노인에서의 지역사회획득 폐렴−

임상노인의학회지：제 13 권 제 4 호 Korean J Clin Geri 2012;13(4):221-224

－ 221 －

교신저자: 조주연, 서울시 용산구 대사관로 59, 󰂕 140-743, 순천향대학교서울병원 가정의학과

Tel: 02-709-9459, Fax: 02-709-9459, E-mail: fmsch@schmc.ac.kr

Community-acquired pneumonia (CAP) is an important threat to the health of older adults. CAP is one of the leading causes of overall mortality and the most common cause of infection-related death in Korea, especially in older adults. As the incidence and mortality of CAP is increasing recently, the economic and clinical burden is also increasing consistently. The clinical presentation in older adults is different from that in younger patients. Classic symptoms are often absent in older adults. Therefore, appropriate diagnosis and treatment can be delayed.

Key Words: Community-acquired pneumonia, CAP, Pneumonia, Older adults

노인에서의 지역사회획득 폐렴

−증례보고−

조주연, 조용진

순천향대학교 의과대학 가정의학교실

Community-Acquired Pneumonia in Older Adults

Choo-Yon Cho, M.D., Yong-Jin Cho, M.D.

Department of Family Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea

서　　론

　입원을 필요로 하는 지역사회폐렴의 대다수는 노인 환자들이다. Niederman 등¹⁾에 의하면, 노인 환자들이 전체 지역사회폐렴 환자의 1/3을 차지하고 치료비용은 50% 이상을 차지한 것으로 나타났다. 노인 환자들은 젊은 환자들에 비하여, 입원기간이 길고, 동반질환이 많으며, 중환자실 치료가 필요한 경우가 많다. 우리나 라는 인구의 노령화가 매우 빠르게 진행하고 있어 2026년에는 전체 인구의 20% 이상을 65세 이상 노인이 차지하는 초고령 사회에 진입할 것으로 예상되고 있다.²⁾ 노인인구에서 폐렴은 중요한 사망원인이며, 우리 나라 노인의 감염성 질환 중에서 가장 흔한 사망원인이다.³⁾ 저자들은 발열을 보이지 않고 초기 단순 흉부 방사선 촬영에서도 폐렴 소견을 보이지 않았던 지역사회획득 폐렴 노인환자 1예를 경험하여 이를 보고하고 자 한다.

임상노인의학회지 제 13 권 제 4 호 2012

－ 222 －

Figure 1. RUL Tb sequelae. Figure 2. LLL pneumonia, bronchiectasis.

증　　례

　82세 남자 환자가 내원 약 3개월 전부터 시작된 전신 쇠약감 및 근육통 호전과 재발을 반복하다가 내원 1일 전부터 기침, 가래, 호흡곤란과 함께 점점 심해지는 양상을 보여 외래 통해 입원하였다. 과거력에서 40갑년의 ex-smoker로 8∼10년 전 고혈압, 당뇨 진단, 7년 전 열공경색증 진단받고 치료 중이었으며, 입원 당시 기침, 가래, 호흡곤란, 식욕감소, 소화불량, 전신쇠약감, 근육통 및 피로감을 호소하였다.

　입원 당시 좌하엽 쪽에서 수포음 청진되었으며, 혈압은 110/60 mmHg, 맥박은 80회, 호흡수는 20회, 체온 은 36.5^oC로 발열 없이 생체징후는 안정되어 있었다. 단순 흉부 방사선 촬영상(Figure 1) 우상엽에 TB sequelae 이외에 폐렴을 시사하는 소견은 관찰되지 않았으나, 입원 2일째 시행한 흉부 CT (Figure 2)에서 좌하엽의 폐렴 소견과 함께 기관지확장증 소견이 관찰되었다. 혈액 검사상 백혈구 10,700/μL (호중구 83%), hs-CRP 2.74, ESR 59, BUN 21 mg/dL로 나타났다.

　증증도 평가에서 PSI (pneumonia severity index) 92점(남성연령 82세로 82점, 열공경색증의 과거력있어 10점) 으로 class 4에 속하였고, 65세 이상이며 이완기 혈압 60 mmHg로 CURB-65는 2점(65세이상으로 1점, 이완기 혈압 60 mmHg으로 1점) group 2에 속하여 입원치료에 합당한 것으로 나타났다.

　입원 중 IV ceftriaxone, PO roxithromycin 투여하였고 경과 호전양상을 보여 퇴원하였다.

고　　찰

　젊은 폐렴 환자들과는 달리 노인성 폐렴 환자에서는 객담, 기침, 고열, 흉통 그리고 호흡곤란 같은 폐렴의 전형적인 증상이 종종 나타나지 않는다는 것은 오래전부터 잘 알려져 있다.^4,5) 노인들의 경우 급성 호흡기

조주연⋅조용진: 노인에서의 지역사회획득 폐렴

－ 223 －

증상이 아닌 혼돈이나 무기력증, 기저질환의 악화 등으로 나타나는 경우가 많으며, 만성폐쇄성폐질환, 당 뇨, 심부전 등의 기저질환에 의한 기능부전이 폐렴의 첫 번째 증상으로 표현될 수 있다. 이러한 이유로 폐렴이 진단되기까지 걸리는 시간이 길어지게 되며⁴⁾, 노인에서 폐렴으로 인한 사망률을 높이는 요인이 된 다. Marrie와 Blanchard⁶⁾에 의하면 노인성 폐렴 환자에서 내원하기 전 증상이 있었던 기간은 평균 6.1일이었으 며, Waterer 등⁷⁾에 의하면 노인성 폐렴 환자의 경우 응급실에서의 항생제 투여 시작 시간이 4시간 이상이나 지연될 수 있다고 나타났다. Metlay 등⁵⁾은 총 1,812명의 환자들을 대상으로 65세 이상과 65세 미만 환자군을 비교하여 총 18개 증상(5개의 호흡기 증상과 13개의 비호흡기 증상)의 빈도를 조사했는데, 65세 이상의 환자 군에서 호흡기 증상들의 빈도가 훨씬 적었으나, 증상의 기간은 더 길었으며, 빈호흡이 더 흔하였다. Riquelme 등⁴⁾에 따르면 노인성 폐렴의 경우 고열, 기침, 객담 같은 전형적인 증상보다 섬망같은 의식변화를 주소로 내원하는 경우가 45%에 이르는 것으로 나타났다. 노인성 폐렴 환자에서 발열이 흔하지 않은 이유는 기초 체온이 낮고, 온도조절 능력이 떨어지기 때문이다. 이와 같이 노인에서는 전형적인 폐렴 증상이 나타나지 않는 경우가 많기 때문에 임상적으로 폐렴을 의심하기가 힘들 뿐만 아니라, 초기에는 단순 흉부 방사선 촬영 소견에서도 거의 정상소견을 보이는 경우가 많아⁸⁾ 진단을 놓치기 쉽고, 치료도 지연되는 경우가 많아 예후가 좋지 않다.

　폐렴의 중증도를 평가하는 것은 예후를 예측하고 입원의 필요성 여부 등 치료방법의 결정에 중요하다.

지역사회획득 폐렴의 중증도를 평가하는 데에는 Fine 등⁹⁾의 PSI (pneumonia severity index)와 Lim 등¹⁰⁾의 CURB-65가 가장 흔하게 사용되고 있는데 두 가지 모두 65세 이상이거나 고령일수록 폐렴의 중증도가 심해 지는 것으로 되어있다. Fine 등⁹⁾의 PSI (pneumonia severity index)는 폐렴환자의 연령, 성별, 요양시설 거주여부, 동반질환, 신체검사(의식변화, 호흡수, 혈압, 체온, 맥박수)에 따라 중증도를 5개의 군으로 구분하였다. 이는 폐렴으로 인한 사망률과 상관관계가 높고 입원기간을 예측하는 데도 유용하다. CURB-65는 1) 혼동(confusion), 2) BUN 수치(＞19.6 mg/dL), 3) 호흡수(＞30/min), 4) 수축기혈압(＜90 mmHg) 혹은 이완기혈압(≤60 mmHg), 5) 나이(≥65세)를 이용하는 방법으로 동맥혈 가스검사 등 필요한 혈액 검사가 많고 계산법이 간단하지 않은 PSI보다 외래에서 간편하게 사용할 수 있는 장점이 있다.¹⁰⁾ 고위험도의 환자에서는 PSI보다는 CURB-65 가 유용한데¹¹⁾, PSI의 경우 나이와 기저질환에 두는 점수 비중이 높기 때문에 노인 환자들에서 저위험도의 젊은 환자들에 비해 정확도가 떨어질 수 있다는 보고가 있기 때문이다.^12,13) CURB-65에서 BUN수치를 제외 한 CRB-65는 BUN수치 측정을 위한 혈액검사를 시행해야 하는 단점을 보완한 방법으로 외래에서 별도의 혈액 검사 없이 간단하고 빠르게 예후를 예측하고 치료방법을 결정하는 데 도움이 된다.¹⁴⁾ 심한 지역사회획 득 폐렴의 중증도 평가에는 PSI나 CURB-65보다 SCAPS (severe community-acquired pneumonia score)¹⁵⁾이 더 유용 한 것으로 보고되었다.¹⁶⁾ SCAPS는 심한 지역사회획득 폐렴 환자의 사망률, 기계 호흡의 필요성 유무, 패혈성 쇼크의 위험도를 예측하기 위해 고안되었으며, PSI나 CURB-65와 마찬가지로 80세 이상의 노인환자의 경우 중증도가 높아진다.

참고문헌

1. Niederman MS, McCombs JS, Unger AN, Kumar A, Popovian R. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998;20:820-37.

2. 장래인구추계. 대전: 통계청; 2006.

3. 2008년 사망원인통계. 대전: 통계청; 2008.

4. Riquelme R, Torres A, Ebiary ME, Mensa J, Estruch R, Ruiz M, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly: clinical

임상노인의학회지 제 13 권 제 4 호 2012

－ 224 － = 국문요약 =

입원을 필요로 하는 지역사회폐렴의 대다수는 노인 환자들이며 젊은 환자들에 비하여, 입원기간이 길고, 동반질환이 많으며, 중환자실 치료가 필요한 경우가 많다. 노인 인구에서 폐렴은 중요한 사망원 인이다. 노인들의 경우 급성 호흡기 증상이 아닌 혼돈이나 무기력증, 기저질환에 의한 기능부전으로 폐렴 증상이 표현될 수 있어 진단되기까지 걸리는 시간이 길어지게 되며 사망률을 높이는 요인이 된다. 따라서 노인 환자에서 폐렴의 중증도 평가를 시행하여 질병의 예후를 예측하고 입원여부 등을 결정하여 치료방침을 세우는 것이 필요하겠다.

중심 단어: 지역사회획득 폐렴, CAP, 폐렴, 노인

and nutritional aspects. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1908-14.

5. Metlay JP, Schulz R, Li YH, Singer DE, Marrie TJ, Coley CM, et al. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997;157:1453-9.

6. Marrie TJ, Blanchard W. A comparison of nursing home acquired pneumonia patients with patients with community acquired pneumonia and nursing home patients without pneumonia. J Am Geriatr Soc 1997;45:50-5.

7. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RG. Delayed administration of antibiotics and atypical presentation in community-acquired pneumonia. Chest 2006;130:11-5.

8. Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J Med 2004;117:305-11.

9. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50.

10. Lim WS, Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377-82.

11. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med 2005;118:384-92.

12. Naito T, Suda T, Yasuda K, Yamada T, Todate A, Tsuchiya T, et al. A validation and potential modification of the pneumonia severity index in elderly patients with community-acquired pneumonia. J Am Geriatr Soc 2006;54:1212-9.

13. Niederman MS, Feldman C, Richards GA. Combining information from prognostic scoring tools for CAP: an American view on how to get the best of all worlds. Eur Respir J 2006;27:9-11.

14. Bauer TT, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Welte T. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med 2006;260:93-101.

15. España PP, Capelastegui A, Gorordo I, Esteban C, Oribe M, Ortega M, et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1249-56.

16. Yandiola PP, Capelastegui A, Quintana J, Diez R, Gorordo I, Bilbao A, et al. Prospective comparison of severity scores for predicting clinically relevant outcomes for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest 2009;135:1572-9.