대한소화기학회지 2006;47:173-175
□ EDITORIAL □
A형 간염 바이러스(hepatitis A virus, HAV)는 1973년 사람 의 분변에서 전자현미경으로 처음 관찰된 이래, 수년 후에 바이러스 입자 규명과 경구감염을 통해 전파된다는 임상 특 성이 규명되었다.1 이후 바이러스의 분자생물학 특성이 밝 혀지면서 단쇄(single strand)의 RNA 바이러스로 Picorna- viridae 과(family)의 Hepatovirus 속(genus)으로 분류되었고, 세포배양에서 HAV 증식이 성공함에 따라 바이러스를 비활 성화시키는 기술이 개발되었고, 이어 1990년대에 안전하고 효과적인 백신이 개발되었다.2,3 A형 간염은 급성 간염 후 완치되므로 만성 간질환으로 진행하지 않고, 효과적인 백신 개발과 전 세계적인 경제성장과 함께 환경위생의 개선에 따 라 급속도로 감소하였으나, 아직도 산발적으로 폭발적인 다수 의 환자들이 발생하거나 건강인에서조차도 간부전의 중증 합 병증을 보여 심각한 보건 문제를 야기하기도 한다.
HAV 감염은 주로 경구감염을 통해 전파되고 감염 후 3-6 주의 잠복기 동안 분변에서 가장 왕성한 증식을 하면서 질 병초기까지 이어진다. 따라서 위생 상태가 불량한 환경에서 는 잠복기 동안 전파가 더 폭발적으로 일어나고, 특징적으 로 주위 온도와 저산도(low pH)에서 매우 안정적인 상태로 존재할 수 있기 때문에 어떠한 환경에도 생존력이 높을 뿐 아니라 오염된 음식과 식수에 의해서도 쉽게 전파될 수 있 다. 예로 저산도에서 저항성이 강하므로 위와 담도를 쉽게 통과하여 체외로 배출될 수 있다. 일반적으로 HAV가 감염 된 후 약 한 달 이내 많은 양의 바이러스가 분변에서 관찰
되고,4 대부분의 HAV는 주로 간에서 증식되어 담도를 통해 감염된 간세포로부터 분비되어 장에 도달한 후 분변으로 배 출된다.5
HAV에 의한 간 손상은 심한 혈중 aminotransferase 증가를 동반하고 바이러스 항원은 간세포 세포질에서 검출된다. 바 이러스 항원은 전형적으로 간 효소 수치 증가가 시작된 이 후 2-3주간 나타나지만 보다 예민한 방법인 역전사 중합효 소반응으로 수 주간 바이러스 RNA를 검출할 수 있다. 하지 만 장기간 지속적으로 바이러스가 분변 내에서 분비되지는 않는다.
HAV에 의한 간세포 손상기전은 아직 잘 알려져 있지 않 으나 바이러스가 간세포에 직접 손상을 주기보다는 면역병 리 반응에 의해 간세포 손상이 일어난다. 급성 A형 간염에 서 HLA 제한적이고, 바이러스 특이 세포독성 CD8+ T세포 가 감마-인터페론을 분비하여 비특이 염증세포를 간내 바이 러스 증식 장소에 동원시켜 이들로 하여금 HAV에 감염된 세포를 파괴시킨다.6,7
HAV는 소화기계를 통해 감염된 후 잠복기 동안 간내에 서 수 주간 조용히 증식하다가 잠복기 말기에 간 조직, 담 즙, 분변에 바이러스가 높은 농도로 나타나고, 혈액 중 일부 에서도 관찰된다. 이후 임상증상은 바이러스에 대한 면역반 응에 의해 나타난다. HAV에 의한 획득 면역 반응은 C형 간 염과 달리 매우 강력하여 바이러스를 제거하는 데 매우 효 과적이다. 바이러스에 대한 중화항체(anti-HAV)는 일반적으
B형 및 C형 간염 호발지역에서 급성 A형 간염 증가의 임상 의의
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
윤 승 규
Clinical Significance of Outbreak of Hepatitis A Virus Infection in Endemic Area with Hepatitis B and C Virus Infection
Seung Kew Yoon, M.D.
Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
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로 혈중 aminotransferase가 증가하기 시작할 때에 나타나기 시작한다. 초기에 주로 IgM형 항체가 나타나고 증상이 시작 된 이후 IgG형 항체가 나타나기 시작하여 평생 지속되고 HAV 재감염을 예방하는 역할을 한다. 항체를 가지고 있는 사람이 HAV에 다시 노출되었을 때 anti-HAV 역가는 증가 하나 질병을 일으키지 않는다.
A형 간염은 주로 개발도상국에서 흔히 발생하고 이 지역 에서는 소아에 흔히 감염된다. 소아에서 A형 간염 증상은 거의 없으나, 청소년 이상의 성인에서 감염되면 경하고 무 황달에서 황달을 동반한 심한 간부전증까지 다양한 증상을 나타낸다. A형 간염의 전형적인 증상은 피로감, 식욕부진, 구역, 구토, 복통과 발열을 들 수 있고 간혹 두통이나 근육 통을 호소하기도 한다. 황달이 나타나기 시작하면 소변이 진한 황갈색으로 변하고 이러한 황달은 환자의 85%에서 2 주 내에 호전된다. 전격 간염의 위험은 주로 기존의 만성 간 질환을 가지고 있는 환자나 40세 이상의 성인에서 흔히 발 생한다.8 이외에도 다양한 간외 증상이 나타나는데 용혈, 재 생불량 빈혈, 자가면역 혈소판감소성 자반, 순수 적혈구 무 형성증, 담낭염, 급성췌장염, 급성신부전, 급성 관절염, cryogloblinemia, 단발 혹은 다발 신경염, Guillain-Barré 증후 군, 뇌염과 척수염이 있다.9-20
국내에서 A형 간염의 발생은 경제성장과 위생환경의 변 화에 의해 바뀌는 양상을 보여 1980년대 A형 간염항체 양 성률이 60%에 달했으나 1995년 발표한 보고에서 9%로 감 소하였다.21 이후 1990년대 초기에는 A형 간염 발생이 저조 하였으나 1998년에 전국적으로 약 1,419예의 환자가 발생하 였고,22 최근 전국적으로 증가 추세에 있다.
이 등은23 이번 대한소화기학회지에 보고한 논문에서 대 전을 포함한 충남 일대에서 발생한 A형 간염의 임상양상과 자연경과에 대한 연구를 보고하였다. 비록 전국 규모의 연 구는 아니지만 A형 간염의 임상증상을 이해하고 역학 예방 측면에서 중요한 기초 자료를 제시하고 있다. 이번 연구에 서 177명 환자를 대상으로 하였는데 대부분의 환자가 40대 미만에서 발병하였으며(96%), 의심되는 감염원으로 어패류 나 회(30.5%), 여행경력(22.2%), 약수 혹은 지하수(10.8%)를 들었고, 동성연애, 약물중독, 혈우병과 수혈 경험의 환자는 없었던 점으로 A형 간염이 경구감염된다는 것을 시사하지 만 아직 직접적으로 증명하지 못하였기 때문에 의심할 수밖 에 없는 상황이다. 그러나 최근 국내 질병관리본부의 발표24 에 따르면 1998년 10월부터 1999년 3월까지 혈우병으로 등 록된 1,370명을 대상으로 조사한 결과 57명(4.2%)가 급성 A 형 간염을 앓았고, 환자들에게 투여하고 있는 응고인자를 감염원으로 생각하여 124팩의 응고인자(factor VIII과 factor IX)와 환자 혈청에서 역전사 중합효소반응 HAV RNA를 조
사한 결과 5팩에서 HAV RNA가 검출되었고, 유전자 염기서 열 분석에서 환자 혈청에서 검출되는 RNA와 일치하였다.
이 결과로 HAV 감염은 경구감염뿐 아니라 비경구로도 감 염될 수 있으므로 이러한 환자들에서는 A형 간염백신이 필 요하다. 이 등의 논문에서23 B형 간염바이러스(hepatitis B virus, HBV) 보유자가 10명(5.6%), C형 간염바이러스(hepa- titis C virus, HCV) 보유자가 2명(1.1%)이었음에도 불구하고, 대부분 환자들의 임상경과는 8주 이내에 완쾌되었고 전격 간염이나 사망 예는 없었다. 그러나 최근 이탈리아 논문에 의하면,25 47명의 급성 A형 간염 환자 중 35명(74.5%)이 마 약중독자, 58%가 HCV 보유자, 4.7%가 HIV 양성자였다. 이 들 중 3명이 사망하였는데 2명은 알코올 중독자이면서 HCV 보유자였고, 1명은 HCV와 HIV 중복 감염자였다. 따라 서 이 논문 역시 A형 간염이 비경구로도 감염됨을 시사하 고, 마약중독자에서도 A형 간염백신의 투여가 필수라고 주 장하고 있다. 서구에서는 HBV보다 HCV 빈도가 상대적으 로 높아 HCV와 HAV의 중복 감염이 문제시되고 있으나, 우 리나라를 비롯한 아시아 지역에서는 HBV와 HAV 중복 감 염이 심각한 후유증을 초래할 수 있다. 아직까지 국내에서 HBV와 HAV의 중복 감염 시 임상경과나 예후에 관한 보고 는 없지만, HBV 만연지역인 태국에서 HBV와 HAV의 중복 감염 시 전격 간염과 사망 빈도는 각각 55%, 25%였음을 보 고하였다.26 또한 대만의 Chu 등27은 HBV 보유자에서 HAV 중복 감염 시 전격 간염의 발생빈도가 9배 정도 높았음을 보고하여, B형 혹은 C형 간염 보유자에서 HAV에 대한 백 신의 필요성을 제시하였다.
A형 간염백신은 세포배양에서 생성되는 바이러스 입자를 정제하고 포르말린으로 비활성화시킨 후 수산화 알루미늄 adjuvant에 흡착시켜 제조하는데, 이는 면역원성이 매우 강 하여 감염과 질병을 모두 예방할 수 있다.2,3 이러한 백신은 HAV 모든 종류의 유전자형에 대해 효과적으로 예방할 수 있다. HAV 감염에 대해 임상에서 가장 중요한 점은 급성 간염 환자를 잘 치료하여 전격 간염이나 사망이 한 명도 없 게 하는 것이지만, HAV 감염을 예방할 수 있는 방법을 강 구하는 것이 더 중요하다. 하지만 HAV 백신의 경제-효용성 측면에서 어떤 사람에게 권유할 것인지를 고려하는 것이 임 상에서 중요하다. 최근 미국질병관리센터에서는 12-24개월 된 유아는 모두 A형 간염백신을 맞도록 권장하고 있고 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP, 2005), 성인에서는 HAV 호발지역으로 여행을 하는 사람, 남성 동 성애자, 마약중독자, 혈우병 환자, HAV 혈액을 취급하는 의 료인 혹은 연구자들에게 백신 투여를 권장하고 있으나, 만 성 간질환의 증거가 없는 HBV 혹은 HCV 보유자에서는 아 직까지 백신 투여를 권장하고 있지 않다. 그러나 간이식을
윤승규. B형 및 C형 간염 호발지역에서 급성 A형 간염 증가의 임상 의의 175
기다리고 있는 환자나 이식 후에는 A형 간염백신 투여를 권장하고 있다.
결론으로, 최근 A형 간염이 각 지역별로 점차 증가 추세 에 있어 이에 대한 감염경로를 밝혀 예방하는 것이 중요하 고 이러한 연구를 위해서는 분자생물학적인 방법을 이용한 HAV의 유전자형 분석을 바탕으로 한 역학 연구가 필요하 다. 또한 우리나라와 같이 HBV와 HCV에 의한 만성 간질환 이 많은 나라에서 경제-효용성 면에서 HAV 백신 투여를 권 장하는 것이 타당한지에 대한 전향적이고 전국 규모의 다기 관 연구가 필요하다.
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