Clinicopathologic Features in T2 Gastric Cancer

(1)

374

서 론

현재까지 우리 나라에서 가장 많이 발생하는 암은 위암 으로 위벽의 침윤 정도에 따라서 점막, 점막하, 고유근층, 장막하층, 장막층으로 나눌 수 있다. 또한 점막이나 점막하 층까지만 침윤한 조기위암과 점막하층보다 깊은 층을 침윤 한 진행성 위암으로 나눌 수 있는데, 조기위암의 경우 조기 진단의 증가와 내시경과 생검을 통한 진단율의 향상으로 점점 증가하고 있으며, 술 후 림프절 전이 가능성이 없다고 인정되는 일부 점막층암을 대상으로 내시경 절제술, 복강 경 수술 등의 축소 수술이 시행되어 좋은 결과를 보이고 있다.(1-5) 하지만, 근층이나 장막하층까지 침윤한 T2위암 의 경우에는 5년 생존율이 59∼88%로 조기위암과 장막층 암의 사이에 존재하며, 오히려 조기위암에 가까운 결과를 보이고 있음에도 불구하고 진행성 위암으로 분류되고 있 다.(6) 또한 상대적으로 증가하고 있는 조기위암에 관련된 연구에 비해 T2 위암에 대해서는 연구가 부족한 것이 현실 이다. 이에 저자들은 이들 T2 위암의 임상병리학적 특성과 예후 인자를 조사하여 문헌 고찰과 함께 검토해 보았다.

방 법

1996년 4월부터 1998년 10월까지 2년 6개월 동안 고신의 과대학 복음병원 외과에서 위절제술을 시행한 위암 환자 중 조직 병리학적으로 위암 병소가 근층이나 장막하층까지 침윤한 T2 위암 환자 96예를 대상으로 후향적으로 조사하 였다. 대상 환자의 성별과 연령, 병리 조직학적 분류(WHO

T2 위암의 임상 병리학적 특성

고신대학교 의과대학 외과학교실 이도경․최승호․이상호․최경현

Clinicopathologic Features in T2 Gastric Cancer

Do Kyung Lee, M.D., Seung Ho Choi, M.D., Sang Ho Lee, M.D. and Kyung Hyun Choi, M.D.

Purpose: This study was done to evaluate the clinico- pathologic features and survival rates for patients with T2 stage gastric cancer.

Methods: Ninety-six patients with T2 gastric cancer, were treated by radical gastrectomy (and D2 lymph node dissection) at Department of Surgery of Gospel Hospital, Kosin University College of Medicine from April 1996 to October 1998. We retrospectively analyzed age, gender, tumor site, tumor size, type of resection, histopathologic classification(WHO classification and Lauren classification), Borrmann type, TNM stage, blood type, perineural invasion, angioinvasion, lymphatic invasion and the survival rate. The survival rate was analyzed with the Kaplan-Meier method using the SPSS statistical program, and the other statistical analyses were performed using the cross table Chi-square test and the independent sample t-test.

Results: Lymph node metastasis was found in 39 patients (40.6%). There were no significant differences except for the Borrmann type, tumor size, angioinvasion and lymphatic invasion for the T2 gastric cancer with regard to patient age, gender, the histopathologic classification (WHO classification and Lauren classification), the type of resection, tumor site, blood type and perineural invasion. The 5 year survival rate for T2 gastric cancer patients was 82.3%. The TNM stage and angioinvasion were significant prognostic factors on the univariate analysis, but the TNM stage was a significant prognostic factor on the multivariate analysis (Relative risk;

10.943, P=0.001).

Conclusion: The Borrmann type, tumor size, angioinvasion and lymphatic invasion were useful indicators of lymph node metastasis for T2 gastric cancer. The TNM stage was the

only significant prognostic factor for T2 gastric cancer.

(JKorean Surg Soc 2005;68:374-381)

Key Words: T2 gastric cancer, Lymph node metastasis, TNM stage, Prognosis

중심 단어: T2 위암, 림프절 전이, TNM 병기, 예후 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea

책임저자：이상호, 부산시 서구 암남동 34번지 ꂕ 602-702, 부산고신대학교 복음병원 외과 Tel: 051-990-6462, Fax: 051-246-6093 E-mail: [email protected]

접수일：2004년 9월 30일, 게재승인일：2005년 3월 10일

(2)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 분류, Lauren 분류), 수술 방법, 발생부위별 분포, TNM병기,

혈액형 등을 비교하였다. 환자에 대한 추적조사는 2004년 6월을 기준으로 외과학교실 위암 등록소의 전산화된 자료 를 사용하였으며 이는 전산요원이 입원 기록 및 외래 기록 을 조사, 전화 및 엽서 문의를 실시하여 추적조사하였다. 평 균 추적기간은 64.42±23.34개월이었고, 추적률은 96.54%이 었다. 통계학적 방법은 Cross table Chi-square test, Indepen- dent sample t-test 등을 이용하였으며, 생존율은 Kaplan- Meier 법으로 구하여 Log-rank test를 이용하여 비교하였다.

모든 통계처리는 Window용 SPSS 11.0을 이용하였으며 P값 이 0.05 이하인 경우 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결 과

T2 위암환자 96명을 대상으로 림프절 전이가 있는 군과 없는 군으로 나누어 성별, 연령, 병리조직학적 분류(WHO 분류, Lauren분류), 수술 방법, 발생 부위, 육안적 분류, 종양 의 크기, 혈액형, 주위 신경 침윤, 혈관 침윤, 림프관 침윤, TNM 병기에 따라 비교분석하였다(Table 1).

1) 성별 분포

T2 위암 환자 96예 중 남자 62예(64.6%), 여자 34예(35.4%) 로 남녀의 성비는 1.8：1이었으며, 남자의 경우 림프절 전 이가 없는 경우가 39예(62.9%), 림프절 전이가 있는 경우가 23예(37.1%)였고, 여자의 경우 18예(52.9%), 16예(47.1%)였 다. 남녀의 성비는 림프절 전이가 없는 군에서 2.1：1였고, 림프절 전이가 있는 군에서는 1.4：1로, T2 위암에서는 상 대적으로 여자에서 림프절 전이가 더 많은 것으로 나타났 으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.

2) 연령 분포

T2 위암 환자의 평균 연령은 53.7±11.2세였으며, 각각을 39세 이하, 40대, 50대, 60대, 70세 이상으로 구분하였다. 전 체 T2 위암의 경우 39세 이하가 11예(11.5%), 40대가 25예 (26.0%), 50대가 21예(21.9%), 60대가 35예(36.5%), 70세 이 상이 4예(4.2%)로 60대가 가장 많았다. 림프절 전이가 없는 군에서 39세 이하가 9예(15.8%), 40대가 15예(26.3%), 50대 가 14예(24.6%), 60대가 17예(29.8%), 70세 이상이 2예(3.5%) 이었고, 림프절 전이가 있는 군에서는 각각 2예(5.1%), 10예 (25.6%), 7예(17.9%), 18예(46.2%), 2예(5.1%)로 두 군 모두 60대가 가장 많았으며, 나이가 적을수록 림프절 전이가 많 은 양상이나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.

3) 병리 조직학적 분류(WHO 분류)

T2 위암환자를 WHO 분류에 따라 유두상선암종, 관상성 고분화형, 관상성중분화형, 저분화형, 인환세포암종, 점액 선암으로 구분하였다. 전체 T2 위암환자에서 고분화 관상

선암이 9예(9.4%), 중분화 관상선암이 36예(37.5%), 저분화 관상선암이 21예(21.9%), 인환세포암이 30예(31.2%)로 중분 화 관상선암이 가장 많았다. 림프절 전이가 없는 군에서 중 분화 관상선암과 인환세포암이 18예(31.6%)로 나타났으며, 림프절전이가 있는 군에서는 중분화 관상선암이 18예 (46.2%), 인환세포암이 12예(30.8%)순을 보였으나 두 군 간 에 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다.

4) 병리조직학적 분류(Lauren 분류)

T2 위암환자를 Lauren 분류에 따라 장형, 미만형, 혼합형 으로 구분하였다. 장형은 49예(51.0%), 미만형은 39예 (40.6%), 혼합형은 8예(8.3%)로 장형이 가장 많았다. 림프절 전이가 없는 군에서 장형 28예(49.1%), 미만형 26예(45.6%), 혼합형 3예(5.3%)순이었고 림프절 전이가 있는 군에서는 장형 21예(53.8%), 미만형 13예(33.3%), 혼합형 5예(12.8%) 순으로 나타났으나 통계학적으로 유의하지는 않았다.

5) 수술 방법

수술 방법은 모두 D2 이상의 림프절 곽청술을 시행하였 으며 위절제 범위에 따라 위아전절제술, 위전 절제술, 확대 위전 절제술, 유문 보존 위절제술로 나누었고, 위아전절제 술은 다시 위-소장 문합술에 따라 Billroth (이하 B) I, BII, Roux-en-Y로 구분하였다. 전체 T2 위암 환자에서 위아전절 제술이 87예(90.6%), 위전절제술이 7예(7.3%), 확대위전절 제술이 1예(1.0%), 유문 보존 위절제술이 1예(1.0%)이었고, 위아전절제술은 다시 위-소장 문합술에 따라 BI이 29예 (30.2%), BII가 45예(46.9%), Roux-en-Y가 13예(13.5%)이었다.

6) 발생부위별 분포

종양 발생부위를 상부, 중부, 하부로 구분하여 보면 림프 절 전이가 없는 군에서 상부가 6예(10.5%), 중부가 7예 (12.3%), 하부가 44예(77.2%)였고, 림프절 전이가 있는 군에 서는 상부가 3예(7.7%), 중부가 4예(10.3%), 하부가 32예 (82.1%)이었으며 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다.

7) 육안적 분류

전체 T2위암을 육안적 분류시 Borrmann type I, II, III, IV, 로 나누었으며, 따로 육안적으로 조기위암처럼 보이는 군 (T2 gastric cancer simulating Early gastric cancer, 이하 E형)을 분류하였다. II형이 53예(55.2%)로 가장 많았으며, 다음으로 III형 25예(26.0%), E형 11예(11.5%), I형 4예(4.2%), IV형 3예 (3.1%)순이었다. 림프절 전이가 없는 군에서 Borrmann type II형이 33예(57.9%)로 가장 많았고, E형이 11예(19.3%), III형 이 10예(17.5%), I형이 2예(3.5%), IV형이 1예(1.8%)이었고, 림프절 전이가 있는 군에서는 II형이 20예(51.3%), III형이 15예(38.5%), I형이 2예(5.1%), IV형이 2예(5.1%)로 Bor

(3)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 1. Clinicopathological features of 96 patients

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Total P value

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Sex Male 62 (64.6%)

Female 34 (35.4%)

NS^§

Age ＜40 11 (11.5%)

40~49 25 (26.0%)

50~59 21 (21.9%)

60~69 35 (36.5%)

≥70 4 (4.2%)

NS

Type of resection^† STG+BI 29 (30.2%)

STG+BII 45 (46.9%)

STG+R-Y 13 (13.5%)

ETG 1 (1.0%)

TG 7 (7.3%)

PPG 1 (1.0%)

NS ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

T2 Gastric cancer

LN (-) LN (+) Total P value

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ WHO classification*

WD tubular adenoca. 7 (12.3%) 2 (5.1%) 9 (9.4%) MD tubular adenoca. 18 (31.6%) 18 (46.2%) 36 (37.5%) PD tubular adenoca. 14 (24.6%) 7 (17.9%) 21 (21.9%)

Signet ring cell type 18 (31.6%) 12 (30.8%) 30 (31.2%) NS

Lauren classification

Intestinal type 28 (49.1%) 21 (53.8%) 49 (51.0%)

Diffuse type 26 (45.6%) 13 (33.3%) 39 (40.6%)

Mixed type 3 (5.3%) 5 (12.8%) 8 (8.3%) NS

Location of tumor

Upper 1/3 6 (10.5%) 3 (7.7%) 9 (9.4%)

Middle 1/3 7 (12.3%) 4 (10.3%) 11 (11.5%)

Lower 1/3 44 (77.2%) 32 (82.1%) 76 (79.2%) NS

Borrmann type

I 2 (3.5%) 2 (5.1%) 4 (4.2%)

II 33 (57.9%) 20 (51.3%) 53 (55.2%)

III 10 (17.5%) 15 (38.5%) 25 (26.0%)

IV 1 (1.8%) 2 (5.1%) 3 (3.1%)

E^‡ 11 (19.3%) 11 (11.5%) 0.013

Tumor size

≤4 50 (87.7%) 25 (64.1%) 75 (78.1%)

＞4 7 (12.3%) 14 (35.9%) 21 (21.9%) 0.006

Blood type

A+ 19 (33.3%) 11 (28.2%) 30 (31.3%)

B+ 15 (26.3%) 11 (28.2%) 26 (27.1%)

AB+ 9 (15.8%) 4 (10.3%) 13 (13.5%) NS

O+ 14 (24.6%) 13 (33.3%) 27 (28.1%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

(4)

rmann type이 높아질수록 림프절전이가 높아지는 양상을 보이고 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P=0.013).

8) 종양의 크기

종양의 크기를 4 cm 이하, 4 cm 초과로 구분하였을 때, 전체 T2 위암환자에서 4 cm 이하가 75예(78.1%), 4 cm 초과 가 21예(21.9%)이었다. 림프절 전이가 없는 군에서 4 cm 이 하가 50예(87.7%), 4 cm 초과가 7예(12.3%)이었고, 림프절 전이가 있는 군에서는 4 cm 이하가 25예(64.1%), 4 cm 초과 가 14예(35.9%)이었으며 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P=0.006). 평균 크기의 비교에서도 림프절 전이가 없는 군이 평균 2.70±2.03 cm이었고, 림프절 전이 가 있는 군에서는 평균 4.40±2.99 cm로 림프절 전이가 있 는 군에서 종양의 크기가 통계학적으로 유의할 정도로 컸 다(P=0.013).

9) 혈액형

T2 위암환자를 혈액형으로 구분하였을 때, A형이 30예 (31.3%)로 가장 많았고 O형이 27예(28.1%), B형이 26예 (27.1%), AB형이 13예(13.5%)순이었다. 림프절 전이가 없는 군에서 A형이 19예(33.3%), B형이 15예(26.3%), O형이 14예 (24.6%), AB형이 9예(15.8%)순이었고 림프절 전이가 있는 군에서는 O형이 13예(33.3%), A형과 B형이 각각 11예 (28.2%), AB형이 4예(10.3%)순이었으나 통계학적으로 유의 한 차이는 보이지 않았다.

10) 주위 신경 침윤

전체 T2 위암 환자에서 병리 조직학적 소견 상 주위 신경 침윤이 없었던 경우가 51예(53.1%), 주위 신경 침윤이 있었 던 경우가 45예(46.9%)이었다. 림프절 전이가 없는 군에서 주위 신경 침윤이 없었던 경우가 34예(59.6%), 주위 신경 침 윤이 있었던 경우가 23예(40.4%)이었고, 림프절 전이가 있 는 군에서는 주위 신경 침윤이 없었던 경우가 17예(43.6%), 주위 신경 침윤이 있었던 경우가 22예(56.4%)이었으나 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다.

11) 주위 혈관 침윤

전체 T2 위암 환자에서 혈관 침윤을 보이지 않은 경우가 71예(74.0%)이었고, 혈관 침윤을 보인 경우가 25예(26.0%) 이었다. 림프절 전이가 없는 군에서 혈관 침윤을 보이지 않 은 경우가 48예(84.2%), 혈관 침윤을 보인 경우가 9예 (15.8%)이었고, 림프절 전이가 있는 군에서 혈관 침윤을 보 이지 않은 경우가 23예(59.0%), 혈관 침윤을 보인 경우가 16 예(41.0%)으로 혈관 침윤이 있는 경우가 림프절 전이를 잘 하였으며 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P=

0.006).

12) 림프관 침윤

전체 T2 위암 환자에서 림프관 침윤이 없는 경우가 51예 (53.1%)이었고, 림프관 침윤이 있는 경우가 45예(46.9%)이 었다. 림프절 전이가 없는 군에서 림프관 침윤을 보이지 않 는 경우가 36예(63.2%), 림프관 침윤을 보이는 경우가 21예 Table 1. Continued.

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Perineural invasion

- 34 (59.6%) 17 (43.6%) 51 (53.1%)

+ 23 (40.4%) 22 (56.4%) 45 (46.9%) NS

Angioinavsion

- 48 (84.2%) 23 (59.0%) 71 (74.0%)

+ 9 (15.8%) 16 (41.0%) 25 (26.0%) 0.006

Lymphatic invasion

- 36 (63.2%) 15 (38.5%) 51 (53.1%)

+ 21 (36.8%) 24 (61.5%) 45 (46.9%) 0.015

TNM stage

Ib 56 (98.2%) 56 (58.3%)

II 27 (69.2%) 27 (28.1%)

IIIa 9 (23.1%) 9 (9.4%)

IV 1 (1.8%) 3 (7.7%) 4 (4.2%) NS

Total 57 (100%) 39 (100%) 96 (100%)

*WD = well-differentiated; MD = modercetely-differentiated; PD = poorly-differentiated; ^†STG = subtotal gastrectomy; ETG = extended total gastrectomy; TG = total gastrectomy; PPG = pyrolus preserving gastrectomy; ^‡E = T2 gastric cancer simulating early gastric cancer;

§NS = not significant.

(5)

(36.8%)이었고, 림프절 전이가 있는 군에서는 림프관 침윤 을 보이지 않는 경우가 15예(38.5%), 림프관 침윤을 보이는 경우가 24예(61.5%)로 림프관 침윤이 있는 경우가 림프절 전이를 잘하였으며 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였 다(P=0.015).

13) TNM 병기

전체 T2 위암 환자에서 Ib가 56예(58.3%), II가 27예

(28.1%), IIIa가 9예(9.4%), IV가 4예(4.2%)였다.

14) 추적 결과 및 5년 생존율의 분석(Table 2) 전체 T2 위암환자 96예 중 수술 후 급성 폐부전으로 인하 여 사망한 1예(1.0%)가 있었고, 추적 기간 중 16예의 환자가 재발하여 사망하여 전체 5년 생존율은 82.3%이었다. 재발 부위는 골전이 3예, 간전이 5예, 폐전이 4예, 복강 내 원격 림프절 및 복막 재발 4예였다. 임상 병리학적 소견별로 5년 생존율은 Table 2로 나타내었다. 여러 소견 중 Kaplan-Meier 법으로 누적 생존율을 구하여 log-rank test로 비교하였을 때 TNM 병기(P=0.001)와 혈관침윤 여부(P=0.028)가 생존율에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 그러나, Cox proportional hazard model을 이용한 다변량 분석결과는 TNM 병기만이 (Table 3, Fig. 1) T2위암의 예후인자로서 가치가 있었다(상 대 위험도: 10.943, P=0.001, 95% 신뢰 구간: 3.088∼38.778).

Table 2. 5 year survival rates according to clinicopathologic features

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ 5 year Mean

survival

No survival P value

rate (%) time

(months)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ TNM stage

Ib 56 91.07 73.04

II 27 74.07 60.49

IIIa 9 77.78 62.39

IV 4 25.00 20.50 0.001

Tumor size

≤ 4 cm 75 85.33 69.69

＞4 cm 21 66.67 54.75 0.475

Perineural invasion

- 51 84.31 69.38

+ 45 77.78 64.16 0.320

Lymphatic invasion

- 51 84.31 70.38

+ 45 77.78 63.56 0.275

Angioinvasion

- 71 85.91 70.81

+ 25 68.00 56.58 0.028

WHO classification*

WD tubular adenoca. 9 100.00

MD tubular adenoca. 36 86.11 69.43 PD tubular adenoca. 21 50.00 47.53

Signet ring cell type 30 82.35 68.00 0.114 Lauren classification

Intestinal type 49 83.67 68.37 Diffuse type 39 79.49 64.76

Mixed type 8 87.50 72.01 0.774 Blood type

A+ 30 90.00 70.37

B+ 26 88.46 70.51

AB+ 13 76.92 62.81 0.681

O+ 27 81.48 66.02

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*WD = well-differentiated; MD = moderately-differentiated; PD = poorly-differentiated.

Table 3. Multivariate analysis by the cox proportional hazards model

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Risk 95% Confidence

Variable P-value

ratio interval ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

TNM stage 0.001 10.943 3.088∼38.778

Tumor size 0.269 1.446 0.752∼2.779

Perineural invasion 0.506 0.821 0.460∼1.468 Lymphatic invasion 0.716 1.114 0.623∼1.994

Angioinvasion 0.189 1.567 0.802∼3.063

WHO classification 0.584 1.453 0.382∼5.521 Lauren classification 0.246 0.484 0.142∼1.650 Type of resection 0.192 0.219 0.022∼2.142

Blood type 0.805 0.905 0.408∼2.008

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Fig. 1. Survival distribution of the patients according to the TNM stage.

(6)

고 찰

상대적으로 활발한 연구가 되고 있는 조기 위암에 비하 여 근층이나 장막하층까지 침범한 T2 위암에 대해서는 연 구가 부족한 상태이다. 조기위암보다 조금 더 위벽 침윤을 보이는 T2 위암의 경우 실제로는 위 벽내에 한정되어 있는 중간 상태이며, 5년 생존율이 조기위암에 가까운 결과를 보 임에도 불구하고 진행성 위암으로 분류되고 있다(1,6). T2 위암의 빈도는 김 등(1)의 보고에서 12.3%, Nakamura 등(7) 의 보고에서는 8.3%로 나타났다. 김 등(1)의 연구에서는 남 녀의 성비가 2:1로 나타났고, Masaki Mori 등(8)은 1.8：1로 보고하였으며, Nakamura 등(7)은 2.9：1로 보고하였다. 본 연구에서는 T2 위암 환자의 성별 분포를 보면 남녀의 성비 는 1.8：1로 나타났으며, 림프절 전이가 없는 군에서 2.1：1 이었고, 림프절 전이가 있는 군에서 1.4：1로 나타나 림프 절 전이가 없는 군에서 남자의 비율이 더 높았으나 통계학 적으로 유의한 차이는 보이지 않았다. 연령별 발생 빈도는 전체 T2위암의 평균 발생 연령은 53.7±11.2세로 김 등(1)의 56.0±9.9세와 비슷한 결과를 보였다. WHO 분류에 따른 비 교를 보면 중분화 관상선암이 37.5%로 가장 많았는데, 정 등(9)의 연구에서도 비슷한 결과를 보였으나 이는 저분화 관상선암이 더 많은 것으로 보고한 Nakamura 등(7)의 연구 와는 다른 결과를 보였다. Lauren 분류를 보면, 장형이 51.0%로 가장 많았는데, 이러한 결과는 정 등(9)의 44.2%, 김 등(1)의 50.4%, John 등(10)의 52.1%와 비슷한 결과를 보 였다. 종양의 위치를 상부, 중부, 하부로 삼등분하였을 때, Nakamura 등(11)에 따르면 하부 위가 46.3%였고, 김 등(1)은 69.2%, 정 등(9)도 53.1%로 가장 많이 나타났다. 그러나 Nakamura 등(7)에 따르면 중부 위가 46%로 가장 많이 나타 난 것으로 보고되어 다른 결과를 나타냈으며, 본 연구에서 는 하부 위에서 79.2%로 나타나 다른 보고에 비해 하부위에 서의 발생빈도가 높은 것으로 나타났다. 그러나, 병변의 위 치와 림프절 전이 유무에는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 육안적 형태는 전체 T2 위암의 경우 II형이 55.2%로 가장 많았다. 그러나 이를 다시 림프절 전이가 없 는 군과 있는 군으로 나누었을 때, 림프절 전이가 없는 군에 서는 육안적으로 조기위암처럼 보이는 군(E형)이 11.5%로 차지했으며, 이러한 E형의 존재는 양 군간에 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. John 등(10)의 보고와 Boku 등(12)의 보고에서도 II형이 43.7%, 41%로 가장 많았다. 그러나, 김 등(1)의 보고에서는 III형에서 55.5%로 가장 많았고, Nakamura 등(11)에서도 III형이 41.4%로 보고하였으며, 정 등(9)도 III형이 55.8%로 나타나 본 연구와는 다른 결과를 보고하였다. 육안적 형태에서 다른 보고들과 차이를 보이 는 것에 대해서는 차후 검토가 필요하리라 판단된다. 또한, 술 전 내시경검사상 조기위암으로 보였으나 술 후 병리조

직학적 소견에서 T2위암으로 나타난 경우에 대해서는 조기 위암에서 T2위암으로 진행되는 단계에서의 초기의 형태라 고 생각되며, 이러한 E형에서 림프절 전이가 없었던 것으로 보아 조기위암에서 진행성 위암으로 진행하는 과정은 근육 층으로의 암의 침윤이 림프절 전이보다 선행하여 나타난 것이 아닌가 생각한다. 하지만 이러한 경우의 환자 수가 11 예밖에 되지 않기 때문에 더 많은 환자 수를 대상으로 하는 연구가 필요하리라 생각한다. 위의 결과로 내시경상의 조 기위암인 경우도 술 전 endoscopic ultrasonography를 사용하 여 T병기에 대한 정확한 진단과 판독의 정확성을 높이는 것이 중요하다고 생각한다. 종양의 크기와 림프절 전이에 대한 관계를 보았을 때, 림프절전이가 없는 군의 평균 크기 는 2.70±2.03 cm이었고, 림프절전이가 있는 군의 평균 크 기는 4.40±2.99 cm로 나타났으며, 통계학적으로 유의한 차 이를 보였다. 이러한 결과를 보았을 때, 종양의 크기가 림프 절 전이와 연관이 있다고 생각된다. 정 등(9)은 5 cm 미만이 73.1%, 5∼10 cm가 23.1%로 보고하였으며 T2N1군의 평균 크기는 4.3 cm를 보였다. 김 등(1)의 보고에서는 림프절 전 이가 없는 군의 평균 크기가 4.89±2.38 cm, 림프절 전이가 있는 군의 평균 크기가 5.37±2.63 cm로 종양의 크기가 증 가함에 따라 림프절 전이의 빈도가 증가하나 통계학적인 차이는 없다고 하였다. 조기 위암의 경우에는 종양의 크기 에 따라 림프절 전이의 빈도가 증가한다는 보고(6,13)가 있 는데 반하여 이 등(14)은 종양의 크기와 림프절 전이간에 연관성이 없다고 보고하고 있다. 위암이 주위조직 또는 원 격장기로 확산되는 경로는 직접 침윤, 림프관 전이, 복막 전 이, 혈행성 전이며, 최근에 신경을 통한 전이에 대한 연구가 되고 있다. 주위 신경 침윤의 경우에는 전체 T2 위암환자에 서 46.9%로 나타났으며, 이를 다시 림프절 전이가 없는 군 과 있는 군으로 나누었을 때, 40.4%와 56.4%로 림프절 전이 가 있는 군에서 다소 높게 나타났으나 통계학적으로 유의 한 차이는 보이지 않았다. Nuvit 등(15)의 연구에서 35.6%로 본 연구와 비슷한 결과를 보고하였다. 주위 신경 침윤이 있 을 경우에 T2위암에서 불량한 예후를 보인다는 보고가 있 다.(16) 특이하게도 장막침윤을 보이는 T3나 T4 위암에서는 주위 신경 침윤이 예후에 영향을 미치지 않는다고 하였는 데, 본 연구에서도 주위 신경 침윤이 T2 위암의 예후에 영 향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 주위 신경 침윤과 예후 에 관하여는 전체 T병기의 위암 환자를 대상으로 하는 연 구가 필요하리라 생각한다. 혈관 및 림프관 침윤이 반드시 혈류에 의한 원격 전이나 림프관을 통한 림프절 전이를 유 발하는 것은 아니나, 병인론적으로 혈관 및 림프관 침윤은 전이의 처음이자 필수적인 단계라고 한다.(17) 주위 혈관 침윤의 경우에는 전체 T2 위암 환자에서 26.0%로 나타났으 며, 이를 다시 림프절 전이가 없는 군과 있는 군으로 나누었 을 때, 15.8%와 41.0%로 림프절 전이가 있는 군에서 통계학 적으로 유의한 차이를 보였다. 혈관 침윤이 있는 경우 림프

(7)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 절 전이의 빈도가 높음을 볼 수 있다. 이러한 결과는 김 등

(17), Gabbert 등(18)의 보고와 비슷한 결과를 보였으나 김 등(1)의 연구에서 보고된 혈관 침윤이 림프절 전이에 영향 을 미치지 않는다는 보고와 다른 결과를 나타내었는데, 여 기에 대해서는 차후 검토가 필요하리라 생각한다. 조기 위 암의 경우에는 혈관 침윤이 림프절 전이의 예측에 중요한 인자라는 발표가 있다.(19) 혈관 침윤이 위암의 예후에 영 향을 미친다는 보고들이 있는데(17,18) 본 연구에서는 혈관 침윤이 T2 위암의 예후에 영향을 미치지 않는 것으로 나타 났다. 단지 T2 위암만을 대상으로 하였기에 전체 병기에 대 하여 더 많은 환자를 대상으로 연구가 필요하리라 생각한 다. 혈관 및 림프관 침윤에 영향을 주는 인자로는 김 등(17) 의 경우 종양의 크기, 종양의 육안적 형태, 위벽 침윤도, 영 역 림프절 전이, 원격전이, 병기라고 보고하였고, Gabbert 등(18)은 혈관 및 림프관 침윤 빈도는 종양의 크기, 병기에 비례하고 조직학적 분화도에 반비례하며, 영역 림프절 전 이가 있는 경우에서 없었던 경우보다 높다고 보고하였다.

T2 위암에서 혈관 및 림프관 침윤에 영향을 미치는 인자에 대해서는 더 많은 연구가 필요하리라 생각한다. 원발암으 로부터 암세포가 분리된 후 단백 분해 효소를 분비하여 기 저막과 간질조직을 분해하고 침습하게 되며, 이러한 암세 포가 주위의 혈관벽이나 림프관을 뚫고 전이가 일어난다.

림프관 침윤의 경우 전체 T2 위암 환자에서 46.9%로 나타 났으며, 이를 다시 림프절 전이가 없는 군과 있는 군으로 나누었을 때, 36.8%와 61.5%로 림프절 전이가 있는 군에서 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. 이러한 결과는 림프 관 침윤이 있을 경우 림프절 전이에 영향을 미친다는 다른 보고와 비슷하였다.(1,17,20-23) 따라서 종양 세포의 림프관 침윤시 림프관을 통한 림프절 전이 호발이라는 병인론을 뒷받침해주는 것으로서, 림프관의 침윤이 국소 림프절 전 이를 예측하는 인자임을 알 수 있다. 림프관 침윤 유무를 정확히 확인하는 것이 림프절 전이와 예후를 아는 데 도움 이 되리라 생각한다. 림프관 침윤을 확인하는 방법 중 혈관 과 림프관의 기저막이나 내막 세포의 여러 가지 항원이나 내막 세포 자체에 대한 monoclonal antibodies를 이용하여 면 역조직화학염색을 하면 정확도를 높일 뿐만 아니라 발견율 도 높아지리라 생각된다.(20) 전체 T2 위암환자의 5년 생존 율은 82.3%로 김 등(1)의 경우 83.5%, Nakamura 등(7)의 경 우 85.0%, 정 등(9)의 78.7%와 비슷한 결과를 보였으며 이러 한 결과는 다른 보고와도 비슷하였다.(11,24,25) T2 위암만 을 대상으로 한 본 연구에서는 TNM 병기만이 T2 위암의 생존율에 영향을 미치는 독립예후인자로서 가치가 있었는 데, 이는 다시 말해서 N인자가 T2 위암의 생존율에 유의한 독립예후인자임을 알 수 있다. T2 위암에서 림프절 전이의 경우, 김 등(1)의 보고에서는 45.7%를 보였으며, Abe 등(24) 은 48.9%를 보여 본 연구의 40.6%와 비슷한 결과를 보였다.

근육층만을 침범한 T2 위암의 경우 Nakamura 등(7)은

45.9%, Boku 등(12)은 44.4%를 보여 전체 T2 위암의 림프절 전이 빈도와 유사함을 알 수 있었다. 수술 전 림프절 전이를 진단하기 위하여 endoscopic ultrasonography나 CT 등을 사 용하지만, 진단율이 낮고, 수술 중에도 전이 림프절을 육안 적으로 구분하거나, 동결 조직 검사를 통한 진단이 어렵다.

따라서, 현재까지 림프절 전이를 수술 전에 정확하게 진단 하는 것이 어렵기 때문에 40% 이상의 림프절 전이를 보이 는 T2 위암의 경우에는 수술의 근치도를 위하여 D2 이상의 림프절 절제술이 필요하리라 생각한다.(1,7,12)

결 론

위암 병소가 근층이나 장막하층까지 침윤한 T2 위암환자 96예를 대상으로 임상병리학적 특성 및 예후 인자를 조사 한 결과 T2 위암환자의 40.6%에서 림프절 전이가 있었으며 림프절 전이와 통계학적으로 유의한 관련성을 보이는 인자 로는 종양의 육안적 분류(Borrmann type), 종양의 크기, 주 위 혈관 침윤, 주위 림프관 침윤이었다. 다변량 분석에서 T2 위암 환자의 유의한 예후 인자로는 TNM 병기가 가장 중요하게 작용하였다.

REFERENCES

1) Kim WS, Park SH, Kim JH. Lymphadenectomy for stomach cancer in T2 stage J Korean Surg Soc 2002;63:468-72.

2) Ryu KW, Mok YJ, Kim SJ, Kim CS. Prognosis for patients with Early gastric cancer-Comparision of D1 vs D2 lymphadenectomy-J Korean Surg Soc 2000;59:596-601.

3) Kim WS, Kim BS, Chung BS, Kim HC, Yook JH, Oh ST, et al. Clinical analysis for lymph node metastasis as a guide to modified surgery for early gastric cancer. J Korean Surg Soc 1998;54:47-55.

4) Kobayashi Toshihiko, Kazui Teruhisa, Kimura Taizo. Surgical local resection for Early gastric cancer. Surg Laparoscopic Endoscopy 2003;13:299-303.

5) Borie F, Plaisant N, Millat B, Hay J, Fagniez PL. Appropriate gastric resection with lymph node dissection for early gastric cancer. Annals of Surg Oncology 2004;11:512-7.

6) Kim JB. Endoscopic diagnosis in gastric cancer. Gastric Cancer 77-86.

7) Nakamura K, Kamei T, Ohtomo N, Kinukawa N, Tanaka M.

Gastric carcinoma confined to the Muscularis Propria: How Can We Detect, Evaluate, and Cure Intermediate-stage carcinoma of the Stomach. Am J Gastroenterol 1999;94:2251-5.

8) Mori M, Adachi Y, Nakamura K, Kuroiwa S, Enjoji M, Sugimachi K. Advanced gastric carcinoma simulating early gastric carcinoma. Cancer 1990;65:1033-40.

9) Jeong YJ, Yang DH. Comparative study by primary tumor (T) and nodal involvement (N) in stage II gastric cancer. J Korean

(8)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Surg Soc 2001;60:66-72.

10) Harrison JC, Dean PJ, Zwaag RV, el-Zeky F, Wruble LD.

Adenocarcinoma of the stomach with invasion limited to the Muscularis Propria. Hum Pathol 1991;22:111-7.

11) Nakamura K, Ueyama T, Yao T, Xuan ZX, Ambe K, Adachi Y, et al. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Cancer 1992;70:1030-7.

12) Boku T, Nakane Y, Okusa T, Hirozane N, Imabayashi N, Hioki K, et al. Strategy for lymphadenectomy of gastric cancer. Surgery 1989;105:585-92.

13) Ko SJ, Suh JH, Park HK, Lee HG, Cho SY, Lee WG, et al.

Predictors of lymph node metastasis in submucosal gastric carcinomas. J Korean Surg Soc 2002;62:139-44.

14) Lee JI, Park SH, Choi KW. Significance of lymph node metastasis in early gastric cancer. J Korean Surg Soc 1997;

53:209-18.

15) Duraker N, Sisman S, Can G. The significance of perineural invasion as a prognostic factor in patients with gastric carcinoma. Surg Today 2003;33:95-100.

16) Tanaka A, Watanabe T, Okuno K, Yasutomi M. Perineural invasion as a predictor of recurrence of gastric cancer. Cancer 1994;73:550-5.

17) Kim SW, Rha KH, Yoo CH, Kim YI, Noh SH, Min JS.

Clinicopathologic significance of lymphatic vessel invasion and blood vessel invasion in gastric cancer. J Korean Cancer Assoc 1999;31:16-23.

18) Gabbert H, Meier S, Gerharz C, Hommel G. Incidence and

prognostic significance of vascular invasion in 529 gastric cancer patients. Int J Cancer 1991;49:203-7.

19) Huh H, Hyung WJ, Jian Chen, Choi SH, Noh SH. Implication of lymphatic or blood vessel invasion in early gastric cancer.

J Korean Surg Soc 2003;64:134-9.

20) Jeong SK, Cho YK, Joo HJ, Lee KP, Kim MW. Early prognostic significance of lymphatic vessel invasion in gastric cancer. J Korean Surg Soc 1997;53:525-34.

21) Setala LP, Kosma MV, Marin S, Lipponen PK, Eskelinen MJ, Syrjanen KJ, et al. Prognostic factors in gastric cancer: the value of vascular invasion, mitotic rate and lymphoplas- macytic infiltration. British J of Cancer 1996;74:766-72.

22) Mok YJ, Kim BG, Lee JB, Kim SJ, Choi SY, Moon HY, et al. Lymphatic vessel invasion in gastric cancer and its prognostic role. J Korean Surg Soc 1995;48:469-75.

23) Yoshihiko M, Tatsuo O, Shinji O, Shunji K, Keizo S.

Lymphatic invasion and potential for tumor growth and metastasis in patients with gastric cancer. Surgery 1995;117:380-5.

24) Abe S, Yoshimura H, Nagaoka S, Monden N, Kinugasa S, Nagasue N, et al. Long-term results of operation for carcinoma of the stomach in T1/T2 Stage: critical evaluation of the concept of early carcinoma of the stomach. J Am Coll Surg 1995;181:389-96.

25) Noh SH, Yoo CH, Kim YI, Kim CB, Min JS, Lee KS. Results after a gastrectomy of 2603 patients with gastric cancer:

analysis of survival rate and prognostic factor. J Korean Surg Soc 1998;55:206-13.