올바른

(1)

저12부

;

노인에서 임상병리 검사의 올바른 해석

김대현/계명의대

노인에서 임상병리 검사의 변화를 이해하는 것은 노인병의 진단에서 흔한 불충분한 진단

( undediagnosis,

비정상적인 소견을 정상 노화과정으로 판정)과 과도한 진단(over-diagnosis, 노화에 따른 변화를 비정상으로 판정)을 예방하기 위해 펼수적이다,

1. 임상병리 검사와관련된 노화

1)

신체 계측치와 피부, 근골격계

40대 후반까지 증가할 수 있는 신장은 80세가 되면 자세 변화, 척추후만, 추간판 축소등으로 5cm정 도 감소한다. 남성의 체중은 50대 중반까지 증가하다가 이후 감소하여

6

70대에서 감소하며 여성은

60

대까지 증가하다가 남성보다느린 속도로 감소한다.

70세 노인의 체지방은 25세 성인의 두배 정도가 된다. 노화에 따라 피하지방은 감소하므로 지방의 축 적은 근육이나 내장에서 생긴다. 상지와 하지의 근육 감소와 호르몬의 변화로 제지방 체중(lean

body

mass)이 감소한다, 간장과 신장은 90세에 30세 중량의 1/3로 감소하지만 전립선은 90세에 20세의 2배 의중량을가진다.

기저세포층의 기저세포와 멜라닌세포(자외선차단),

Langerhans

세포(면역 기능)가 감소한다. 진피 결합조직인 교원섬유와 탄성섬유가 변성을 일으키고 피하지방은 줄어들어서 피부는 잃고 탄력을 잃게 된다.

조골세포의 기능감소와 파골세포의 기능증가(특히 여성 갱년기)로 골밀도가 감소한다. 근육의 운동단 위 수의 감소, 근섬유 크기 감소, 미토콘드리아 효소 감소로 근력은 60세에서 90세 사이에 20∼30% 감 소한다. 근 지구력은 변화가 없으나 반사감각 평형감각의 감소로 운동기능은 감소한다. 내장 평활근의 기능 저히는 현저하지 않다.

0힐

(2)

20(

^]

1

대한임상노인의학회 추계학술대회

2)

감각신경계

신경계는 나이 증가에 저항이 큰 기관이다. 뇌 중량은 20∼40세에 최대이며 60세 이후 감소하여 80세 에는 20세의 70%가된다. 70세의 뇌 혈류량은 30세에 비해 15∼20% 감소한다. 신경계의

monoamine

oxidase는 증가하며 serotonin과 catecholamine은 감소한다.

청력은 20세를 정점으로 감소하며 55세 이후에는 급격히 저하되어 고음부가 잘 안들리며 60세 이상 에서 4,000cps에서 가청 역치가 증가하는 노인성 난청이 잘 생긴다. 후각은 50세부터 감소하여 80세 에는 최대시기의 50%로 감소한다.

3)

심혈관계

30세부터 심박출량은 매년 1%씩 1회 심박출량은 0.7%씩 감소한다. 수축기 혈압은 70세 정도까지 증 가하고 확장기 혈압은 60세에 최고가 된 후 감소한다. 나이가 들면서 정상혈압의 분포는 급격하게 감소 하고 중증 고혈압의 빈도가 증가한다. 그러나 높은 정상에 혈압은 변화가 없다. 높은 정상에 있는 환자 군은 정상으로 되거나 고혈압으로 진행되는 가변성을 가지고 있기 때문에 주의가 필요하다.

심전도의 변화는

PR

간격 연장(8∼lOmsec),

Q-Tc

간격연장(lOmsec),

QRS

파고의 감소, 평균

QRS

축의 좌측 편위, 전흉부

V1

Vs간의

R

파고 저하, 심실기외수축 발생률의 증가가 있다. 심음도에서

81-

82간격이 연장(20대보다 llmsec)되며

pre-ejection time, isovolumetric time,

밍ection

time, preejection

time/밍ection timeql가 증가한다. 2심음의 호흡성분열이 불분명해지고 심장병 없이도

atrial gallop

sound가 호발하고, 심실 탄력감소로 84-81간격이 단축된다.

최대산소섭취량은 70세 노인에서

40,

50대에 비해 30%정도 감소한다. 최대운동 심박수점차감소하며

‘220-나이’나 ‘185-(0.7

×

나이)’로 간편하게 구한다. 압수용체 감응도(barorecepter sensitivity)가 감소하고 말초혈액저류의 증가, 순환 혈액량의 감소로 기립성 저혈압이 흔하게 나타난다.

4) 호홉기계

기관지 상피 세포의 증식, 말초 기관지의 도관부 확장, 폐포공 증가, 폐포벽 탄력 섬유의 변성으로 탄 성 수축력이 감소하고 횡격막 운동과 복벽근 운동에 의한 호흡이 중요해진다. 폐저부의 용적 감소와 탄 성 감소로 폐활량(FVC), 1초 노력성 호기 폐활량(FEVl), FEV25∼75가 감소하며 폐쇄용적은 증가한다.

폐활량은 매년 남자는

26cc,

여자는

22cc

정도 감소하며 기능적 잔기량은 약간 증가하고, 잔기량은 직 선적으로증가하여 결국총폐용량은경미한증가를보인다.

폐 기능과 형태의 변화로 산소 공급량은 감소하지만 노인은 산소소비량도 감소하므로 안정시 동맥혈 중가스는 정상이다. 호흡기계 예비용량의 감소로 작은 활동에도 노인은 쉽게 피로해진다.

5)

소화기계

치아의 마모와 치아수질의 칼숨 감소로 치주질환과 치아손실이 많아지고 타액량도 감소하여 85세에 는 젊은 사람의 2/3로 줄어든다. 치아 소실과 저작근력의 감소로 악관절 탈구가 쉽게 생긴다.

식도운동성의 감소와하부식도괄약근의 이완이 감소하여 연하곤란이 생기기 쉽다. 위장관벽의 긴장

A월

(3)

저12부

;

노인에서 임상병리 검사의 올바른 해석

저하로 대변이동시간이 길어지고 변의 탈수로 변비가 잘생긴다. 운동기능 저하와 위하수가 잘 생긴다, 위점막의 위축과 위액 분비의 감소로 위축성 위염이 생긴다고 한다.

간에서의 알부민 생성은 감소하나 글로불린은 증가하여 총단백질은 변화가 없다. 간 효소계의 효율이 감소하여 약물 대사에 장애가 생길 수 있다.

6)

비뇨기계

신장의 중량은 네프론의 수와 크기가 감소하여 40세부터 감소한다. 사구체 수입 세동맥 저항의 증가와 신동맥의 협착으로 사구체 여과율{GFR)은 감소하며 90세에는 20세의 46%까지 감소한다. 세뇨관 재흡수, 분비기능, 최대 농축력과 희석력도 감소한다. 방광은 위축되어 작아지고 빨약근의 힘도 약해져 배뇨반사 움직임이저하한다.

폐경기에 여성의 난소 호르몬이 급격히 감소햄l 따라 안면 홍조와 같은 갱년기 증상 외에 자궁의 내막 은 앓아지고 교원질이 감소한다. 질 상피세포의 위축과 분비물의 감소는 성교통과요실금을 일으킨다.

남성의 생식능력은 여성에 비해 서서히 감소한다. 테스토스테론 농도의 변화, 특히 이hydrotest〔isterone 으로대사의 변화가전립선 비대를가져온다. 음경 혈액순환의 감소와환경적인 영향으로발기유지능력이 감소한다.

전립선암 표식재PSA〕 검사는 임상적 필요에 따라 시행할 수 있다. PSA는 전립선 표피세포에서 분비되 어 정액을 액화시키는 작용을 하며 전립선 비대증 암 전립선 염 좌상이 있을 때 상승한다. PSA는 정상 은

4ng/mL

이하이며, 4∼lOng/mL 는 양성이나 악성 종양,

lOng/mL

이상은 암의 가능성이 높음을 의미 한다. 악성。l 아닌 경우는 보통 20ng/mL이쩨며

lOOng/mL

이상일 경우 전이된 종양일 7벼성이 높고 1년만에

0.8ng/mL

이상 증가하면 암이 생겼을 가능성이 있다. 전립선 종양의 25%에서 정상 PSA를 보인 다고 한다. 미국 암협회와 비뇨기과학회에서는 50세부터(위험군은 4어l부터) 매년 검사를추천하고 있다.

7)

혈액면역계

적혈구 세포의 수, 크기, 수명

{120일),

헤모글로빈 농도는 변화가 없다. 활동적인 골수세포의 양은 감 소하고 지방세포로 대체 된다. 빈혈은 노화에 따른 정상적인 변화는 아니며 영양결핍

,

실혈, 종양에 의 해서 나타난다. 백혈구의 수와 항균작용도 유지되며 혈소판의 수도 변화되지 않는다. 총 림프구의 수는

변화가 없지만 아군집 {subpopulation)의 변화가 생기며 면역글로불린의 전체양은 변화가 없지만 각 면

역 글로불린의 비율은 변하여 감염에 대한 반응이 변화가 생긴다. 염증에 대한 반응으로 백혈구증가증 이 적고 발열반응이 감소한다.

2. 노인에서 변화하는 임상병리 검사

노인에서 흔히 이상을 보이는 검사실 수치는 적혈구 침강속도, 혈당,

creatinine, albumin,

혈중

iron,

T田C,

prostate specific antigen,

뇨검사, 심전도 결과 등이다(표

1 ).

노인의 검사실 소견중

4핑

(4)

2001

hemoglobin, hematocrit,

백혈구 수치, 혈소판 수치, 전해질,

BUN,

간기능 수치,

free th yroxine index, TSH,

칼슐,

phosphorus

수치는 변하지 않는다,

표

1.

노인에서 흔히 비정상으로 나타나는 검사실 수치

검사실수치

적혈구침강속도 혈당

Creatinine Albumin

혈중

iron, TIBC

Prostate specific antigen

뇨검사 심전도

의미

약간 증7}(10∼20mm)하는 것은 노화와 관련 당내성감소로약간증가

제지빙량과 생산량의 감소로 노인에서 감소 노화로 명균치 감소, 영양상태 판정 기준 영양결핍시감소

BPH에서증가

무증상농뇨와세균뇨가흔하다, 혈뇨는 정밀검사가 멸요 ST분절과 T파, 부정맥, 전도장애가무증상노인에도흔함

3. 노인에서 필요한 임상병리 검사

1)

정기건강검진 선별 검사

노인병은 증상이 비특이적으로 나타나는 경우가 많아서 노인에게 흔한 질병이나 문제(geriatric syndrome)위주로 검사실 검사와 임상 평가를 하는 것이 펼요하다. 미국

Preventive Service Task

Force에서는 갑상선자극 호르몬 검사는 5년마다 권장되어진다(표

2).

당뇨의 가족력이 있거나 비만이 있으면 공복혈당 검사가 펼요하다. 비뇨기 감염이나 요로결석이 있었던 사람은 뇨검사가 필요하며 혈색

표

2.

노인에서 필요한 검사실 선별 검사

검사항목 목표

Hemoglobin

빈혈

L FT

간기능

지질검사 동맥경화

공복혈당 당뇨

TSH

갑상선기능

뇨검사 감염,신기능

PSA

전립선암

검사간격

5∼10년 5∼10년 5∼10년 5년 5년 3∼5년 5년

@

평가

비용-효과논란

비만, 당뇨 가족력에서 필수 높은민감도펼요

감염 과거력, 도뇨관 착용시 임상유용성논란

(5)

저12부 ; 노인에서 임상병리 검사의 올바른 해석

소치와 간기능 검사는 특별한 이상이 없더라도 해보는 것이 도움이 된다. 노인에서 혈중 지질의 검사와 치료가 실제 도움이 된다는 증거가 없으므로 지질 검사에 대한 것은 논란이 있다.

2) 낙상위험 평가에 필요한 임상병리 검사

지역사회 노인의 1/3에서 낙상의 위험이나 경험이 있다. 닥상은 골절을 유발하고 여성에서 고관절 골 절은 1년에 20∼30%의 사망률을 나타낸다. 낙상은 노회에 따른 시력, 청력, 근력, 관절 반응정의 감소, 심혈관 질환, 파킨슨씨병, 치매, 기립성 저혈압, 관절염, 탈수같은 질병, 약제, 조명, 계단같은 환경적 요 인에 의해 유발된다. 낙상의 위험요인은 80세 이상 고령, 여성, 불안정보행 병력, 의식변화의 병력, 다 약제복용이있다,

펼요한 임상 병리 검사는

CBC, ESR, vitamin B12, folate, halter monitor, brain CT,

약물 농도 측 정이다.

3)

요실금 평가에 필요한 임상병리 검사

노인의

5%,

80세 이상의 20%에서 요실금이 있고, 지역사회 거주노인의

30%, Nursing

home 노인 의 50%가 요실금을 경험한다. 요실금은 흔하지만 환자들이 잘 이야기하지 않고 치료가 가능한 경우가 많으며 요로 폐색이나 암과 같은 심각하지만 치료 가능한 질병의 증상으로 나타날 수 있으므로 정기적 인 선별 질문이 필요하다. 요실금의 원인은 비뇨기과적 질환, 부인과적 질환, 신경학적 질환, 심리적 요 인, 기능적 장애, 약물등 다양하므로 포괄적인 평가가 펼요하다. 요실금은 자존심 손실, 의존성, 사회적 고립, 우울증과 닥상, 요로감염, 욕창을 초래할수 있다.

임상병리 검사로

urinalysis, culture, BUN/Cr, electrolyte, B-sugar

검사가 펼요하며, 배뇨후 잔 뇨검사로 요실금의 분류에 도움을 줄 수 있다.

4)

영양평가에 필요한 임상병리검사

우리나라 노인의 연구에서 전반적인 영양소뿐만 아니라 비타민

A,

비타민

B 2 , B6,

엽산, 비타민

E,

칼 숨, 철분, 아연의 섭취량이 부족한 것으로 나타났다. 입원 노인환자의 40%에서 영양실조가 있으나

50%

이상에서 진단되지 않는다고 한다. 감염, 상처치유지연, 정신상태 변화, 닥상과 골절 증가, 약물대사 변 회를 초래한다. 혈중

albumin, cholesterol, total lymphocyte count, Hb,

TIBC의 검사가 펼요하며, 표 3. 영양평가표

1.

환자정보; 최고신장(20세), 체중감소(지난 6개월간 10%이상), 식욕변화

2.

24시간 칼로리 섭취; 체중유지나 증가에 충분한가?

3.

영양지표. 체중(〈

90%),

혈중 알부민(< 3.5mg/마), 혈색소,

TIBC, transferrin,

총 임따구수, 콜레스테롤

4.

면역상태

5. Anthropometric

지표·

BMI(< 22),

삼두박 피부겹두께,

midarm

둘레

~

(6)

2001

1)

이상체중〈

90%,

또는

BMI < 22, 2) albumin< 3.5g/dL,

또는

cholesterol< 2.5g/dL, 3) total lymphocyte count< 1,500/rnrn3의

3가지중 2가지

이상이

존재하면

영양실조의 진단이 가능하다. 영

양 평가표는

노인의 영양상태를 조사하고 영양실조를 가지고

있거나

영양실조의 위험이 높은 환자를 찾

아내는것이다.

5) 골다공증 평가에 필요한 임상병리검사

골다공증은

여성의

25%에서

발생하며 고관절

골절은

75세이상 노인의

20%에서

치명적이다. 골다공

증으로 인한 골절은 적절한 평가와

치료로 예방이 가능하다. 골다공증의 위험인자는 인종, 에스트로겐

부족, 칼슐

비타민 D의

결핍,

생활양식(흡연,

음주, 운동부족,

카페인등), 약물이나 질병이 있다, 골다공

증의

이차적인

원인이

되는

갑상선기능항진증,

부갑상선기능 항진증같은

내분비

질환, 약물(스태로이

드,

h eparin,

갑상선

호르몬, phenytoin, 알루미늄 제산제), 신부전증, 흡수장애,

osteomalacia같은 질환, 장기

거동장애에 대한 평가가

필요하다,

표

4.

골다공증 평가에 필요한 임상병리검사

Serum calcium Phosphorus

ALP

BUN/Creatinine Glucose LIT

24시간

urine calcium Fasting spot urine calcium Bone biopsy

6)

노화 방지 처방에 필요한 임상병리검사

Serum PEP Urine PEP TIT PTH Urine cAMP 25-0H Vitamin D Testosterone Bone scan

노화에 따른 각종 질병을 예방 치료하고 개개인의 생리적 기능을 최적으로 유지할 수 있도록 하는 노

화방지

처방의

목적은 노령기 삶의

질을

향상시키고 장애가 없는 기능적 존엄성을 유지할 수 있도록 하

는것이다.

장수관련 산업은 우리나라에서도 2010년에 그 규모가 연 50조원 (한댁과학기술평가원, 200이을 초과 할 것으로

예상되고

일본의 경우는

150조원에 이를

것으로

예측되고 있다.(일본 통상산업구조 조정 심 의위원회,

200이

근래에는 인간 유전자 구조가 밝혀지면서 노화 방지에

대한

관심이 높아지고 인공장

기 제작 및 생체 이식, 각종 유전자적 치료기술 개발이 진행되고 있다. 우리나라의 노령화 속도와 의료

계의 어려운 상황을 생각한다면 노화방지 의학에

대한

일차진료의 관심이 펼요할 것으로 생각된다.

@

(7)

나이가 들면서 여러가지 호르몬의 분비가 감소하고 노화 현상이 나타난다. 여성호르몬의 부족으로 여 성갱년기 (female menopause)가 나타나고 남성호르몬의 감소로 남성 갱년기 (male andropause)가 있 다. 남성의 Testosterone은 청년기에 최고(500∼800ng/dL)에 달했다가 서서히 감소하며 남성갱년기 시기에 저하속도가 빨라지며 여성의 경우 Estra이ol은 성년기통안 최고치(80∼300pg/마)를 유지하다 가 갱년기에 빠르게 감소하게 된다. 이러한 성호르몬의 결핍은 남(여)성 호르몬 보충으로 노화와 관련된 여러 가지 질병을예방하고삶의 질을증가시킬수있다.

Hypothalamo-Pituitarγ-Adrenal 축과 관련된 ACTH나 cortisol은 노화에 따른 변화가 거의 없지 만 마fEAs는 남녀모두에서 청년기에 최고(150∼300mcg/따」)에 달해서 나이가 들면서 서서히 감소한 다(그림

2).

스테로이드 호르몬이 감소하는 부신 갱년기(adrenopause)도 소량의 프레드니솔론이나

DHEA

보충으로 치료할 수 있다.

성장호르몬은 10세에 하루 2mg이 분비되며 20대이후 14.4%/10년 감소하여 40세에는 명균 0.4mg이 분비되며 60대에는 20대의 절반수준으로 분비가 줄어든다. 체성 갱년기 (somatopause)는 뇌하수체의 성장호르몬의 감소로 간에서

IGF-I

생산이 떨어지는 현상으로 성장 호르몬의 보충으로 노화 현상을 조 절하려는 시도가 많아지고 있다. 성장호르몬의 결핍은 65세 이상 노인의 약 1/3에서 일어나며 다양한 대사이상으로 나타난다. 대표적인 것으로 복부지방의 축적, 근육을 소실, 피부 두께의 감소, 피하 지방 의소실등이다.

일중리듬을 조절히는 송과선의 melatonin이 감소하는 송과선 갱년기(pinealo-pause)는 인체의 수 면과 일중 리듬에 장애를 일으킨다(그림

3).

미국의 FDA에서 공식적으로 항노화 효과가 있는 물질로 멜라토닌(melatonin)과 성장호르몬을 인정하고 있다.

”야M

·‘--- ----

--- ---

---- ---

’---

’--- ---

-

’---’- ---

그림

2.

DHEA의 나이에 따른 변화

1(llJ

50

Melatonin(% of production)

••~LP

,,,,.--

^-∼、、 DHEA

\ /

^、∼ ^p

/ “ “ 2S"

Age 10 20 30 40 밍 60 70 80

그림

3.

DHEA와 melatonine의 노화에 따른 변화

@

(8)

2 001

7)

수술전 평가에 필요한 임상병리검사

노인에서 수술의 빈도가 높고 수술이후 합병증의 가능성이 높으며 전체 수술 후 사망률의 75%를 차지 할 만큼 사망률이 높다. 노인 환자에서는 이환률과 사망률이 높은 이유는 신체기관의 노화, 다발성 질환 의 존재, 수술후 장기 회복력에 대한 질병과 노화간의 상호작용과 다약제 복용때문이다. 연령자체보다 는 개별적인 질환의 심각성, 기능, 영양 상태가 중요하다. 수술 전 평가표(표

5),

심장위험도지수(표

6),

심혈관질환, 폐질환, 신장질환 등을 고려한 변형된 다인자지수(m어ified

multifactorial index,

표

7)

로평가할수있다.

표 5. 수술전평가표

1.

^수술전^검사;

CBC,

혈액형 /crossmatch, 전해질 검사, 요검사,

Pr/PIT,

간기능검사, 흉부 엑스선, 심전도,약물농도

2.

수술전 절차; 동의서 서명, 보호자상담, 알레르기 병력, 약물 변경, 수술전 기록지 작성

3.

고려사항; 환자와 보호자에게 수술후 경과 설명, 폐질환 병력, 초기 MMSE와

ADL,

영양상태 평가, 면역상태 평가, 항응고제 치료 필요성, 항생제 예방치료 필요성, 심장위험도 지수 계산여부

표 6. 심장위험도지수

지수항목 접수

70세이상

5

과거 6개월 이내 심근경색증 병력

1 0

청진상

S3 gallop 11

의미있는대동맥협착중

3

심전도상

sinus

이외 리듬이나

PACs

존재

7

수술전 PVCs가 5개/min 이상

7 p

[

:>i< 60

또는

pCOi ) 50

K< 3.0

또는

HC03 ) 50 3

BUN ) SO

또는

creatinine )3 mg/dL

SGOT 상승 만성간질환

비심장성질환에 의한 침상생활

복강내, 흉강내, 대동맥 수술

3

응급수술

4 e

(9)

구붐 접수 심장 합명흥 위험도(%)

II III N

)」4냉 간 J·야ω

0

”γ퍼

>

1 7 M

%

표

7.

변형된 다인자지수(Modif

i

ed

multifactorial index)

지수항목 접수

관상동맥질환

과거 6개월 이내 심근경색증 병력 과거 6개월 이전 심근경색증 병력 캐나다 심혈관 협회 협심중분류

37]: 1∼2 블록이나 한계단 보행시

4기;모든활동시 과거 6개월 이내 불안정 협심증 폐포폐부종

일주일이내 과거력 판막질환

10 5

m m m m

5 m

부정맥

sinus

이외 리듬이나 마지막 EKG상

PAC

수술전 PVCs)5개/min

일반의학적 상태 불량(p02<

60, pC0 2 ) 50, K < 3. 0, HC03 ) 50, BUN ) 50, creatinine ) 3mg/dL, SGOT

이상, 만성 간질환, 비심장성질환에 의한 침상생활 70세이상

응급수술

FRu

-R니 -κ니

5 1 0

위험도 점수

제 1군(저위험군) 제 2군(중등도 위험군) 제 3군(고위험군)

”쩌 낌 mω

nr E

>

*

모든 심장 합병증의 63%는 16점 이상에서 발생

e

(10)

20(

]

1 참고문헌

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