가변각 수장측 잠김 금속판을 이용한 원위 요골 골절 치료

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http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2015.28.1.46

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Received October 6, 2014 Revised November 26, 2014 Accepted December 5, 2014

Address reprint requests to: Sung-Sik Ha, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Sahmyook Medical Center, 82 Mangu-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 130-711, Korea

Tel: 82-2-2210-3324ㆍFax: 82-2-2212-2673 E-mail: crash1401@naver.com

Financial support: None. Conflict of interest: None.

가변각 수장측 잠김 금속판을 이용한 원위 요골 골절 치료

심재천⋅하성식 ⋅홍기도⋅김태호⋅성민철

삼육서울병원 정형외과

Treatment of Fractures of the Distal Radius Using Variable-Angle Volar Locking Plate

Jae-Cheon Sim, M.D., Sung-Sik Ha, M.D. , Ki-Do Hong, M.D., Tae-Ho Kim, M.D., Min-Chul Sung, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Sahmyook Medical Center, Seoul, Korea

Purpose: The purpose of this study is to evaluate outcome of variable-angle volar locking plate for treatment of distal radius fractures.

Materials and Methods: We retrospectively analyzed the results in 45 cases treated by variable-angle volar locking plate.

We evaluated the clinical results according to the Mayo wrist performance scoring system and radiographic results.

Results: All cases had bony union. The mean Mayo wrist performance scoring system was 84.8. Between preoperative and immediate postoperative radiographic measurement, the mean radial length improved from 8.4 to 11.8 mm, radial inclination from 14.2ô to 22.4ô, volar tilt from –4.5ô to 9.6ô, and intraarticular step-off from 1.8 to 0.3 mm (p＜0.05). Between immediate postoperative and latest follow-up radiographic measurements, the mean loss of radial length measured 0.8 mm, radial inclination 0.4ô, and volar tilt 0.9ô (p＞0.05). All cases showed bone union with no evidence of malunion, nonunion, or metal failure.

Conclusion: Treatment of distal radius fractures using variable angle volar locking plate showed satisfactory outcomes. It is a good option to obtain stable fixation without significant loss of reduction.

Key Words: Distal radius fracture, Volar approach, Variable angle volar locking plate

서 론

원위 요골 골절은 성인에서 발생하는 가장 흔한 골절 중 의 하나로 최근 고 에너지 손상 및 환자의 고령화, 산업

재해 및 교통사고 증가로 골절의 양상이 복잡해지고 관절 내 골절 혹은 후방 분쇄를 동반한 불안정성 골절이 증가하 고 있는 추세이다.¹⁾ 이러한 불안정성 골절의 경우는 해부 학적 정복이 어려우며 정복이 되더라도 고정기간 동안 전 위에 의한 정복의 소실이 발생할 수 있어 수술적 치료가 선호된다.^2-4) 원위 요골 골절에 대한 치료 목표는 관절면의 해부학적 정복과 요골 길이(radial length), 요골 경사(radial inclination) 및 수장측 경사(volar tilt)를 정상적으로 회복시 키고 견고한 고정으로 정복을 유지하면서 조기 관절 운동 이 가능하도록 하여 만족스러운 기능을 얻는 데 있다. 이 를 위해 여러 가지 관혈적 정복술 및 내고정술이 개발되었

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Fig. 1. (A) A 40-year-old female patient presented with a distal radius fracture as AO classification C2. (B) Postoperative radiographs show acceptable reduction with variable angle volar locking compression plate. (C) Postoperative 12-month radiographs show complete bone union.

으며 요골 원위부 골절의 금속판 고정을 위한 수술적 접근 법은 골절의 위치나 골절편의 전위 방향에 따라 결정되는 것이 일반적이다.⁵⁾ 요골 원위부 골절은 대개 후방에 골절 편이 있는 경우가 많아 후방접근법 및 후방 금속판 고정술 이 흔히 사용되었으나 금속판과 직접적인 접촉으로 인한 신전건의 염증, 마멸, 파열과 신전지대의 손상, Lister 결절 의 절제 등이 문제점으로 남아 있었다.⁶⁾ 이의 해결을 위해 후방으로 전위된 요골 원위부의 골절 치료에도 전방 접근 법 및 전방금속판 고정술이 시도되었다.^5-8) 특히 최근 많이 사용되고 있는 잠김 금속판은 금속판과 나사 사이에 잠김 을 가능하도록 하여 불안정성 골절과 골다공성 골절에 강 한 고정력을 가질 수 있고, 압박 금속판과 달리 골절 부위 피질골과 금속판 하부의 접촉을 피하여 골편의 혈류 장애 를 최소화할 수 있는 장점을 가지고 있어, 술 후 조기 관 절 운동이 가능하였고, 빠른 일상 생활 및 직업으로의 복 귀가 가능케 하였다.^9,10) 이에 저자들은 원위 요골 골절에 서 가변각 수장측 잠김 금속판을 이용하여 고정한 군의 임 상적, 방사선학적 결과를 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

2011년 3월부터 2013년 3월까지 원위 요골 골절로 내원 한 환자 중에서 전방 도달법으로 가변각 수장측 잠김 압박 금속판을 이용한 관혈적 정복술 및 금속 내고정술을 시행 받고 1년 이상 추시가 가능하였던 45예를 대상으로 하였 다. 남자 10명, 여자 35명이었으며 환자의 나이는 25세에 서 90세까지로 평균 63.7세였다. 수상 원인으로는 실족이 28예, 낙상이 9예, 교통사고가 8예였다. 골절의 분류는 골 절 형태와 부위에 따른 AO classification을 사용하였으며, A2 7예, A3 15예, B2 3예, C1 6예, C2 12예, C3 2예였다.

동반 손상으로는 척골 경상 돌기 골절이 19예, 주상골 골 절이 2예, 수지골절이 2예, 수근 관절 아탈구가 3예였다.

2. 수술 방법

수술 방법은 전신 마취하에 전예에서 전완부 원위 전방 도달법을 이용하였다. 요 수근 굴건(flexor carpi radialis)을 촉지하고 그위로 7 cm 가량 피부 절개를 시행한 후, 요골 동맥의 손상을 주의하면서 요 수근 굴근 아래 근막(Fascia) 을 종으로 절개하였다. 장무지 굴건(flexor pollicis longus) 을 척측으로 견인하고, 방형 회내근(pronator quadratus)을 요측에서 종으로 절개하여 골절 부위를 노출하여 정복을 시행하였다. 정복 후 가변각 수장측 잠김 금속판(variable angle locking compression plate, LCP)을 고정하였으며 원 위부의 특정한 골편을 고정하고, 관절면을 침범되지 않도 록 주의하면서 각 나사의 삽입 각도를 달리 하였다. 금속 판은 Synthes사의 Variable Angle LCP Two-Column Volar Distal Radius Plate 2.4 mm (Solothurn, Switzerland)를 사 용하였다. 골결손이 심하였던 2예에서 동종골 이식을 시행 하였다. 이후 영상 증폭 장치를 이용하여 골절의 정복 및 나사못의 위치를 확인한 후 방형 회내근을 다시 봉합하였 다. 원위 요골 단독 골절과 척골 경상 돌기 골절이 동반된 19예에서는 원위 요골 골절에 대하여 수술적 치료 후 2주 간 단상지 석고 부목 고정을 시행하였으며, 이후 2주간은 보조기를 착용하면서 하루에 2-3회 능동적 관절 운동을 시 행하였다. 이후 점진적으로 관절 운동 범위를 늘렸다. 주 상골 골절이 동반된 2예에서 주상골 전위가 거의 없어 원 위 요골 골절에 대해서만 수술적 치료 시행 후 단상지 석 고붕대를 8주까지 유지하였다. 수지골절이 동반된 2예에서 는 단상지 석고 부목 고정을 3주간 유지 후 보조기를 착용 하고 관절 운동을 시작하였다.

(3)

Table 1. Radiographic Data for Distal Radius Fractures Treated with Variable Angle Volar Locking Compression Plates

Before surgery After surgery At final follow-up p-value

Radial length (mm) Radial inclination (^o) Volar tilt (^o)

Intraarticular step off (mm)

8.4 (4.3-9.6) 14.2 (6.4-25.5) –4.5 (–16.1-22.8)

1.8 (1.1-3.3)

11.8 (9.5-14.9) 22.4 (17.3-32.8)

9.6 (2.3-16.8) 0.3 (0.1-0.8)

11.2 (9.2-14.3) 22.0 (15.9-31.6)

8.7 (1.3-15.8) 0.3 (0.1-0.8)

0.54 0.81 0.49 0.29

Table 2. Clinical Evaluation by Mayo Wrist Score System

Category Findings

Pain (25 points) 25

20 20 15

10

5

0

Satisfaction (25 points) 25

20 10 0

Range of motion (25 points) 25

20 10 5 0

Grip strength (25 points) 25

20 10 5 0

Final result (total score) 90-100

80-89 65-79 ＜65

No pain

Mild pain with vigorous activities Pain only with weather changes Moderate pain with vigorous

activities

Mild pain with activities of daily living

Moderate pain with activities of daily living

Pain at rest

Very satisfied Moderately satisfied No satisfied, but working No satisfied, unable to work

100%: percentage of normal 75%-99%: percentage of normal 50%-74%: percentage of normal 25%-49%: percentage of normal 0%-24%: percentage of normal

Excellent Good Fair Poor

3. 치료 결과의 평가

방사선학적 평가를 위해 수술 전, 수술 후, 최종 추시 에서 수근 관절의 전후 및 측면 방사선 사진을 촬영하여 요골 길이(radial length), 요골 경사(radial inclination) 및 수장측 경사(volar tilt), 요골 원위 관절면의 층형성(intraarticular step off)을 측정하였으며, 임상적 결과는 동통, 직업으로의 복귀 정도, 관절 운동 범위, 근력을 측정하여 종합적인 평가 방법인 Mayo wrist scoring system¹¹⁾와 Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score¹²⁾를 이용하였다. 통계적인 분석은 수술 전, 수술 후, 최종 추시상 방사선학적 결과를 알아보기 위해 비모수 검 정으로 Wilcoxon signed rank test를 시행하였으며, 유의 수준은 p＜0.05로 검정하였다.

결 과

수술을 시행한 45예 모두에서 원위 요골 골절 부위의 골유합을 얻을 수 있었다(Fig. 1). 요골 길이는 수술 전 평 균 8.4 mm (4.3-9.6 mm)에서 수술 후 평균 11.8 mm (9.5-14.9 mm)로 증가되었고 최종 추시에서 평균 11.2 mm (9.2-14.3 mm)였다. 요골 경사는 수술 전 14.2도(6.4- 25.5도)에서 수술 후 평균 22.4도(17.3-32.8도)로 증가되었 고 최종 추시에서 평균 22.0도(15.9-31.6도)였다. 수장측 경사는 수술 전 평균 –4.5도(–16.1-22.8도)에서 수술 후 평 균 9.6도(2.3-16.8도)로 증가하였고 최종 추시에서 평균 8.7 도(1.3-15.8도)였다. 요골 원위 관절면의 층형성은 수술 전 평균 1.8 mm (1.1-3.3 mm)에서 수술 후 평균 0.3 mm (0.1-0.8 mm)로 향상되었고 최종 추시에서 평균 0.3 mm (0.1-0.8 mm)였다. 수술 후와 최종 추시에서 요골 길이, 요골 경사, 수장측 경사, 요골 원위 관절면의 층형성은 통 계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1). Modified Mayo wrist scoring system을 이용한 임상적 평가 결과 평 균 84.8점으로 우수 24예, 양호 15예, 보통 6예였다(Table 2). 보통 6예의 경우 골결손이 심하여 정확한 정복을 얻기 힘들었던 2예, 골절의 관절면 침범이 심하였던 2예, 주상골 골절이 동반되어 고정을 오래하였던 2예였다. 기능장애가

전혀 없는 상태를 0점, 모든 기능 장애가 있는 경우를 100 점으로 하여 평가하는 DASH score에서는 평균 11.2점 (5-19점)으로 측정되었다.

수술 후 합병증으로는 2예에서 수술 후 정중신경 압박 증세가 관찰되어 그 중 1예에서 정중신경 감압술을 한 후 에 호전되었으며 1예는 자연소실되었다. 수근 동통이 4예, 수지 굴곡건 건초염이 2예에서 관찰되었으나 모두 호전되

(4)

었다. 내고정물에 의한 굴곡건 자극이나 파열, 부정유합, 불유합, 나사못 이완 등은 없었다.

고 찰

과거에는 요골 원위부 골절은 비수술적 방법으로도 치료 가 잘되며 예후가 좋은 골절로 인식되어 왔지만 최근에는 적극적인 치료를 하지 않으면 합병증이 많은 골절로 인식 되고 있다.^11,13-15) Jupiter와 Lipton¹⁴⁾은 요수근 관절면의 2 mm 이상의 불일치는 퇴행성 관절염이 생길 가능성을 높이 며 손목 관절 운동 장애를 일으킨다고 하였다. 저자들에 따 라 6 mm 이상의 요골 단축 시 척수근골 충돌, 동통, 손목 관절의 회전각이 감소한다고 하였고, 전방 경사각의 정복 여부에 따라 수근 관절은 불안정성을 보일 수 있으며, 요골 경사각이 감소하면 척골 관절면에 대한 부하량이 증가한다 고 한다.^16-18) 이에 요골 원위부 골절의 해부학적 정복을 위 한 금속판을 이용한 관혈적 정복 및 내고정술에 대한 많은 연구가 있었다. 원위 요골의 관혈적 정복술은 골절편이 주 로 후방 전위되어 후방 도달법이 가장 흔히 사용되어 왔으 나 신전건의 파열이나 자극에 의해 나중에 금속판을 제거하 는 비율이 여전히 높다고 한다.^19,20) 수장측 금속판의 경우 굴곡근이 전방 요골면에서 떨어져 있고 방형 회내근이 중간 에 끼여 있기 때문에 금속판을 삽입하기에 충분한 공간이 있고, 원위 요골 전방면이 오목한 형태에서 굴곡근에 대한 금속판의 자극이 덜하게 되며 원위 요골의 전방면의 분쇄 정도가 적어 정복을 얻고 유지하는 데 유리하다.^21-23) 한편 조기 관절 운동과 재활을 가능하게 하고 골유합 시 까지 견고한 고정을 얻기 위해 금속판 내고정술의 발전의 일환으로 나사못이 금속판과 잠김을 형성하는 잠김 나사 금속판의 사용이 점차 늘어나고 있다. Koval 등¹⁰⁾에 의해 개발되기 시작한 잠김 나사 금속판의 원형은 초기에는 고 정력을 강화하기 위해 금속판과 나사 너트의 결합으로 물 림(locking) 기전만을 가진 단순한 형태였으나 금속판 하부 와 피질골과의 접촉 부위를 최소화하여 골편의 혈류 장애 를 감소시키기 위해 금속판의 하부면을 도려낸 형태가 되 었고, 이는 고정각 안정성이 요구되는 관절 주위 골절을 위해 해부학적으로 미리 윤곽성형 시킨 잠김 나사 금속판 의 개발로 이어졌다.^7,24,25) 잠김 금속판은 금속판과 나사 사 이에 잠김을 가능하도록 하여 불안정성 골절과 골다공성 골편에 강한 고정력을 가질 수 있으며, 압박 금속판과 달 리 골절 부위 피질골과 금속판 하부의 접촉을 최소화하여 골편의 혈류 장애를 최소화할 수 있다.¹⁰⁾ 최근 개발된 가 변각 수장측 잠김 금속판은 금속판의 위치와 잠김 나사못 의 위치를 결정하는 데 있어 유연성(flexibility)이 있고 또 한 잠김 나사못의 삽입각의 유연성으로 좀 더 안정적인 골

편고정 및 골절 양상에 따른 고정각의 선택이 가능하다는 장점이 있어 기존의 고정각 수장측 잠김 금속판에 비해 우 수한 면이 있다. 특히 잠김 나사못의 각도를 조정하여 직 접 골 파편을 고정할 수 있어 골 파편 고정을 극대화할 수 있다. 또한 후방 피질골 분쇄가 심한 불안정성 골절을 수 장측 고정만으로 충분한 안정성을 얻을 수 있어 후방 골결 손 부위에 대해 자가이식이나 시멘트 등의 보강술이 거의 필요 없고, 원위부에 여러 개의 나사를 삽입하여 관절 내 골절이나 골편수가 많은 분쇄 골절의 경우에도 비교적 정 확한 해부학적 정복 및 견고한 고정을 얻을 수 있어 술 후 조기 관절 운동을 시행할 수 있기 때문에 빠른 일상 생활 및 직업으로의 복귀가 가능하다는 장점이 있다.

이에 저자들은 원위 요골 골절을 전방 도달법을 이용하 여 가변각 수장측 잠김 금속판을 사용하였고, 술 후 2주간 의 부목 고정 후 술 후 2주째부터 능동적 관절 운동을 시 행하여 빠른 일생 생활의 복귀가 가능하였으며 수술 직후 와 최종 추시 방사선 사진을 계측 비교하여 요골 길이는 0.8 mm, 요골 경사는 0.4도, 수장측 경사는 0.9도의 감소 를 보여 통계적으로 의미있는 정복의 소실 없이 골유합을 얻을 수 있었다. 이는 수장측에 고정한 금속판이 연골하부 골을 지지함으로써 정복을 유지하여 골간단부의 함몰을 방 지하고 뒤따르는 수장측 경사의 감소를 방지하는 것으로 여겨진다. 이에 가변각 수장측 잠김 금속판의 고정력과 정 복 유지력이 비교적 우수한 결과를 보였다고 할수 있겠다.

또한 임상적 결과에서 modified Mayo wrist system¹¹⁾에서 우수 24예, 양호 15예, 보통 6예, DASH score 평균 11.2점 (5-19점)으로 비교적 만족할만한 결과를 나타내었다. Ha 등¹⁷⁾은 고정각 수장측 잠김 금속판을 이용하여 수술적 치 료를 시행하였고 modified Mayo score system을 이용한 임상적 평가결과 3.5 mm 잠김 압박 금속판은 평균 86.7 점, 2.4 mm 잠김 압박 금속판은 84.8점의 결과를 얻었다.

또한 Park과 Lee²⁶⁾은 고정각 수장측 T형 잠김 압박 금속판 을 이용하여 수술적 치료를 시행하였고 DASH score는 평 균 10점의 결과를 얻었다. 직접 비교나 통계적 분석은 불 가능하나 저자들의 평균 86.7점, 평균 11.2점과 비교하여 큰 차이가 없었다. 또한 Cha 등²⁾은 원위 요골 골절에서 잠김 금속판의 종류에 따른 수술적 결과의 유의한 차이는 없다고 언급하였다.

원위 요골 골절 시 금속판을 선택하는 데 있어 각각의 골절 형태 및 수장측 골절과 관절면의 거리, 원위부 나사 못의 삽입으로 인한 관절 침범 가능성 등을 고려하는 것이 필요하다. 또한 동반 손상이 있거나 손상 정도가 심한 경 우에 해부학적 정복 및 내고정에 어느 금속판이 유리할 것 인지에 대해 고려할 때 가변각 수장측 잠김 나사 금속판이 좋은 고려 대상이 될 것으로 생각된다.

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본 연구에서는 환자군의 수가 적고, 환자의 연령, 골다공 증의 정도, 환자의 순응도를 고려하지 않은 한계점이 있으 며 추시 기간이 비교적 짧아 불안정성 골절 이후 발생하는 외상성 관절염 등의 원위 요골 골절의 후기 합병증에 대한 임상적 결과를 판정하기에는 한계가 있다. 또한 modified Mayo wrist system¹¹⁾ 및 DASH score를 사용하여 관절 운 동 범위에 대한 평가 등을 반영하였으나, 수근 관절의 배 굴, 장굴, 요사위, 척사위, 회내전, 회외전 각각에 대한 세 밀한 평가를 하지 못한 제한점이 있고, 가변각 수장측 잠 김 금속판을 이용한 환자 연구로 다른 수술 방법 또는 기 구의 사용에 대한 비교 연구가 아니므로 가변각 수장측 잠 김 금속판을 이용한 치료의 임상적 및 방사선학적 결과의 우수성을 판단하기 위해서는 전향적인 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결 론

원위 요골 골절 환자의 치료에서 가변각 수장측 잠김 나 사 금속판을 이용한 전방 도달법 및 내고정술은 정확한 해 부학적 정복과 견고한 내고정을 유지할 수 있어 조기 운동 을 가능하게 하고 합병증이 적었으며, 방사선학적, 임상적 으로 만족한 결과를 보였다.

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가변각 수장측 잠김 금속판을 이용한 원위 요골 골절 치료

심재천⋅하성식 ⋅홍기도⋅김태호⋅성민철

삼육서울병원 정형외과

목 적: 원위 요골 골절에서 전방 도달법을 이용한 가변각 수장측 잠김 금속판을 이용한 고정술의 임상적 및 방사선학적 결과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 술 후 1년 이상의 추시관찰이 가능하였던 45예를 대상으로 가변각 수장측 잠김 금속판 고정술 후 방사선 검사상 요골길이, 요골경사, 수장측 경사, 요골 관절면의 층형성을 측정하였으며, Mayo wrist scoring system과 Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score를 이용한 임상적 평가 및 방사선학적 평가를 시행하였다.

결 과: 전 예에서 골유합을 얻었으며 임상적 결과는 평균 84.8점으로 우수 24예, 양호 15예, 보통 6예였다. 방사선학적으로 요골길이는 수술 전 평균 8.4 mm에서 수술 후 평균 11.8 mm로, 요골 경사는 평균 14.2도에서 평균 22.4도로, 수장측 경사는 평균 –4.5도에서 9.6도로, 요골 관절면의 층형성은 평균 1.8 mm에서 평균 0.3 mm로 향상되었다(p＜0.05). 수술 직후와 최종 추시 방사선 사진을 계측 비교하여 요골 길이는 0.8 mm, 요골 경사는 0.4도, 수장측 경사는 0.9도의 감소를 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p＞0.05).

결 론: 원위 요골 골절의 치료에 있어서 가변각 수장측 잠김 금속판 고정술은 만족할 만한 임상적 결과를 얻을 수 있는 치료 방법이라 생각된다.

색인 단어: 원위 요골 골절, 전방 도달법, 가변각 수장측 잠김 금속판

접수일 2014. 10. 6 수정일 2014. 11. 26 게재확정 2014. 12. 5 교신저자 하 성 식

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