Effectiveness and Side Effects of Postoperative Pain Control Methods in Stomach and Colorectal Cancer Patients

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서 론

수술 후 통증 조절의 목적은 지속적이고 효과적이면서 안전하고 부작용이 없는 진통효과를 제공하는 것이다. 또 한 통증 조절로 술 후 합병증을 감소시키고, 수술로부터 회 복을 빠르게 하며, 입원기간을 단축시킬 수 있을 때 바람직 하다고 평가할 수 있겠다.(1-3) 1980년대 이전의 술 후 통증 관리의 표준은 환자의 요구에 의하여 morphine이나 meper- idine을 간헐적으로 근육주사하는 것이었다. 그러나 이렇게 통증발현 시 간헐적으로 진통제를 근육주사로 치료 받는 환자들은 술 후에 극심하고 지속적인 통증을 경험하게 된 다는 보고들이 계속되어 왔다.(4,5) 반면 환자의 요구에 의 하여 소량의 마약성 진통제가 수시로 정맥 내에 주입되는 자가 통증 조절장치(PCA=Patient-Controlled Analgesia)는 술 후 보다 효과적이고 지속적인 진통효과를 제공한다는 보고 들이 최근 많이 보고되고 있다.(1-4) Bennett 등은 성별, 나 이, 체표면적 등과 진통제 요구량과는 관계가 없다고 하였 으며(6,7) Etches(8)는 수술 후 진통제 요구량은 수술의 침습 도에 따라 다를 뿐 아니라 유사한 수술을 받은 환자 간에도 다양한 차이를 보인다고 하였다. 따라서 수술 후 환자의 통 증 조절을 위하여 요구되는 진통제의 용량과 주사 시기, 간

Effectiveness and Side Effects of Postoperative Pain Control Methods in Stomach and Colorec- tal Cancer Patients

Ji Hoon Kim, M.D., Sung Joon Kwon, M.D., Heung Woo Lee, M.D. and Hee Koo Yoo, M.D.¹

Purpose: The goal of postoperative pain management is to provide safe, continuous, effective analgesia, free from un- wanted side effects. In doing so, it is hoped that postoperative morbidity is reduced, facilitating recovery, and hasten discharge from hospital. However, the effects of patient-controlled analgesia (PCA) and complications after a major gastrointestinal operation are currently unclear.

Methods: Fifty four and 31 patients who had undergone an elective gastrectomy due to stomach cancer and elective colorectal surgery due to colorectal cancer, respectively, between August 2002 and April 2003 at the Hanyang University Hospital, were allocated to one of two groups; One received patient-controlled analgesia (PCA group), the other received preoperative fentanyl patch appliment (Patch group).

The kind and amount of additional analgesics demanded, pain scale, clinical course, and side effects were analyzed.

Result: After the stomach cancer surgery, the average postoperative pain scores (numeric scale+pain face scale) in the PCA and patch groups were 9.44 and 10.76, respectively (P=0.0325). After the colorectal cancer surgery, the average postoperative pain scores in the PCA and patch groups were 6.44 and 9.22, respectively (P=0.0072). The amount of additional analgesic agent required after gastrointestinal surgery was variable and unpredictable, but IV PCA resolved this problems and markedly reduced the need for additional analgesic agents. The clinical courses of the PCA and patch

위암 및 대장-직장암 환자에서 수술 후 통증조절방법에 따른 진통효과 및 부작용 비교

한양대학교 의과대학 외과학교실, ¹마취통증의학교실

김지훈․권성준․이흥우․유희구¹

groups did not differ in terms of gas passing and resumption of diet. The complication rates of the two groups were similar.

Conclusion: IV PCA after gastrointestinal surgery for stomach and colon cancers is better for the management of postoperative pain than other pain control methods, with similar complication rates.(J Korean Surg Soc 2004;67:

41-46)

Key Words: Stomach cancer, Colorectal cancer, Postoper- ative pain, Pain control methods

중심단어: 위암, 대장-직장암, 술 후 통증, 통증 조절 방법

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery, ¹Anesthesiology and Pain, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea

책임저자: 권성준, 서울시 성동구 행당동 17번지 ꂕ 133-792, 한양대학병원 외과 Tel: 02-2290-8453, Fax: 02-2281-0224 E-mail: [email protected]

접수일：2003년 9월 6일, 게재승인일：2004년 5월 3일

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 격 등을 예측하기 힘들기 때문에 환자와 의료진 모두에게

힘들고 부적절한 치료가 자주 발생한다고 할 수 있다. 이러 한 이유 등으로 수술 후 적절한 통증 치료를 위하여 자가통 증조절장치가 도입되었다.(1) 자가통증조절장치에 의한 수 술 후 통증 관리는 통증이 발현될 시 환자에 의하여 즉시 작동될 수 있고 전통적으로 시행되어 오던 간헐적 근육주 사 방법에 비해 진통 효과를 발현하는 약물의 혈중농도를 일정하게 유지시킬 수 있다는 장점이 있다고 보고되고 있 다.(1-3,7,8) 더욱이 수술 후 환자가 호소하는 주관적 통증 의 정도를 의료진이 정확히 판단하기 힘들고 통증 발현의 시기를 예측할 수 없다는 점에서 자가 통증 조절장치는 유용히 이용될 수 있다. 그러나 아직까지 상복부 및 하복 부 위장관 수술 시 자가 통증 조절장치가 수술 후 진통 효과, 회복 및 경과 등에 미치는 영향, 그리고 이에 따르는 합병증 및 부작용에 대하여 명확히 밝혀지지 않았고 또한 이에 대한 연구보고가 드문 편이다. 이에 저자들은 위암 및 대장-직장암으로 수술 받은 환자 중 통증조절을 위해 술 후 자가통증조절장치를 시행받은 환자, 술 전 Fentanyl patch를 부착한 환자를 전향적으로 선정한 뒤 이들의 수술 후 진통효과, 부작용, 합병증, 임상경과 등을 비교 분석하 였다.

방 법

2002년 8월부터 2003년 4월까지 한양대학교 의료원 서울 병원 외과에서 위암 진단하에 수술을 받은 54명과 대장 및 직장암 진단하에 수술을 받은 31명의 환자를 대상으로 자 가 통증 조절장치를 시행한 PCA군 33명, 16명, 술 전 Fentanyl patch (durogesic patch)를 사용한 Patch군 21명, 15명 을 선정하여 수술 후 가스 배출 시기, 식이 시작 시점, 수술 후 합병증, 자가 통증 조절장치와 관계된 합병증, 추가로 사 용된 진통제의 정맥주사 빈도 및 수술 후 통증조절의 효과 등을 전향적으로 비교, 분석하였다.

자가 통증 조절장치는 정맥 내 주입방법을 이용하였으 며, 사용약제는 Tarasyn 180 mg, Zofran 8 mg, Fentanyl 650 μg 및 생리 식염수의 혼합액(60 ml)을 사용하였다. 수술 후 만 48시간 동안 시간당 0.5 ml의 혼합액이 지속적으로 주입 되었고 환자의 주관적 통증이 있을 시 환자 스스로 버튼을 눌러 1 ml의 혼합액이 추가 주입되도록 하였으며, 추가 주 입은 시간당 2회까지로 제한하였고, 추가 주입 후 다음 추 가 주입까지 시간간격을 15분 이상으로 설정하였다. 72시 간 이후에 정맥 내 카테터는 제거하였다.

Fentanyl patch (durogesic patch) 부착 방법은 수술 8시간 전 25 mg 1개를 흉부 전면에 부착하였고 수술 72시간 이후 에 제거하였다.

통증 호소에 따른 추가적인 진통제 투여(booster injection) 로 1^st line (tridol 50 mg IV), 2^nd line (tarasyn 30 mg IV), 3^rd

line (demerol 50 mg IV)으로 나누어 단계적으로 시행하였고 전 단계 진통제의 정맥주사 후 30분이 경과한 뒤에도 통증 을 호소할 경우 진통 효과가 없는 것으로 평가하여 다음 단계의 진통제를 사용하였다.

환자의 통증조절에 대한 효과는 수술 후 3일에 걸쳐 6시 간 간격으로 환자에게 직접 시행한 설문을 통해 numeric pain scale과 pain face scale을 사용하여 환자가 느끼는 주관 적인 통증의 정도와 추가로 사용되는 진통제 정맥주사의 종류 및 투여횟수를 통하여 분석하였다. Numeric scale은 통 증이 전혀 없는 상태를 0으로 하고 통증이 너무 심하여 도 저히 참을 수 없는 상태를 10으로 하여 환자가 느끼는 주관 적인 통증을 수치화한 것이며, pain face scale은 환자가 느끼 는 통증을 얼굴표정의 그림을 통해 6단계로 나누어 나타낸 것이다(Fig. 1).(9) 또한 수술 후 5일까지 추가 진통제 투여 에 대하여 환자들의 의무기록을 조사하여 PCA군과 Patch군 각각의 추가 진통제 투여의 시간대별 분포와 평균 요구량 을 비교하였다.

통계 검정은 ANOVA test를 사용하였고 P＜0.05를 통계 적 유의성이 있는 것으로 하였다. 연령 및 성별 보정은 GLM (General Linear Model)을 이용하여 분석하였다.

결 과

1) 각 치료군의 임상병리학적 배경인자

PCA군과 Patch군에서 각 군 간에 나이, 성비, 수술 시간, 수술 방법 및 병기에 있어서 통계적으로 유의한 차이는 없 었다(Table 1).

2) 환자가 느끼는 통증정도

Numeric scale (평균치)은 위암 수술의 경우 PCA군에서 5.93, Patch군에서 6.66으로 PCA군에서 통계적으로 의미 있 게 낮았고(P=0.021), 대장 및 직장암 수술의 경우에서도 PCA군에서 4.40, Patch군에서 5.79로 PCA군에서 의미 있게 낮았다(P=0.017). Pain face scale (평균치)은 위암 수술의 경 Fig. 1. Pain scale and numeric scale (redrawn from Clinical Anes-

thesia Practice, 2nd ed).

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

우 PCA군에서 3.50, Patch군에서 3.94로 PCA군이 낮게 나타 났으나 P=0.188로 통계적 유의성을 보이지는 못하였고, 대 장 및 직장암 수술의 경우는 PCA군에서 2.03, Patch군에서 3.42로 PCA군에서 의미 있게 낮았다(P=0.007)(Table 2).

3) 추가 진통제 투여량

추가적으로 사용한 진통제에 대하여 1^st line은 1회 1점, 2^nd line은 1회 2점, 3^rd line은 1회 3점으로 임의로 점수를 부 가하여 술 후 3일간 사용한 진통제 투여량을 합산하였다.

위암 수술의 경우 PCA군에서 평균 1.72, Patch군에서 평균 4.80로 PCA군에서 의미 있게 낮았고(P=0.003), 대장 및 직장 암 수술의 경우에서도 PCA군에서 평균 1.28, Patch군에서 평 균 7.26으로 PCA군에서 의미 있게 낮았다(P=0.001)(Table 3).

4) 임상 경과

수술 후 평균 가스 배출시기는 위암 수술의 경우 PCA군 Table 1.

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ A. Clinicopathological profiles in gastric cancer patients according

to the types of analgesic treatment

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Patch (n=21) PCA* (n=33) P-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Age (year) 58±12 55±12 NS

Sex (M/F) 15/6 20/13 NS

Operation type NS

Subtotal gastrectomy 18 24

Total gastrectomy 3 9

Operative time (min) 241±31 229±25 NS

Stage NS

Ia 10 14

Ib 3 3

II 3 9

IIIa 2 1

IIIb 2 2

IV 1 4

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ B. Clinicopathological profiles in colorectal cancer patients accord-

ing to the types of analgesic treatment

Age (year) 60±12 6±11 NS

Sex (M/F) 12/3 10/6 NS

Operation type NS

Rt. Hemicolectomy 7 1

T-colon segmental resection 0 0

Lt. hemicolectomy 1 1

Anterior resection 2 1

Low anterior resection 3 8

Miles' operation 2 5

Operative time (min) 168±33.6 180±45.2 NS

Stage (Duke) NS

A 0 0

B1 3 0

B2 3 8

C1 0 0

C2 8 7

D 1 1

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*PCA = patient-controlled analgesia.

Table 2. Comparisons of pain scale

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ In stomach cancer

Numeric scale

6.66±1.08 5.93±0.88 0.021 (mean±SD)

Pain face scale

3.94±1.18 3.50±0.85 0.188 (mean±SD)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ In colorectal cancer

Numeric scale

5.79±1.33 4.40±1.63 0.017 (mean±SD)

Pain face scale

3.42±0.96 2.03±1.47 0.007 (mean±SD)

Table 3. Comparisons of additional IV booster injection score ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ In stomach cancer

Booster injection

4.80±4.32 1.72±1.58 0.003 (mean±SD)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Patch (n=15) PCA* (n=16) p-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Booster injection

7.26±1.90 1.28±1.67 0.001 (mean±SD)

(4)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

에서 81.93시간, Patch군에서 88.95시간이었고, 대장 및 직장 암 수술의 경우 PCA군에서 66.18시간, Patch군에서 66.13시 간이었으며, 두 경우 모두 각 군 간에 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 수술 후 평균 식이 시작시간은 위암 수술의 경우 PCA군에서 135.93시간, Patch군에서 134.10시간이었 고, 대장 및 직장암 수술의 경우 PCA군에서 122.18시간, Patch군에서 116.46시간이었으며, 두 경우 모두 각 치료군 간에 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(Table 4).

5) 통증 조절 약제에 따른 합병증

통증 조절 약제에 따른 합병증으로 호흡곤란, 뇨저류, 오 심, 현훈, 두통, 악몽, 두드러기 및 가려움증이 나타났으나 심혈관계 합병증 등의 심각한 부작용은 보이지 않았고 각 군 간에 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(Table 5).

고 찰

수술 후 통증에 따른 문제점으로는 통증으로 인해 고혈 압, 빈맥이 나타날 수 있고 이로 인해 기왕력상 심혈관에 이상이 있었던 환자에서는 심근허혈, 부정맥, 심근경색의 위험성이 증가한다. 또한 고혈압은 수술 후 출혈을 증가시 킬 위험이 있다.(2,10,11) 전신마취에 의한 수술 후에는 2∼3 일 동안 폐 기능의 감소가 일어나는 것이 일반적인 변화로 이때 효과적인 심호흡과 기침운동이 없으면 폐의 팽창이 충분히 안 되고, 폐 내 분비물이 효과적으로 배출이 안 되어 폐염, 저산소증의 합병증이 발생할 수 있다. 따라서 의료진 은 수술 후 모든 환자에게 심호흡과 기침운동을 하도록 권 유한다. 그러나 수술 후 통증이 조절되지 않으면 효과적인 심호흡과 기침운동을 할 수 없게 되고 특히 흉부나 복부 수술 후의 환자에서 이러한 합병증이 더 많이 일어날 수 있다.(2,10-12) 수술 후에는 혈액의 응고성이 증가하여 노인 환자나 오랫동안 누워 있는 환자에서는 심부정맥이나 혈전 증의 발생 빈도가 증가하게 된다. 그러므로 수술 후 가능한 조기보행을 하는 것이 좋다. 그러나 통증이 있으면 환자는 조기보행을 적절하게 할 수 없게 된다. 수술 후에 통증이 있으면 환자는 불안과 두려움을 느끼고, 치료를 담당하는 의사나 간호사에게 협조를 하지 않는 특성을 나타내기도 하여 회복이 지연되기도 한다.(10-12) 이러한 수술 후 통증 으로 야기될 수 있는 문제점들을 줄이고 효과적인 치료를 도모하기 위해 다양한 방법으로 통증조절을 시도해왔 다.(1,15) 급성 통증 치료 시에는 정맥로가 필요 없고 또한 주사 후 작용시간이 비교적 긴 근육주사법을 많이 선호하 고 있다. 그러나 근육주사법은 처음에는 높은 혈중농도를 나타내나 시간이 지날수록 혈중농도가 점점 낮아지고 나중 에는 통증을 제거하기에 알맞은 혈중농도에 미치지 못하게 될 뿐만 아니라 환자가 통증을 호소할 때부터 다시 약물을 투여할 때까지 상당한 시간이 소요되는 경우가 많다.(4,5) 또한 환자 간에 진통제 요구량이 크게 다르며, 각각의 환자 별로 보아도 상처부위의 치료, 환자의 움직임, 물리치료 등 의 일련의 사건, 혹은 하루 중 시간대에 따라 진통제 요구량 이 차이를 나타낼 수 있으므로 적절한 진통제의 요구량을 예측한다는 것은 매우 힘들다.(2,8) 이런 문제점들을 보완하 기 위하여 환자 자신이 지속적으로 opioid를 정맥으로 주사 하는 장치가 1970년 Schzer에 의해서 개발됨으로써 혈중농 도를 비교적 일정하게 유지할 수 있을 뿐만 아니라 진통제 의 총 투여량도 줄일 수 있게 되었다. 이 장치는 환자가 느 끼는 주관적인 통증, 즉 필요에 따라 환자가 직접 작동하여 약물을 정맥, 피하 또는 경막외강 등에 주입하여 진통제의 혈중농도를 적절히 유지할 수 있게 한다는 새로운 개념으 로 도입되었다.(4,8) 이론상으로나 이전의 보고들에 의하면 일정 간격의 간헐적 진통제 근육주사는 진통제 혈중농도가 Table 4. Postoperative clinical course

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ In stomach cancer

Gas-passing (hr)

88.95±25.67 81.93±29.69 NS (mean±SD)

Diet-start (hr)

134.10±23.96 135.93±25.22 NS (mean±SD)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Patch (n=15) PCA* (n=16) p-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Gas-passing (hr)

66.13±14.11 66.18±32.19 NS (mean±SD)

Diet-start (hr)

116.46±18.01 122.18±37.03 NS (mean±SD)

Table 5. Complications associated with analgesics ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Patch (n=36) PCA* (n=49) P-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Respiratory depression 0 2 NS

Urinary retention 2 3 NS

Nausea 2 3 NS

Dizziness 2 5 NS

Headache 2 0 NS

Nightmare 1 0 NS

Pruritis 2 0 NS

(5)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 일정하게 유지되지 않고 투여 직후에는 혈중농도가 너무

높아 부작용이 생길 수 있고 시간이 경과함에 따라 혈중농 도가 낮아져 환자가 통증을 느낄 수 있지만, 자가통증조절 장치를 사용할 경우 혈중농도가 MEAC (minimum effective analgesic concentration)보다 낮아질 때에 환자가 통증을 느 껴 장치를 작동시킴으로써 진통제가 주입되고 통증감소에 필요한 진통제의 최소혈중농도가 적절히 유지되어 지속적 이고 효과적이며 보다 안전한 진통효과를 얻을 수 있다고 했다.(13-16) 본 조사에서도 수술 후 3일간 환자에게 직접 시행한 설문을 통해 numeric pain scale과 pain face scale을 사 용하여 환자가 느끼는 주관적인 통증의 정도를 전향적으로 비교한 결과 자가통증조절장치를 사용한 환자 군에서 Fentanyl patch (durogesic patch)를 사용한 군과 비교하여 통 계학적으로 의미있게 낮게 나타났고 특히 수술 후 환자의 통증 호소에 따른 추가적인 진통제 투여는 자가통증조절장 치를 사용한 환자 군에서 의미 있게 낮게 나타나 이전의 다른 후향적 조사를 통한 보고들과 일치하였다.

Parkhouse 등(17)은 수술 후 통증의 강도를 결정하는 요인 으로 수술 부위, 수술의 범위 정도, 환자의 성격 및 심리적 상태, 수술 전후의 마취과적 처치, 수술 합병증 유무, 수술 후 관리의 질 등을 들었으며 이 중 수술 부위를 가장 중요 한 요인으로 꼽았고 상복부 수술이 하복부 수술보다 통증 의 강도가 심하고, 유지시간이 더 오래 지속되는 것으로 보 고 하였다. 본 연구에서 수술 부위에 따른 통증의 정도 차이 를 전향적으로 비교한 결과 numeric pain scale은 상복부 6.30±1.02, 하복부 수술 5.38±1.64로 하복부 수술군에서 의미 있게 낮았고(P=0.0003), pain face scale도 상복부 수술 3.77±1.04, 하복부 수술 2.98±1.41로 하복부 수술군에서 의미 있게 낮게 나타났다(P=0.0006). 이 결과는 Parkhouse 등(17)이 이전에 제시한 수술 후 통증의 강도를 결정하는 요인으로 수술의 부위가 가장 중요한 요인이고 상복부 수 술이 하복부 수술보다 통증의 강도가 심하고, 더 오래 지속 된다는 보고를 뒷받침할 수 있다.

자가 통증 조절장치 적용 후 과량의 약물이 주입되어 opioid의 호흡억제효과에 의해 호흡곤란이 올 수 있고 이로 인해 드물지만 저산소증이 유발될 수 있다고 보고되고 있 다.(11,18,19) 자가 통증 조절장치와 관련해서 호흡억제를 일으킬 수 있는 요인으로는 약제의 과량투여, 의료진의 미 숙으로 인한 기계의 오작동이나 부적절한 기계사용, 지속 적 주입장치의 사용, 자가 통증 조절장치와 더불어 진정제 나 수면유도제의 혼용, 노령, 호흡기계 기왕력을 가진 환자 등을 들 수 있다.(18-20) 본 연구에서는 호흡곤란을 호소한 경우가 2예 있었고 그 원인으로는 자가통증조절장치의 기 계적 결함, 즉 lockout interval (bolus injection 후 다음 bolus injection까지 time interval을 두는 것)이 지켜지지 않아 환자 가 버튼을 누를 때마다 기계가 작동하여 3일간 주입되어야 할 약물이 하루에 모두 주입되었던 경우였다. 기관 내 삽관

이나 기계적 호흡보조장치 없이 산소마스크를 이용한 단순 산소공급만으로 증세가 곧 호전되었다. 자가 통증 조절장 치가 정상적으로 작동된 나머지 환자들의 경우 호흡곤란을 호소한 환자는 없었다. 자가 통증 조절장치 사용 후 저산소 증을 예방하기 위하여 상기 위험인자를 확인하고 조기에 호흡곤란을 발견하여 저산소증을 막을 수 있어야 하겠다. 특 히 수술 당일에는 수술 및 마취에 의한 호흡억제가 있는 상태 에서 과량의 약제 투여로 저산소증이 유발될 가능성이 높기 때문에 이 시기에 적절한 산소공급이 필요하다.(13,19,21-23) Yuan 등(24)은 morphine 투여로 인해 위장관 운동의 지연 을 초래할 수 있다고 하였다. 이러한 기전은 명확하지 않으 나 장 점막에 opioid 수용체가 존재하기 때문에 신경 전달물 질의 전달과정에 관계되리라고 보고하였다.(21,25,26) 본 연 구에서는 자가통증조절장치(fentanyl based) 군이나 fentanyl patch를 사용한 군 간에 가스 배출 시기나 식이 시작 시기에 차이가 없었다.

Opioid 투여 시 천골에 위치한 opioid 수용체에 대한 반응 으로 부교감신경이 억압되고 이로 인해 방광 수축근이 이 완되어 뇨저류가 발생될 수 있다고 보고되고 있다.(8,13,18) 본 연구에서는 PCA군에서 5명, patch군에서 3명의 환자에 게 도뇨관 제거 후 뇨저류가 나타났으나 도뇨관의 재삽입 없이 nelaton catheter를 이용한 간헐적 배뇨보조에 의해 자연 적으로 해결되었으며 약제와의 관련 여부는 확실치 않았다.

기타 합병증으로 오심, 현훈이 PCA군과 patch군에서 공 통적으로 나타났고, fentanyl patch를 부착한 환자들 중 악몽 을 호소하는 환자가 1명, 두통이 있었던 환자가 2명, 두드러 기 및 가려움 증세를 보이는 환자가 2명 있었다. 그러나 증 상이 모두 경미하였고 별다른 치료 없이 자연 치유되었다.

결 론

저자들은 2002년 8월부터 2003년 4월까지 한양대학교 의 료원 서울병원 외과에서 위암 진단하에 수술을 받은 54명 과 대장 및 직장암 진단하에 수술을 받은 31명의 환자를 대 상으로 자가통증조절장치를 시행한 PCA군, 술 전 Fentanyl patch (durogesic patch)를 사용한 Patch군을 선정하여 수술 후 임상양상, 수술 관련 합병증, 자가통증조절장치와 관계 된 합병증, 추가로 사용된 진통제 정맥주사의 빈도 및 수술 후 통증조절의 효과 등을 전향적으로 비교, 분석하였다.

그 결과 수술 후 환자의 통증정도가 위암 수술과 대장 및 직장암 수술 모두에서 PCA를 사용한 환자군에서 통계학적 으로 의미 있게 낮게 나타났다. 특히 수술 후 환자의 통증 호소에 따른 추가적인 진통제 투여는 Patch군과 비교하여 PCA를 사용한 환자군에서 큰 차이로 낮게 나타났다. 반면 수술 후 임상 경과 및 수술과 관계된 합병증은 두 군 간에 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 자가 통증 조절장치에 따 른 합병증은 심각한 부작용을 보이지 않았으며 다른 군과

(6)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 비교하여 큰 차이를 나타내지 않았다.

결론적으로 위암 및 대장직장암으로 수술을 받은 환자에 있어서 자가 통증 조절장치의 사용은 중대한 합병증이나 부작용을 나타내지 않고 임상 경과에 있어서도 큰 차이를 보이지 않으면서 환자의 술 후 통증 경감에는 매우 좋은 효과를 제공한다. 향후 상부 및 하부 위장관의 주요 수술에 있어 자가통증조절장치의 사용은 적극 권장되어야 하고 통 증조절만의 의미를 넘어 수술 후 환자의 회복을 돕는 치료 의 의미로 적용되어야 하겠다.

REFERENCES

1) Lehmann KA. Patient-controlled analgesia: an efficient ther- apeutic tool in the postoperative setting. Eur Surg Res 1999;

31:112.

2) Acute Pain Management Guideline Panel. Acute Pain Manage- ment: Operative or Medical Procedures and Trauma: Clinical Practice Guideline. Washington, DC, US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research, 1992;92:320.

3) Angel JM, Mckay WR. PCA and postsurgical outcome: Infl- uence on morbidity and length of hospital stay. In: Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B, et al, editors. Acute Pain: Mechanisms and Management. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992. p.347.

4) Ferrante FM, Covino BG. Patient-controlled analgesia: A historical perspective. In: Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG, editors. Patient-Controlled Analgesia. Boston:

Blackwell Scientific; 1990. p.3.

5) Austin KL, Stapleton JV, Mather LE. Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: A preliminary report. Anesthesiology 1980;53:460.

6) Bennett R, Batenhorst R, Graves DA, Foster TS, Griffen WO, Wright BD. Variation in postoperative analgesic requirements in the morbidly obese following gastric bypass surgery.

Pharmacotherapy 1982;2:50.

7) Woodhouse A, Mather LE. The influence of age upon opioid analgesic use in the patient-controlled analgesia (PCA) envi- ronment. Anaesthesia 1997;52:949.

8) Etches RC. Patient-controlled analgesia. Surg Clini North Am 1999;79:297.

9) Robert R. Kirby, Nikolaus Gravenstein. Clinical Anesthesia Practice. Saunders; 2001. p.327.

10) Rosenberg J, Kehlet H. Does effective postoperative pain management influence surgical morbidity? Eur Surg Res 1999;

31:133.

11) Filos KS, Lehmann KA. Current concepts and practice in

postoperative pain management: need for a change? Eur Surg Res 1999;31:97.

12) Meuret G, Jocham H. Patient-controlled analgesia (PCA) in the domiciliary care of tumor patients. Cancer Treat 1996;22 (Suppla A):137.

13) Fleming BM, Coombs DW. A survey of complications documented in a quality-control analysis of patient-controlled analgesia in the postoperative patient. J Pain Symptom Manage 1992;7:463.

14) Stone JG, Cozine KA, Wald A. Nocturnal oxygenation during patient-controlled analgesia. Anesth Analg 1999;89:104.

15) Ferrante FM, VadeBoncouer TR. Postoperative pain management. New York: Churchill Livingstone; 1993. p.269.

16) Evans JM, McCarthy JP, Rosen M, et al. Apparatus for patient- controlled administration of intravenous narcotics during labor.

Lancet 1976;1:17.

17) Parkhouse J, Lambrechts W, Simpson BRJ. The incidence of postoperative pain. Br J Anesth 1961;33:345.

18) Rochemann MG, Seeling W, Goerts AW, Konietzko I, Steffen P, Georgieff M. Effectiveness and costs of postoperative pain therapy: intravenous and epidural patient-controlled analgesia (PCA). Anaesthesiol Intensivemed Notfallmed Schmerzther 1997;32:414.

19) Etches RC. Respiratory depression associated with patient- controlled analgesia: A review of eight cases. Can J Anaesth 1994;41:125.

20) Komatsu H, Matsumoto S, Mitsuhata H, Abe K, Toriyabe S.

Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy. Anesth Analg 1998;87:907.

21) Macintyre PE, Jarvis DA. Age is the best predictor of postoperative morphine requirements. Pain 1996;64:357.

22) Breme K, Stehr-Zirngible S, Anthuber M, Jauch KW, Taeger K, Altmeppen J. Evaluation of postoperative pain therapy with patient-controlled analgesia from the viewpoint of the patient and nursing staff. Zentrabl Chir 1999;124:54.

23) Knoerl DV, Faut-Callahan M, Piece J, Shott S. Preoperative PCA teaching to manage postoperative pain. Medsurg Nurs 8:

1999;25:36.

24) Yuan CS, Foss JF, O'Conner M, Roizen MF, Moss J. Effects of low-dose morphine on gastric emptying in healthy volun- teers. J Clin Pharmacol 1998;38:1071.

25) Abdel-Ghaffar ME, Abdulatif MA, al-Ghamdi A, Mowafi H, Anwar A. Epidural ketamine reduces postoperative epidural PCA consumption of fentanyl/ bupivacaine. Can J Anaesth 1998;45:103.

26) Rawal N, Sjostrand U, Dahlstrom B. Postoperative pain relief by epidural morphine. Anesth Analg 1981;60:726.