The Effects of Acceptance and Mindfulness on Catastrophizing, Depression, and Pain in Chronic Pain Patients: The Moderating Effects of Acceptance and Mindfulness

책임저자: 이봉건, 충북 청주시 흥덕구 개신동 산 48

󰂕 361-763, 충북대학교 심리학과 Tel: 043-261-2191, E-mail: [email protected] 접수: 2014년 2월 18일, 심사: 2014년 2월 25일 게재승인: 2014년 3월 15일

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만성통증 환자의 수용과 마음챙김이 재앙적 사고와 우울 및 통증에 미치는 영향: 수용과 마음챙김의 조절효과

*충북대학교 심리학과, ^†혜전대학교 간호학과

신 재 숙 *ㆍ이 봉 건 *ㆍ이 혜 경

^†

The Effects of Acceptance and Mindfulness on Catastrophizing, Depression, and Pain in Chronic Pain Patients: The Moderating Effects of Acceptance and Mindfulness

Jaesook Shin*, Bong-Keon Lee*, Hyea-Kyung Lee

*Department of Psychology, Chungbuk National University, Cheongju, ^†Department of Nursing, Hyejeon College, Hongseong, Korea

The purpose of the study was to examine the effects of mindfulness and pain acceptance on pain and depression of chronic pain patients and to test moderating roles of mindfulness and pain acceptance in the relationship between catastrophizing and pain and in the relationship between catastrophizing and depression. Present Pain Intensity, Visual Analogue Scale, Cognitive and Affective Mindfulness Scale-Revised, Chronic Pain Acceptance Questionnaire, Pain Catastrophizing Scale, and Beck Depression Inventory were administered to a sample of 181 chronic pain patients. Results indicated that higher levels of pain acceptance were associated with lower levels of depression and pain and higher levels of mindfulness were associated with lower levels of depression, while the relation between mindfulness and pain was not significant. The meaningful moderating effect of pain acceptance in the relationship between catastrophizing and depression has been found, while, the same effect of those on pain was not verified.

Mindfulness showed no meaningful sign of moderating effect on both pain and depression either. These results conform the positive effect of pain acceptance on depression, and support the fact that acceptance-based therapies would be useful to treat chronic pain.

And finally suggest changes in pain acceptance and catastrophizing may be an important target to treat patients with chronic pain. (Korean J Str Res 2014;22:11∼21)

Key Words: Chronic pain, Acceptance, Mindfulness, Catastrophizing, Depression

서 론

만성통증은 6개월 이상 지속되는 통증으로 불필요한 고 통, 지나친 무능력, 인격 장애, 엄청난 의료비용을 포함하 는 국가적인 문제이다(Cailliet, 1993). 2011년 한 보도자료 (Hankookilbo, 2011, http://news.hankooki.com)에 의하면, 한국 의 만성통증 환자는 전체 성인의 10% (250만명) 이상으로

Fig. 1. The fear-avoidance model of

추정되고 있다. 노인 인구가 증가하고 각종 만성질환자가 늘어남에 따라 만성통증을 호소하는 환자는 함께 증가하 고 있다. Cha BK(2012)의 연구에 의하면, 만 60세 이상 남성 의 64.4%, 여성의 88%가 통증을 경험하며, 93.3%가 통증 때문에 일상생활의 어려움을 겪고 있다고 한다. 미국의 경 우에는 전체 인구의 10∼20%가 만성 통증을 경험하며, 전 가구의 43%가 가족 중 한 명 이상 만성통증 환자가 있다고 보고하였다. 또한 미국에서 만성 통증으로 인한 의료비만 연 간 700억 불에 이른다(Gatchel et al., 2006). 국내에서는 1998년에서 2000년까지 만성통증으로 지출된 비용이 2조 2000억원에 이르며, 이것은 같은 시기 암 치료 비용의 10 배에 다다르는 것이고 고혈압이나 뇌혈관질환 보다도 많 았다(Hankookilbo, 2011, http://news.hankooki.com).

만성통증을 그대로 방치하게 되면 분노, 불안, 우울증, 수면장애와 같은 심리적 문제를 유발시킬 수 있다. 특히, 심한 통증 때문에 발생하는 수면장애는 2명 중 1명 꼴로 나타나며, 거의 30%의 환자가 자살을 생각한다(Hankookilbo, 2011, http://news.hankooki.com). 만성통증을 감소시키기 위해 많은 사람들이 진통제를 지속적으로 복용하거나 수술을 하기도 한다. 그러나 이런 치료기법은 많은 제한점이 있다.

대부분의 진통제들은 통증을 일시적으로 감소시키기는 하 지만 이것을 장기 복용하게 되면 약물에 대한 내성이 생기 고, 소화기계통의 불편감 또는 중독과 같은 부작용이 발생 한다(Kim SS et al., 2009). 따라서 약에 대한 의존이나 부작 용을 감소시키고 자신의 통증을 효율적으로 관리하면서

삶의 질을 높일 수 있는 심리적 치료기법들이 개발되어 적 용되고 있다.

만성통증 환자는 통증 또는 통증으로 인한 불편감이나 불쾌감을 하나의 재앙으로 생각하는 경우가 많다. 이것이 만성통증 환자의 대표적인 인지적 왜곡인 재앙적 사고 (catastrophizing)이다(Kim CS, 1997). Fig. 1에 제시된 공포회 피 모델(Fear-avoidance model)은 통증이 만성화되는 기전을 잘 설명하고 있으며 재앙적 사고는 만성통증 환자의 통증 경험을 증가시키는 핵심 변인으로 알려져 있다. 손상에 의 해 통증이 발생하면 통증을 위협적인 것으로 인식하는 재 앙적 사고로 인해 통증과 관련된 공포가 생기게 된다. 이 것은 통증을 유발시킬 수 있다고 여겨지는 행동을 회피하 고 신체 감각을 과각성(hypervigilance)하도록 만든다. 이런 회피행동과 과각성은 신체장애, 불용 또는 우울을 유발시 키며 이로 인해 통증 경험이 지속되는 악순환을 경험하게 된다(Vlaeyen et al., 2000). 한 선행연구(Richardson et al., 2009) 에 의하면 인식하고 있는 통증의 심각 정도는 인지적 오류 인 재앙적 사고와 깊은 정적 관련이 있음을 보고하고 있 다. 또한 이 재앙적 사고는 만성통증으로 올 수 있는 대표 적인 심리적 문제인 우울증상과 유의미한 정적 관련이 있 음이 밝혀졌다(Lamé et al., 2005). 따라서, 만성통증 환자에 게 재앙적 사고는 삶의 질을 낮추는데 중요한 역할을 하고 있음을 알 수 있다.

만성통증 환자의 재앙적 사고와 같은 부정적인 사고를 개선하는 방법으로 다양한 인지행동치료(Congnitive-beha-

vioural therapy: CBT)가 여러 연구(Green et al., 2009; Lamb et al., 2010; Buhrman et al., 2011)에서 시행되어왔고, 이를 통 해 통증과 재앙적 사고를 감소시켰으며 삶의 질이 향상되 었다고 보고하였다. 최근에는 고전적인 인지행동치료에 비해 더 직접적이고 맥락적이며 경험적인 변화전략을 강 조하는 제 3세대 행동치료와 더불어 마음챙김(mindfulness) 과 수용(acceptance)을 치료 요소로 하는 연구들이 증가하고 있다. Kabat-Zinn(2003)은 “마음챙김은 현재 이 순간 일어나 고 있는 경험에 대해 어떤 판단도 하지 않고 자신의 주의 를 내부로 향해 집중해가도록 하는 것이다”라고 정의하였 다. 마음챙김 훈련은 이러한 비판단적인 현재 순간의 주의 집중을 통해 마음의 평정을 얻게 되고 불쾌한 감각, 사고, 정서로부터 덜 고통스럽게 해준다(Rosenzweig et al., 2010).

수용이란 생각, 감정, 신체적 감각 등의 경험을 피하지 않 고 있는 그대로 경험하고 받아들이는 것이라고 할 수 있다 (Hayes et al., 2006). 이 두 가지 요소는 상호보완적이며 재앙 적 사고와 밀접한 관련을 가지고 있음을 선행연구를 통해 서도 알 수 있다. 두통을 호소하는 환자를 대상으로 한 연 구(Chiros et al., 2011)에서 통증과 관련된 수용 정도가 높을 수록 재앙적 사고와 통증이 감소하였으며 활동 수준은 증 가하였다. Weiss et al(2013)의 보고에 의하면, 만성통증을 호 소하는 아동과 청소년을 대상으로 한 연구에서 수용, 우울, 재앙적 사고 간에 강한 관련성을 밝히면서 수용 정도가 높 을수록 재앙적 사고와 우울 수준이 감소한다고 주장하였 다. 또한 Schütze et al.(2010)는 만성통증 환자에게서 마음챙 김(mindfulness)수준이 낮을수록 재앙적 사고는 더 높고 마 음챙김 수준이 높을수록 통증은 줄어들었다고 보고하였 다.

마음챙김과 수용을 기초로 한 여러 심리치료 기법들이 만성통증 환자에서도 적용되고 있는데 대표적인 기법으로 는 마음챙김에 기초한 스트레스 감소 프로그램(Mindfu- lness-based stress reduction program: MBSR) (Kabat-Zinn, 2003) 과 수용전념 치료(Acceptance and commitment therapy: ACT) (Hayes et al., 2006)가 있다. 마음챙김에 바탕을 둔 명상 (mindfulness meditation)을 통해 통증이 감소되고 수면과 삶 의 질은 향상되었다(Morone et al., 2008). 수용전념 치료(ACT) 또한 통증, 우울, 불안에 긍정적인 효과를 보이며 고전적인 인지행동치료보다 더 높은 치료만족도를 보고하기도 하였 다(Wetherell et al., 2011). 만성통증에 수용을 기반으로 하는 개입을 적용한 22개의 연구들을 메타분석 한 결과에 따르 면(Veehof et al., 2011), 통증강도, 우울, 불안, 신체적 건강

및 삶의 질 개선에 효과가 있는 것으로 나타났다. 최근에 는 매뉴얼을 이용하여 스스로 연습하거나(Johnston et al., 2010) 인터넷을 활용하는(Buhrman et al., 2013) 등 프로그램 전달방법도 다양하게 이루어지고 있다.

국내에서는 최근 몇 년 전부터 마음챙김에 기초한 심리 개입이 만성통증에도 시도되고 있으나(Kim HJ, 2008; Kim SS et al., 2009; Lee BK, 2013) 수용전념치료(ACT)는 대부분 우울(Yang SY et al., 2013)이나 불안(Lee SY et al., 2012), 알콜 중독(Lee JH et al., 2013) 등에 적용되고 있으며 만성통증에 적용된 연구는 없는 실정이다.

지금까지 선행연구를 종합해 볼 때, 만성통증 환자의 재 앙적 사고가 통증 및 우울, 불안과 같은 심리적 문제에 영 향을 미치고 있음을 알 수 있고, 마음챙김과 수용을 치료 요소로 한 심리기법들이 통증과 심리적 문제에 효과가 있 다는 것을 확인할 수 있었다. 따라서, 마음챙김과 수용은 재앙적 사고를 줄여 줄 수 있는 중요한 변인이 될 수 있을 것으로 시사된다. 즉, 마음챙김과 수용이 재앙적 사고가 통 증 및 우울에 미치는 부정적 영향을 감소시킬 가능성이 높 다. Schutze et al.(2010)는 마음챙김이 통증 강도와 재앙적 사 고 간의 관계를 조절한다고 주장하였다. 그러나, 아직까지 국내외 연구에서 재앙적 사고와 통증 및 심리적 변인과의 관계에 영향을 미치는 조절변인을 알아 본 연구는 매우 부 족하다.

본 연구에서는 만성통증의 공포회피 모델과 선행연구 결과들에 근거하여 마음챙김 및 수용이 통증 및 우울과 어 떤 관계를 가지는 지 분명히 하고, 통증과 우울에 미치는 마음챙김 및 수용과 재앙적 사고의 상호작용을 확인하여 마음챙김과 수용이 재앙적 사고를 경감시켜 통증과 우울 에 긍정적인 영향을 미칠 것이라는 가설을 검증하고자 한다.

재료 및 방법

1. 연구대상 및 절차

본 연구는 6개월 이상 통증을 호소하는 만성통증 환자를 대상으로 재앙적 사고와 우울 및 통증과의 관계에서 마음 챙김과 수용의 조절효과를 알아보기 위해 실시하였다.

2013년 1월부터 3월까지 청주 소재의 재활병원과 정형외 과병원을 방문하여 만 18세 이상의 성인 총 200명을 대상 으로 설문조사 한 후 불성실한 응답의 자료를 제외한 181 부를 통계 분석하였다. 연구에 관한 목적과 비밀 보장 등 의 내용이 포함된 설명서를 제공하였고 동의서에 자발적

으로 서명한 후 설문조사를 시작하였다. 본 연구는 충북대 학교 심리학과 연구윤리위원회의 승인을 받아 진행하였다 (승인번호 2012-1229-041).

2. 측정도구

1) 현재통증강도(Present Pain Intensity: PPI), 시각적 유추척도(Visual Analogue scale: VAS): PPI (Present Pain Intensity: 현재통증강도)와 VAS (Visual Analogue scale:

시각적 유추척도)는 전반적인 통증강도 수준을 파악할 수 있는 도구이다. PPI는 현재 자신이 느끼고 있는 통증 강도 를 5점 척도(0점: ‘통증 없음’에서 5점: ‘매우 극심한’)로 표 시하도록 구성되었다. 시각적 유추척도는 10 cm의 수평선 상에 현재 자신이 경험하고 있는 통증 정도를 그 선에 표 시하도록 하였다. 왼쪽 끝 지점은 ‘통증 없음’ 그리고 맨 오른쪽 끝 지점은 ‘참을 수 없는 통증’이라고 쓰여 있다.

시각적 유추척도의 평가치는 ‘통증 없음’을 0점으로 하고 cm당 1점씩 계산하여 총 0∼10점의 범위를 갖는다. 통증수 준은 PPI 점수와 VAS점수를 합한 것으로 사용하였다.

2) 한국판 개정된 인지적 및 정서적 마음챙김척도 (Cognitive and Affective Mindfulness Scale-Revised:

CAMS-R): 이 척도는 마음챙김의 정도를 파악하기 위해 Feldman 등(2007)이 개발한 총 12개 문항으로 구성된 자기 보고식 도구이다. 각 문항별로 얼마나 자주 해당되는지를 4점 척도(1점: 좀처럼 아니다, 2점: 때때로 그렇다, 3점: 자 주 그렇다, 4점: 거의 언제나 그렇다)에 평정하도록 되어 있다. 총 12개 문항 중 3개는 역채점해야 하며, ‘알아차림 (문항 5,8,9,10)’, ‘주의(문항 1,6,11,12)’, ‘수용(문항 3,4)’, ‘현 재초점(2,7)’의 하위 요인으로 구성되었다. 조용래(2009)의 연구에서 한국판 CAMS-R의 신뢰도(Cronbach'sα)는 .70이었 으며 본 연구에서의 Cronbach α=.80이었다. 점수가 높을 수록 마음챙김의 수준이 높다는 것을 나타낸다.

3) 만성통증수용질문지(Chronic Pain Acceptance Questionnaire: CPAQ): 이 질문지는 통증환자들의 수용 정도를 측정하기 위해 Geiser(1992)가 개발하였고 총 34문 항으로 이루어져 있었으나, McCracken, Spertus, Janeck, Sinclair과 Wetzel(1999)가 요인 분석한 결과 12문항이 제외 되었다. 본 연구에서는 정연승(2004)이 22개 문항을 번안한 것을 사용하였다. 수용정도가 7점 척도로 구성되어 있고, 8 문항은 역채점 하였다. 점수범위는 0∼132점이고 이 점수 가 높을수록 통증에 대해 수용을 더 많이 하고 있음을 의 미한다. 정연승(2004)의 연구에서 신뢰도(Cronbach’s α)는

.73이었고 본 연구에서는 Cronbach α=.80이었다.

4) 통증의 재앙적 사고척도(Pain Catastrophizing Scale: PCS): 통증의 재앙적 사고 척도는 Sullivan등(1995) 에 의해 개발되었고 통증 시 사고와 감정을 평가한다. 본 연구에서는 Sullivan 등(1995)이 개발한 도구를 본 연구자가 1차 번안한 후, 이중 언어사용자가 사회ㆍ문화적인 특성을 고려하여 문항의 어휘와 내용을 수정하였다. 하위 항목으 로 반추적 사고, 과장적 사고, 무기력한 사고가 있으며, 총 13문항으로 구성되어있다. 5점 척도(0점: 전혀 없다∼4점:

항상 그렇다)로 되어 있으며, 가능한 점수 범위는 0에서 52 점이고 점수가 높을수록 재앙적 사고 경향이 큰 것을 의미 한다. 본 도구의 신뢰도는 개발 당시 Cronchbach’s α=.87이 었고 본 연구에서는 Cronbach α=.93이었다.

5) Beck의 우울척도(Beck Depression Inventory:

BDI): 이 척도는 이영호와 송종영(1991)의 한국판 BDI를 사 용하였다. 총 21개 문항으로 이루어진 자기보고식 질문지 로, 인지적, 정서적, 동기적 및 생리적 증상 영역을 포함하 고 있는 0∼3점 척도로 0점에서 63점의 점수 범위를 갖는 다. 이영호와 송종용(1991)의 연구에서 이 척도의 신뢰도는 Cronbach α=.84로 보고되었고, 본 연구에서는 Cronbach α

=.91로 나타났다.

3. 자료처리

수집된 자료는 SPSS 19.0 통계 프로그램을 이용하여 분 석하였고 구체적인 방법은 다음과 같다. 첫째, 연구대상자 들의 인구통계학적 특성을 알아보기 위한 빈도분석과 측 정도구의 신뢰도를 파악하기 위해 Cronbach’s α를 산출하 였다. 둘째, 각 변인들 간의 관계를 알아보기 위해 상관분 석을 실시하였다. 마지막으로 재앙적 사고에 관한 우울 및 통증 효과에 마음챙김과 수용의 조절효과를 검증하기 위 해 위계적 회귀분석을 실시하였다.

결 과

1. 연구 집단의 일반적 특성

본 연구에 참여한 대상자의 일반적 특성 및 통증부위와 기간을 Table 1에 제시하였다. 여성(61.3%)이 남성(38.7%)보 다 더 많았으며 대부분은 배우자가 있었고 평균 연령은 52.12세였다. 통증 부위는 팔과 다리(41.4%)가 가장 많았고, 그 다음 어깨, 허리 순이었으며 통증기간은 3년 이상이 40.3%로 가장 많았다.

Table 1. General characteristics of subjects.

Characteristic Category N %

Gender Male 70 38.7

Female 111 61.3

Marital status Unmarried 19 10.5

Married 140 77.3

Divorced 5 2.8

Separated 1 0.6

Bereaved 16 8.8

Education level Illiteracy 4 2.2

Elementary school graduate 19 10.5

Middle school graduate 44 24.3

High school graduate 57 31.5

Bachelor's degree 50 27.6

Graduate school 7 3.9

Job Yes 109 60.2

No 72 39.8

Religion No religion 85 47.0

Protestant 32 17.7

Buddhist 35 19.3

Catholic 27 14.9

others 2 1.1

Financial status Low 43 23.8

Average 132 72.9

High 6 3.3

Pain location Limb (upper, lower) 75 41.4

Shoulder 53 29.3

low back 39 21.5

Cervical 4 2.2

Others 10 5.5

Pain duration 6 months∼1 year 36 19.9

1∼2 years 31 17.1

2∼3 years 41 22.7

More than 3 years 73 40.3

Mean Standard deviation

Age (years) 52.12 13.57

Table 2. Descriptive statistics for variables measured.

M SD Range

1. Acceptance 2. Mindfulness 3. Catastrophzing 4. Depression 5. Pain

67.67 25.20 19.07 13.61 6.88

16.65 5.41 11.81 10.19 2.89

0∼132 12∼48

0∼52 0∼63 0∼15

Table 3. Correlation of each variable.

1 2 3 4 5

1. Acceptance 1

2. Mindfulness .32^a) 1

3. Catastrophzing −.57^a) −.17^b) 1

4. Depression −.43^a) −.15^b) .55^a) 1

5. Pain −.24^a) .05 .41^a) .32^a) 1

a)p＜.01, ^b)p＜.05.

2. 주요 변인들의 상관관계

주요 변인들의 평균과 표준편차는 Table 2에 제시되었고, 변인들 간에 어떤 관련성을 가지고 있는지 알아보기 위하

여 상관분석을 실시한 결과는 Table 3에 제시되었다. 수용 은 재앙적 사고(r=−.57, p＜.01)와 가장 높은 부적 상관을 보였고, 우울(r=−.43, p＜.01) 및 통증(r=−.24, p＜.01)과

Table 4. The relation between catastrophizing and depression: moderation effect of acceptance.

Model Independent variable

R

Δ R

F B

t

1 Catastrophzing 0.39 .45 5.95^a)

Acceptance .32 .32 41.52 −0.11 −.17 −2.30^b)

2 Catastrophzing 0.34 .39 5.24^a)

Acceptance −0.09 −.15 −2.08^b)

Catastrophzing×Acceptance .36 .04 33.82 −0.01 −.23 −3.59^a)

a)p＜.001, ^b)p＜.05.

Table 5. The relation between catastrophizing and pain: moderation effect of acceptance.

Model Independent variable

R

Δ R

F B

t

1 Catastrophzing 0.10 .41 4.89^a)

Acceptance .17 .17 18.24 0 −.01 −0.14

2 Catastrophzing 0.10 .41 4.81^a)

Acceptance 0 −.01 −0.15

Catastrophzing×Acceptance .17 0 12.11 0 .02 0.20

a)p＜.001.

도 유의미한 부적 상관을 보였다. 또한 수용은 마음챙김 (r=.32, p＜.01)과 유의미한 정적 상관을 나타냈다. 마음챙 김은 재앙적 사고(r=−.17, p＜.05), 우울(r=−.15, p＜.05) 과 유의미한 부적 상관을 가졌고 통증(r=.05, ns)과의 상관 은 유의하지 않았다. 마지막으로 재앙적 사고는 우울(r=

−.55, p＜.01), 통증(r=−.41, p＜.01)과 유의미한 정적 상관 을 보였고, 통증과 우울 간에도 정적상관이 유의미하게 나 타났다.

3. 재앙적 사고와 우울, 통증 간의 관계에서 수용의 조절효과

재앙적 사고와 우울 간의 관계에서 수용의 조절효과를 알아보기 위해 위계적 회귀 분석을 실시하였고, 그 결과는 Table 4에 제시하였다. 1단계에서 재앙적 사고와 수용 변인 의 우울에 대한 변량의 설명력은 32%였다. 2단계에서, 재 앙적 사고와 수용의 상호작용 효과를 투입한 결과 설명력 이 4% 증가하여 36%로 나타났다. 우울에 미치는 재앙적 사고(β=.45, p＜.001)와 수용(β=−.17, p＜.05)의 주효과 는 유의미하였으며, 상호작용(β=−.23, p＜.001)효과 또한 유의미하였다. 즉, 재앙적 사고와 우울 간에 수용의 조절효 과가 있는 것으로 나타났다.

Table 5의 통증에 관한 결과를 보면, 재앙적 사고와 통증 간에 수용의 조절효과는 유의미하지 않았다(β=.02, ns). 1 단계에서 재앙적 사고와 수용 변인의 통증에 대한 설명력

은 17%였으나, 그 다음 단계에서 재앙적 사고와 수용의 상 호작용 효과를 투입한 결과 설명력은 전혀 증가하지 않았 다. 주효과에서는 재앙적 사고가 통증에 유의미하게 영향 (β=.41, p＜.001)을 미쳤지만 수용이 통증에 미치는 영향 (β=−.01, ns)은 유의미하지 않았고 상호작용(β=.02, ns) 역시 유의미하지 않았다.

우울에 미치는 재앙적 사고와 수용의 상호작용이 갖는 의미를 파악하기 위해, 재앙적 사고 점수의 평균에서 −1 표준편차 점수와, +1 표준편차 점수를 각각 재앙적 사고 가 낮은 집단과 재앙적 사고가 높은 집단으로 구분한 후, 회귀식을 이용하여 수용 수준에 따른 우울 점수를 산출하 였다. 수용수준의 고․저 집단도 재앙적 사고와 같은 방식으 로 구분하였고 그 결과를 Fig. 2에 제시하였다. 즉, 수용 수 준이 높은 집단과 낮은 집단이 모두 재앙적 사고를 많이 할수록 우울 점수가 높았지만, 수용 수준이 낮은 집단에서 그 정적 상관이 더 컸음을 알 수 있었다.

4. 재앙적 사고와 우울, 통증 간의 관계에서 마음챙김 의 조절효과

재앙적 사고와 우울의 관계에서 마음챙김의 조절효과 분석은 Table 6에 제시되었다. 1단계에서 재앙적 사고와 마 음챙김 변인의 우울에 대한 설명력은 30%였다. 그러나 다 음 단계에 재앙적 사고와 마음챙김의 상호작용 효과를 투 입한 결과 설명력이 증가하지 않았다. 재앙적 사고와 마음

Fig. 2. The fear-avoidance model of chronic pain. Adapted from "Fear

Table 6. The relation between catastrophizing and depression: moderation effect of mindfulness.

Model Independent variable

R

Δ R

F B

t

1 Catastrophzing 0.46 .54 8.43^a)

Mindfulness .30 .30 38.43 −0.12 −.06 −0.98

2 Catastrophzing 0.46 .54 8.34^a)

Mindfulness −0.12 −.06 −0.96

Catastrophzing×Mindfulness .30 0 25.48 0 0 −0.01

a)p＜.001.

Table 7. The relation between catastrophizing and pain: moderation effect of mindfulness.

Model Independent variable

R

F B

t

1 Catastrophzing 0.11 .43 6.31^a)

Mindfulness .19 .19 20.19 0.07 .12 1.81

2 Catastrophzing 0.11 .43 6.22^a)

Mindfulness 0.07 .13 −1.80

Catastrophzing×Mindfulness .19 0 13.40 0 −.01 −0.17

a)p＜.001.

챙김, 그리고 상호작용 효과를 검증해 본 결과, 재앙적 사 고(β=.54, p＜.001)의 주효과는 유의미하였으나 마음챙김 (β=−.06, ns)의 주효과와 상호작용효과(β=0, ns)는 유의 미하지 않았다. 따라서, 재앙적 사고와 우울 간에 마음챙김 의 조절효과는 나타나지 않았다.

통증에 대한 마음챙김의 조절효과 분석은 Table 7에 제시 하였다. 1단계에서 재앙적 사고와 마음챙김 변인의 통증에 대한 설명력은 19%였으나 2단계에서 재앙적 사고와 마음 챙김의 상호작용 효과을 투입한 결과 설명력이 증가하지

않았다. 주효과에서는 재앙적 사고가 통증에 유의미하게 영향(β=.43, p＜.001)을 미쳤지만, 마음챙김이 통증에 미 치는 영향(β=.12, ns)은 유의미하지 않았다. 또한 상호작 용효과(β=−.01, ns)가 유의미하지 않아 재앙적 사고와 통 증 간에 마음챙김의 조절효과는 없는 것으로 나타났다.

고 찰

본 연구는 만성통증 환자를 대상으로 수용과 마음챙김 이 통증과 우울에 미치는 영향을 살펴보고자 하였다. 구체 적으로 마음챙김과 수용, 재앙적 사고, 그리고 통증 및 우 울 간의 관계를 살펴봄으로써 마음챙김과 수용이 재앙적 사고와 통증 및 우울 간에 조절효과가 있는지 검증하였다.

그 결과는 다음과 같다.

먼저 재앙적 사고와 통증 간의 관련성을 검증한 결과, 재앙적 사고가 많을수록 통증강도는 높아졌다. 또한 재앙 적 사고가 많을수록 우울 수준도 높아졌는데 이는 선행 연 구 결과와 일치한다(Richardson et al., 2009). 수용과 우울 및 통증과의 관계를 보면, 만성통증에 대한 수용이 높을수록 우울 수준과 통증은 감소하여 이 결과 역시 선행연구 결과 와 맥을 같이 한다(McCracken et al., 2003; Gillanders et al., 2012; Sullivan et al., 2012; Weiss et al., 2013). 반면, Schutze et al.(2010)의 연구에서는 마음챙김 수준이 높을수록 통증과 부정적인 정서들이 감소하였지만 본 연구에서는 마음챙김

수준이 높을수록 우울 수준은 낮아졌지만 통증 강도는 의 미 있게 감소하지 않았다. 마음챙김과 수용은 정적 상관이 유의미하게 나타나 마음챙김이 수준이 높을수록 수용 수 준도 증가하였다.

둘째, 수용 수준에 따라 재앙적 사고가 통증 및 우울에 미치는 영향이 달라지는 지 알아본 결과는 다음과 같다.

우선, 우울에 대한 수용의 조절효과는 유의하였다. 즉, 재 앙적 사고가 클수록 우울은 증가하였지만 수용 점수가 높 은 경우 이러한 영향력이 감소되었다. 따라서 만성통증에 대한 수용 정도가 재앙적 사고에 대한 완충역할을 할 수 있음이 시사된다. Fig. 1의 그래프를 보면, 재앙적 사고와 우울 간의 부적 상관이 수용이 높은 집단에서 낮은 집단보 다 더 낮아졌음을 알 수 있었다. 즉, 만성통증 환자에 있어 서 우울 증상을 경험할 때 통증을 유발시키는 대부분의 상 황을 회피하려하거나 통증과 싸우기 보다는 수용하는 자 세를 갖는 것이 우울을 극복할 수 있는 효과적인 방법이 될 수 있음을 시사한다. 이는 만성통증 환자를 대상으로 수용과 재앙적 사고 간의 강한 연관성을 보고한 선행연구 결과와 맥락을 함께 한다(Richardson et al., 2009). 최근 몇 년 동안 국외에서는, 수용 수준을 높여 심리적 유연성을 갖도 록 하는 것을 목표로 하는 수용전념치료(ACT)를 만성통증 환자에게 적용하여 우울과 같은 부정적 정서를 개선하는 데 효과를 보고한 연구들이 증가하고 있는 추세다(Vowles et al., 2009; Wetherell et al., 2011). 그러나 이러한 프로그램 효과에 완충역할을 하는 변인을 검증한 연구는 매우 부족 하다. 본 연구에서는 만성통증 환자들의 심리적 고통에 영 향을 주는 재앙적 사고에 대한 수용의 완충효과를 확인함 으로써 수용이 만성통증 환자의 우울 증상을 개선하는 데 중요한 역할을 하며 임상적 장면에서 수용 수준을 높일 수 있는 개입전략이 유용함을 시사한다.

반면 통증에 대한 수용의 조절효과는 유의하지 않았다.

재앙적 사고가 클수록 통증 강도는 증가하였지만 수용 수 준에 따른 의미 있는 차이가 없었다. 수용은 조절효과 뿐 만 아니라 통증에 대한 주효과도 유의미하지 않았다. 이에 대해 가능한 이유로는 수용의 개념과 관련이 있을 것으로 보인다. 수용이란 경험회피와 상반된 개념으로 불쾌한 생 각, 정서, 감각 등을 피하거나 통제하려는 것이 아니라 있 는 그대로 받아들이는 것이다(Hayes et al., 2006). 통증을 줄 이기 위해 애쓰기 보다는 통증이 있다하더라도 받아들이 고 함께 하는 것을 의미한다. 따라서 수용은 우울과 같은 심리적 변인에는 직접적인 영향을 주지만 통증과 같은 신

체적 변인에는 그 영향이 크지 않은 것으로 보여 진다. 공 포회피 모델에 근거하여, 수용은 통증과 관련된 두려움에 직면하여 통증을 유발시킬 수 있는 상황이나 행동을 회피 하지 않고 적극적으로 경험함으로써 재앙적 사고로 인한 우울의 영향을 감소시키는 것으로 시사된다. 그러나 수용 은 통증 감소에 직접적인 영향을 미치기 보다는 각성 수준 을 줄이고 우울감을 감소시킴으로써 통증에 대한 민감도 를 감소시키는 간접적인 영향이 있을 것으로 보여진다.

마지막으로, 재앙적 사고와 통증 및 우울 간에 마음챙김 의 조절효과는 유의하지 않았다. 마음챙김 수준이 높을수 록 재앙적 사고와 우울 수준은 낮아졌지만 통증과는 의미 있는 상관을 보이지 않았다. 또한 마음챙김의 수준에 따라 재앙적 사고가 우울 및 통증에 미치는 영향은 크게 다르지 않았다. 공포회피 모델을 보면, 각 요소들은 순환하기 때문 에 재앙적 사고와 통증은 서로 영향을 주고 있다. Schütze et al.(2010)은 마음챙김이 통증강도가 재앙적 사고에 미치 는 영향의 완충역할을 한다고 보고하였다. 그러나 본 연구 결과와 같이 재앙적 사고가 통증 강도에 미치는 영향에서 는 마음챙김이 완충역할을 하지 못하였다. 이는 수용과 마 찬가지로 마음챙김의 통증에 직접적인 영향은 크지 않은 것으로 보인다. 오히려 만성통증 환자들이 겪는 통증은 회 피행동으로 인한 불용(disuse)과 장애(disability)로 인해 더 심 해질 가능성이 있다. 수용과는 달리 마음챙김은 재앙적 사 고와 우울 간에서도 의미 있는 조절효과를 보이지 않았다.

가능한 설명으로는 공포회피 모델에서 우울에 직접적인 영향을 미치는 과각성과 회피행동이 관련되어 있을 것으 로 보인다. 마음챙김과 수용 둘 다 과각성 수준을 줄이는 데는 도움이 될 것으로 보이지만 회피행동 감소에 대한 긍 정적 영향은 회피의 반대 개념인 수용이 더 클 것으로 예 상된다. 따라서, 만성통증 환자에게 수용에 기초한 심리적 개입법을 적용 시 통증 감소보다는 회피행동을 줄여 우울 과 신체적 장애 및 불용의 감소를 일차적 목표로 할 것을 제안한다. 우울감 감소와 적극적인 신체활동 증가는 이차 적으로 통증을 감소시킬 것이다.

본 연구에서는 만성통증 환자에서 수용과 우울 간의 관 련성을 확인함으로써 통증에 대한 수용의 중요성과 역할 에 대해 이해할 수 있었다. 최근에 수용의 개념은 마음챙 김과 함께 제 3세대 행동치료의 핵심적인 치료요소로 부각 되고 있어 우울, 불안장애, 정신 장애, 약물 남용 등 다양한 심리적 문제에서 그 유용성을 확인하고 있다(Pull, 2009). 상 대적으로 만성통증에 대한 적용은 아직 부족하고 국내에

서는 거의 이루어지지 않고 있는 실정이다. 이러한 동향에 맞춰 본 연구에서는 통증과 관련된 재앙적 사고와 우울 간 의 관계에서 수용의 영향력을 검증하였고 이는 수용과 재 앙적 사고의 변화가 만성통증 환자를 치료하는데 중요한 목표가 될 수 있음을 제안한다. 이런 측면에서 볼 때, 본 연 구에서는 만성통증 환자의 심리적 모델을 근거로 최근 심 리적 중재에서 부각되고 있는 마음챙김 및 수용과의 관련 성을 살펴보았고 우울감과 관련 있는 조절변인을 확인한 경험적 연구라는 점에서 의의를 찾아 볼 수 있다. 또한 이 결과는 만성통증 환자를 치료하는 데 있어서 수용전념치 료와 같은 수용에 기초한 개입을 포함시킬 필요성이 큼을 시사한다고 여겨진다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 주로 근골격계의 만성통증을 호소하는 환자를 대상으로 진행되 었고 두통이나 암성통증과 같은 만성통증은 포함되지 않 았다. 또한 한 도시의 지역에서만 이루어져 연구 결과를 일반화하는 데 어려움이 있다. 따라서 추후 연구에서는 여 러 지역을 포함하여 만성통증을 유발하는 다양한 질병을 대상으로 연구를 확장시킬 필요가 있다. 둘째, 본 연구에서 사용한 척도들은 모두 자기보고식 질문지라는 점이다. 특 히 사회문화적 배경에 따라 통증이나 재앙적 사고와 같은 부정적인 내용의 보고는 달라질 수 있다. 추후에는 통각계 (algometer)와 같은 생리적 측정도구를 활용하여 실제로 느 끼고 있는 통증강도를 함께 분석하는 것도 제한점을 보완 하는 하나의 방법이 될 수 있다.

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= 국문초록 =

본 연구는 만성통증 환자의 수용과 마음챙김이 통증과 우울에 미치는 영향을 살펴보고, 재앙적 사고와 통증, 우울과 의 관계에서 마음챙김과 수용의 조절효과를 알아보고자 하였다. 이를 위해 만성통증 환자 181명에게 현재통증강도 (Present Pain Intensity), 시각적 유추척도(Visual Analogue Scale), 한국판 개정된 인지적 및 정서적 마음챙김 척도 (Cognitive and Affective Mindfulness Scale-Revised), 만성통증수용질문지(Chronic Pain Acceptance Questionnaire), 통증의 재앙 적 사고척도(Pain Catastrophizing Scale), Beck의 우울척도(Beck Depression Inventory)를 시행하였다. 그 결과, 만성통증에 대한 수용이 높을수록 우울 수준과 통증은 감소하였다. 반면 마음챙김 수준이 높을수록 우울 수준은 낮아졌지만 통증 강도는 의미 있게 감소하지 않았다. 또한 재앙적 사고와 우울 간에 수용은 유의한 조절효과를 보였지만, 통증 에서 수용의 조절효과는 지지되지 않았다. 마음챙김은 우울과 통증 모두에서 유의한 조절효과를 보이지 않았다. 본 연구는 수용이 만성통증 환자의 우울감에 미치는 긍정적인 영향을 확인하였고 이는 만성통증 환자를 치료하는 있어 서 수용에 기초한 개입의 유용함을 뒷받침해주며 수용과 재앙적 사고의 변화가 중요한 치료목표가 될 수 있음을 제안한다.

중심단어: 만성통증, 수용, 마음챙김, 재앙적 사고, 우울