171
책임저자：곽진호, 강원도 강릉시 사천면 방동리 415
210-711, 울산대학교 의과대학 강릉아산병원 외과 Tel: 033-610-3219, Fax: 033-641-8120
E-mail: [email protected]
접수일：2007년 10월 3일, 게재승인일：2007년 12월 31일 중심 단어：유방 엽상종, 국소 재발, 위험 인자
유방 엽상종의 임상병리학적 양상에 따른 국소 재발의 위험 인자들
동국대학교 의과대학 일산병원 외과, 울산대학교 의과대학 1서울아산병원 외과, 2강릉아산병원 외과
박연석ㆍ곽범석ㆍ손병호1ㆍ안세현1ㆍ곽진호2
Risk Factors of Local Recurrence in Phyllodes Tumor of the Breast according to the Clinico- pathological Characteristics
Yeon Suk Park, M.D., Beom Seok Kwak, M.D., Byung Ho Son, M.D.1, Sei Hyun Ahn, M.D.1 and Jin Ho Kwak, M.D.2
Department of Surgery, College of Medicine, Dongguk Univer- sity, Dongguk University International Hospital, Goyang, De- partment of Surgery, College of Medicine, University of Ulsan,
1Asan Medical Center, Seoul, 2Gangneung Asan Hospital, Gangneung, Korea
Purpose: Phyllodes tumor is a rare fibroepithelial disease of the breast that is classified as benign, borderline malignant, or malignant according to the pathological characteristics. To clarify diagnostic criteria for these groups, we analyzed the clinico-pathological characteristics of phyllodes tumors and the risk factors for local recurrence after surgery.
Methods: Between January 1997 and March 2003, we in- cluded 70 cases of recurring, pathologically-confirmed phyll- odes tumors after surgery. Medical records were reviewed retrospectively for clinical characteristics and pathologic findings.
Results: The mean follow up period was 69.3 months (range 45.4 to 119.3 months) and mean age, 39.4 years old (range 18 to 63 years old). Benign phyllodes tumors were present in 45 cases (64.3%), borderline malignant tumors in 15 cas- es (21.4%), and malignant tumors in 10 cases (14.3%). A local recurrence developed in 9 cases (12.9%), with three of these cases benign (33.3%), 5 cases were borderline ma- lignant (55.6%), and 1 case was malignant (11.1%). Border‐
line malignant cases showed a higher local recurrent rate (6.7%, 33.3%, and 10.0%, P=0.027). The local recurrence rate between the tumor-positive or close (＜1 mm) resection
margins and non-involved cases was different for benign (7.7% vs. 6.3%, P=0.031) and borderline malignant cases (60.0% vs. 20.0%, ns).
Conclusion: Pathologic classification and small resection margins are risk factors for local recurrence in phyllodes tumors. Therefore, borderline malignant phyllodes tumors re- quire wide excision with a sufficient resection margin or a mastectomy to prevent local recurrence. (J Korean Surg Soc 2008;74:171-176)
Key Words: Phyllodes tumor, Local recurrence, Risk factors
서 론
엽상종(phyllodes tumor)은 유방에 발생하는 비교적 드문 섬유상피성 종양(fibroepithelial tumor)으로, 모든 유방 종양 의 0.3∼1.0%, 유방에 생기는 섬유상피성 종양의 약 2.5%를 차지하고, 유방 악성종양의 약 0.3%를 차지한다.(1) 유방 엽 상종은 임상적, 병리학적 특성에 따라 양성, 경계성, 악성으 로 분류하고, 양성과 악성의 분류 기준은 아직 명확하게 확 립되어 있지는 않으나 종양의 크기, 기질세포 이형성 (stromal atypism), 기질 과증식(stromal overgrowth) 유무, 분 열 활성도(mitotic activity), 종양 가장자리의 침윤 여부 등에 따르고, 이 중 10∼30% 정도가 병리학적 악성으로 보고되 고 있다.(1) 비록 원격 전이는 드물지만 유방 엽상종은 전이 되지 않는 양성이라고 하는 처음의 보고와는 다르게 악성 도에 관계없이 국소 재발 및 전신 전이가 가능한 것으로 알려져 있고, 병리학적 분류가 주관적인 면이 많아서 임상 결과와 일치하지 않는 경우도 있으며, 양성에서도 임상적 으로 악성의 결과를 보이는 경우도 있다.(1-3) 특히 이 종양 의 문제점은 방사선학적으로나 병리학적 검사로 수술 전 진단이 힘들고, 재발 및 전이를 예측할 수 있는 지표를 찾기 가 힘들다는 것이다. 이러한 이유로 유방 엽상종에 대한 수 술 방법, 수술 후 보조 치료 방법, 국소 재발 및 전신 전이 등에 대한 문제가 꾸준히 제기되고 있으며, 특히 국소 재발 을 예측할 수 있는 위험 인자에 대한 연구는 다양한 결과들 을 보고하고 있다. 이에 저자들은 유방 엽상종의 임상 양상 및 병리조직학적 소견을 분석하고, 이에 따른 국소 재발의
Table 2. Preoperative diagnostic methods according to histologic classification
Preop. Dx FNA Needle MMT§ Ex¶ No (%) Final diagnosis
Benign Borderline Malignant FA*
FCD† Low-risk High-risk Ductal ca.
PT‡ Unknown
16 2 8 13 3 9
2 0 0 0 0 3
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 3
20 (28.6) 2 (2.9) 8 (11.4) 13 (18.5) 3 (4.3) 16 (22.9) 8 (11.4)
13 (28.9) 1 (2.2) 5 (11.1) 11 (24.4) 2 (4.5) 5 (11.1) 8 (17.8)
7 (46.6) 1 (6.7) 3 (20.0) 1 (6.7) 0 (0) 3 (20.0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (10.0) 1 (10.0) 8 (80.0) 0 (0)
Total 51 5 2 4 70 (100) 45 (100) 15 (100) 10 (100)
*FA = fibroadenoma; †FCD = fibrocystic disease; ‡PT = phyllodes tumor; §MMT = mammotome biopsy; ¶Ex = excision; Low-risk = hyperplasia without atypia; High-risk = hyperplasia with atypia.
Table 1. Age distribution according to histologic classification Age (years) No (%) Benign Borderline Malignant
≤20 21∼30 31∼40 41∼50 51∼60
≥61
2 (2.9) 13 (18.5) 14 (20.0) 31 (44.3) 8 (11.4) 2 (2.9)
1 (2.2) 9 (20.0) 9 (20.0) 21 (46.7) 5 (11.1)
0 (0)
1 (6.7) 1 (6.7) 2 (13.3) 8 (53.3) 2 (13.3) 1 (6.7)
0 (0) 3 (30.0) 3 (30.0) 2 (20.0) 1 (10.0) 1 (10.0) Total 70 (100) 45 (100) 15 (100) 10 (100)
Table 3. Operation methods according to histologic classification Operation No (%) Benign Borderline Malignant Excision
Wide excision Mastectomy
38 (54.3) 20 (28.6) 12 (17.1)
31 (68.9) 13 (28.9)
1 (2.2)
7 (46.7) 6 (40.0) 2 (13.3)
0 (0) 1 (10.0) 9 (90.0) Total 70 (100) 45 (100) 15 (100) 10 (100) 위험 인자를 알아보고자 하였다.
방 법
1997년 1월부터 2003년 3월까지 울산대학교 의과대학 서 울아산병원 유방암 클리닉에서 수술 후 엽상종으로 확진된 환자 중 의무 기록이 정확하고 추적 관찰이 가능하였던 70 명을 대상으로 하였다. 수집된 자료를 2006년 12월 31일 시 점에서 분석하였고, 평균 추적 관찰 기간은 89.3개월(45.4∼
119.3개월)이었다. 환자의 연령, 수술 전 진단 여부, 종양의 크기, 수술 방법, 절단면 침범 여부 등의 임상병리학적 특징 과 국소 재발과의 관계를 후향적으로 검토하였다. Pietrusz- ka와 Barnes(2)가 분류한 진단 기준에 따라 병리조직학적으 로 양성, 경계성, 악성으로 나누어, 양성은 10개의 고배율 현미경시야당 유사분열이 1개 이하이고, 경계가 명확하며, 세포의 과증식이 적고, 세포이형성이 적은 경우로, 경계성 은 10개의 고배율 현미경시야당 유사분열이 2∼5개이고, 미세한 침윤성 경계를 가지며, 중등도의 세포의 과증식과 세포이형성을 보일 경우로, 악성은 10개의 고배율 현미경 시야당 유사분열이 6개 이상이고, 침윤성 경계를 가지며, 현저한 세포의 과증식과 세포이형성이 있을 경우로 각각
분류하였다. 국소 재발은 수술 후 수술받은 자리 또는 동측 유방의 다른 실질 내에 발생한 경우로 정의하였다. 통계 분 석은 SPSS for windows 11.5을 이용하여 임상병리학적 인자들 과 재발률과의 상관 관계를 교차 분석(chi-square test)하였다.
결 과
대상 환자 70명의 평균 연령은 39.4세(18∼63)였고, 40대 가 31명(44.3%)으로 가장 많았다(Table 1). 종양의 위치는 좌 측이 26예(37.1%), 우측이 44예(62.9%)였고, 상외사역에 위 치한 경우가 48예(68.6%)로 가장 많았다. 수술 전 진단 방법 은 세침흡입세포검사 51예(72.9%), 중심침생검 5예(7.1%), 맘모톰생검 2예(2.9%), 절제생검 4예(5.7%), 수술 전 조직검 사를 시행하지 않은 환자가 8예(11.4%)였다. 수술 전 조직 검사로 엽상종이 진단된 경우는 16예(22.9%)였고, 나머지 54예에서는 섬유선종 20예(28.6%), 섬유낭포성질환 2예 (2.9%), 이형성을 동반한 증식성 병변 13예(18.5%), 이형성 을 동반하지 않은 증식성 병변 8예(11.4%), 유방암 의증 3예 (4.3%) 등으로 진단되었다(Table 2). 수술 후 병리조직학적 분류상 양성 엽상종이 45예(64.3%), 경계성 엽상종이 15예 (21.4%), 악성 엽상종이 10예(14.3%)였다. 수술은 단순 종양 절제술이 38예(54.3%), 광범위 국소절제술이 20예(28.6%), 단순유방절제술과 변형근치유방절제술을 포함한 유방절제
Table 4. Tumor size according to histologic classification Tumor
size (cm) No (%) Benign Borderline Malignant
＜2 2∼5
＞5
7 (10.0) 44 (62.9) 19 (27.1)
5 (11.1) 34 (75.6) 6 (13.3)
2 (13.3) 5 (33.3) 8 (53.4)
0 (0) 5 (50.0) 5 (50.0) Total 70 (100) 45 (100) 15 (100) 10 (100)
Table 5. Surgical resection margin according to histologic classifi- cation
Resection margin No (%) Benign Borderline Malignant Clear
Close (＜1 mm) Involved
51 (72.9) 6 (8.6) 13 (18.5)
32 (71.1) 3 (6.7) 10 (22.2)
10 (66.7) 2 (13.3) 3 (20.0)
9 (90.0) 1 (10.0)
0 (0) Total 70 (100) 45 (100) 15 (100) 10 (100)
Table 6. Local recurrence rate according to clinicopathologic factors
Clinicopathologic factors No (%) Recurrence (%) P-value
Age (years)
Preop. Dx
Tumor size (cm)
Operation methods
Pathologic classification
≤35
＞35 Confirmed Unknown
≤2 2∼5
＞5
Excision/Wide excision Mastectomy
Benign Borderline Malignant
25 (35.7) 45 (64.3) 16 (22.9) 54 (77.1) 7 (10.0) 44 (62.9) 19 (27.1) 57 (81.4) 13 (18.6) 45 (64.3) 15 (21.4) 10 (14.3)
4 (16.0) 5 (11.1) 3 (18.8) 6 (11.1) 0 (0) 6 (13.6) 3 (15.8) 7 (12.3) 2 (15.4) 3 (6.7) 5 (33.3) 1 (10.0)
0.343
0.643
0.548
0.091
0.027 술이 12예(17.1%)에서 시행되었다. 양성 엽상종의 경우 종
양절제술이 31예(68.9%), 광범위 국소절제술이 13예(28.9%), 유방절제술 1예(2.2%)가 시행되었고, 경계성 엽상종의 경우 각각 7예(46.7%), 6예(40.0%), 2예(13.3%), 악성 엽상종의 경 우 각각 0예(0%), 1예(10.0%), 9예(90.0%)가 시행되어 악성 도가 높을수록 유방절제술의 비율이 높아지는 경향을 보였 다(P＜0.001)(Table 3). 평균 종양의 크기는 5.0 cm (0.8∼19.5 cm)였고, 양성 엽상종이 4.0 cm (0.8∼12.0 cm), 경계성 엽상 종이 5.8 cm (1.0∼16.0 cm), 악성 엽상종이 8.4 cm (3.0∼
19.5 cm)로 악성도가 높을수록 종양의 크기가 큰 경향을 보 였다 (P=0.009)(Table 4). 수술 후 절단면이 1 mm 이상 확보 된 경우가 51예(72.9%), 1 mm 미만으로 매우 가까운 경우가 6예(8.6%), 절단면을 침범한 경우가 13예(18.5%)였고, 절단 면이 매우 가깝거나 침범한 19예 중 양성 엽상종이 13예 (68.4%), 경계성 엽상종이 5예(26.3%), 악성 엽상종이 1예 (5.3%)로 양성 엽상종의 경우가 많았으나 통계적으로 유의 하지는 않았다(P=0.397)(Table 5).
추적 관찰 기간 동안 사망한 환자는 없었고, 총 70명의 대상환자 중 9예(12.9%)에서 국소 재발이 있었다. 국소 재 발까지의 평균기간은 16.4개월(5.4∼32.0개월)이었고, 재발 한 환자의 평균 연령은 35.6세(19∼52세), 평균 종양의 크기 는 3.5 cm (1.3∼6.0 cm)이었고, 병리조직학적 분류에서 양 성 엽상종이 3예(33.3%), 경계성 엽상종이 5예(55.6%), 악성 엽상종이 1예(11.1%)였다. 재발한 9명의 환자 중 처음 진단
당시의 종양과 재발한 종양의 병리조직학적 분류가 일치하 는 경우가 7예(77.8%), 일치하지 않는 경우가 2예(22.2%)였 고, 일치하지 않는 2예는 첫 진단이 양성엽상종이고 재발한 종양은 경계성 엽상종이었던 경우와 첫 진단은 경계성이었 으나 재발한 종양은 양성 엽상종으로 진단된 경우였다. 병 리조직학적 분류에 따른 국소 재발률은 양성 엽상종이 6.7%, 경계성 엽상종이 33.3%, 악성 엽상종이 10.0%로 경계 성 엽상종에서 통계적으로 유의하게 국소 재발이 많았다 (P=0.027)(Table 6). 양성 엽상종 환자에서 절단면이 충분하 게 확보된 군과 1 mm 미만의 매우 가깝거나 침범한 군을 비교하였을 때, 각각 재발률이 6.3%와 7.7%로 통계적으로 유의한 차이를 보였으나(P=0.031), 경계성 엽상종은 각각 20.0%, 60.0% (P=0.121), 악성 엽상종은 각각 11.0%, 0%
(P=0.123)로 차이를 보였으나 그 대상 환자수가 적어 통계 적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 7). 기타 환자의 연령, 수술 전 진단 여부, 종양의 위치, 종양의 크기, 수술 방법, 세포밀도, 세포분열상, 이형성도, 출혈 및 괴사 유무 등 다른 임상병리학적 인자들은 국소 재발에 통계적 유의성 이 없었다.
고 찰
엽상종의 기원은 유방의 상피하 결합조직(subepithelial connective tissue)이라는 보고도 있으나, 섬유상피세포
Table 7. Local recurrence rate according to surgical resection margin
Factors No (%) Recurrence
(%) P-value Benign
Borderline
Malignant
Clear Close/Involved Clear Close/Involved Clear Close/Involved
32 (71.1) 13 (28.9) 10 (66.7) 5 (33.3) 9 (90.0) 1 (10.0)
2 (6.3) 1 (7.7) 2 (20.0) 3 (60.0) 1 (11.1) 0 (0)
0.031
0.121
0.123
(fibroepithelial cell)나 실질에서 기원한다는 보고도 있 다.(2,4) 몇몇 보고자들은 섬유선종을 제거한 곳에서 엽상종 이 발생하며 엽상종의 발생 빈도가 낮아지는 이유는 섬유 선종의 조기 제거 때문이라고 보고하였고,(3-5) 악성 및 양 성 엽상종 환자의 약 33%에서 섬유선종의 과거력이 있다는 보고도 있다.(6) 1982년 WHO 분류법에 의해 엽상종으로 명 명되기 전까지만 해도 62가지 이상의 다른 정의가 사용되 었을 정도로 이 종양은 그 자연사와 임상양상이 조직학적 소견과 잘 연관되지 않으며,(7) 이런 점 때문에 엽상종은 진 단과 치료 그리고 예후를 예측하기 힘들다. 엽상종은 임상 적으로 단단하고 뚜렷이 만져지는 경계가 명확한 종양으로 육안적으로나 구조적으로 섬유선종과 유사하여 임상적으 로 구분할 수 있는 특징은 없지만 조직학적으로 차이점이 있으며 때때로 빠르게 자라는 경향이 있고 임상적으로 전 이 같은 악성 종양의 양상을 보이기도 한다. 본 연구에서 환자의 연령은 18세에서 63세였고 평균연령은 39.4세로 기 타 다른 보고와 비슷하였다.(2,8) 그러나 그 범위는 넓어 사 춘기와 80세 이후의 고령에서도 발생할 수 있으며, 연령이 악성의 여부나 재발 등 예후와는 통계적 유의성이 없다는 보고도 있으나, Briggs 등(9)에 의하면 환자의 나이가 젊을 수록 양성일 가능성이 많다고 하였다.
최근에는 자가진단과 유방촬영술의 보편화로 작은 크기 의 엽상종도 많이 발견되는데 본 연구에서는 엽상종으로 수술한 환자들의 평균 종양 크기가 5.0 cm으로 비교적 큰 소견을 보였고, 악성도가 높을수록 종양의 크기가 큰 양샹 을 보였다. 엽상종의 직경이 3 cm을 넘어서면 악성일 가능 성이 높아진다는 보고와 함께 종양의 크기가 7 cm 이상인 경우 대부분이 악성이고 예후가 나쁘다는 보고도 있 다.(4,10) 함몰유두나 피부견인 또는 유두의 분비물같은 증 상은 극히 드물지만 간혹 매우 빨리 자라는 엽상종인 경우 에는 피부에 궤양을 동반하고 2차 감염이 발생하기도 한다.
그러나 Kessinger 등(11)은 이런 궤양이나 통증이 악성 엽상 종과 연관은 없는 것으로 보고하였다. 액와 림프절로 전이 하는 경우는 거의 없으므로 촉지되는 림프절이 있어도 전 이에 의한 것보다는 반응성 림프절 종대인 경우가 흔하다.
이 밖에도 종괴 상부의 피부색 변화와 확장된 정맥이 보일 수 있다. 섬유선종은 20∼30대에 호발하고 엽상종은 그보
다 늦은 30∼60대에 호발한다는 것이 한 가지 감별점이 될 수도 있으나 앞에서 언급한 바와 같이 엽상종의 발생 연령 층은 다양하고 각각의 진단에 따라 수술 방법이 달라질 수 있으므로 정확한 수술 전 진단이 중요하리라고 본다.
엽상종은 현재 양성 병변, 경계성 병변, 그리고 악성 병변 으로 분류하는데, 이러한 분류 기준은 아직까지 명확하게 확립되어 있지 않으며, 여러 연구에 따라 다양하다. 가장 대 표적인 분류로는 1978년 Pietruszka와 Barnes(2)가 42명의 엽 상종 환자를 대상으로 한 연구에서 제시한 것으로 10개의 고배율 현미경시야당 세포분열의 수에 따라 0∼1개는 양 성, 2∼5개는 경계병변, 그리고 6개 이상은 악성으로 분류 하는 것이다. 이 밖에도 양성과 악성을 나누는 병리학적 기 준으로 사용되는 항목은 종양의 크기, 모양, 간질 이형성 (stroma atypia), 세포 분열 활성도(mitotic activity) 등이 있으 며,(12) 김 등(6)은 이형성도(atypism)가 악성 및 양성의 분류 에 가장 중요한 소견임을 시사하였고, 간질 과형성 소견도 악성으로 갈수록 빈도가 증가된다고 하였다. 현재까지 악 성의 빈도는 전체 엽상종의 10∼33%로 보고되고 있으며, 국내 보고에서도 악성이 31.7%, 양성이 68.3%로 외국의 자 료와 큰 차이는 없다고 하였다.(13) 저자들의 경우에는 양 성 엽상종이 45예(64.3%), 경계성 엽상종이 15예(21.4%), 악 성 엽상종이 10예(14.3%)였다.
방사선학적 검사는 유방X선촬영술과 유방초음파가 주로 이용된다. 엽상종의 방사선학적 소견은 섬유선종과 구별이 힘들지만 드물게 경계가 불규칙하고 국소침범의 소견을 보 이기도 한다. Cole-Beuglet 등(14)에 의하면 초음파상에서 섬유선종의 특징들을 보이고 특히 경계가 잘 유지된 종괴 의 내부에 액체가 차 있는 낭종이 보이면 엽상종을 의심해 야 한다고 했다. Liberman 등(10)은 악성 엽상종과 양성 엽 상종의 방사선학적 소견의 차이점에 대해 연구하였으나 공 통된 특징이 많아 감별이 힘들었고 다만 크기가 3 cm 이상 인 경우에 악성 엽상종으로 진단될 확률이 높고, 초음파상 악성에서 낭종의 형태로 많이 보인다고 하였으나 통계학적 유의성은 없다고 하였다.
수술 전 엽상종의 병리조직학적 진단이 어렵다는 점은 외 과의에게 큰 문제점이다. 유방 종괴의 수술 전 조직검사로 가장 간단하고 널리 이용되는 세침흡인세포검사는 이미 유 방암이나 양성 유방 종괴에 대해서는 그 유용성이 증명된 바 있으나 엽상종의 진단과 악성과 양성 엽상종의 감별에 는 정확성이 미흡하다. Zurrida 등(15)은 59명의 엽상종 환자 에서 세침흡인세포검사를 수술 전에 시행하였으나 단지 3 명의 환자에서만 엽상종으로 진단되었다. 본 연구에서도 51명의 환자가 수술 전 세침흡인세포검사를 받았으나 단지 9명에서만 엽상종으로 진단되었고 그 외 섬유선종, 섬유낭 포성질환, 저위험군, 고위험군, 유방암이 각각 16예, 2예, 8 예, 13예, 3예로 나와 세침흡인세포검사만으로는 수술 전에 정확하게 엽상종을 진단하는 데 부족하다고 생각된다. 그
러나 절제생검을 시행한 4명의 환자에서는 3예가 엽상종으 로 진단되어 비교적 정확한 결과를 보였다(Table 2).
엽상종의 수술 범위에 대해서는 아직 논란의 여지가 있 다. 엽상종의 조직학적 특성과 종양의 자연사와 임상적 경 과가 서로 상관관계가 없다는 것이 중요한 이유 중의 하나 로 생각된다. 일부 저자들은 유방전절제술을 시행하여 재 발이나 전이를 방지하고 생존율을 향상시켜야 한다고 주장 하는데, 그 이유는 재발이 대부분 절제 시 충분한 경계면을 확보하지 못해 발생하기 때문이고, 유방보존술식에 비해 유방전절제술 후의 재발률이 더 낮기 때문이라는 것이 다.(12,16) 그러나 최근에는 악성 엽상종에서 광범위 절제술 이 재발률과 사망률에 영향을 주지 못한다고 하여 수술의 범위를 축소시키려는 추세가 있는데,(7,17) Palmer 등(18)은 유방절제술과 광범위 절제술 간에 수술 후 결과는 차이가 없었고 광범위 절제술 후 국소 재발을 하더라도 재절제나 유방절제술로 충분히 치료가 가능하다고 하였다. 즉 수술 의 범위가 국소 재발에는 영향을 줄 수 있지만 사망률에는 영향을 주지 못한다는 것이다. 그러나 엽상종은 진성막(true capsule)이 없기 때문에 종괴의 육안적 경계에서 1∼2 cm의 충분한 거리를 두고 절제를 해야 하고 병리학적 검사에서 경계에 암세포가 없는 것을 확인해야 한다는 점은 일반적 으로 받아들여지고 있다.
액와 림프절 전이는 매우 드문 것으로 되어 있어 임상적 으로 전이가 의심되는 경우에만 액와 림프절 절제술이 적 용된다. Bruno 등(7)은 원격 전이만 없다면 액와 림프절의 전이도 조절이 가능하기 때문에 초기 수술에서 액와 림프 절 절제술이 필요없다고 보고하였다. 본 연구에서는 액와 림프절 절제술을 시행한 5예에서 액와 림프절의 전이는 발 견되지 않았다.
원격 전이가 없는 엽상종의 유일한 치료는 외과적 절제이 다. 그러나 악성과 양성의 여부에 관계없이 엽상종은 재발 과 혈행성 전이가 잦아 수술 후 보조치료가 다각적으로 연 구되어 왔으나 그 치료 효과에 있어서는 아직 만족할 만한 성과를 보이고 있지 않다. 엽상종의 호르몬수용체 연구에 서, 조직학적으로 호르몬수용체 양성이 나올지라도 호르몬 치료에 대한 반응이 있다는 연구는 아직까지 보고되고 있 지 않다. 이는 비록 조직학적으로 수용체 양성이 나올지라 도 기능하는 호르몬수용체가 없어 침습성 유방암의 호르몬 치료처럼 명확한 효과가 없는 것으로 추정되고 있다.(19) 항암제를 이용한 수술 후 보조요법은 다양한 약제와 조합 으로 연구되어 왔지만 대부분에서 반응을 보이지 않았고 부분적 관해를 보인 증례 보고들만 있을 뿐이다.(20,21)
엽상종은 폐, 간, 뼈 등에 혈행성 전이를 주로 일으키며 특히 폐전이가 빈번하고 일단 전이가 되면 위에서 기술한 바와 같이 여러 보조요법에 효과가 없어 예후가 불량하다.
따라서 재발과 전이의 가능성이 높은 환자의 경우에는 면 밀한 추적관찰이 필수적이나 전이에 대한 위험 인자나 예
후 인자에 대해서는 아직 명백히 밝혀진 바가 없다.
Hawkins 등(21)은 세포밀도가 50% 이상인 경우에는 전이의 확률이 높고 국소재발을 한 환자에서 전이의 가능성이 높 다고 보고하였다. Cohn-Cedermark 등(22)은 엽상종 연구로 는 비교적 많은 77명의 환자를 연구 분석하였는데 연령, 증 상 발현에서 수술까지의 기간, 종양의 크기와 수술 방법 같 은 임상적 변수는 통계학적으로 유의성이 없었고, 병리학 적 변수에서는 종양 괴사와 기질성분의 존재 여부만 다변 량 분석에서 의미가 있다고 보고하였다. 그리고 임상 변수 로서 종양의 크기도 의미가 있다는 견해도 많으나 아직 위 험군을 분류하는 크기의 기준에 대해서는 논란이 되고 있 다.(12) 본 연구에서는 악성도가 높을수록 종양의 크기가 큰 경향을 보였으나(P=0.009) 종양의 크기는 국소 재발과 통계학적인 유의성은 없었다.
결 론
유방 엽상종의 임상 양상 및 병리조직학적 소견을 분석하 고, 이에 따른 국소 재발의 위험 인자를 알아본 결과, 재발 의 위험이 높은 경계성 엽상종은 충분한 절제 범위를 확보 할 수 있는 광범위 절제술이나 유방절제술이 필요할 것으 로 생각되었고 종양의 크기가 커질수록 악성 엽상종으로 진단되는 경우가 많았다. 양성 엽상종에서는 절단면 침범 여부가 국소 재발의 위험 인자로의 의미가 있을 것으로 생 각되고 그 대상환자수가 적어 통계적으로 유의한 결과를 보이지는 않았으나 경계성과 악성 엽상종의 경우에도 절단 면 침범 여부에 따라 차이를 보이고 있어 이에 대한 광범위 한 연구가 필요할 것으로 판단된다. 따라서, 향후 더 많은 대상 환자와 충분한 추적 관찰을 통한 고찰과 함께, 병리조 직학적 특징과 국소 재발의 관계에 대한 연구도 병행되어 야 할 것으로 생각한다.
REFERENCES
1) Vorherr H, Vorherr UF, Kutvirt DM, Key CR. Cystosarcoma phyllodes: epidemiology, pathohistology, pathobiology, diag- nosis, therapy and survival. Arch Gynecol 1985;236:173-81.
2) Pietruszka M, Barnes L. Cystosarcoma phyllodes. A clin- icopathological analysis of 42 cases. Cancer 1978;41:1974-83.
3) Lindquist KD, Van Heerden JA, Welland LH, Martin JK.
Recurrent andmetastatic cystosarcoma phyllodes. Am J Surg 1982;144:341-3.
4) Browder W, McQuity JR, McDonald JC. Malignant cys- tosarcoma phyllodes. Am J Surg 1978;136:239.
5) Ozzello L, Gump FE. The management of patients with carci- nomas in fibroadenomatous tumors of the breast. Surg Gynecol Obstet 1978;146:358.
6) Kim HJ, Kim TS, Kang HJ, Cho JC, Park IA, Noh DY, et al. Clinical analysis of phyllodes tumor of the breast. J Korean
Surg Soc 2000;58:352-60.
7) Bruno S, Fabio C, Romualdo DB, Vincenzo D, Massimo G, Dario R, et al. Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast. Cancer 1989;63:2532-6.
8) Pick PW, Jossifides JA. Occurrence of breast carcinoma within afibroadenoma: a review. Arch Pathol Lab Med 1984;108:
590-4.
9) Briggs RM, Walters M, Rosenthal D. Cystosarcoma phyllodes inadolescent female patient. Am J Surg 1983;143:712-4.
10) Liberman L, Bonaccio E, Hamele-Bena D, Abramson AF, Cohen MA, Dershaw DD. Benign and malignant phyllodes tu- mors: mammographic andsonographic findings. Radiology 1996;
198:121-4.
11) Kessinger A, Foley JF, Lemon HM, Miller DM. Metastatic cystosarcomaphyllodes: a case report and review of the litera- ture. J Surg Oncol 1972;4:131-47.
12) Norris HJ, Taylor HB. Relationship of histologic features to behavior ofcystosarcoma phyllodes. Cancer 1967;20:2090-9.
13) Lee BJ, Pack GT. Giant intracanalicular fibroadenomyxoma of the breast. The so-called cystosarcoma phyllodes mammae of Johannes Meuller. Am J Cancer 1931;15:2583.
14) Cole-Beuglet C, Kurtz AB, Meyer JE. Ultrasound, X-ray mammography and histopathology of cystosarcoma phyllodes.
Radiology 1983;146-8.
15) Zurrida S, Bartoli C, Galimberti V, Squicciarini P, Delledonne V, Veronesi P, et al. Which therapy for unexpected phyllodes tumor of the breast? Eur J Cancer 1992;28:654-7.
16) Barth RJ Jr. Histologic features predict local recurrence after breast conserving therapy of phyllodes tumors. Breast Cancer Res Treat 1999;57:291-5.
17) Ward RM, Evans HL. Cystosarcoma phyllodes; a clinocopa- thological study of 26 cases. Cancer 1986;58:2282-9.
18) Palmer ML, Pelikan A, Patel J, Takuma N. Treatment options andrecurrence potential for cystosarcoma phyllodes. Surg Gynecol Obstet 1990;170:193-6.
19) Keserson GHD, Georgiade N, Seigier HF, Barton TK, McCary KS, McCarty KS Jr. Cystosarcoma phyllodes, a steroid re- ceptor andultrastructure analysis. Am Surg 1979;19:640-7.
20) Burton GV, Hart LL, Leight GS Jr, Iglehart JD, McCarty KS, Cox EB. Cystosarcoma phyllodes: effective therapy with cis- platin and etoposidechemotherapy. Cancer 1989;63:2088-92.
21) Hawkins RE, Schofield JB, Wiltshaw E, Fisher C, McKinna JA. Ifosfamide is an active drug for chemotherapy of meta- static cystosarcoma phyllodes. Cancer 1992;69:2271-5.
22) Cohn-Cedermark G, Rutqvist LE, Rosendahl I, Silkverswarf C.
Prognostic factors in cystosarcoma phyllodes: a clinicopatho- logic study of 77 patients. Cancer 1991;68:2017-22.
