
한편 Riedel 갑상선염은 종격동, 후복막, 안와주위 섬유화, 경화성 담낭염을 포함한 다른 초점성 경화 증후군이 동반 되기도 하는데 이는 질환이 일차 섬유화 질환일 수 있음을 시사하기도 한다.(3) 본 증례에서는 갑상선 항체가 발견되 지 않았지만 병변 내에 광범위한 T-세포의 침윤이 면역조 직화학 검사에 의해 확인되어 Riedel 갑상선염의 주 원인이 자가면역 기전일 가능성이 높다고 생각된다.
Riedel 갑상선염의 광범위한 섬유화는 점차로 진행되어 결국은 기관이나 식도와 같은 인접구조물을 압박할 수 있 다. 신체검사를 통해 매우 단단한 갑상선 종괴를 확인할 수 있는데 이 촉감은 대개 나무토막처럼 단단하게 느껴진다.
가끔 단일엽에 발생하기도 하지만 전형적으로는 갑상선 전 체에 발생한다.(4) 본 증례에서는 무통성의 결절이 미분화 암으로 형질이 변환되는 임상양상과 유사하게 빠른 진행을 보였으며 갑상선의 좌엽에만 이환되었다. 대부분의 환자는 갑상선의 거의 전부가 포함되지 않는 한 정상 갑상선기능 을 유지하지만 결국은 갑상선기능이 저하된다. 그러나 드 물게 갑상선기능이 항진된 경우도 보고되었다.
Riedel 갑상선염의 진단을 위해 시행하는 세침흡인 세포 검사는 갑상선 병변이 매우 단단하기 때문에 대개 불충분 하며, 확진을 위해서는 갑상선종의 갑상선 생검이 필요하 다. 또한 이는 암을 감별진단하기 위해서도 필요하다. 광학 현미경 소견으로 Hashimoto 갑상선염과 구분할 수 있는 주 요 소견으로는 띠근육과 주위 조직으로 진행된 섬유화, 섬 유성 혹은 림프성 조직에 의한 혈관 확장을 동반하는 정맥 염, 남은 갑상선 조직이 상대적으로 정상 구조를 유지하는 점이다.(5) 본 증례에서는 이들 소견이 모두 관찰되어 진단 을 명확히 내릴 수 있었다.
수술은 Riedel 갑상선염 치료의 핵심이다. 수술의 주된 목 표는 갑상선 협부의 쐐기형 절제를 통해 기관 압박을 제거 하고 조직을 진단하는 것이다. 보다 광범위한 절제는 추천 되지 않으며, 때때로 그 섬유화의 진행이 침윤성이어서 주 위의 구조와의 경계가 명확하지 않으므로 수술이 불가능하 다. 침습적인 특성에도 불구하고 절제 후 재발성 폐색은 드 물다.(6) 내과적 치료, 특히 질환의 초기단계에서 cortico- steroid와 tamoxifen을 사용한 내과적 치료는 효과적일 수 있 다.(6,7) 갑상선 조직에서 estrogen receptor가 발견되지 않더 라도 tamoxifen에 반응하는 기전은 transforming growth fac- tor (TGF)-β1과 관련된 것으로 생각되며, TGF-β1은 강력한 성장억제인자로서 tamoxifen에 의해 상향 조절되기 때문이 다. 갑상선 호르몬 치료는 갑상선기능저하가 있는 경우에 만 적응증이 된다.(8,9)
저자들은 41세 여자 환자에서 이전에 양성 결절이 있던 갑상선의 동일 엽에서 발생한 미분화 암과 유사한 Riedel 갑상선염의 증례를 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Heufelder AE, hay ID. Evidence for autoimmune mechanisms in the evolution of invasive fibrous thyroiditis (Riedel's stru- ma). Clin Invest 1994;72:788-93.
2) Zimmermznn-Belsing T, Feldt-Rasmussen U. Riedel's thyroi- ditis: an autoimmune or primary fibrotic disease? J Intern Med 1994;235:271-4.
3) Dehner LP, Coffin CM. Idiopathic fibrosclerotic disorders and otherinflammatory pseudotumors. Semin Diagn Pathol 1998;
15:161-73.
4) Singer PA. Thyroiditis. Acute, subacute, and chronic. Med Clin North Am 1991;75:61-77.
5) Harach HR, Williams ED. Fibrous thyroiditis - an immuno- pathological study. Histopathology 1983;7:739-51.
6) Bagnasco M, Passalacqua G, Pronzato C, Albano M, Torre G, Scordamaglia A. Fibrous invasive (Riedel's) thyroiditis with critical response to steroid treatment. J Endocrinol Invest 1995;18:305-7.
7) Few J, Thompson NW, Angelos P, Simeone D, Giordano T,
원용성 외：양성 결절에 동반된 Riedel 갑상선염 1예 101
Reeve T. Riedel's thyroiditis: treatment with tamoxifen. Sur- gery 1996;120:993-8.
8) Arteaga CL, tendon AK, Von Hoff DD, Osborne CK. Trans- forming growth factor beta: potential autocrine growth inhi- bitor of estrogen receptor-negative human breast cancer cell.
Cancer Res 1988;48:3898-904.
9) Colletta AA, Wakerfield LM, Howell FV, van Roozendaal KE, Danielpour D, Ebbs SR, et al. Anti-oestrogens induce the secretion of active transforming growth factor beta from human fetal fibroblasts. Br J Cancer 1990;62:405-9.
