비장 및 비장 혈관 보존 복강경 원위부 췌장 절제술의 안전성과 효용성
분당서울대학교병원, 서울대학교 의과 대학 외과학교실
안
안상상현현,, 한한호호성성,, 윤윤유유석석,, 조조재재영영,, 안
안근근수수
Purpose: Distal pancreatectomy has historically been accompanied by splenectomy, due to the proximity and common blood supply of the pancreas and spleen. However, spleen-preserving distal pancreatectomy was introduced in order to prevent postoperative sepsis. The aim of this study was to evaluate the feasibility and outcomes of spleen and splenic vessel preservation during laparoscopic distal pancreatectomy (LDP).
Methods: Between June 2004 and March 2007, 30 patients underwent LDP for pancreatic neoplasms. Preservation of both the spleen and splenic vessels was pursued for benign and borderline malignant tumors.
Results: There were 11 male and 19 female patients, with a mean age of 47 years (range;
24~79 years). In 4 patients with suspicious malignancy, the spleen and its vessels were sacrificed. Preservation of the spleen and its vessels was successfully performed in 20 of 26 patients (76.9%) in whom it was initially sought. The mean tumor size was 4.3 cm (range;
1.5~11 cm), the mean operation time was 231 min (range; 70~490 min), and the mean blood loss was 316.67 ml (range; 50~1000 ml). During LDP, no conversion to open surgery occurred.
The mean hospital stay was 11 days (range; 6~23 days). There was no mortality or reoperation.
Postoperative complications occurred in 9 patients (30%), but all patients recovered after conservative management.
Conclusion: LDP is a relatively safe and feasible procedure for the management of benign or borderline malignant tumors of the distal pancreas. Preservation of the spleen and splenic vessels may be feasibly pursued during LDP.
Safety and Efficacy of Laparoscopic Distal Pancreatectomy with Preservation of the Spleen and Splenic Vessels
Department of Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine
K
Ke ey yw wo orrd ds s:: Laparoscopic surgery, Distal pancreatectomy, Spleen preserving 중
중심 심 단 단어 어:: 비장보존, 비장 혈관 보존, 복강경, 원위부 췌장절제술, 췌장 종양
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Sa an ng g- -H Hy yu un n A Ah hn n,, M M..D D..,, H Ho o- -S Se eo on ng g H
Ha an n,, M M..D D..,, Y Yo oo o- -S Se eo ok k Y Yo oo on n,, M M..D D..,, JJa aii Y Yo ou un ng g C Ch ho o,, M M..D D..,, K Ke eu un n S So oo o A
Ah hn n.. M M..D D..
서 론
복강경을 이용한 수술은 외과 영역에서 눈부신 발전을 하 고 있으며1,2최근에는 외과의 거의 전 영역에 걸쳐 복강경수 술을 시행하고 있다.3췌장 영역에서 복강경수술의 초기에는 췌장암의 병기 결정과 진단에 복강경이 사용되어 왔으나,4 최근에는 췌장의 절제술에도 사용되기 시작하였는데, 특히 원위부 췌장절제술은 자동봉합기(stapler)의 발전과 더불어
문합이 없다는 장점이 있어 복강경수술이 증가되고 있다.3 복강경을 이용한 원위부 췌장절제술은 초반에는 증례보고 등이 주를 이루었으나, 증례 증가와 함께 수술의 안전성과 유용성도 인정되고 있다.2이전에는 원위부 췌장제술 시 통 상적으로 비장을 함께 절제하는 술식이 많이 쓰였지만 수술 의 기술이 발전하고 비장절제술 후 이와 연관된 패혈증과 같은 합병증을 최소화하기 위하여5비장을 보존하면서 원위 부 췌장을 절제하는 술식이 개발되었다.6 비장을 보존하는 방법으로는 비장 혈관을 절제하고 위의 단위 혈관 (short gastric vessels)을 통해 비장 혈액을 공급받는 방법과 비장
한호성
경기도 성남시 분당구 구미동 300번지 (우)463-807, 분당서울대학교병원 외과 Tel: 031-787-7091
Fax: 031-787-4055 E-mail: hanhs@snubh.org 책임저자
Received: 2008. 8. 1
Accepted: 2008. 9. 9
의 혈관을 보존하는 방법 등의 두 가지가 있는데 전자의 수 술 방법은 수술 후 비장의 경색 및 괴사로 인한 합병증의 발 생 가능성이 있다.7,8따라서 비장 혈관을 보존하면서 비장을 보존하는 췌장 원위부를 절제하는 방법이 바람직하다고 할 수 있다. 저자들은 단일 기관에서 시행 된 복강경 원위부 췌 장절제술 시 비장의 기능 유지를 위해 비장 및 비장 혈관을 보전하는 술식의 안전성과 수술 후 결과를 보고하고자 한다.
2004년 6월부터 2007년 3월까지 분당 서울대학교에서 수 술 전 복부전산화 촬영에서 췌장의 체부 및 미부에 양성 또 는 경계성 종양으로 진단된 30명의 환자에 대해 복강경 원 위부 췌장절제술을 시행하였다. 남자는 11명, 여자는 19명 이었고 평균 나이는 47.4세였다(23~75세).
환자 대상
환자는 전신마취 후에 앙와위(supine position)를 취한 후 Veress 침을 이용하여 CO2로 기복(pnemoperitoneum)을 만든 후, 배꼽 하방에 10mm 투침관 (trocar)을 삽입하고 카 메라를 통해 복강을 관찰한 후 다른 투침관의 위치 결정을 유도하였다. 췌장의 종괴가 미부에 있는 경우 상복부 중앙과 좌측 복부 외측에 각각 5mm 투침관을 뚫었다. 그리고 그 사 이에 자동봉합기를 사용하기 위한 12mm 투침관을 삽입하
였다(Fig. 1A). 종괴가 췌장의 체부에 있는 경우는 명치 부 위 대신 우측 중앙 늑골하부에 5mm 투침관을 삽입하였고, 12 mm 투침관은 배꼽과 우측 투침관 사이에 삽입하였다 (Fig. 1B).
투침관 삽입 후 대망을 절개하여 소낭(lesser sac)을 열었 다. 병변의 정확한 위치 확인이 어려운 경우는 복강경 초음 파를 이용하여 정확한 병변을 확인하였다. 먼저 췌장의 아래 쪽 무혈관 면을 따라 박리를 시행하고 췌장 경부를 조심스 럽게 tunneling한 후 종괴의 경계를 고려하여 충분히 절제연 을 확보한 후 12mm 투침관을 통하여 복강경 선형절개봉합 기를 삽입하여 췌장을 절단하였다. 췌장의 상부를 따라 경부 에서 미부 쪽으로 결체조직을 조심스럽게 박리하고 혈관 분 지들은 Endoclip을 이용하여 결찰하거나 작은 것은 ultrasonic shears를 이용하여 소작하였다. 비장정맥의 상 부에 췌장 상연 또는 뒷면을 따라서 주행하는 비장동맥을 확인하고 박리하였다. 특히, 비장문 주위에는 비장혈관과 주 변 조직 사이의 유착을 조심스럽게 박리하여 원위부 췌장을 분리하였다. 췌장의 단면에는 fibrin glue (greenplast , 녹 십자)를 분사하였다. 이후 Endo-bag을 삽입하여 배꼽 카 메라 투침관 부위를 1cm 정도 확장하여 절제조직을 빼내었 다. 3번째 투침관을 통해 Jackson-Prrat 배액관을 삽입하 였다.
수술 방법 환자 및 방법
F
Fiig g.. 1 1.. The position of the trocars when tumor is located in the tail (A) or body (B)
결 과
수술은 총 30예 시행하였고 수술 후 병리학적 진단은 췌장 가성낭종(n=2), 췌장도세포 종양(pancreatic islet cell tumor)(n=4), 관내 유두상 점액성 종양(n=7), 고형 유두
상피 신생물(n=5), 점액낭 신생물(n=7), 장액낭샘종 (n=2), 외상(n=1), 췌장관선암(n=2)이었다. 평균 종양 크 기는 4.34 cm였고(1.5~11cm), 평균 수술 시간은 231분이 었다(70~490분). 평균 혈액 소실양은 316.6ml였고 (50~1000ml). 수혈은 1예에서 시행하였으며, 수술 중 개 복으로 전환은 없었다.
악성의 가능성이 있는 4예 환자를 제외한 26예의 환자에서 비장과 비장 혈관을 모두 보존하려고 시도하였으며, 이중 20예에서 비장과 비장 혈관을 모두 보존할 수 있었고 (76.9%), 1예는 비장과 비장정맥만 보존할 수 있었으며 나 머지 5예은 비장만 보존할 수 있었다.
수술 후 식이는 평균 2.2일부터 물부터 진행하였으며, 배액 관은 평균 5.3일 만에 제거 하였다 (3~18일). 평균 재원일 수는 11일(6~23일)이었으며, 사망이나 재수술은 없었고 합병증은 9예 (30%)에서 발생하였다. 합병증으로는 체액 저류(fluid collection)가 4예로 가장 많았고, 그 외 복강 내 농양 2예, 좌측 흉수 1예, 장마비 1예, 췌장누공 1예가 있었 다. 체액저류가 생긴 환자 4명 중 2명은 이전 배액관의 위치 를 재조정하였고 나머지 2명은 기존의 배액관을 천천히 제 거하였다. 좌측 흉수의 경우 환자가 호흡곤란을 호소하여 경 피적 배액관(percutaneous drainage)을 삽입하였다. 장마 비의 경우 보존적으로 치료하였다. 복강 내 농양과 췌장누공 이 발생한 경우도 경피적 배액관 삽입 후 호전되어 별 문제 없이 퇴원하였다.
수술을 시기에 따라 초기(04~05년; N=15)와 후기 (06~07년; N=15)로 나누어 비교해 보았을 때 출혈량과 재 원기간은 차이가 없었으나 수술시간(265min vs. 196min;
p = 0.026)과 합병증 발생율(7예 vs. 2예: p = 0.046)에 있어서는 통계적으로 유의하게 후기에서 수술시간이 짧았 고 합병증 발생률도 작았다. (Table 1)
고 찰
개복을 피하는데 주로 이용되었고 이 후 고식적 치료로 복 강 신경절 차단(neurolytic celiac plexus block), 위-공장 문합으로 조금씩 발전하여9,10 1994년에는 Gagner에 의해 복강경 췌십이지장절제술이 처음으로 보고되었다.11하지만 췌장에서 복강경을 이용한 수술은 주로 양성낭종이나 내분 비종양에서 시행하고 있다.1 복강경을 이용한 췌장 수술은 안정성에 대한 논문이 꾸준히 발표되고 있지만 위, 대장에 비해 보고된 증례 수가 적은 편이다. 이처럼 복강경 췌장 절 제술의 발전 속도가 느린 이유는 췌장 혈관 구조의 복잡성, 병변 확인을 위한 촉지의 불가능, 표준화된 복강경수술방법 의 부재, 장기간의 학습곡선(learning curve), 그리고 상대 적으로 적은 췌장질환의 발생률을 들 수 있다.9,12최근 들어 복강경 초음파(laparoscopic ultrasound)와 복강경 선형절 개봉합기(laparoscopic linear cutting stapler) 등의 개발로 수술이 좀 더 용이해 졌고,13술기의 발전, 환자의 요구의 증 가에 따라 췌장에도 적용 예가 증가하고 있다. 기술적인 측 면에서 미부와 체부 부위의 종양의 경우 문합이 필요없어 복강경수술의 적용이 비교적 쉽다고 할 수 있으며, 특히 복 강경 수술의 장점인 수술부위의 확대 관찰이 가능하므로 비 장보존 복강경 원위부 췌장절제술(spleen-preserving laparoscopic distal pancreatectomy)의 관심도 증대되고 있다.2
Warshaw는 비장보전 방식에 있어서 비장 동맥을 결찰하고 단위혈관을 보전하는 변형술식을 기술하였다.6이 술식을 복 강경수술 시 이용하기도 한다.18-20그러나 이 술식은 비장 경 색증 (splenic infarction) 발생률이 높으며 괴사로 인해 비 장절제술이 필요할 수도 있다.7,8
개복으로 전환하는 주된 이유가 비장 정맥의 출혈과 손상인 만큼21 비장 굽이(splenic flexure)와 비장결장 인대 (splenocolic ligament) 박리 시 매우 세심한 주의를 요한 다.22비장 혈관에서 췌장의 체부와 미부에 분지하는 미세한 혈관들이 많이 있으며, 이 혈관들은 췌장 박리 시 쉽게 손상 받을 수 있다. 그러므로 비장 혈관 보존 시 가장 신중하게 수 술해야 할 부분이며 이 부분의 수술이 안전하게 진행되는 것이 보존의 핵심이라 하겠다. 수술 시 측와위(Lateral recumbent position)보다 앙와위를 취하면 수술 중 Trendelenburg나 reverse trendelenburg position을 취함 으로써 좋은 시야를 확보할 수 있다. 최근의 지혈장비 (ultrasonic shears)와 Endoclip 등의 수술장비의 발달로 인하여 지혈이 용이해졌지만1 비장 혈관과 췌장의 유착이 있는 경우 박리 시 어려움이 있을 수 있다.
최근에 외국에서 발표된 자료에 따르면 양성의 경우 모든 환자에서 비장보존술을 시도하였고 악성인 경우 주위 장기 와 근접하지 않는 한 비장을 보존하였으며 전체적으로 60%
췌장질환의 복강경수술은 초기에는 병기 결정과 불필요한
T
Taab blle e 1 1.. Chronological analysis of operative results of laparoscopic distal pancreatectomy
Early period Late period
p-value (`04 ~ `05; n=15) (`06 ~ `07; n=15)
Operation time (min) 265.3±76.8 196.7±82.5 0.026 Blood loss (ml) 303.3±212.5 330.0±229.8 0.744 Hospital stay (day) 11.4±3.8 10.7±4.6 0.635 Complication, n (%) 7 (46.7%) 2 (13.3%) 0.046
결 론
복강경 원위부 췌장 절제술 시 비장의 보존은 안전하게 시 행될 수 있으며, 비장 및 비장혈관의 보존 또한 안전하게 시 행될 수 있다.
정도에서 보존하였다고 한다.3또, 기존의 논문을 검토했을 때 복강경 원위부 췌장 절제술 시행 시 개복 전환율은 0%
에서 43%였으며 비장보존 비율은 72 ~ 100%였다.18,21,23-27
평균 수술 시간은 80에서 470분이고 출혈량은 100에서 1800ml였으며, 평균 재원일은 3~60일 이었다.1복강경 췌 절제술 후 발생하는 주요 합병증 발생률은 20~50%이고 췌 장 누공(pancreatic fistula) 발생률은 15~35%로 개복수술 에서의 합병증 및 누공의 발생률과 비슷하였다.28저자들의 경우 26명에서 비장 및 비장 혈관을 모두 보존하려고 시도 하였고 그 중 20명에서 모두 보존할 수 있었으며(76.9%), 개복으로의 전환은 없었고, 수술 후 췌장 누공은 1예에서 발 생하였다.
수술의 복잡성과 적은 환자 수로 인해 표준화의 어려움이 있지만 일부 후향적 연구에 따르면 복강경 췌장절제술은 개 복과 비교해 보았을 때 비슷한 이환율을 보였지만14아직 무 작위 시험이 필요한 상태이다. 또한 악성 종양의 경우는 아 직까지는 논란의 여지가 있는데, 초기의 연구들을 보면 상처 부위나 투관침 부위의 재발이 제시되었다.29하지만 최근에 는 복강 내 다른 종양의 경우처럼 투관침 재발은 개복과 비 교해 차이가 없다는 연구들이 계속 보고되고 있다.16복강경 수술은 다른 분야에서처럼 가까운 미래에 췌장암 같은 악성 종양에도 복강경이 적용 될 수도 있을 것이다.
참 고 문 헌
